גסטוזה במהלך ההריון

גסטוזה היא סיבוך של הריון פיזיולוגי, המאופיין בתפקוד לקוי עמוק של איברים ומערכות חיוניים, המתרחש לאחר 20 שבועות להריון ועד 48 שעות לאחר הלידה.

מתבטא קלינית ביתר לחץ דם עורקי, חלבון בשתן, בצקת, ותסמינים של אי ספיקת כליות חריפה. במחלת טרופובלסטית, גסטוזה יכולה להתרחש לפני השבוע ה-20 להריון. תסמונת HELLP (המוליזה, אנזימי כבד מוגברים, רמות טסיות דם נמוכות) היא גרסה של גסטוזה חמורה, המאופיינת בהמוליזה, פעילות מוגברת של אנזימי כבד ותרומבוציטופניה. אבחנת רעלת הריון נקבעת בנוכחות התקפים.

ברוסיה, גסטוזה מאובחנת ב-12-21% מהנשים ההרות, צורה חמורה - ב-8-10%. גסטוזה חמורה כסיבה לתמותת אימהות נרשמת ב-21% מהמקרים. התמותה הפרינטלית היא 18-30%. תסמונת HELLP נמצאת ב-4-20% מהנשים ההרות עם רעלת הריון. תמותת אימהות מגיעה ל-24%, פרינטלית - בין 8 ל-60%.

מילים נרדפות של גסטוזיס

גסטוזה, OPG-גסטוזה, גסטוזה מאוחרת, רעלת הריון, נפרופתיה, רעלת הריון, רעלת הריון/רעלת הריון.

קוד ICD-10

השוואה בין שמות המחלות לפי ICD-10 לבין הסיווג המקומי של האיגוד הרוסי למיילדות וגינקולוגיה מוצגת בטבלה.

עמידה בסיווג ICD-10 של גסטוזה של האיגוד הרוסי למיילדות וגינקולוגיה

קוד ICD-10	ICD-10	RF
O11	יתר לחץ דם קיים עם פרוטאינוריה נלווית	גסטוזה*
O12.2	בצקת כתוצאה מהריון עם פרוטאינוריה	גסטוזה*
O13	יתר לחץ דם כתוצאה מהריון ללא פרוטאינוריה משמעותית
O14.0	רעלת הריון (נפרופתיה) בדרגת חומרה בינונית	גסטוזה בינונית*
O14.1	רעלת הריון קשה	גסטוזה חמורה*
O14.9	רעלת הריון (נפרופתיה) לא מוגדרת	רעלת הריון

* כדי להעריך את חומרת הגסטוזה, נעשה שימוש בסולם Goke שעבר שינוי על ידי GM Savelyeva.

סולם Goke שונה על ידי GM Savelyeva

תסמינים	נקודות
	1	2	3	4
בַּצֶקֶת	לֹא	על השוקיים או עלייה פתולוגית במשקל	על השוקיים, דופן הבטן הקדמית	מוכלל
חלבון בשתן, גרם/ליטר	לֹא	0.033-0.132	0.133-1.0	>1.0
לחץ דם סיסטולי, מ"מ כספית	<130	130-150	150-170	>170
לחץ דם דיאסטולי, מ"מ כספית	<85	85-90	90-110	>110
התקופה בה אובחנה לראשונה גסטוזה בהריון	לֹא	36-40	30-35	24-30
היפוקסיה כרונית, פיגור בגדילה תוך רחמית של העובר	לֹא		עיכוב של שבוע-שבועיים	עיכוב של 3 שבועות או יותר
מחלות רקע	לֹא	הופיע לפני ההריון	במהלך ההריון	מחוץ ובמהלך ההריון

חומרת הגסטוזה תואמת את סכום הנקודות המתקבל:

• 7 או פחות - גסטוזה קלה.
• 8-11 - גסטוזה בינונית.
• 12 ומעלה - גסטוזה חמורה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בשנים האחרונות, שכיחות הגסטוזה עלתה ונעה בין 7 ל-22%. גסטוזה נותרה אחת משלוש הסיבות העיקריות לתמותת אימהות במדינות מפותחות ומתפתחות. [ 1 ] בארצות הברית, גסטוזה מדורגת במקום השני מבין הסיבות לתמותת אימהות לאחר מחלות חוץ-גניטליות שונות, ומבחינת מספר מקרי המוות, עולה על התמותה מדימומים מיילדותיים, זיהומים וסיבוכי הריון אחרים. במבנה הסיבות לתמותת אימהות, גסטוזה מדורגת באופן עקבי במקום השלישי ומהווה 11.8 עד 14.8%. [ 2 ] היא נותרה הגורם העיקרי לתחלואה בילודים (640-780‰) ולתמותה (18-30‰). על פי ארגון הבריאות העולמי, כל ילד חמישי שנולד לאם עם גסטוזה סובל מפגיעה מסוימת בהתפתחות הפיזית והפסיכו-רגשית, ושיעור ההיארעות בינקות ובילדות המוקדמת גבוה משמעותית. המחיר, הן חברתית והן כלכלית, גבוה מאוד. [ 3 ], [ 4 ]

, [ 5 ],,,

גורם ל גסטוזה

גורמים לגסטוזה

הגורמים לגסטוזה לא נקבעו. הקשר בין העובר לשליה הוכח. לא ניתן היה לדמות גסטוזה בבעלי חיים. הגורמים ורמות הסיכון לגסטוזה מפורטים בטבלה.

גורמי סיכון לגסטוזה

גוֹרֵם	רמת הסיכון
מחלת כליות כרונית	20:1
הומוזיגוטיות עבור הגן T235 (אנגיוטנסינוגן)	20:1
הטרוזיגוטיות עבור הגן T235	4:1
יתר לחץ דם כרוני	10:1
תסמונת אנטי-פוספוליפידים	10:1
היסטוריה משפחתית של רעלת הריון	5:1
פרימיפארה	3:1
הריונות מרובי משתתפים	4:1
הפרה של חילוף החומרים של השומן	3:1
גיל >35	3:1
סוּכֶּרֶת	2:1
ממוצא אפרו-אמריקאי	1.5:1

רמה סוציו-אקונומית נמוכה וגיל צעיר כגורמי סיכון להתפתחות גסטוזה אינם מוכרים על ידי כולם.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

פתוגנזה

כיום, קיימות תיאוריות שונות של פתוגנזה של גסטוזה. מחקרים אחרונים אפשרו להציג את התיאוריה של SIRS עם היווצרות PON והתפתחות של תפקוד לקוי של האנדותל, עווית כלי דם כללית, היפווולמיה, הפרעה בתכונות הריולוגיות והקרישה של הדם, מיקרו-סירקולציה, ומטבוליזם של מים-מלח.

התפקיד המשמעותי ביותר בהתפתחות SIRS ממלא תהליך פתופיזיולוגי טיפוסי - איסכמיה-רפרפוזיה, המתפתחת בתחילה בשליה, ולאחר מכן באיברים חיוניים. חוקרים רבים מציינים את המקור החיסוני העיקרי של איסכמיה שליה, הקשור לגורמים של תוקפנות אימונולוגית מצד העובר ולסבילות אימונולוגית לקויה אצל האם. מערכת כלי הדם של השליה היא החוליה העיקרית לתוקפנות אימונולוגית. במקביל, נרשמים הפעלת מערכת המשלים, ייצור ציטוקינים, בפרט TNF, שחרור אנדוטוקסין והפעלת טסיות דם, מה שמוביל לנזק כללי לאנדותל כלי הדם, לעווית שלהם ולאיסכמיה של איברים חיוניים. תפקוד לקוי של האנדותל גורם לעלייה בחדירות של מחסומי היסטוהמטיקה, ירידה בפרפוזיה של רקמות והתפתחות תסמונת MODS. [ 14 ]

הפרעות פתוגניות במערכת העצבים המרכזית

במערכת העצבים המרכזית נצפית איסכמיה עקב עווית כלי דם של עורקי המוח או בצקת מוחית, הגורמת להפרעות ראייה בצורת פוטופוביה, דיפלופיה, סקוטומה, אמאורוזיס או "כתמים עיוורים". בעת ביצוע EEG, בדרך כלל נראים מקצבים איטיים וממושכים (בצורת גלי θ או σ), או לעיתים כוללים פעילות מוקדית המשתנה באיטיות או קוצים התקפיים.

כאב ראש עלול להופיע ב-40% מהחולים עם רעלת הריון וב-80% מהחולים עם התפתחות רעלת הריון לאחר מכן. הוא עלול להיות מלווה בבחילה, עצבנות, תחושת פחד וליקוי ראייה.

הפרעות פתוגניות במערכת הלב וכלי הדם

יתר לחץ דם, שעשוי להיות תוצאה של עווית כלי דם, הוא סימן מקדים לרעלת הריון. בשלב הראשון של המחלה, לחץ הדם אינו יציב במנוחה, והקצב הביולוגי הצירקדי משתנה בהתאם לתנודות לחץ הדם. בתחילה, לא נצפית ירידה בלחץ הדם בלילה, ובהמשך נצפה יחס הפוך כאשר הלחץ מתחיל לעלות במהלך השינה. רגישות כלי הדם לאדרנלין ונוראדרנלין המסתובבים בדם, ואנגיוטנסין II עולה.

בחולים עם גסטוזה חמורה, יש ירידה בנפח הפלזמה וברמות החלבון בה עקב הפרשתה בשתן ואובדן דרך הדופן הנקבובית של הנימים. נצפית ירידה בלחץ האונקוטי - אינדיקטורים ברמה של 20 ו-15 מ"מ כספית בצורות בינוניות וחמורות של המחלה, בהתאמה.

הפרעות פתוגניות במערכת הנשימה

הסיבוך החמור ביותר, שלעתים קרובות בעל אופי יאטרוגני, הוא OL. הסיבות להתפתחותו הן:

• לחץ אונקוטי נמוך עם עלייה בו זמנית בלחץ הידרוסטטי תוך-וסקולרי,
• חדירות נימית מוגברת.

הפרעות פתוגניות במערכת ההפרשה

לרוב הנשים ההרות הסובלות מגסטוזה יש ירידה בפרפוזיה הכלייתית וב-CF יחד עם עלייה מקבילה בריכוז קריאטינין בסרום. הגורם לירידה ב-CF הוא נפיחות גלומרולרית, היצרות של לומן נימי הגלומרולרי ושקיעת פיברין בתאי אנדותל (אנדותליוזיס גלומרולרית-נימית). חדירות מוגברת מקדמת עלייה פרופורציונלית בריכוז החלבונים בעלי משקל מולקולרי גבוה בשתן, כגון טרנספרין וגלובולינים. למרות שכיחות האוליגוריה (כלומר, דיאורזה נמוכה מ-20-30 מ"ל/שעה למשך שעתיים), התפתחות אי ספיקת כליות היא נדירה יחסית. נמק צינורי חריף הוא לרוב הגורם לאי ספיקת כליות הפיכה, שלה פרוגנוזה חיובית מאוד. ככלל, היפרדות שליה מוקדמת, DIC והיפווולמיה מקדימות את התפתחות אי ספיקת כליות.

הפרעות פתוגניות במערכת קרישת הדם

תרומבוציטופניה נמוכה מ-100x109/l נצפית ב-15% מהחולים עם גסטוזה חמורה. זה קורה עקב צריכת טסיות מוגברת, הנגרמת מחוסר איזון בין פרוסטציקלין לתרומבוקסאן. ריכוז פיברינופפטיד מוגבר, רמת גורם פון וילברנד, פעילות גבוהה של גורם וילברנד וירידה בתכולת אנטיתרומבין III מצביעים על הפעלת מפל קרישת הדם. ניתן לראות המוליזה בתפקוד כבד לקוי, עם תסמונת HELLP. היווצרות תסמונת DIC כרונית מתרחשת ב-7% מהחולים עם גסטוזה חמורה.

הפרעות פתוגניות בכבד

הסיבה לתפקוד לקוי של הכבד אינה ברורה. שינויים עשויים להתרחש עקב נמק כבד סביב פורטלית, דימומים תת-קפסולריים או שקיעת פיברין בסינוסואידים של הכבד. תפקוד לקוי של הכבד בגסטוזה חמורה עלול להשפיע לרעה על סילוק תרופות מהגוף שעוברות מטבוליזם על ידי הכבד. קרע ספונטני בכבד הוא נדיר מאוד וגורם למוות ב-60% מהמקרים.

קראו גם: גסטוזה - גורמים ופתוגנזה

טפסים

מורכבות בעיית הגסטוזה באה לידי ביטוי בהיעדר סיווג אחיד ברחבי העולם. ישנן המלצות רבות ושונות בנוגע לטרמינולוגיה לייעוד מצבי יתר לחץ דם שזוהו במהלך ההריון. יחד עם המונח "גסטוזה", משתמשים בחו"ל גם המונחים הבאים: רעלת הריון ואקלמפסיה, יתר לחץ דם כתוצאה מההריון, ו-OPG-גסטוזה (O - בצקת, P - חלבון בשתן, H - יתר לחץ דם).

כיום, הסיווגים הבאים מקובלים בעולם:

• החברה הבינלאומית לחקר יתר לחץ דם בהריון;
• ארגון הגסטוזה;
• האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה;
• החברה היפנית לחקר רעילות הריון.

נעשה שימוש בסיווג קליני של גסטוזה.

1. בַּצֶקֶת.
2. גסטוזה:
   1. דרגה קלה;
   2. תואר ממוצע;
   3. דרגה חמורה.
3. רעלת הריון.
4. רעלת הריון.

גסטוזיס מחולקת גם לטהורה ומשולבת, כלומר נובעת על רקע מחלות כרוניות הקיימות לפני ההריון. שכיחות הגסטוזיס המשולבת, שמהלכה תלוי במחלות קודמות, היא כ-70%. גסטוזיס משולבת מאופיינת בביטוי קליני מוקדם ובמהלך חמור יותר, בדרך כלל עם דומיננטיות של תסמיני המחלה שכנגדה התפתחה הגסטוזיס.

כיום, אבחון גסטוזה ברוסיה מאומת על סמך הסיווג הסטטיסטי הבינלאומי של מחלות ובעיות בריאות קשורות, מהדורה עשירית (1998), שאומץ על ידי אספת הבריאות העולמית ה-43. בלוק II של סעיף המיילדות נקרא "בצקת, פרוטאינוריה והפרעות יתר לחץ דם במהלך ההריון, הלידה והתקופה שלאחר הלידה".

השימוש בסיווגים סטטיסטיים וקליניים של גסטוזה להערכת תחלואה מוביל לפרשנויות שונות של אינדיקטורים סטטיסטיים ולהערכת חומרת מחלה זו.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

אבחון גסטוזה

קריטריונים לגסטוזה חמורה

• לחץ דם סיסטולי גדול מ-160 מ"מ כספית או לחץ דם דיאסטולי גדול מ-110 מ"מ כספית בשתי מדידות במשך 6 שעות.
• חלבון בשתן של יותר מ-5 גרם ליום.
• אוליגוריה.
• OL אינטרסטיציאלי או אלוואולרי (בדרך כלל ממקור יאטרוגני).
• תפקוד לקוי של תאי כבד (פעילות מוגברת של ALT ו-AST).
• טרומבוציטופניה, המוליזה, תסמונת DIC.
• הגבלת גדילה תוך רחמית של העובר. קריטריונים לרעלת הריון.
• הפרעות מוחיות: כאב ראש, היפררפלקסיה, קלונוס, ליקוי ראייה.
• כאב באפיגסטריום או בהיפוכונדריה ימין, בחילות, הקאות (תסמונת HELLP).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

אבחון גסטוזה אינו קשה ומבוסס על התמונה הקלינית ונתוני בדיקות מעבדה ומכשירים. גיל ההיריון בו תועד לראשונה יתר לחץ דם או חלבון בשתן מסייע באבחון הנכון. הופעת יתר לחץ דם או חלבון בשתן לפני ההתעברות או לפני שבוע 20 להריון אופיינית ליתר לחץ דם כרוני (חיוני או משני) או לפתולוגיה כלייתית. לחץ דם גבוה שנקבע באמצע ההריון (שבוע 20-28) עשוי להיות קשור להתחלה מוקדמת של גסטוזה או ליתר לחץ דם כרוני לא מזוהה. במקרה האחרון, לחץ הדם יורד בדרך כלל בשליש הראשון של ההריון, וירידה "פיזיולוגית" זו עשויה להיות בולטת אף יותר אצל חולות עם יתר לחץ דם חיוני, מה שמסתיר את האבחנה במהלך ההריון.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

מחקר מעבדתי

בדיקות מעבדה המומלצות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם בהריון משמשות בעיקר להבחנה בין גסטוזה ליתר לחץ דם כרוני או חולף ומחלת כליות. הן גם מסייעות בהערכת חומרת הגסטוזה. ניסיונות למצוא בדיקת סקר אידיאלית לא צלחו עד כה. הוכח כי פרמטרים כגון מדידת לחץ דם באמצע ההריון, ניטור לחץ דם אמבולטורי, β-hCG בסרום, רגישות לאנגיוטנסין II, הפרשת סידן בשתן, קליקריין בשתן, דופלר עורק הרחם, פיברונקטין בפלזמה והפעלת טסיות דם עשויים להיות משמעותיים סטטיסטית כסמנים מוקדמים לפתולוגיה זו. עם זאת, ערכם המעשי עבור מטופלות בודדות לא הוכח.

מחקרים שהוצעו לבדיקת גסטוזה

מִבְחָן	הַצדָקָה
המטוקריט	ריכוז המוקליזציה מאשר את האבחנה של גסטוזה (המטוקריט מעל 37%) ומשמש כאינדיקטור לחומרת הפתולוגיה. הערכים עשויים להיות נמוכים אם גסטוזה מלווה בהמוליזה.
ספירת טסיות דם	טרומבוציטופניה פחות מ-100 אלף למיליליטר מאשרת גסטוזה חמורה
תכולת חלבון בשתן	יתר לחץ דם בשילוב עם פרוטאינוריה >300 מ"ג/יום מצביע על גסטוזה חמורה
ריכוז קריאטינין בסרום	עלייה בריכוז קריאטינין, במיוחד בשילוב עם אוליגוריה, מצביעה על גסטוזה חמורה.
ריכוז חומצת שתן בסרום	עלייה בריכוז חומצת השתן בסרום מצביעה על
פעילות טרנסאמינאז בסרום	פעילות מוגברת של טרנסאמינאז בסרום מצביעה על גסטוזה חמורה עם מעורבות כבדית.
ריכוז אלבומין בסרום	ירידה בריכוז האלבומין מצביעה על מידת הנזק (חדירות) של האנדותל

קריטריונים לאבחון תסמונת HELLP

• כאב באפיגסטריום או בהיפוכונדריה הימני.
• איקטרוס של הלובן הקדמי והעור.
• המוליזה של דם המוליזה, היפרבילירובינמיה, LDH >600 יחידות.
• פעילות מוגברת של אנזימי כבד AST >70 יחידות.
• טרומבוציטופניה: ספירת טסיות דם נמוכה מ-100x109 ^/ ליטר.

קראו גם: גסטוזה - אבחון

יַחַס גסטוזה

אינדיקציות ללידה הן הריון קשה ורעלת הריון. הריון ממושך כל עוד הסביבה התוך-רחמית מספקת לתמיכה בגדילת והתפתחות העובר מבלי להוות סיכון לבריאות האם. הטיפול צריך להתבצע תוך מעורבות בו זמנית של רופא מיילד-גינקולוג ורופא מרדים-החייאה, רצוי ביחידה לטיפול נמרץ מיוחד.

טיפול בגסטוזה חמורה כולל מניעת תסמונת עוויתית, טיפול להורדת יתר לחץ דם וטיפול בעירוי-עירוי (ITT).

קראו גם: גסטוזה - טיפול

מניעת תסמונת עוויתית

מגנזיום סולפט

אצל נשים בהריון עם רעלת הריון קשה, מגנזיום גופרתי משמש למניעת התקפי רעלת הריון. המינון ההתחלתי של 4 גרם ניתן במשך 10-15 דקות, ולאחר מכן עירוי תחזוקתי בקצב של 1-2 גרם/שעה. לאחר מכן, מושג ריכוז טיפולי של מגנזיום גופרתי בדם השווה ל-4-6 מילימול/ליטר והוא נשמר למשך 4 שעות. במהלך מתן מגנזיום גופרתי, יש לנטר את רפלקס הברך ואת הדיאורזה. היעלמות רפלקס הברך היא סימן להיפרמגנזמיה. במקרה זה, יש להפסיק את עירוי המגנזיום גופרתי לפני הופעת רפלקס הברך. יוני מגנזיום מסתובבים בדם בצורה חופשית וקשורה לחלבון פלזמה. הם מופרשים על ידי הכליות. זמן מחצית החיים אצל אנשים בריאים הוא כ-4 שעות. תפקוד כלייתי לקוי (דיאורזה פחות מ-35 מ"ל/שעה) יכול לגרום להיפרמגנזמיה, ולכן יש להפחית את מינון המגנזיום גופרתי.

בריכוזים טיפוליים, מגנזיום גופרתי מעכב את ההעברה העצבית-שרירית ואת מערכת העצבים המרכזית על ידי השפעה על קולטני חומצה גלוטמית. במינונים גבוהים, הוא עלול לגרום להפרעות הולכה לבביות ולברדיקרדיה. ההשפעה המסוכנת ביותר ומסכנת חיים של מגנזיום גופרתי היא דיכוי נשימתי עקב האטה בהעברה העצבית-שרירית. במקרה של מנת יתר, ניתן 1 גרם של גלוקונאט סידן או 300 מ"ג של סידן כלורי דרך הווריד.

השפעות מגנזיום גופרתי

אפקטים	ריכוז יוני מגנזיום בפלזמת הדם, מילימול/ליטר
רמה תקינה בפלזמה	1.5-2.0
טווח טיפולי	4.0-8.0
שינויים אלקטרוקרדיוגרפיים (הארכת מרווח PQ, הרחבת קומפלקס QRS)	5.0-10.0
אובדן רפלקסים עמוקים של גידים	10.0
דיכוי נשימתי	12.0-15.0
דום נשימתי, חסימת סינוס וחסימת AV	15.0
אִי סְפִיקַת הַלֵב	20.0-25.0

טיפול נוגד פרכוסים ניתן במשך 24 שעות לאחר הלידה.

טיפול נגד יתר לחץ דם

טיפול נגד יתר לחץ דם מומלץ אם לחץ הדם עולה על 140/90 מ"מ כספית. אין להפחית באופן חד את הלחץ הדיאסטולי העורקי, מכיוון שירידתו עלולה לגרום לירידה באספקת הדם לשליה. כדי לבחור תרופות ולנטר את התאמת הטיפול, מומלץ לקבוע את הפרמטרים של המודינמיקה המרכזית (אקוCG, ריאובזוגרפיה), ניטור יומי של לחץ הדם. תרופות משתנות מסומנות רק לטיפול ב-OL.

טיפול נגד יתר לחץ דם

הֲכָנָה	מַחלָקָה	טיפול ברעלת הריון	טיפול בגסטוזה קשה	תופעות לוואי
קלונידין	אגוניסט Α-אדרנרגי	100-300 מק"ג תוך ורידי	עד 300 מק"ג/יום תוך שרירי או אנטרי	תסמונת גמילה מרגיעה
הידרלזין	מרחיב כלי דם היקפי	5-10 מ"ג תוך ורידי, ניתן לחזור על הטיפול לאחר 15-30 דקות	20-40 מ"ג	טכיקרדיה רפלקסית
ניפדיפין	חוסם תעלות סידן	10 מ"ג ל-os כל 15-20 דקות עד להשגת ההשפעה. באופן פרנטרלי איטי 6-10 מק"ג/ק"ג ולאחר מכן באמצעות משאבת עירוי 6-14.2 מק"ג/ק"ג לדקה.	10-30 מ"ג דרך הפה	כאב ראש רפלקס טכיקרדיה
לבטלול	חוסם α-, β-אדרנרגי	5-10 מ"ג תוך ורידי, ניתן לחזור על מתן עם מינון כפול לאחר 15 דקות עד למינון מקסימלי של 300 מ"ג	100-400 מ"ג דרך הפה כל 8 שעות	ברדיקרדיה אצל העובר והאם
פרופרנולול	חוסם β לא סלקטיבי	10-20 מ"ג דרך הפה	10-20 מ"ג דרך הפה	ברדיקרדיה אימהית

תרופות קו ראשון כוללות ניפדיפין, קלונידין ואנאפרילין. השימוש בניטרוגליצרין ונתרן ניטרופרוסיד כרוך בסיבוכים חמורים ואינו מומלץ. השימוש באטנולול קשור לעיכוב בגדילה תוך רחמית. תוצאותיהם של מספר מחקרים אקראיים מראות כי טיפול להורדת לחץ דם בנשים עם גסטוזה או רעלת הריון אינו משפר את התוצאות הפרינטליות.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

טיפול עירוי-עירוי

עקב עווית כלי דם, לחולים עם רעלת הריון יש נפח כלי דם מופחת והם רגישים לעומס נוזלים. יש להימנע ממתן כמויות גדולות של נוזלים, שכן היפרהידרציה ו-OL אפשריים. יחד עם זאת, אי אפשר להימנע לחלוטין ממתן תמיסות עירוי.

התייבשות בינונית עדיפה על היפרהידרציה. נפח האינפוזיה (ITT) הוא כ-1-1.2 ליטר/יום. קריסטלואידים מועדפים. קצב העירוי אינו עולה על 40-45 מ"ל/שעה (מקסימום - 80) או 1 מ"ל/(ק"ג xh). ב-2-3 הימים הראשונים, קצב השתן צריך להיות חיובי (מאזן נוזלים שלילי). מאזן נוזלים אופטימלי הוא 3-4 סמ"ק H2O. תרופות משתנות משמשות רק ב-OL. עירוי אלבומין אפשרי רק במקרה של היפואלבומינמיה (פחות מ-25 גרם/ליטר), רצוי לאחר הלידה.

העמסת עירוי נחוצה עם הרדמה אפידורלית, טיפול פרנטרלי להורדת לחץ דם, מתן תוך ורידי של מגנזיום גופרתי, עם אוליגוריה או סימנים של התייבשות מרכזית (עם CVP נמוך). [ 31 ]

טיפול בתסמונת HELLP

• העדיפות היא לשלול קרע בכבד ודימום.
• המוליזה ותרומבוציטופניה הן אינדיקציות לפלסמפרזיס במצב חילופי פלזמה עם מתן נוסף של FFP.
• יש להימנע מעירויי טסיות דם אלא אם כן יש דימום פעיל.
• מתן גלוקוקורטיקואידים (על פי מקורות שונים, החל מ-10 מ"ג דקסמתזון דרך הווריד כל 12 שעות). [ 32 ]

מדריך הרדמה

במהלך ניתוח קיסרי, הרדמה אפידורלית עדיפה על הרדמה כללית (למעט רעלת הריון). מחקרים אחרונים הראו כי הרדמה ספינלית והרדמה ספינלית-אפידורלית משולבת בטוחות כמו אפידורלית. יתרונות הרדמה אזורית הם שליטה בלחץ הדם, זרימת דם מוגברת בכליות וברחם ומניעת תסמונת עוויתית. הסכנות בהרדמה כללית הן חוסר יציבות המודינמית במהלך אינדוקציה, אינטובציה ואקסטובציה של קנה הנשימה. יתר לחץ דם וטכיקרדיה יכולים לגרום לעלייה בלחץ תוך גולגולתי (ICP). הסיכון בהרדמה אזורית קשור בדרך כלל להתפתחות המטומה אפידורלית ותת-דורלית.

במהלך לידה נרתיקית, ניתנת הרדמה אפידורלית. למרות טרומבוציטופניה, המטומות אפידורליות וסאבדורליות הן נדירות ביותר במיילדות. עם זאת, בדרך כלל נהוג להבחין ברמת איסור מסוימת על הרדמה אזורית (ספירת טסיות דם 70-80x103 ^/ mm3 ⁾.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]