רעלת הריון

רעלת הריון היא סיבוך ידוע של רעלת הריון במהלך ההריון, והיא קשורה לתחלואה ותמותה הן אצל האם והן אצל העובר אם היא לא מאובחנת כראוי. רעלת הריון ואקלמפסיה שייכות לארבע קטגוריות של הפרעות יתר לחץ דם בהריון. [ 1 ] שלוש הקטגוריות האחרות כוללות יתר לחץ דם כרוני, יתר לחץ דם בהריון ורעלת הריון המצויה על גבי יתר לחץ דם כרוני.

רעלת הריון, מחלה מוקדמת לאקלמפסיה, הוגדרה מחדש בשנים האחרונות. ההגדרה המקורית של רעלת הריון כללה פרוטאינוריה כקריטריון אבחוני, אך זה כבר לא המצב מכיוון שחלק מהמטופלות כבר סבלו ממחלה מתקדמת לפני שזוהתה פרוטאינוריה. רעלת הריון מוגדרת כיתר לחץ דם חדש עם לחץ דם סיסטולי גדול או שווה ל-140 מ"מ כספית ו/או לחץ דם דיאסטולי גדול או שווה ל-90 מ"מ כספית לאחר 20 שבועות הריון עם פרוטאינוריה ו/או תפקוד לקוי של איברים ( איספיקת כליות, תפקוד לקוי של כבד, הפרעות במערכת העצבים המרכזית, בצקת ריאות וטרומבוציטופניה ). [ 2 ]

רעלת הריון מוגדרת כהופעה חדשה של התקפים טוני-קלוניים כלליים אצל אישה עם רעלת הריון. התקפים רעלתיים עשויים להתרחש לפני הלידה, לאחר 20 שבועות הריון, במהלך הלידה ואחרי הלידה. התקפים לפני 20 שבועות הם נדירים אך דווחו במחלת טרופובלסטית הריונית.[ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

לרוב (91%), רעלת הריון מתרחשת לאחר השבוע ה-28 להריון. בתדירות נמוכה יותר, היא נצפית בין השבוע ה-21 ל-27 (7.5%) או לפני השבוע ה-20 להריון (1.5%). יחד עם זאת, רעלת הריון מתרחשת במהלך ההריון ב-38-53%, במהלך הלידה - ב-18-36% ובתקופה שלאחר הלידה - ב-11-44% מהמקרים, וזה יכול להתרחש הן ב-48 השעות הראשונות והן תוך 28 ימים לאחר הלידה, מה שנקרא רעלת הריון מאוחרת.

הפרעות יתר לחץ דם, כולל יתר לחץ דם כרוני, יתר לחץ דם הריוני, רעלת הריון, רעלת הריון ויתר לחץ דם כרוני בתוספת רעלת הריון, משפיעות על עד 10% מכלל ההריונות ברחבי העולם ואחראיות לכ-10% מכלל מקרי המוות האימהיים בארצות הברית. שכיחות רעלת הריון גדלה במהלך העשורים האחרונים, וכתוצאה מכך עלייה בתחלואה ובתמותה בקרב אימהות וילודים. בארצות הברית, נשים אפרו-אמריקאיות נוטות יותר לסבול ברעלת הריון ושיעור התמותה האימהית שלהן גבוה פי שלושה מעמיתותיהן הלבנות. גורמי סיכון נוספים הקשורים לרעלת הריון כוללים גיל האם מעל 40 שנה, רעלת הריון קודמת, הריונות מרובי משתתפים, השמנת יתר, יתר לחץ דם כרוני, סוכרת טרום הריונית, מחלת כליות, תסמונת אנטי-פוספוליפידים, תרומבופיליה, זאבת והפריה חוץ גופית.

גורם ל רעלת הריון

האטיולוגיה המדויקת של רעלת הריון נותרה לא ברורה למרות ההתקדמות בהבנת רעלת הריון. הוצע כי חדירות מחסום הדם-מוח עולה בהריון , מה שגורם לשינויים בזרימת הדם במוח עקב אוטו-רגולציה לקויה.[ 4 ]

פתוגנזה

ישנם שני מנגנונים פתופיזיולוגיים מוצעים של רעלת הריון, שניהם קשורים לתהליך המחלה הראשוני, רעלת הריון. הפתוגנזה של רעלת הריון קשורה לשליה לא תקינה. בהריון תקין, ציטוטרופובלסטים עובריים נודדים לרחם האם וגורמים לעיצוב מחדש של כלי הדם של רירית הרחם כדי לספק את השליה. ברעלת הריון, מתרחשת פלישה לא מספקת של ציטוטרופובלסטים, וכתוצאה מכך עיצוב מחדש לקוי של העורקים הספירליים, מה שמפחית את אספקת הדם לשליה. אספקת הדם הפגועה מובילה להתנגדות עורקית רחמית מוגברת ולהתכווצות כלי דם, מה שמוביל בסופו של דבר לאיסכמיה שליה ולחץ חמצוני. רדיקלים חופשיים וציטוקינים כגון גורם גדילה של כלי הדם או VEGF משתחררים כתוצאה מעקה חמצונית, מה שמוביל לפגיעה באנדותל. [ 5 ] בנוסף, חלבונים אנגיוגנים או פרו-דלקתיים משפיעים לרעה על תפקוד האנדותל של האם. [ 6 ] הרס האנדותל מתרחש לא רק באזור הרחם אלא גם באנדותל המוחי, מה שמוביל להפרעות נוירולוגיות, כולל רעלת הריון. מנגנון מוצע נוסף הוא שלחץ דם מוגבר כתוצאה מרעלת הריון גורם לתפקוד לקוי של האוטו-רגולציה של כלי הדם המוחיים, מה שמוביל להיפופרופוזיה, פגיעה באנדותל או בצקת.

תסמינים רעלת הריון

רעלת הריון היא תהליך מחלה, הקשור בעיקר לאבחון רעלת הריון, שיכול להתרחש לפני הלידה, במהלך הלידה, ובמשך 6 שבועות לאחר הלידה. נשים עם רעלת הריון בדרך כלל פונות לרופא לאחר 20 שבועות להריון, כאשר רוב המקרים מתרחשים לאחר 28 שבועות להריון. הסימן המובהק של רעלת הריון בבדיקה גופנית הוא התקפים טוני-קלוניים כלליים הנמשכים בדרך כלל 60 עד 90 שניות. מצב פוסט-אקטלי מופיע לעיתים קרובות לאחר ההתקף. לפני תחילת ההתקף, מטופלות עשויות לחוות תסמיני אזהרה כגון כאבי ראש, שינויים בראייה, כאבי בטן ולחץ דם מוגבר.

סיבוכים ותוצאות

רעלת הריון עלולה להוביל למספר סיבוכים. ייתכן שהמטופל יזדקק לאינטובציה לאחר ההתקף עקב ירידה ברמת ההכרה. כאשר המטופל אכן זקוק לאינטובציה, שליטה בלחץ הדם היא קריטית מכיוון שלרינגוסקופיה גורמת לתגובה יתר לחץ דם ועלולה להוביל לדימום תוך גולגולתי. חולות עם רעלת הריון נמצאות גם בסיכון לאי ספיקת נשימה בצורה של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה וכן בצקת ריאות. בנוסף, נשים עלולות לחוות אי ספיקתכליות וכבד בצורות חמורות של רעלת הריון. תסמונת אנצפלופתיה הפיכה אחורית (PRES), מצב נוירולוגי, היא סיבוך נוסף שיכול להוביל לאקלמפסיה אצל חולות. חולות עם PRES עשויות להציג מגוון תסמינים, כולל כאבי ראש, התקפים, שינויים במצב נפשי, עיוורון קורטיקלי והפרעות ראייה אחרות. [ 7 ] רוב מקרי PRES חולפים תוך שבועיים אם לחץ הדם וגורמים מזרזים אחרים נשלטים; עם זאת, תמיד קיים סיכון שהמטופל יפתח בצקת מוחית וסיבוכים קטלניים אחרים. חולות עם רעלת הריון ואקלמפסיה נמצאות גם בסיכון מוגבר לפתח מחלות לב וכלי דם בהמשך החיים. [8 ]

אבחון רעלת הריון

חולות עם רעלת הריון סובלות מהתקפים טוניים-קלוניים מוכללים. הערכת רעלת הריון מתמקדת באבחון רעלת הריון, שכן מדובר בסיבוך ידוע המסכן חיים של תהליך מחלה זה. אבחון רעלת הריון מבוסס בעיקר על לחץ דם, שכן החולה מפתחת יתר לחץ דם בפעם הראשונה לאחר 20 שבועות הריון. חולות עם לחץ דם סיסטולי גדול או שווה ל-140 מ"מ כספית ו/או לחץ דם דיאסטולי גדול או שווה ל-90 מ"מ כספית עומדות בקריטריונים ליתר לחץ דם חדש. בנוסף ללחץ דם מוגבר, לחולות יש גם אחת מהתופעות הבאות: פרוטאינוריה, תפקוד לקוי של הכליות, תפקוד לקוי של הכבד, תסמינים של מערכת העצבים המרכזית, בצקת ריאות וטרומבוציטופניה. פרוטאינוריה אינה עוד גורם חיוני באבחון רעלת הריון; עם זאת, קריטריון זה עדיין כלול לעתים קרובות באבחון הנוכחי. פרוטאינוריה מוגדרת כ-300 מ"ג חלבון לפחות בדגימת שתן של 24 שעות או יחס חלבון/קריאטינין בשתן של 0.3 ומעלה. מעבדות חשובות נוספות כוללות בדיקות כבד להערכת תפקודי כבד, ספירת דם מלאה להערכת תפקודי טסיות דם, ופרופיל מטבולי בסיסי להערכת קצב חילוף החומרים הגלמולרי (eGFR) ותפקודי כליות. רמות טרנסאמינאז הגבוהות מפי שניים מהגבול העליון של הנורמלי, עם או בלי כאב ברבע הימני העליון או כאב באפיגסטרי, עולות בקנה אחד עם רעלת הריון. רמות טסיות דם הגבוהות מ-100,000 כלולות גם הן באבחון רעלת הריון. נוכחות בצקת ריאות בצילום חזה או בבדיקה גופנית, יחד עם לחץ דם מוגבר, מצביעות על התפתחות רעלת הריון. תסמינים של מערכת העצבים המרכזית הקשורים לאבחון רעלת הריון כוללים כאב ראש והפרעות ראייה.

הדמיית אולטרסאונד מיילדותית עם דופלר שימושית להערכת ההשפעה של רעלת הריון על העובר, כגון הגבלת גדילה תוך רחמית. אולטרסאונד שימושי גם לניטור סיבוכים נוספים, כגון היפרדות שליה. יש לבצע בדיקות עובר ללא לחץ כדי להעריך את רווחת העובר בתקופה שלפני הלידה.

אבחון דיפרנציאלי

רשימת האבחנות המבדלות צריכה להתבסס על ההיסטוריה של המטופל ועל הבדיקה הגופנית שלו. אבחנות מבדלות שיש לקחת בחשבון כוללות הפרעות אלקטרוליטים, רעלים, זיהומים, טראומת ראש, מפרצת קרועה וגידולי מוח ממאירים. אם למטופל יש תסמינים נוירולוגיים מתמשכים, יש לשקול גם שבץ מוחי ודימום תוך גולגולתי.

• יתר לחץ דם כרוני.
• מחלת כליות כרונית.
• הפרעות התקפים ראשוניות.
• מחלות כיס המרה.
• תסמונת אנטי-פוספוליפידים.
• תסמונת אורמית המוליטית.
• מחלת לבלב.
• פורפורה טרומבוציטופנית חיסונית.
• פורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית.
• רעלים.
• קרע של מפרצת.
• גידול במוח.
• דימום תוך גולגולתי.

יַחַס רעלת הריון

התקפי אקלמפטיה הם מצב חירום רפואי הדורש טיפול מיידי כדי למנוע תמותה של האם והעובר כאחד. בחולים הסובלים מהתקפים פעילים, יש לאבטח את דרכי הנשימה כדי למנוע שאיפה. יש להניח את המטופל בתנוחה צדדית שמאלית ולבצע שאיבה כדי להסיר הפרשות מחלל הפה. עזרי עזר אחרים בדרכי הנשימה צריכים להיות זמינים גם הם במקרה שמצבו של המטופל מחמיר ונדרש אינטובציה. יש לתת מגנזיום גופרתי לשליטה בהתקפים והוא התרופה הראשונה להתקפי אקלמפטיה. יש לתת מינון טעינה של 4 עד 6 גרם דרך הווריד במשך 15 עד 20 דקות. לאחר מכן יש לתת מינון תחזוקה של 2 גרם לשעה. יש להמשיך בטיפול במגנזיום לפחות 24 שעות לאחר ההתקף האחרון של המטופל. יש לנקוט משנה זהירות בעת מתן תרופה זו מכיוון שהיא עלולה להיות רעילה ולגרום לשיתוק נשימתי, דיכוי מערכת העצבים המרכזית ודום לב. בעת שימוש במגנזיום, חשוב לנטר רפלקסים, תפקוד קריאטינין ותפוקת שתן. תרופות אנטי-אפילפטיות אחרות כוללות דיאזפאם או פניטואין. בנזודיאזפינים וברביטורטים משמשים להתקפים עקשניים שאינם מגיבים למגנזיום. לבטירצם או חומצה ולפרואית הן חלופות לחולים עם מיאסטניה גרביס ואקלמפסיה, מכיוון שמגנזיום ופניטואין גורמים לחולשת שרירים מוגברת, מה שעלול להוביל למשבר מיאסטני. [ 9 ] בסופו של דבר, נדרש ייעוץ מיילד מיידי. נשים עם רעלת הריון חמורה, שהן בהריון של יותר מ-34 שבועות ואינן יציבות הן מנקודת מבט האם והן מנקודת מבט העובר, צריכות ללדת ברגע שמצבה של האם מתייצב. [ 10 ] יש לתת קורטיקוסטרואידים לנשים מתחת ל-34 שבועות בהריון אם הזמן והנסיבות מאפשרים זאת כדי לסייע בהאצת התבגרות הריאות. אין לעכב את הלידה עקב שימוש בסטרואידים. בסופו של דבר, הטיפול הסופי ברעלת הריון/אקלמפסיה הוא לידת העובר. דרך הלידה והזמן תלויים בגורמים האם והעובר.

יש לתת למטופלות עם רעלת הריון חמורה מגנזיום גופרתי מונע למניעת התקפי רעלת הריון. בנוסף, שליטה בלחץ הדם חשובה אצל נשים הרות עם רעלת הריון. המכללה האמריקאית למיילדות וגינקולוגיה ממליצה להתחיל טיפול להורדת יתר לחץ דם אצל נשים עם לחץ דם סיסטולי גבוה מ-160 מ"מ כספית או לחץ דם דיאסטולי גבוה מ-110 מ"מ כספית ומעלה, פעמיים ביום, בהפרש של לפחות 4 שעות (אם טרם החל טיפול להורדת יתר לחץ דם). טיפול תרופתי קו ראשון ביתר לחץ דם בהריון כולל לבלול, ניפדיפין והידראלזין. המינון ההתחלתי של לבלול הוא 20 מ"ג דרך הווריד. ניתן להכפיל מינון זה ל-40 מ"ג, ולאחר מכן להעלות אותו ל-80 מ"ג במרווחים של 10 דקות עד להשגת לחץ הדם הרצוי. הידרלזין ניתן במינון של 5 עד 10 מ"ג דרך הווריד במשך שתי דקות. ניתן לתת 10 מ"ג נוספים דרך הווריד לאחר עשרים דקות אם לחץ הדם הסיסטולי עולה על 160 מ"מ כספית או לחץ הדם הדיאסטולי עולה על 110 מ"מ כספית. ניפדיפין ניתן דרך הפה במינון התחלתי של 10 מ"ג. אם לאחר שלושים דקות לחץ הדם הסיסטולי עולה על 160 מ"מ כספית או לחץ הדם הדיאסטולי עולה על 110, ניתן לתת 20 מ"ג נוספים של ניפדיפין. ניתן לתת מנה שנייה של 20 מ"ג ניפדיפין לאחר 30 דקות נוספות.

ניטור לחץ דם הוא קריטי גם בתקופה שלאחר הלידה, מכיוון שהסיכון לאקלמפסיה הוא הגבוה ביותר תוך 48 שעות מהלידה. לחץ הדם הסיסטולי צריך להיות נמוך מ-150 מ"מ כספית ולחץ הדם הדיאסטולי צריך להיות נמוך מ-100 מ"מ כספית בשתי קריאות בהפרש של לפחות ארבע שעות. יש להתחיל טיפול גם אם לחץ הדם הסיסטולי עולה על 160 מ"מ כספית או לחץ הדם הדיאסטולי עולה על 110 מ"מ כספית לאחר שעה. יש להמשיך ליטול מגנזיום גופרתי במשך 12 עד 24 שעות לאחר הלידה.

תַחֲזִית

הפרעות יתר לחץ דם, כולל רעלת הריון ואקלמפסיה, מתרחשות ב-10% מההריונות בארצות הברית ובעולם. למרות ההתקדמות בטיפול הרפואי, היא נותרה גורם מוביל לתחלואה ותמותה אימהית ופרינטלית ברחבי העולם. [ 11 ] למרות ששכיחות רעלת הריון ירדה, היא נותרה סיבוך חמור מאוד של ההריון.

מקורות

1. וילקרסון RG, אוגונבודדה AC. הפרעות יתר לחץ דם בהריון. Emerg Med Clin North Am. מאי 2019;37(2):301-316.
2. סאטון ALM, הרפר LM, טיטה ATN. הפרעות יתר לחץ דם בהריון. מרפאת מיילדות וגינקולוג צפון אמריקה. יוני 2018;45(2):333-347.
3. לימן ל', דרסנג ל', פונטיין פ'. הפרעות יתר לחץ דם בהריון. Am Fam Physician. 15 בינואר 2016;93(2):121-7.
4. ברגמן ל', טורס-ורגרה פ', פני ג', וויקסטרום ג', נלנדר מ', לאון ג', טולכר מ', רוברטס ג'יי.אם, וויקסטרום א.ק., אסקודרו ק'. חקירת שינויים במוח האם ברעלת הריון: הצורך במאמץ רב-תחומי. Curr Hypertens Rep. 2019 אוגוסט 02;21(9):72.
5. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. רעלת הריון: פתופיזיולוגיה, אבחון וניהול. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
6. ברטון ג'יי ג'יי, רדמן סי.וו., רוברטס ג'יי.אם., מופט א'. רעלת הריון: פתופיזיולוגיה והשלכות קליניות. BMJ. 15 ביולי 2019;366:l2381.
7. ווטרס ג'יי. טיפול במיאסטניה גרביס בהריון. Neurol Clinic. פברואר 2019;37(1):113-120.
8. יתר לחץ דם בהריון. דו"ח צוות המשימה של הקולג' האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה בנושא יתר לחץ דם בהריון. Obstet Gynecol. נובמבר 2013;122(5):1122-1131.
9. ארולקומרן נ', לייטסטון ל'. רעלת הריון חמורה ומשברי יתר לחץ דם. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. דצמבר 2013;27(6):877-84.
10. Sesar A, Cavar I, Sesar AP, Sesar I. עיוורון קורטיקלי חולף בתסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה לאחר רעלת הריון לאחר לידה. Taiwan J Ophthalmol. 2018 אפריל-יוני;8(2):111-114.
11. אמרל LM, קנינגהם MW, קורנליוס DC, לה מרקה B. רעלת הריון: השלכות ארוכות טווח על בריאות כלי הדם. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:403-15.
12. איילאמאזיאן, א.ק. מיילדות. מנהיגות לאומית. מהדורה קצרה / עורך. א.ק. איילאמאזיאן, ו.נ. סרוב, ו.א. רדזינסקי, ג.מ. סבליבה. - מוסקבה: GEOTAR-Media, 2021. - 608 עמ'.