תגובות התלמידים

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

רפלקס אור

רפלקס האור מתווך על ידי קולטני אור ברשתית ו-4 נוירונים.

1. הנוירון הראשון (חושי) מחבר כל רשתית עם שני הגרעינים הפרה-טקטליים של המוח האמצעי בגובה הקוליקולוס העליון. דחפים הנובעים מהרשתית הטמפורלית מועברים על ידי סיבים לא מוצלבים (מערכת הראייה השונה), המסתיימים בגרעין האירטקטלי השונה.
2. הנוירון השני (אינטרנוירון) מחבר כל גרעין פרטקטלי עם שני גרעיני אדינגר-וספלה. גירוי אור חד-עוקלי גורם להיצרות סימטרית דו-צדדית של האישונים. נזק לאינטרנוירונים גורם לניתוק תגובות לאור ולמרחקים קצרים בנוירוסיפיליס ואינסלומות.
3. הנוירון השלישי (מנוע פרה-גנגליוני) מחבר את גרעין אדינגר-וסטפל עם הגנגליון הרירי. סיבים פארא-סימפתטיים הם חלק מהעצב האוקולו-מוטורי, וכשנכנסים לענפו התחתון מגיעים לגנגליון הרירי.
4. הנוירון הרביעי (נוירון מוטורי פוסט-גנגליוני) עוזב את הגנגליון הריסי ועובר דרך העצבים הריסיים הקצרים, מעצבב את הסוגר של האישון. הגנגליון הריסי ממוקם בחרוט השרירי, מאחורי העין. סיבים שונים עוברים דרך הגנגליון הריסי, אך רק הפאראסימפתטיים יוצרים סינפסה בו.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

רפלקס גישה

רפלקס הגישה (סינקינזיס, לא רפלקס אמיתי) מופעל על ידי העברת המבט מאובייקט מרוחק לקרוב. הוא כרוך באקומודציה, התכנסות ומיוזיס. ראייה אינה הכרחית לרפלקס הגישה, ואין מצב קליני שבו רפלקס האור נוכח אך רפלקס הגישה נעדר. למרות שהמסלולים הסופיים של רפלקס הגישה והאור זהים (כלומר, עצב אוקולומוטורי, גנגליון ריסי, עצבים ריסיים קצרים), מרכז רפלקס הגישה אינו מובן היטב. שתי השפעות סופר-גרעיניות צפויות: מהאונות המצחיות והעורף. מרכז רפלקס הגישה של המוח האמצעי הוא כנראה גחוני יותר מהגרעין הפרה-טקטלי, ולכן נגעים דחיסה כמו פינאלומות משפיעים באופן עדיף על הנוירונים הפנימיים הגביים של רפלקס האור, וחוסכים את הסיבים הגחוניים עד הסוף.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

עצבוב סימפתטי של האישונים

העצבוב הסימפתטי כולל 3 נוירונים:

1. הנוירון מסדר ראשון (מרכזי) מתחיל בהיפותלמוס האחורי ויורד, ללא חציה, לאורך גזע המוח ומסתיים במרכז הציליוספינלי של באדג', באינטרסטיטיום הצידי של חוט השדרה בין C8 ל-T2.
2. הנוירון מסדר שני (פרה-גנגליוני) עובר מהמרכז הציליוספינוסי לגנגליון הצווארי העליון. לאורך מסלולו, הוא קשור קשר הדוק לפלאורה האפיקלית, שם הוא יכול להיות מושפע מקרצינומה ברונכוגנית (גידול פנקואסלי) או מניתוח צוואר.
3. הנוירון מסדר שלישי (פוסט-גנגליוני) עולה לאורך עורק התרדמה הפנימי אל הסינפסה הקברנית, שם הוא מתחבר לענף האופתלמי של עצב הטריגמינל. סיבים סימפתטיים מגיעים לגוף הריסי ולאישונים המרחיבים דרך עצב הנזוציליארי ועצבים ריסיאריים ארוכים.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

פגמים אפרנטיים באישונים

פגם מוחלט באישונים

פגם מוחלט באישון (אישון אמאורוטי) נגרם כתוצאה מנזק מוחלט לעצב הראייה ומאופיין בגורמים הבאים:

• העין בצד הפגוע עיוורת. שני האישונים שווים בגודלם. אף אחד מהאישונים אינו מגיב לגירוי אור של העין הפגועה, אך שני האישונים מגיבים כרגיל לגירוי של העין התקינה. רפלקס הגישה תקין בשתי העיניים.

פגם אפרנטי יחסית באישונים

פגם אישוני מביא יחסי (אישון מרקוס גאן) נגרם מפגיעה לא שלמה בעצב הראייה או מנזק חמור לרשתית, אך אינו נגרם מקטרקט צפוף. הביטויים הקליניים דומים לאישון אמורוטי, אך קלים יותר. לפיכך, האישונים מגיבים באיטיות לגירוי של העין החולה, בעוד שאלו של העין הרגילה מגיבים במהירות. הבדלים בתגובת האישונים בשתי העיניים מודגשים על ידי מבחן "נדנוד הפנס", שבו מקור האור מועבר מעין אחת לשנייה וחזרה, ומגרה כל עין בתורה. העין הרגילה מגורה תחילה, מה שגורם לשני האישונים להתכווץ. כאשר האור מועבר לעין החולה, שני האישונים מתרחבים במקום להתכווץ. התרחבות פרדוקסלית זו של האישונים בתגובה לתאורה מתרחשת מכיוון שההתרחבות הנגרמת מהסטת האור מהעין הרגילה גוברת על ההתכווצות הנגרמת מגירוי העין החולה.

בנגעים אפרנטיים (חושיים), האישונים שווים בגודלם. אניזוקוריה (גודל אישון לא שווה) היא תוצאה של נגעים בעצב המוטורי, בקשתית או בשרירי האישון.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

דיסוציאציה של רפלקסים פפילריים לאור ולמרחקים קרובים

הרפלקס לאור נעדר או איטי, אך התגובה להתקרבות היא נורמלית.

גורמים לניתוק רפלקסים של אישונים לאור ולמרחקים קרובים

חד צדדי

• פגם הולכה באפרנטציה
• תלמידתה של אדי
• הרפס זוסטר אופטלמיקוס
• התחדשות חריגה של n. oculomotorius

דו צדדי

• נוירו-עגבת
• סוכרת מסוג 1
• ניוון מיוטוני
• תסמונת המוח האמצעי הגבי של פרינו
• עמילואידוזיס משפחתית
• דַלֶקֶת הַמוֹחַ
• אלכוהוליזם כרוני

תסמינים

• פטוזיס בינוני (בדרך כלל 1-2 מ"מ) כתוצאה מחולשה של שריר מולר.
• הרמה קלה של העפעף התחתון עקב חולשה של שריר הטרסאלי התחתון.
• מיוזה עקב פעולה בלתי מופרעת של הסוגר של האישון, עם התפתחות אניזוקוריה, המתעצמת באור נמוך, מכיוון שאישון הורנר אינו מתרחב, כמו זה המזווג.
• תגובה נורמלית לאור ולקרבה,
• ירידה בזיעה היא איפסילטרית, אך רק אם הנגע נמצא מתחת לגנגליון הצווארי העליון, מכיוון שהסיבים המעצבבים את עור הפנים עוברים לאורך עורק הצוואר החיצוני.
• הטרוכרומיה היפוכרומית (קשתיות בצבעים שונים - אישון הורנר בהיר יותר) נראית אם הנגע מולד או קיים זמן רב.
• האישון מתרחב לאט.
• תסמינים פחות חשובים: היפראקטיביות של אקומדציה, היפוטוניה עינית והיפרמיה של הלחמית.

[ 23 ]

תלמידו של ארגייל רוברטסון

זה נגרם על ידי נוירוסיפיליס ומאופיין בתופעות הבאות:

• הביטויים הם בדרך כלל דו-צדדיים אך אסימטריים.
• האישונים קטנים ובעלי צורה לא סדירה.
• דיסוציאציה של תגובות לאור ולקרבה.
• קשה מאוד להרחיב את האישונים.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

תלמידתה של אדי

אישון אדי (טוני) נגרם על ידי דעצבוב פוסט-גנגליוני של הסוגר הפאפילי ושריר הריסי, ככל הנראה עקב זיהום ויראלי. מופיע בדרך כלל אצל צעירים והוא חד-צדדי ב-80% מהמקרים.

תסמינים

• אישון מורחב באופן אחיד.
• רפלקס האור נעדר או איטי ומשולב עם תנועות דמויות תולעת של קצה האישון, הנראות במנורת סדק.
• האישון מגיב לאט להתקרבות של עצם, וההתרחבות שלאחר מכן גם היא איטית.
• ייתכן שהאקדמיה מציגה טוניקות דומה. לכן, לאחר קיבוע על אובייקט קרוב, זמן המיקוד מחדש על אובייקט מרוחק (הרפיה של שריר הריסים) מתארך.
• עם הזמן, האישון עשוי להפוך קטן ("אידי הקטנה והזקנה").

במקרים מסוימים, הדבר מלווה בהיחלשות רפלקסים עמוקים של הגידים (תסמונת הולמס-אדי) ובתפקוד אוטונומי לקוי.

בדיקות פרמקולוגיות. אם מוזרקים מכוליל 2.5% או פילוקרפין 0.125% לשתי העיניים, האישון הרגיל לא יתכווץ, אך האישון הפגוע יתכווץ עקב רגישות יתר לדנרבציה. גם אצל חלק מהחולים בסוכרת עשויה להיות תגובה זו, ובאנשים בריאים שני האישונים מתכווצים לעיתים רחוקות מאוד.

[ 32 ]

שיתוק אוקולוסימפתטי (תסמונת הורנר)

גורמים לתסמונת הורנר

מרכזי (נוירון מסדר ראשון)

• נגעים בגזע המוח (כלי דם, גידולים, דה-מיאלינציה)
• סירינגומיאליה
• תסמונת וולנברג לסירוגין
• גידולי חוט השדרה

פרה-גנגליוני (נוירון מסדר שני)

• גידול פנקוסט
• מפרצות ודיסקציות של הקרוטיד והאאורטה
• מחלות צוואר (בלוטות, טראומה, לאחר ניתוח)

פוסטגנגליוני (נוירון מסדר שלישי)

• כאבי ראש מקבציים (מיגרנה נוירלגיה)
• דיסקציה של עורק התרדמה הפנימי
• גידולים באף ובלוע
• דלקת אוזניים תיכונה
• ניאופלזמה של הסינוס המערה

בדיקות פרמקולוגיות

האבחנה מאושרת באמצעות קוקאין. הידרוקסיאמפטמינים (פרדריות) משמשים להבחנה בין נגעים פרה-גנגליוניים לנגעים פוסט-גנגליוניים. ניתן להשתמש באפינפרין כדי להעריך רגישות יתר לדנרבציה.

קוקאין 4% מוזרק לשתי העיניים.

• תוצאה: אישון תקין מתרחב, אישון הורנר לא.
• הסבר: נוראדרנלין המשתחרר על ידי הקצוות הסימפתטיים הפוסט-גנגליוניים נקלט מחדש, מה שעוצר את פעולתו. קוקאין חוסם את הקליטה החוזרת, ולכן נוראדרנלין מצטבר וגורם להרחבת האישונים. בתסמונת הורנר, נוראדרנלין ישתחרר, ולכן לקוקאין אין השפעה. לפיכך, קוקאין מאשר את האבחנה של תסמונת הורנר.

הידרוקסיאמפטמין 1% מוזרק לשתי העיניים.

• תוצאה: בנגע טרום-גנגליוני, שני האישונים יתרחבו, ואילו בנגע פוסט-גנגליוני, אישון הורנר לא יתרחב. (הבדיקה מבוצעת יום לאחר שהשפעות הקוקאין פגות.)
• הסבר: הידרוקסיאמפטמין מגביר את שחרור הנוראדרנלין מקצות העצבים הפוסט-גנגליוניים. אם נוירון זה שלם (פגיעה בנוירון מסדר ראשון או שני, וגם עין תקינה), ישתחרר נא והאישון יתרחב. אם הנוירון מסדר שלישי (פוסט-גנגליוני) ניזוק, התרחבות לא יכולה להתרחש, מכיוון שהנוירון נהרס.

אדרנלין 1:1000 מוזרק לשתי העיניים.

• תוצאה: בנגע פרה-גנגליוני, אף אחד מהאישונים לא יתרחב מכיוון שאדרנלין מתפרק במהירות על ידי מונואמין אוקסידאז; בנגע פוסט-גנגליוני, אישון הורנר יתרחב והפטוזיס עשוי לרדת באופן זמני מכיוון שאדרנלין אינו מתפרק עקב היעדר מונואמין אוקסידאז.
• הסבר: שריר חסר עצבוב מוטורי מפגין רגישות מוגברת לנוירוטרנסמיטר מעורר המשתחרר על ידי הנוירון המוטורי. בתסמונת הורנר, השריר שמרחיב את האישון מפגין גם "רגישות יתר של דעצבוב" לנוירוטרנסמיטרים אדרנרגיים, כך שאפילו ריכוזים נמוכים של אדרנלין גורמים להרחבה ניכרת של אישון הורנר.

[ 33 ], [ 34 ]