הערכת מצב התודעה

כאשר בוחנים מטופל עם הפרעות תודעה, קודם כל, יש צורך להעריך את הלימות של מצב של תפקידים חיוניים (נשימתי Cardiovascular) ולנקוט בצעדים מתאימים דחופים כאשר סימני ההפרה שלהם להתרחש. שימו לב לעומק, לתדר, לקצב הנשימה, לתדר ולקצב פעימות הלב, לעוצמת הדופק, לכמות לחץ הדם.

בחינה של המטופל עם הפרת התודעה נעשית על פי עקרונות כלליים, אך בשל מגע מוגבל עם המטופל או חוסר מגע, הסקר יש מספר מאפיינים.

אנמנזה

כאשר איסוף ההיסטוריה מקרובים או עדים של המחלה היא לברר אם החולה שום מחלות קודמות תלונות (לאחרונה פגיעת ראש, כאבי ראש, סחרחורות, מחלות גופניות או נפשיות כרוניות בהיסטוריה). יש צורך לבדוק אם הקורבן השתמש בכל התרופות. יש צורך לקבוע אילו סימפטומים קדם מיד לשינוי התודעה, מהו שיעור התפתחות המחלה. ההתפתחות המהירה הפתאומית של תרדמת ללא כל גורמים קודמים ב צעיר לעתים קרובות מעדיפה השפעת סמים או  דימום תת-עכבישים. אצל קשישים, התפתחות זו אופיינית לדימום או לאוטם של גזע המוח.

[1], [2]

פיקוח

בשנת כללית, צפייה לשים לב לסימנים של פגיעת ראש, הגוף והגפיים, מאפיינים כלליים המחלה לנשוך את הלשון (צבע, ואת turgor של טמפרטורת העור, מצב כוח, פריחות על העור ממברנות רירי, נפיחות, וכו '), נשימה פה, עקבות של זריקות.

בעת ביצוע בדיקה נוירולוגית, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לקבוצות הסימפטומים הבאות.

עמדת המטופל. יצוין שהתפרצתי, מה שמעיד על בולטת תסמונת קרום המוח ( דלקת קרום המוח, דימום תת-עכבישי), אסימטריה של הגפיים של ציר הגוף העמדה ( hemiparesis ), את המיקום של הידיים והרגליים במצב של כיפוף ו / או הרחבה (קְלִיפָה, decerebration). שימו לב לנוכחות של התקפים (ביטוי של תסמונת אפילפטית, שיכרון רעלת, uremia) gormetonii (עדות נגעים הבילטרליים של מבנים המדיאלי של diencephalon, אופייני לדימום תוך), סיבי הפרפורים בקבוצות שונות של שרירים (הפרעות אלקטרוליט), hyperkinesia, תנועות אוטומטיות רצונית (לפי סוג החשבון של מטבעות, הליכה וכו '). עירור מנוע כאוטי (היפוקסיה), התנועות רועדות לרשותו מחוץ סוג, חפצים ודחייה דמיוניים (הזיות), ואחרים.

דיבור מגע ותכונותיו. דיבורו של המטופל יכול להשתנות מהיעדרות מוגברת, מובנת ועד להיעדר מוחלט. אם אתה יכול לדבר עם המטופל, להעריך את האוריינטציה שלו במקום, זמן, מצב אישי, קצב, חיבור והבנה של דיבור. יש לשים לב לתוכן הדיבור ( הזיות, הזיות). יש לזכור כי ליקוי בדיבור עשוי להיות סימפטום מקומי של נגעים ממרכזים הדיבור בחצי כדור הדומיננטי ( אפזיה ), המוחון (דיבור הסריקה) ליבות IX, X ו XII זוגות עצבי גולגולת בגזע המוח (פרה של קוליות עיצורים, dysarthria ). במקרים אלה, הם לא יכולים לשמש כדי לאפיין את מצב התודעה.

יישום הוראות והערכת תגובות מוטוריות. בנוכחות דיבור, מתבצעת הערכה של הוראות מוטוריות: נכונות, שיעור הכללה במשימה, קצב ביצוע, תשישות.

אם החולה לא פעל לפי ההוראות, להעריך את התגובה המוטורית לגירוי הכאב. התגובה הטובה ביותר היא התגובה, שבה היא לוקליזציה את הכאב ומבצע תנועות מתואמות כדי לחסל את הגירוי. תגובת הנסיגה פחות מובחנת. תגובה פתולוגית צריכה להיות מוכרת כתוספת טוניק בזרוע או ברגל, לעתים קרובות בעלת אופי עולמי עם מעורבותם של שני הצדדים. היעדר תגובה מוטורית לכאב הוא שלילי באופן פרוגנוסטי.

מצב כדור הרפלקס. להעריך את מצב רפלקסים פיזיולוגיים (עלייה, דיכאון, היעדר), ניתוק שלהם לאורך ציר הגוף. סמן את נוכחותם של רפלקסים פתולוגיים, אוחזים ומתגוננים, רפלקסים של האוטומטיזם האוראלי. הערכה של כדור הרפלקס מספק מידע חשוב על לוקליזציה, רמת נזק מוחי, מידת הדיכוי של תפקידיו.

פתיחת העיניים לצליל או לכאב היא אחד הסימנים החשובים ביותר לאיבחון דיפרנציאלי של מצב הערות. אם התגובה הפתיחה של העיניים נעדרת, המצב נחשב לתרדמת. יש לזכור כי במקרים מסוימים, הפתיחה של העיניים נובעת מסיבות מיוחדות, למשל, בצקת בולטת של העפעפיים, נזק מקומי לגרעינים של עצבי oculomotor בגזע המוח. לפעמים החולה במצב הלא מודע טמון בעיניים פקוחות (תרדמת ערה), אשר יכול להיות בגלל מצב הטון של השרירים המתאימים. עבור חולים אלו, היעדר רפלקס מהבהב ומהבהב לא רצוני אופייני. במצבים כאלה, יש צורך להסתמך על סימפטומים קרדינליים אחרים המבדילים תנאי הקומאטוז, בעיקר עבור מגע מילולי.

העמדה והתנועה של גלגלי עיניים חשובות מאוד לקביעת הרמה לניזק מוחה בידול נגע מטבוליות אורגני. בנוכחות קשר דיבור להעריך עין תנועות רצוניות לב להסתכל כלפי מעלה, היקף יד מראה, כאשר תנועת עין ידידותית. בהעדר רפלקס קשר בדק תנועות עיניים: עד ראייה רפלקס, ואת הנוכחות okulotsefalicheskogo vestibulotsefalicheskogo רפלקסים. כאשר תהליכי supratentorial ניתן לראות עיני סטייה לכיוון האח (להביס adversivnyh שדות). חד צדדית פטוזיס ו exotropia מצביעים נגעים של העצב האוקולומוטורי, אשר, בשילוב עם דיכוי פרוגרסיבית תודעה טיפוסית של בקיעת tentorial. עבור נגעים אורגניים ברמה של גלגלי עיני raznostoyanie הטיפוסית המוח התיכונים האנכית (סימפטום Magendie), חטיפת העיניים למטה (סימפטום פארינו), מתכנסים או פזילה מסתעפת, אלכסוניים או מוניו או ספונטני סבובי המשקף ניסטגמוס. עם התבוסה ברמת תא המטען ניתן לראות צף ותנועה ידידותית ורבה כיוונית רציפה של גלגלי העיניים, משקפת ספונטנית או ניסטגמוס אופקי או אנכי משקף. בתורו המהיר okulotsefalicheskom פסיבי רפלקס הנורמלי של הראש גורם לסטייה של העיניים לצד השני עם תשואה מהירה למצב המקורי. עם פתולוגיה, תגובה זו עשויה להיות חלקית או נעדרת. Okulovestibulyarnaya תגובה היא המראה של ניסטגמוס לכיוון הגירוי במכירת meatus שמיעה חיצונית השקיה עם מי קרח. זה משתנה באותו אופן כמו רפלקס oculocephalic. Okulotsefalicheskie ו vysokoinformativnogo התגובה okulovestibulyarnye לניבוי תוצאות המחלה. היעדרותם שלילית באופן פרוגנוסטי ולעתים קרובות מצביעה על אי-הפיכה של תרדמת. יש לזכור כי רפלקס okulotsefalichesky לא נבדק על פציעות בחוט השדרה, או חשד זה.

מצב התלמידים ותגובתם לאור. יש לשים לב לצמצום הבילטראלי של התלמידים (עשוי להצביע על נגיעות באזור הפריפקטוריה והגשר, אופייני לורמיה, הרעלת אלכוהול, שימוש בחומרים נרקוטיים). המראה של anisocoria יכול להיות אחד הביטויים הראשונים של טריז הטנטרי. התרחבות דו-צדדית של התלמידים מצביעה על נזק ברמת המוח התיכון. זה גם אופייני לשימוש של anticholinergics (למשל, אטרופין). חשוב מאוד לחקור את תגובת התלמידים לאור. היעדר דו-צדדי של תגובות נימיות בשילוב עם התרחבות התלמידים (מיידראזיס קבוע) הוא סימן פרוגנוסטי מאוד לא טוב.

כאשר בוחנים רפלקסים של הקרנית, יש להדריך תגובה טובה יותר, שכן חוסר חד צדדי של המחלה עלול להיגרם על ידי הפרת רגישות הקרנית במסגרת הפרעות רגישות מוליכות, ולא על ידי נזק לתא המטען.

מחקרים ו מעבדה

עם הזמינות המודרנית של שיטות הדמייה, CT או MRI הוא חובה בחינה של המטופל עם הפרת התודעה, בהקדם האפשרי. כמו כן, מחקרים יכולים לאשר במהירות או לא לכלול את נוכחותם של שינויים מבניים במוח, אשר חשוב מאוד, במיוחד באבחנה הפרש של הפרעות תודעה של אטיולוגיה לא ידוע. בנוכחות שינויים מבניים במוח, התוצאות של CT ו- MRI יכולות לקבוע את הטקטיקה של ניהול המטופלים (שמרנית או כירורגית). בהיעדר CT ו- MRI יש צורך לבצע craniography ו spondylography של עמוד השדרה הצוואר כדי למנוע נזק העצמות של הגולגולת והצוואר, כמו גם הד. עם חולה הגעה מוקדם חשודי שבץ איסכמי ו הזמין של שיטות בדיקה מיוחדות (CT-זלוף, וטכניקות דיפוזיה באמצעות MRI) דורש חזר מדידות, תאריכי יעד היווצרות נגע איסכמי.

צורך דחוף לבצע לפני טיפול בדיקות מעבדה בנחישות של לפחות את הפרמטרים הבאים: התוכן של גלוקוז בדם, אלקטרוליטים, אוריאה, osmolarity של תוכן הדם של המוגלובין, גז דם. שנית, בהתאם לתוצאות של CT ו / או MRI שנערכו מחקרים על נוכחות של חומרים רעילים הרגעה בדם ובשתן, בדיקות תפקודי כבד, בלוטת התריס, יותרת הכליה, קרישת דם, תרביות דם למצב ספיגה החשודים ואחרים. חשד neuroinfection על הצורך לבצע ניקור מותנה (לאחר החיסול של דיסק אופטי מעופש עם אופטלמוסקופיה ) כדי לחקור את הרכבם של CSF, קביעת גלוקוז, מיקרוסקופיה למרוח ו בקטריולוגית מחקר.

מחקר חשוב של המטופל במצב הלא מודע הוא EEG. זה עוזר להבחין בין תרדמת אורגנית, מטבולית פסיכוגנית, וגם מאפשר לאפיין את מידת הדיכוי והתפוררות של עבודת המוח. EEG הוא בעל חשיבות יוצאת דופן באיתור מוות מוחי. עזרה מסוימת בקביעת מצב תפקודי של המוח מסופק על ידי מחקר של פוטנציאלים מעוררים על סוגים שונים של גירוי.

סוגי מצבי תודעה

 להבדיל בין סוגי המצבים הבאים:

1. תודעה צלולה;
2. תודעה לא ברורה שבה המטופל, אם כי הגיוני, אך עם עיכוב בתשובות לשאלות, אינו מכוון מספיק בסביבה;
3. קהות חושים - קהות חושים; כאשר אתה עוזב את המדינה הזאת, השאלות אינן עונות בצורה סבירה;
4. sopor - קהות חושים; המטופל מגיב לחולה הסובב, אך התגובה היא אפיזודית, רחוקה מלהיות מספקת, היא עקבית להסביר מה קרה או שקורה לו, החולה אינו יכול;
5. חוסר הכרה - תרדמת (דיכאון של התודעה, לעיתים קרובות עם הרפיה בשרירים).

בלבול עשוי להיות תלוי במגוון של תהליכים פתולוגיים במערכת העצבים המרכזית, כולל אלה הקשורים להפרעה של זרימת מוחות, המופיעה לרוב אצל אנשים מבוגרים עם הפרעות דינמיות של זרימת דם עקב התכווצות כלי דם, אך הוא עשוי להיות קשור עם מומים אנטומיים מתמשכים בצורת דימום או איסכמיה המוח. במקרה זה, במקרים מסוימים, התודעה יכולה להתמיד, אבל הפרעות דיבור יכול לבוא לידי ביטוי. מצב מולד יכול להתפתח עם נזק מוחי מדבק, כולל דלקת קרום המוח.

הפרעות בתודעה, כולל תרדמת, מתרחשות לעיתים קרובות יותר עם שינויים משמעותיים במערכת הומאוסטזיס, אשר מוביל נזק חמור האיברים הפנימיים. בדרך כלל, בכל המקרים של הרעלת אנדוגני כזה, יש כמה או הפרעות נשימה אחרות (נשימה Cheyne-Stokes, Kussmaul, וכו '). הנפוצים ביותר הם גורמי, hepatic, סוכרת (ואת זנים), תרדמת היפוגליקמיה.

תרדמת אורמיה כתוצאה מאי-ספיקת כליות סופנית, ובקשר עם עיכוב בגוף פסולת חנקני בעיקר מפתחת לעומת לאט סימנים אחרים בדרך כלל מרחיק נעלם נזק לכליות (אנמיה, היפרקלמיה, חמצת), לעיתים רחוקות היא מתרחשת באי ספיקת כליות חריפה.

תרדמת כבד עם נזק כבד כבד יכול להתפתח די מהר. זה בדרך כלל קדמו שינויים בנפש שניתן לראות תופעות אקראיות המשקפות את המאפיינים של המטופל (עצבנות, היפוך שינה).

סוכרת (acidotic) תרדמת יכולה לפתח די במהירות על רקע מצב משביע רצון של בריאות, אבל לעתים קרובות קיימת צימאון בולט עם שחרורו של כמויות גדולות של שתן, כמו המטופלים עצמם אין מושג לספר לרופא, בליווי עור יבש.

תרדמת היפוגליקמית יכולה להתרחש עם סוכרת כתוצאה מטיפול באינסולין. למרות שחולי סוכרת מודעים היטב לתחושת הרעב - קודמו של מצב זה, אך תרדמת יכולה להתפתח ולפתע (ברחוב, ברכב). אז חשוב לנסות למצוא את החולה "סוכרת הספר", אשר מציין את המינון של אינסולין מנוהל. אחד הסימנים הבהירים של תרדמת זו, המבדיל אותה מחולי סוכרת, הוא הלחות הבולטת של העור.

זה לא נדיר כל כך שיש תרדמת אלכוהוליסטית. אתה, אתה יכול לזהות את ריח אלכוהול מפיה.

לעתים קרובות יש התקפות של אובדן לטווח קצר של התודעה. לאחר היציאה ממצב זה, משביע רצון או טוב לבריאות מחזיר מהר מספיק. רוב ההתקפים הללו קשורים לירידה זמנית בזרימת הדם במוח, או לעתים רחוקות יותר, לאפילפסיה.

הפחתת המחזור המוחי יכולה להתפתח עם הכללת מנגנונים שונים.

הבסיס של פשוטה (עצבית שהביא להרחבה) סינקופה לשקר תגובות רפלקס שמובילות להאטה של הלב ובאותו זמן - כדי vasodilatation, במיוחד - בשרירי שלד. כתוצאה מכך, ירידה פתאומית בלחץ הדם אפשרי. ככל הנראה, מצב של קולטנים החדר השמאלי הוא חשוב, אשר אמור להיות מופעל עם ירידה משמעותית של פליטה סיסטולי שלה. עלייה בטון הסימפתטי (אשר מגביר את התכווצות החדר) בשילוב עם לחץ מילוי בלחץ החדר (כתוצאה מדימום או התייבשות) מוביל לעיתים קרובות לאובדן התודעה. כאב, פחד, התרגשות, הצטברות של אנשים בחדר מחניק הם לעתים קרובות גורם להתעלפות. אובדן התודעה מתרחש בדרך כלל במצב עמידה, לעתים נדירות יושב בעיקר שוכב. התעלפות אינה מתרחשת במהלך פעילות גופנית, אבל זה יכול לקרות אחרי הרבה מתח פיזי. לפני התעלפות, לעיתים קרובות חווים חולשה, בחילה, הזעה, תחושה של חום או צמרמורת. נראה שהחולה מתיישב על הקרקע, נראה חיוור. התודעה נעדרת בדרך כלל במשך יותר מדקה.

סינטקופה אורתוסטטית מתרחשת לעיתים קרובות בעת מעבר ממצב נוטה למצב עומד כתוצאה מהפרעה של רפלקסים vasomotor, לעתים קרובות עם ניהול של תרופות שונות, למשל, בטיפול פעיל של יתר לחץ דם. לחץ דם אורתוסטטי מתרחש אצל מטופלים קשישים, במיוחד בזיהום כלי הדם של מערכת העצבים האוטונומית, אשר נפוץ במיוחד עם תאימות ממושכת עם מנוחה במיטה.

סינקופה הקשורים לתנועות (סיבוב) של הראש, בשל רגישות מוגברת של קולטני סינוס התרדמה או זרימת דם הפרה vertebrobasilar, כפי שמעידים הופעתם של ברדיקרדיה בלחץ לטווח קצר על סינוס הראש; אי ספיקת ורידים לעיתים קרובות מלווה סחרחורת או דיפלופיה (ראייה כפולה).

התעלפות בהתקף שיעול נצפתה לעיתים בברונכיטיס כרונית בחולים עם דם מלא עם השמנת יתר המתעללים באלכוהול ובעישון. זה גם עקב hyperventilation, שגורמת vasodilation הפריפריה ואת vasoconstriction מוחי.

הקבלה של Valsalva (מאמץ עם glottis סגור), המשמש לעתים כמבחן תפקודי בקרדיולוגיה פולמונולוגיה, יכול כל כך להפחית את תפוקת הלב, וכתוצאה מכך התעלפות. התעלפות במהלך מאמץ פיזי יכולה להיות בחולים עם מחלת לב חמורה עם פליטה קשה (חסימה) של הדם מן החדר השמאלי ( היצרות העורקים ).

התקפי סינקופה מתרחשים עם הפרעות קצב לב שונות , מה שמוביל לירידה בתפקוד הלב והפרעות באספקת הדם למוח, בעיקר בחולים קשישים. טבען של התקפים כאלה הוא מעודן על ידי תצפית אלקטרוקרדיוגרפית ממושכת ( ניטור הולטר ).

התקפים אפילפטיים הם גורם חשוב נוסף לאובדן התודעה בטווח הקצר כתוצאה מהפרעות בתהליכים החשמליים בנוירונים במוח. הפרעות אלה מתרחשות באזור מצומצם של המוח או שכיחות. לעתים קרובות יותר, הם מתרחשים במהלך תקופה של חום או וסת בתגובה פלאש של אור או רעש חד. עם התקפה גדולה (גרנד mal) מאופיין על ידי התפרצות פתאומית, התפתחות התקפים. עם זאת, העיניים נשארות פקוחות ומפותלות בכיוון אחד, הרגליים מזדקרות, הפנים מלאות דם. נפילה פתאומית יכולה לגרום נזק ראש. לעתים קרובות יש שתן לא רצונית ונשיכה של הלשון.

עם התאמה קטנה (petit mal), אובדן התודעה הוא קצר מאוד, החולה נראה כאילו נעדר לכמה שניות, התקפים כאלה יכולים לחזור על עצמו מדי יום. לפעמים, עם אפילפסיה, התודעה אינה נעלמת לחלוטין, אם כי הזיות חזותיות אפשריות, מלווה באיבוד מוחלט של התודעה. רוב החולים אינם זוכרים מה קרה להם במהלך ההתקף.

לפעמים ניתן לחזור על התקפים כאלה אצל אנשים עם אפילפסיה במשפחה, החל מהילדות, במשך שנים רבות, דבר המצביע על היעדר נגע אורגני במוח. התקפים שהחלו בבגרותם יכולים להיות קשורים עם הגידול של הגידול במוח. הופעת כאבי ראש, עוד סימפטומטולוגיה מוחית מוקדמת מאשרת את ההנחות האלה.

התקפים המתרחשים בבוקר על קיבה ריקה או לאחר צום ממושך, מאפשרים לחשוד בגידולים המפרישים אינסולין (פרקים תלויים בהיפוגליקמיה). התקפים אפילפטיים יכולים להיות מופעלים על ידי תרופות מסוימות, במיוחד במהלך הביטול המהיר שלהם (כמה תרופות הרגעה והיפנוזה).

התקפים אפילפטיים לפעמים לחקות narcolepsy ו catatalpsy. Narcolepsy מאופיין התקפי, כאשר החולה מרגיש רצון מוחץ לישון. Catatalpsy מאופיין בהתקף של חולשה קשה, שממנו המטופל יכול ליפול, מבלי לאבד את ההכרה.

התקפות היסטריה מלוות לפעמים בהאפלה של התודעה ובביטויים כאלה כמו בריחת שתן ונשיכה של הלשון. עם זאת, אין סטייה של העין בכיוון אחד והגדילה את מילוי הדם ואת ציאנוזה של הפנים (כמו באפילפסיה). התקפות היסטריה מתרחשות לעתים קרובות יותר בנוכחות אנשים אחרים. תנועות הגפיים מתואמות בדרך כלל ולעתים קרובות מכוונות באגרסיביות נגד האנשים הסובבים.

לפיכך, התקפות עם אובדן תודעה יכולות להיות קשורות לגורמים שונים, מתעוררות על ידי גורמים שונים, וטבען מוכר כתוצאה מהזיהוי והניתוח של הסימפטומים הנלווים להן.