גסטוזיס: טיפול

עם נפיחות, הטיפול יכול להתבצע בתנאים של התייעצויות של נשים. נשים בהריון הסובלות מרעלת הריון, רעלת הריון ו רעלת להתאשפז בבתי חולים ליולדות הנמצאים בבתי חולים כלליים עם יחידת הטיפול נמרצת ויחידה לטיפול בפגים, או מרכזים סביב לידה.

תרפיה של נשים בהריון מבוססת על טיפול בסימפטומים וסימנים של תופעות משניות של התנועתיות, תוך חתירה למטרה של צמצום שכיחות הסיבוכים מהאם ומהעובר.

עקרונות הטיפול בג'טוזיס מורכבים בהקמת משטר מרפא ומגן; שחזור תפקודם של איברים חיוניים; משלוח מהיר ועדין.

יצירת משטר מרפא-ריפוי מתבצע בשל נורמליזציה של תפקוד מערכת העצבים המרכזית.

שחזור פונקציה של איברים חיוניים יחד עם יתר לחץ דם, עירוי-עירוי (ITT) וטיפול גמילה, נורמליזציה של חילוף החומרים מים מלח, מאפייני rheological וקרישה של דם, שיפור זרימת הדם ברחם-שליה כולל נורמליזציה של נכסים מבניים ותפקודיים של קרום התא.

כיום יש צורך בטיפול בחולי גסטוזיס:

• CVP (בתוך 3-4 ס"מ של שולחן מים);
• dioresis (לא פחות מ 35 מ"ל / שעה);
• (hemoglobin לא פחות מ 70 גרם / l, hematocrit לא פחות מ 0.25 l / l, כמות של כדוריות דם אדומות לא פחות מ 2.5 × 10 ¹² / l ו טסיות לא פחות מ 100 × 10 ⁹ / l);
• אינדיקטורים ביוכימיים של דם (סה"כ חלבון לא פחות מ 60 גרם / l, phosphatase אלקליין, AST, ALT, סך bilirubin, קריאטינין בתוך הנורמה הפיזיולוגית, בהתאם לשיטה של נחישות);
• אלקטרוליטים (K ⁺ לא יותר מ 5.5 mmol / l, Na ⁺ לא יותר מ 130-159 mmol / l). נורמליזציה של תפקוד מערכת העצבים המרכזית מתבצעת באמצעות טיפול הרגעה וטיפול פסיכוטרופי.

בחולים עם קלה עד בינוני רעלת הריון ללא העדפת extragenital ניתנת הרגעת צמחים (קני שורש ולריאן עם שורשים או קני שורש של ולריאן תמיסה 3 פעמים ביום; עשב זְנַב אֲרִי - תמצית נוזלית - 20 טיפות 3-4 פעמים; אדמוני דשא להכות שורש, קנה שורש שורשים - אינפוזיה - 1 כפית שלוש פעמים) בשילוב עם לשינה (nitrazepam 1 טבליה בלילה) או הרגעה (diazepam, אוקסאזפאם) במינונים תלוי במצבו.

עם רעלת הריון מתון רעלת כל המניפולציה הראשונית שבוצעה על הרקע neyroleptoanalgezii באמצעות הרגעה בנזודיאזפינים, תרופות אנטי פסיכוטיות, משככי כאבים, אנטיהיסטמינים, ברביטורטים מצוין.

Intubation ו אוורור מלאכותי הם הצביעו על רעלת הריון ועל הסיבוכים שלה. ב לאחר הניתוח או תקופות העברה גבוהות מתמיד לאחר לידת נשימה ספונטנית לא אפשרית מוקדם יותר 2 שעות לאחר הלידה, ורק כאשר ההתייצבות בלחץ דם הסיסטולי (לא גבוה יותר מאשר 140-150 המ"מ כספי. V.), נורמליזציה של CVP, קצב לב, תפוקת שתן (יותר 35 מ"ל / שעה) על רקע ההתאוששות של ההכרה.

השימוש חומצה גמא- hydroxybutyric, מלח סידן הוא התווית בגלל היכולת שלו לגרום לחץ דם עורקי ו תסיסה פסיכומוטורית.

טיפול Hypotensive מבוצע ברמת לחץ דם סיסטולי עולה על הראשוני לפני ההריון על ידי 30 מ"מ כספית. ו diastolic - על ידי 15 מ"מ כספית. אמנות. מומלץ כעת:

• סידן מגנזיום עד 12 גרם ליום, verapamil 80 מ"ג 3 פעמים ביום, amlodipine 5 מ"ג פעם ביום);
• חוסמי וממריצים של קולטנים אדרנרגיים (clonidine 150 מ"ג 3 פעמים ביום, betaxolol 20 מ"ג פעם ביום, nebivolol 2.5 מ"ג 2 פעמים ביום);
• vasodilators (hydralazine 10-25 מ"ג 3 פעמים ביום, נתרן nitroprusside 50-100 מיקרוגרם, prazosin 1 מ"ג 1-2 פעמים ביום);
• חוסמי גנגליון (azamethonium bromide 5% 0.2-0.75 מ"ל, hexamethonium benzenesulfonate 2.5% 1-1.5 מ"ל).

עם מחלת מתון, טיפול חד-פעמי (אנטגוניסטים של סידן, antispasmodics) משמש, עם טיפול ממוצע - טיפול מורכב במשך 5-7 ימים עם המעבר הבא למונותרפיה בנוכחות ההשפעה.

היעילים ביותר הם השילובים הבאים:

• סידן antagonists + clonidine (85%);
• vasodilators + clonidine (82%).

בצורות חמורות של מחלת הריאות, כולל רעלת הריון והריעת הריון, מתבצע טיפול אנטי-היפרטנסיבי מורכב. ב נמוך CVP דמויות (פחות מ 3 ס"מ H2O) טיפול antihypertensive צריך להיות מוקדם על ידי ITT. התרופה המועדפת היא מגנזיום גופרתי. המינון ההתחלתי הוא 2.5 גרם חומר יבש. המינון היומי הכולל של מגנזיום גופרתי הוא לא פחות מ 12 גרם תוך ורידי תחת שליטה של קצב הנשימה, דיכאון שעה ופעילות של רפלקסים הברך. יחד עם מגנזיום גופרתי, סידן antagonists ניתן להשתמש: verapamil ב 80 מ"ג / יום או amlodipine 5-10 מ"ג / יום. אנטגוניסטים סידן ניתן לשלב עם clonidine במינון יחיד. בהעדר ההשפעה של טיפול antihypertensive, חוסמי גנגליון קצרי טווח (azamethonium bromide) או נגזרות חנקה (נתרן nitroprusside) משמשים.

טיפול עירוי עירוי (ITT) משמש לנרמל את נפח הדם במחזור הדם, לחץ קולטני אוסמוטי של תכונות פלזמה, rheological ו קרישה של דם, מאקרו ו microhemodynamics.

• הרכב יחד עם גְבִישָׁן ITT ( "Mafusol" - + אשלגן כלורי, מגנזיום, נתרן כלורי + נתרן fumarate + "Chlosol" - נתרן אצטט + נתרן כלוריד + אשלגן כלורי) כוללים Infukol.
• היחס של קולואידים crystalloids נפח ITT תלוי בערך ההמטוקריט (לא נמוך מ 0.27 ליטר / ליטר ולא יותר מ 0.35 L / L), diuresis (50-100 מ"ל / שעה), לחץ ורידי מרכזי (מים 3-4 ס"מ מינימום ), פרמטרים דומיננטיים (לפחות 70% רמת antithrombin, הפרין אנדוגני לא נמוך מ 0.07 U / ml), לחץ דם, תוכן חלבונים בפלסמה (לא פחות מ 50 גרם / l).

עם השכיחות של ITT ב קולואידים, סיבוכים כגון נפרוסיס קולואידאל החמרה של יתר לחץ דם אפשריים; במקרה של מנת יתר של גבישי hyperhydration מפתחת.

כאשר מבוצעים ITT, שיעור של נוזל הממשל היחס שלו dioresis חשובים. בתחילת העירוי, שיעור הניהול של פתרונות הוא 2-3 פעמים גבוה יותר מזה של דיכאון, לאחר מכן, על רקע או בסוף של נוזל הממשל, כמות השתן לשעה צריך לחרוג מהנפח של הנוזל מוזרק על ידי גורם של 1.5-2.

לנורמליזציה של diuresis gestosis קל עד בינוני עם שום השפעה על fitosbory משתנים המשמשים bedrest (ערער פירות 1 כף שלוש פעמים ביום, bearberry משאיר 30 מ"ל 3 פעמים ביום, עשב horsetail Orthosiphon עלים staminal, ליפס cowberry , פרחי דרדר כחולים, ניצני ליבנה) ומשתנה צמחים (lespedezy יורה שני טוני lespedezy תמיסת דְמוּי רֹאשׁ) 1-2 כפיות ביום.

בהעדר השפעה מן האחרון, לקבוע משתנים אשלגן חוסך (hydrochlorothiazide + triamterene עבור 1 Tablet במשך 2-3 ימים).

Saluretics (furosemide) מנוהלים מתונה עד בינונית עם השחזור של CVP ל 3-4 ס"מ של מים. התוכן של החלבון הכולל בדם הוא לא פחות מ 50 גרם / l, תופעות hyperhydration, עם dioresis פחות מ -30 ml / h.

בהעדר ההשפעה של מינהל furosemide במינון המקסימלי (500 מ"ג / יום השבר), לצורך התייבשות, מבודד ultrafiltration משמש.

עם התפתחות של אי ספיקת כליות חריפה, החולה מועבר למחלקה נפרולוגית המתמחה בהמודיאליזה. נורמליזציה של תכונות ריאולוגיות וקורגוליות של דם צריכה לכלול את אחד המתפללים. הקצאת dipyridamole (2 טבליות 3 פעמים) או pentoxifylline (1 Tablet 3 פעמים), או xantinol ניקוטין (1 Tablet 3 פעמים) או חומצה אצטילסליצילית. Dipiridamol - אחד התרופות היעילות ביותר, הוא מתקן את זרימת הדם השליה, מונע דיסטרופיה של השליה, מבטלת היפוקסיה של העובר. שימוש אפשרי של נוגדי קרישה - נמוך heparins משקל מולקולרי (סידן supraparin, נתרן enoxaparin, dalteparin נתרן). Disaggregants משמשים בתחילה בצורה של פתרונות תוך ורידי, ב - טבליות הבאות, לא פחות מ 1 חודש.

אינדיקציות לשימוש של משקל מולקולרי נמוך heparins (סידן nadroparin, נתרן enoxaparin, נתרן dalteparin) - הפחתה של הפרין אנדוגני 0.07-0.04 U / ml ומטה, antithrombin III כדי 85,0-60,0% או מתחת, ואת כרונומטרית hypercircululation מבנית על פי thromboelastogram, גדל צבירה טסיות עד 60% ומעלה. נמוכה heparins משקל מולקולרי משמשים עם האפשרות של ניטור דינמי המעבדה של תכונות קרישה דם. הם לא צריכים לשמש טרומבוציטופניה, לחץ דם חמור (BP 160/100 מ"מ כספית ומעלה), שכן יש איום של דימום.

נורמליזציה של נכסים מבניים ותפקודיים של קרום התא נוגדי חמצון ביצע חילוף החומרים בתא (ויטמין E, aktovegin, Solcoseryl) ממברנה המכיל חומצות שומן רב בלתי רוויות (פוספוליפידים, טריגליצרידים שמן + סויה, טריגליצרידים של אומגה 3 [20%]).

תיקון של הפרעות מבניות ותפקודיות של קרום תא בנשים בהריון הסובלות מרעלת הריון קל להגיע תרופות כדור טיפול הכללה מורכב (ויטמין E 600 מ"ג / יום), פוספוליפידים ידי 2 טיפות 3 פעמים ביום).

עם מחלת מדרגה בינונית עד חמורה, חומרים קרום פעילים ניתנים תוך שריר ו תוך ורידי עד להשגת האפקט, ואחריו המעבר טבליות, כמובן עד 3-4 שבועות.

בחולים עם התפתחות עוברי תוך רחמי נוכחות מתונה gestosis במהלך תקופת ההריון עד 30-32 שבועות או פחות מנוהלות טריגליצרידים סויה שמן + 100 מ"ל 2-3 ימים "Solcoseril" כדי 1 מ"ל במשך 15-20 ימים.

הטיפול המורכב של החולייה מופנה בו-זמנית לנורמליזציה של זרימת הדם הרחם. בנוסף, בטא אדרנומימטיקה (hexoprenaline) משמשים למטרה זו.

אימונוטרפיה עם לימפוציטים אלוגניים של הבעל (immunocytotherapy) ו- immunoglobulin. מנגנון של לימפוציטים אלוגנאית immunotsitoterapii ההשפעות הטיפוליות קשורה בתהליך הנורמליזציה של הכרה החיסונית של alloantigens אורגניזם האם והעובר, ושיפור של מנגנוני מדכא [34]. בעל אמא החיסון לימפוציטים אלוגנאית, הפעלה מחדש החליש את התגובה המקומית חיסונית, מפעיל את הסינתזה של אינטרלויקנים גורמי גדילה, הפרשת שליה של חלבונים אשר יבטיחו את ההתפתחות התקינה של ההריון. אימונוציטותרפיה מתבצע אחת לחודש. זמן ההריון האופטימלי עבור immunocytotherapy הוא 15-20, 20-24, 25-29 ו 30-33 שבועות.

הביקורת מבוצעת על ידי מחקר קליני שבועי שבועי למשך חודש אחד. ריבוי המבוא של לימפוציטים תלוי באפקט הקליני, פרוטאינוריה, הפרמטרים ההמודינמיים, משקל הגוף ורמת חלבונים שליה בסרום הדם.

שיטות אקסטרה-קורפורליזציה של דטוקסיפיקציה והתייבשות - פלסמפרזיס ואולטרה-פילטרציה - משמשות לטיפול בצורות קשות של מחלת חניכיים.

אינדיקציות עבור plasmapheresis:

• מחלה חמורה עם תנאי הריון עד 34 שבועות ללא השפעה של ITT לצורך הארכת הריון;
• צורות מסובכות של רעלת הריון (HELLP- תסמונת ו OZHGB) להקלה על המוליזה, תסמונת DIC, חיסול hyperbilirubinemia. אינדיקטורים לאולטרה-פילטר:
• תרדמת שלאחר הריון;
• בצקת של המוח;
• בצקת ריאות בלתי נשלטת;
• אנסארקה.

פלסמפרזה בדידים ו ultrafiltration מבוצעות על ידי מומחה אשר הוכשר במחלקה של שיטות extracorporeal של דטוקסיפיקציה.

מחקרים של השנים האחרונות הראו כי תוספי סידן המכילים יכול להשיג ירידה בשכיחות של יתר לחץ דם, רעלת הריון, לידה מוקדמת. מעניין לציין כי בקרב נשים הרות עם כליה מושתלת במהלך טיפול עם גלוקוקורטיקואידים (methylprednisolone) ו immunnosupressivnoy טיפול cytostatic (ציקלוספורין) לא לפתח רעלת הריון ומי הייתה מיימת לא הפכה צורה חמורה יותר. בנוסף, במניעת תסמונת מצוקה גלוקוקורטיקואידים אצל נשים עם מחלת חניכה חמורה, חלה שיפור במצב ובאפשרות להאריך את הריונן יותר משבועיים.

בטיפול בגטואיזה, משך הטיפול אצל נשים הרות הוא חשוב. עם מחלה קלה, טיפול בבית החולים מומלץ להתבצע תוך 14 ימים, עם ממוצע של 14-20 ימים. בעתיד, ננקטים צעדים למניעת הישנות של גטוזה בהתייעצות של אישה. עם מחלה קשה, הטיפול בבית החולים מתבצע לפני הלידה.

ניהול וטיפול בנשים בהריון עם תסמונת HELLP ו- OBZHB:

• הכנה טרום ניתוחית אינטנסיבית (ITT);
• משלוח בטן דחוף;
• תחליף וטיפול hepatoprotective;
• מניעת איבוד דם מסיבי במהלך הניתוח ובתקופה שלאחר הלידה;
• טיפול אנטיבקטריאלי.

הטיפול בנשים בהריון ובפירפרס עבור סיבוכים אלה מתבצע עם שליטה נוספת כל 6 שעות:

• מספר אריתרוציטים וטסיות;
• חלבון כולל;
• בילירובין;
• מדד פרותרומבין;
• aptt;
• זמן קרישה דם לפי Lee-White;
• רמת transaminases בכבד.

משלוח בטן דחוף מבוצע על רקע של טיפול אינטנסיבי מורכב.

Hepatoprotectors השלמה טיפול עירוי עירוי (פתרון גלוקוז 10% שולבה עם חומצת אסקורבית makrodozami - עד 10 גר '/ ד) טיפול בתחליפים [פלזמה קפואה היא לא פחות מ 20 מיליליטר / (kghsut), עירוי של תרכיז הטסיות (לפחות במינוני 2) עם רמת טסיות פחות מ 50х10 ⁹ / l]. בהעדר של ניהול מקובל טסיות לפחות 4 מנות של פלזמה עשירה בטסיות, אשר ניתן לקצור מהעתודה התורמת על סוגים שונים של צנטריפוגות במצב השקיעה הרכה. עם עלייה בלחץ הדם הסיסטולי מעל 140 מ"מ כספית. אמנות. מראה את ההתנהגות של לחץ דם מבוקר יחסית.

טיפול זה מורכב מתבצע על רקע של גלוקוקורטיקואידים (prednisolone לפחות 500 מ"ג / יום תוך ורידי).

לאחר ניתוח בין ניטור קליני ומעבדתי יסודי המשיך ומילוי של גורמי קרישת פלזמה [12-15 מיליליטר של / פלזמה הקפואה (kghsut)], טיפול hepatoprotective (חומצה גלוטמית) כנגד טיפול אנטיביוטי מסיבי, לפלזמפרזיס מבוצע על אינדיקציות ו אולטרה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

טקטיקות של הריון ולידה

עם היעילות של טיפול תרופתי מתמשך, הריון נמשך עד הזמן המבטיח את לידתו של עובר בר קיימא, או לפני תחילת העבודה.

נכון לעכשיו, עם צורות חמורות של gestosis, טקטיקות יותר פעיל של ניהול הריון מתבצעות. האינדיקציה למסירה מוקדם לשרת לא רעלת רק וסיבוכיה, אבל תואר חמור של רעלת הריון ורעלת ללא השפעה מהטיפול עבור 3-12 h, ואת חומרת הממוצע של רעלת הריון, בהעדר ההשפעה של טיפול תוך 5-6 ימים.

בשלב זה הורחבו האינדיקציות לניתוח קיסרי:

• רעלת הריון וסיבוכיה;
• סיבוכים של רעלת הריון:. בתרדמת, דימום במוח, אי ספיקת כליות חריפה, תסמונת HELLP, OZHGB, היפרדות רשתית ודימום הריחוק שלה המוקדם של שליה מוקם בדרך כלל, וכו ';
• מחלה חמורה ורעלת הריון עם צוואר הרחם ללא טיפול ונוכחות של סימנים לקראת הלידה המוקדמת;
• שילוב של מחלת הגות עם הפתולוגיה מיילדת אחרת;
• (קיים יותר מ -3 שבועות).

ניתוח קיסרי במחלה מתבצע על רקע הרדמה האפידורלית. לאחר הפקת העובר לדימום מונע, מומלץ להזריק 20,000 יחידות של aprotinin בולוס תוך ורידי ואחריו 5 IU של אוקסיטוצין. איבוד דם תוך-מוחי מתוגמל בפלסמה קפואה טרייה, תמיסה של עמילן הידרוקסיתיל (6 או 10%) וגבישי קריסטלואידים.

איפה סוגי התייחסות אפשריים נרתיקית בעבר כדי לשפר את המצב התפקודי של הרחם וצוואר רחם תעלת צוואר הרחם כהכנה או fornix נרתיקית האחורי מנוהל ג'ל פרוסטגלנדין. עם צוואר הרחם מוכן, הרחם הוא amniotized עם אינדוקציה הבאים.

עבור תעלת לידה וגינלית בשלב של העבודה הראשון, יחד עם השימוש בשיטות קלסיות (בראשית הפתיחה של ממברנות, טיפול נגד יתר לחץ דם נאות, ITT לא יותר מ 500 מיליליטר) בוצע שיכוך כאבים ממושכים בשלבים, כוללים אפידורל.

בשלב השני של הלידה, ההמשכיות האופטימלית ביותר להרדמת אפידורל.

כאשר עובדים על נשים בהריון עם מחלת, מניעת דימום בתקופה השנייה היא הכרחית, תחליף הולם של איבוד דם בתקופה השלישית ואת התקופה שלאחר הלידה.

בתקופה שלאחר הלידה, ה- ITT מתבצע במלואו לפחות 3-5 ימים, בהתאם לרגרסיה של הסימפטומים של התהליך הפתולוגי תחת שליטה של נתונים קליניים ומעבדה.

השגיאות הנפוצות ביותר בטיפול בצורות חמורות של התנועות:

• הערכה נמוכה של חומרת המצב;
• טיפול לא הולם ו / או התנהגותו בטרם עת;
• ITT בלתי מבוקרת, אשר מקדם hyperhydration;
• טקטיקות לא נכונות של לידה - ניהול לידות באמצעות כתמי לידה טבעיים בצורות חמורות של התנועות וסיבוכיהן;
• מניעת דימום לא מספקת.

טקטיקות מיילדות. אם יש השפעה של טיפול תרופתי מתמשך, הריון נמשך עד הזמן המבטיח את לידתו של עובר בר קיימא או לפני תחילת העבודה.

נכון לעכשיו, עם צורות מתונות וחריפות של התנועות, מתבצעת טקטיקה פעילה של ניהול הריון. האינדיקציה למסירה מוקדם אינה רעלת רק וסיבוכיה, אבל חמור (ללא אפקט מטיפול במשך 3-6 שעות) ומתון (בהעדר ההשפעה של טיפול תוך 5-6 ימים) מהווה gestosis.

אינדיקציות עבור ניתוח קיסרי עבור gestosis הם:

1. רעלת הריון וסיבוכיה.
2. סיבוכים של רעלת הריון (תרדמת, דימום במוח, OPN, HELLP-תסמונת, OZHGB, היפרדות רשתית, דימום לתוכו, abruptio placentae, כישלון placentofetal).
3. גסטוזיס חמור, רעלת הריון עם צוואר הרחם untreated.
4. שילוב של מחלת חניכיים עם הפתולוגיה מיילדת אחרת.

בצורות קשות של מחלת החולי, ניתוח קיסרי מתבצע רק בהרדמה אנדוטרכאלית. השימוש בהרדמה אפידורלית מותר רק עבור צורות מתונות קלות ומתונות חמורות.

אם ניתן לבצע עבודה דרך תעלת הלידה הטבעית להכנת צוואר הרחם, ג 'ל המכיל prostaglandin (cerviprost) יש להשתמש. עם צוואר הרחם מוכן, amniotomy מבוצע, ואחריו אינדוקציה.

כאשר עובר דרך תעלת הלידה הטבעית, משככי כאבים ממושכים מתבצע, כולל הרדמה epidural.

השגיאות הנפוצות ביותר בטיפול במחלה הן:

• הערכה נמוכה של ההיסטוריה ושיטות המחקר הקליניות;
• פרשנות לא נכונה של שיטות מעבדה אינסטרומנטליות של מחקר;
• טיפול לא מתאים והתחלתו בטרם עת;
• ITT בלתי מבוקרת, אשר מקדם hyperhydration;
• טקטיקות שגוי של המשלוח;
• מניעת דימום לא מספקת.