רעלת הריון

אקלמפסיה היא התפתחות של התקף עווית, סדרה של התקפי עווית אצל נשים נגד מחלת גסטוזיס בהעדר סיבות אחרות שעלולות לגרום להתקף.

רעלת מוקצים אחד הסיבוכים החמורים ביותר במיילדות, בקביעת השיעור הגבוה של אימהי (בשנת ברחבי העולם מתים רעלת עד 50 אלף. נשים) ותחלואה ותמותה סביב לידה במדינות מתפתחות. ההיארעות של רעלת הריון במדינות המפותחות הממוצעת היא בין 2000 ל -3000 לידות, והיא משתנה במידה ניכרת, בהתאם לאיכות הטיפול בהריון והמצב הסוציו-אקונומי של נשים.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

גורם ל רעלת הריון

גורם לרעלת הריון

רעלת הריון היא סיבוך של מחלת הגסטוזיס, האטיולוגיה של אשר אינו מוגדר במדויק בזמן הנוכחי. מספר גורמי סיכון להתפתחות החולייה תוארו - מליקויים גנטיים לזיהומים, אך אף אחד מהם אינו נותן פרוגנוזה מהימנה. זה גם מסביר את היעדר אמצעים יעילים למניעה וטיפול של מחלת הריון, מלבד משלוח.

[12], [13], [14], [15], [16]

פתוגנזה

כיצד מתפתחת רעלת הריון?

בשלב הריון פיסיולוגי אצל נשים מקטין את הגבול העליון של autoregulation MC גדל חדירות כלי דם ונוזלי extravascular תוכן מוגברים. בשנת רעלת הריון עם התכווצות של יתר לחץ דם כלי הדם, נזק אנדותל כלי הדם, עלייה נוספת להוביל בצקת ביניים שיבוש autoregulation MC, להגביר את הטון כלי הדם המוחיים, hyperperfusion ובצקת מוחית vasogenic. שינויים אלה ברובם משמשים כבסיס להתפתחות תסמינים נוירולוגיים כגון כאבי ראש, הפרעות ראייה והתקפות עוויתות. דימומים בחומר של המוח הם הרבה פחות נפוצים, והם בעיקר מוקד רדוד.

לא מייד בוטל מחזור המוחין מוביל לעלייה היפוקסיה ובצקת מוחית vasogenic ציטוטוקסיות ההיווצרות של אנצפלופתיה מהמוצא המורכבת, אשר באה לידי ביטוי סימפטומים נוירולוגיים חמורים יותר (עיוורון קורטיקלי, hemiparesis), עד להתפתחות של תרדמת.

יש לזכור כי רעלת הריון מתרחשת בתנאים של MI על רקע של המחלה. זה מוביל סיבוכי פיתוח המורעלים כגון abruptio שליה (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), ARF (5-9%), תסמונת NELLR (10 -15%), המטומה בכבד (1%), דלקת ריאות שאיפה (2-3%), מחלות לב ריאה (2-5%).

אבחון רעלת הריון

אבחנה של רעלת הריון

לרוב (ב 91%), רעלת הריון מתרחשת לאחר השבוע ה -28 של ההריון. לעתים רחוקות הוא נצפה בין 21 ל 27 (7.5%) או עד השבוע ה -20 של ההריון (1.5%). במקביל, רעלת הריון מתרחשת במהלך ההריון ב 38-53%, במהלך הלידה - ב 18-36% ב puerperium - ב 11-44% מהמקרים, וזה יכול להתרחש גם ב 48 השעות הראשונות במשך 28 ימים לאחר הלידה, אשר נקרא הרעלת מאוחר.

כאשר מעריכים את הסיכון לפתח רעלת הריון, יש צורך לקחת בחשבון את נוכחותם של סימפטומים של מחלה חמורה מראש רעלת הריון.

רעלת הריון ב -30% מהמקרים יכולה להתרחש על רקע תסמינים מינימליים של המחלה, מה שמקטין באופן משמעותי את האפקטיביות של פרוגנוזה ואמצעי מניעה מתמשכים. נקודה זו היא חשובה ביותר להבנה כי לעתים קרובות רעלת הריון היא לא מסקנה הגיונית של התקדמות רעלת הריון יכול להתרחש בכל החומרה שלה.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

מחקר מעבדה

כך גם עם מחלת החומרה.

השיטה שיטת

CT או MRI של המוח מוצג:

• כאשר מפתחים התקף עווית לפני השבוע ה -20 של ההריון או 48 שעות לאחר הלידה,
• eclampsia, עמיד בפני מגנזיום גופרתי טיפול,
• נוכחות של תסמינים נוירולוגיים מוקדמים גס (hemiparesis),
• תרדמת.

כדי לאמת את עווית כלי הדם, דופלרומטריה transcranial של כלי דם מוחין מצוין.

הערכת העובר מתבצעת בשיטות סטנדרטיות.

אבחון דיפרנציאלי

התפתחות של התקף במהלך ההריון יכול להיות קשור עם מחלות רבות:

• מחלות כלי הדם של מערכת העצבים המרכזית.
• שבץ איסכמי.
• דימום תוך-מוחי או קרע מפרצת.
• פקקת ורידים של כלי דם מוחיים.
• גידולים במוח.
• אבדות של המוח.
• ארטריובנוס.
• לחץ דם עורקי.
• זיהומים (דלקת קרום המוח, דלקת קרום המוח).
• אפילפסיה.
• חומרים חזקים (אמפטמין, קוקאין, תיאופילין, chlordiazepoxide).
• Hyponatremia, היפוקלמיה, היפרגליקמיה.
• טרומבוטיים טרומבוציטופניים.
• תסמונת פוסט-נקבית.

חשיבות רבה באבחון הדיפרנציאלי של רעלת הריון ומחלות אחרות יש CT או MRI של המוח, במיוחד במצבים הדורשים טיפול נוירוכירורגית. אם זה בלתי אפשרי לאמת במדויק את האבחנה, התקף עוויתית צריכה להיחשב רעלת הריון.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

יַחַס רעלת הריון

טיפול ברעלת הריון

טיפול אינטנסיבי ברעלת הריון בתקופה שלפני הלידה:

• ייצוב המדינה,
• השגת אפקט נוגדת פרכוסים,
• ירידה בלחץ הדם.

טיפול ללא תרופה

• הערכה של פטריות בדרכי הנשימה, לחץ על הסחוס cricoid (כדי למנוע שאיפה של תוכן קיבה), טיפול בחמצן.
• הפעל את הצד השמאלי.
• ניטור לא פולשני של לחץ דם, קצב לב, רוויה, שליטה על דיכאון.

תרופות

במסגרת טיפול נוגדות פרכוסים, מספר תרופות משמשות בסדר המפורט.

מגנזיום גופרתי הוא התרופה העיקרית לטיפול במחלות ורעלת הריון חמורות. ערכת היישום של 5 גרם תוך ורידי במשך 10-15 דקות, ואז - 2 גרם / טפטפת טפטפת.

השפעות מגנזיום גופרתי הרגעה, נוגדת פרכוסים, hypotensive, tocolytic, השפעה ממושכת של relaxants שרירים. מגנזיום סולפט הוא בנזודיאזפינים מעולה, פניטואין ומניעת ביצועי nimodipine של רעלת הריון, אינו מגדיל את תדירות ניתוח קיסרי, דימום, מחלות זיהומיות ויילודי דיכאון סמים. מגנזיום גופרתי הוא התווית עבור אי סובלנות הפרט, מחלת אדיסון, myasthenia gravis, anuria ופגיעה קשה בכבד. משמש בזהירות oliguria ו anuria.

בנזודיאזפינים - דיאזפם 20 מ"ג תוך שריר או תוך ורידי. ההשפעות של diazepam הן תרופות הרגעה, נוגדות פרכוסים, חרדה, מיורלאקס. אין להמליץ על שימוש במינונים גדולים.

Barbiturates - phenobarbital 0.2 גרם / יום בפנים. השפעות של פנוברביטל, נוגדי פרכוסים, תרופות הרגעה, חרדה, מיורלאקס.

אם חוסר יעילות מוצג, ניהול נוסף של 2 גרם של מגנזיום גופרתי, בנזודיאזפינים ויישום תוך ורידי של הרדמה כללית, relaxants שרירים והעברת לאוורור מכני.

ייצוב לחץ דם

אין סטנדרטים אחידים לשימוש של תרופות antihypertensive. בספרות, הוא האמין כי טיפול antihypertensive עבור אקלמפסיה מומלץ בהתאם לסטנדרטים אזוריים, שכן שום תרופה אחת הוכחה כיעילה עד כה. בהתחשב בכל ההשפעות השליליות, diazoxide, ketanserin ו atenolol לא מומלץ. כמו כן לא ממליצים על כל משתנים. מעכבי אנזים המעכבים לחלוטין את אנגיוטנסין ואנטגוניסטים של קולטן אנגיוטנסין. טיפול Hypotensive מבוצעת עם עלייה בלחץ הדם הדיאסטולי של יותר מ 90 מ"מ. Gt; אמנות.

טיפולי אינפוזיה

נכון לעכשיו, היתרונות של אף אחד תחליפי פלזמה ב רעלת הריון אינטנסיבית עבור תוצאות ההריון ואת הלידה הוכחו. הוכח כי הגבלת הנוזל המוזרק משפיעה באופן חיובי על התוצאה, ובראש ובראשונה היא נוגעת להתקדמות של ARDS. עירוי (רק crystalloids) מתבצעת בהיקף של עד 80 מ"ל / שעה, באופן אופטימלי - 40-45 מ"ל / שעה. השליטה בטיפול אינפוזיה מתבצעת בעזרת הערכה של שיעור דיורסס:

• פחות מ 30 מ"ל / ש - אוליגוריה,
• 30-50 מ"ל / ש - מופחתת diuresis,
• 50-60 מ"ל / שעה ועוד - מספיק diuresis.

מדד CVP עבור רעלת הוא לא כל כך אינפורמטיבי כך בהעדר ראיות אחרות אין צורך בצנתור של וריד subclavian בתקופה אקוטית.

הפרוטוקול של טיפול תרופתי של רעלת הריון לפני הלידה

• מגנזיום גופרית תוך ורידי 5 גרם במשך 5-10 דקות, ולאחר מכן במהירות של 2 גרם / שעה.
• בנזודיאזפינים (דיאזפם 20 מ"ג).
• Barbiturates (phenobarbital 0.2 מ"ג). עם שימור של מוכנות עוויתית - נתרן thiopental 100-200 מ"ג לטפטף תוך ורידי IVL.
• טיפול אינפוזיה בנפח של עד 40-45 מ"ל / שעה (רק crystalloids).

טיפול היפוטנסיבי

עם התודעה השתמר לאחר התקף של התקפים, יש להמשיך טיפול שמרני במשך 1-4 שעות עם רוויה של מגנזיום עם סולפט ותצפית של מצב נוירולוגי. במקביל, יש צורך במשלוח.

בהעדר תודעה לאחר התקף התקפים (תרדמת), יש צורך ליזום את IVL בהרדמה ראשונית עם נתרן thiopental ואחריו משלוח מיידי.

ב -20 השנים האחרונות לא נערכו ניסויים מבוקרים אקראיים על השימוש בתרופות ובטיפולים הבאים, כגון:

• o-neuroleptics (droperidol),
• FFP, אלבומין,
• plasmapheresis, UV,
• שיעול, pentocellulillin,
• diuretics (furosemide, mannitol),
• משככי כאבים נרקוטיים (מורפיום, טרימפרידין, פרומדול)
• פרין סודיום.

משלוח

אקלמפסיה מהווה אינדיקציה למשלוח חירום. השיטה המועדפת של הלידה לאחר התקף הריון היא ניתוח קיסרי. הניתוח של מלקחיים מיילדות הוא ציין אם התקף הריעה אירעה במהלך ניסיון הראש העובר הוא בחלק צר או במישור היציאה מהחלל האגן. השלמת עבודה שמרנית באמצעות תעלת הלידה הטבעית עם רעלת הריון אפשרית רק כאשר הראש העובר נחתך.

בגיל ההיריון של פחות מ -34 שבועות, בהיעדר מצב קריטי, יש להמליץ על אישה למנוע ARDS של העובר עם glucocorticoids בתוך 24 שעות, אבל בפועל זה נדיר מאוד.

[33], [34], [35]

טיפול נמרץ ברעלת הריון והרדמה לניתוח קיסרי

לאחר התקפה של רעלת הריון וחוסר תודעה במהלך הניתוח של ניתוח קיסרי, שיטת הבחירה היא הרדמה כללית, אשר מבוצעת על פי התוכנית להלן:

• הרדמה מבוא, תוך לקיחה בחשבון את הסיכון לפתח גבוה thiopental נתרן AH - 6-7 מ"ג / ק"ג ופנטניל - 50-100 מק"ג.
• על מנת למנוע את התקדמות של יתר לחץ דם בפעולות צעד כדי לחלץ את העובר יכול enflurane בשימוש הרדמה משאיפת - עד isoflurane 1.0% על - עד כ 1.0% או sevoflurane - עד כ 1.5%.
• איכות ההרדמה אינדוקציה אצל נשים עם רעלת הריון צריך להיות משולם תשומת לב מיוחדת, זה לא צריך להיות שטחי, לכאורה כדי למנוע סמים המושרה דיכאון של העובר, ואת ההפך בדיוק - עמוק ככל האפשר.
• לאחר התקפה של רעלת הריון ותודעה נשמרת, ניתוח קיסרי אפשרי ברקע של הרדמה בעמוד השדרה.
• מיד לאחר הניתוח, מגנזיום גופרתי מנוהל (המשך) במינון של 2 g / h כדי להשיג אפקט נוגדת פרכוסים.
• עבור מניעת דימום לאחר הלידה במהלך התפירה של הפצע הרחם, רק אוקסיטוצין משמש, ו methylergometrine הוא התווית לחלוטין.

טיפול אינטנסיבי לאחר הטעינה

לאחר השלמת ניתוח קיסרי, בתנאים של הרדמה כללית, החולה עובר אוורור ממושך בתנאים של sedium thiopental sedation ו myoplegia הכולל. לא צריך להיות הנחיות זמניות עבור אוורור ממושך, שכן זה לא באמת צריך יותר מ 50% של נשים עם רעלת הריון.

אינדיקציות לאוורור ממושך

• תרדמת,
• דימום במוח,
• דימום coagulopathic,
• הלם (hemorrhagic, ספיגה, אנפילקטי, וכו '),
• תסמונת של נזק אקוטי ל APL ריאה, ORD C, ALveolar AL,
• המודינמיקה בלתי יציבה,
• פרוגרסיבי PON.

מרדים צריך להיות מודע לכך ללא טיפול משולב נאות של רעלת הריון חמור רעלת, שמטרתה חיסול של פרות של זרימת מוחות, ולפיכך הבטיחו פרכוסים ותוצאה נגד יתר לחץ דם, ההנשמה אינה כשלעצמה להבטיח תוצאה חיובית. מסיבה זו, משך האוורור ייקבע בכל מקרה ספציפי ויכול לנוע בין מספר שעות למספר ימים ושבועות.

בעת ביצוע אוורור ממושך, יש צורך לספק מצב של normoventilation ולקבוע את היקף הפרעות נוירולוגיות בשעות הראשונות לאחר הלידה. לשם כך, בשלב הראשון, מרפי שרירים מבוטלים ונכונות עוויתית מוערכת. בהיעדרו, הצעד הבא הוא הסרת כל תרופות הרגעה למעט מגנזיום גופרתי, אשר מספק אפקט נוגדת פרכוסים בתנאים אלה. לאחר תום השפעת תרופות ההרגעה לקבוע את רמת התודעה בחולים עם אלמנטי רעלת מסובכים של תודעה אמורה להופיע תוך 24 שעות. אם זה לא קורה בבית הביטול המוחלט של תרופות הרגעה במהלך היום, יש צורך לנהל את CT ו- MRI של המוח. במצב זה נמשכת האוורור עד לבירור האבחנה.

טיפול תרופתי אינטנסיבי עבור רעלת הריון לאחר הלידה

• המשך מגנזיום גופרתי במינון של 1-2 גרם / שעה תוך ורידי לפחות 24 שעות.
• טיפול Hypotensive עם לחץ דם diastolic של יותר מ 90 מ"מ. Gt; אמנות.
• עירוי תוך ורידי של אוקסיטוצין (10 יחידות עד 2-3 שעות).
• מניעת סיבוכים טרומבואמבוליים, הכנסת מינונים מניעיים של הפרין מולקולרי נמוך מתחילה 12 שעות לאחר הלידה ונמשכת עד פריקה, דחיסה גמישה של הגפיים התחתונות.
• טיפול אנטיבקטריאלי (cphalosporins III-IV דור, carbapenems - על פי אינדיקציות).
• תמיכה תזונתיים מוקדמת עד 2000 קק"ל / יום (באמצעות צינור nasogastric מהשעות הראשונות לאחר הניתוח).

בהתאם למצב הספציפי (איבוד דם במהלך הניתוח נפח, מידת הנזק הכבד, כליות וכן הלאה. ד) תוכנית טיפול עירוי ניתן להרחיב על ידי הכללת פתרונות עמילן hydroxyethyl 6% משקל מולקולרי באמצע (200/05, 130 / 0.42) או שונה ג'לטין ואת גבישים. עם זאת, אם האוורור החולה לאחר הניתוח מתבצע על הרקע של בצקת מוחית או כישלון ריאתי (ARDS), את נפח הנוזל בהזרקה לוריד צריך להיות ממוזער, ועוד תשומת לב צריך להינתן האכלות enteral מלאות.

• ההמלצות המשמעותיות ביותר לטיפול נמרץ ברעלת הריון, אשר יש להם רמה גבוהה של ראיות.
• האטיולוגיה ופתוגנזה של רעלת הריון אינה מובנת במלואה, וב -30% ממקרי הרעלת המקרים מתרחשת לפתע בכל דרגה של חומרת רעלת הריון.
• לשיטות אבחון מעבדהיות ואינסטרומנטליות יש ערך פרוגנוסטי נמוך להתפתחות רעלת הריון.
• התקף התקף עם רעלת הריון קשור הפרה של autoregulation MC, גדל הטונוס של כלי דם מוחיים, יתר לחץ דם בצקת ווזוגנית של המוח. התפתחות התרדמת נובעת בזמן מה שלא בוטלה במחזור הפגום הפגום, מה שמוביל לעלייה בהיפוקסיה, בצקת ואזוגנית וציטוטוקסית של המוח והיווצרות אנצפלופתיה של בראשית.
• מניעת רעלת הריון מבוססת על טיפול נוגדי פרכוסים ונוגדן יתר לחץ דם.
• התרופה של בחירה למניעה וטיפול של רעלת הריון הוא מגנזיום גופרתי 5 גרם תוך ורידי על ידי בולוס במשך 10 דקות, ואז תוך ורידי סטרונטוני בשיעור של 2 גרם / שעה. מגנזיום גופרתי עולה על כל נוגדות הפרכוסים המשמשות כיום למניעת הרעלת הריון.
• טיפול היפוטנסיבי כולל קומפלקס של תרופות, אשר השימוש בהם צריך להיות מבוסס על סטנדרטים אזוריים. יש צורך לקחת בחשבון התוויות נגד השימוש בסמים antihypertensive במהלך ההריון.
• כאשר מנהלים טיפול עירוי צריך להגביל את כמות הנוזל מוזרק לווריד 40-45 מ"ל / שעה (מקסימום - 80 מ"ל / h) ו ליישם רק crystalloids.
• לפני הלידה, ניטור מתמיד של דופק הלב העוברי הוא הכרחי.
• כדי למנוע התפתחות של רעלת הריון אצל נשים עם רעלת הריון לשיכוך כאבים בעבודת לידה ובפעולות מיילדות, יש להשתמש בהרדמה אזורית (epidural, Spinal).
• כדי למנוע דימום לאחר הלידה, רק אוקסיטוצין משמש. Methylergometrine אצל נשים עם אקלמפסיה הוא התווית.
• לאחר הלידה, יש צורך בהערכה מוקדמת של המצב הנוירולוגי כדי למנוע את הצורך בהתערבות נוירוכירורגית ותיקון של טקטיקות הטיפול.