הריונות מרובי עובר - מהלך וסיבוכים

מהלך הריון מרובה עוברים

בהריונות מרובי עוברים, מוטל על גוף האישה ביקוש מוגבר: מערכת הלב וכלי הדם, הריאות, הכבד, הכליות ואיברים אחרים מתפקדים תחת עומס רב. תחלואה ותמותה אימהית בהריונות מרובי עוברים עולות פי 3-7 בהשוואה להריונות יחיד; ככל שסדר ההריונות מרובי עוברים גבוה יותר, כך הסיכון לסיבוכים אימהיים גבוה יותר. נשים עם מחלות סומטיות משולבות חוות החמרה של המחלה כמעט ב-100% מהמקרים.

שכיחות הגסטוזה אצל נשים עם הריונות מרובי עוברים מגיעה ל-45%. בהריונות מרובי עוברים, הגסטוזה מתרחשת בדרך כלל מוקדם יותר והיא חמורה יותר מאשר בהריונות עם תינוק יחיד, דבר המוסבר על ידי עלייה בנפח מסת השליה ("היפרפלצנטוזיס").

אצל מספר משמעותי של נשים בהריון עם תאומים, מתפתחים יתר לחץ דם ובצקת עקב התרחבות מוגזמת של נפח תוך-וסקולרי, והן מסווגות בטעות כנשים בהריון עם גסטוזה. במקרים כאלה, קצב הסינון הגלומרולרי מוגבר, חלבון בשתן אינו משמעותי או נעדר, וירידה בערך ההמטוקריט לאורך זמן מצביעה על עלייה בנפח פלזמת הדם. אצל נשים בהריון אלו, חל שיפור משמעותי עם מנוחת מיטה.

אנמיה, ששכיחותה בהריונות תאומים מגיעה ל-50-100%, נחשבת לסיבוך "נפוץ" וקשורה לעלייה בנפח התוך-וסקולרי. מכיוון שהמרכיב העיקרי שלה הוא עלייה בנפח הפלזמה (במידה רבה יותר מאשר בהריונות יחיד), התוצאה הסופית היא ירידה ברמות ההמטוקריט וההמוגלובין, במיוחד בשליש השני של ההריון; אנמיה פיזיולוגית בולטת יותר בהריונות מרובי עוברים. עלייה משמעותית באריתרופויאזה במהלך הריונות תאומים עלולה להוביל למחסור במאגרי ברזל אצל חלק מהמטופלות ולשחק תפקיד במנגנון ההפעלה בהתפתחות אנמיה מחוסר ברזל. הדרך הטובה ביותר להבחין בין הידרמיה פיזיולוגית לאנמיה אמיתית מחוסר ברזל בהריונות תאומים היא בדיקת מריחות דם.

מהלך הריון מרובה עוברים מסתבך לעיתים קרובות עקב עיכוב בגדילה של אחד העוברים, ששכיחותו גבוהה פי 10 מזו של הריון יחיד ועומדת על 34% ו-23% בהתאמה עבור תאומים חד-כוריוניים ודיכוריוניים. התלות של שכיחות עיכוב בגדילה של שני העוברים בסוג השליה בולטת יותר - 7.5% עבור תאומים חד-כוריוניים ו-1.7% עבור תאומים דיכוריוניים.

אחד הסיבוכים הנפוצים ביותר של הריונות מרובי עוברים הוא לידה מוקדמת, הנחשבת כתוצאה של מתיחה יתר של הרחם. יתר על כן, ככל שמספר העוברים הנישאים גדול יותר, כך נצפות לידות מוקדמות בתדירות גבוהה יותר. לפיכך, אצל תאומים, הלידה מתרחשת בדרך כלל בשבוע 36-37, אצל שלישיות - בשבוע 33.5, אצל רביעיות - בשבוע 31.

סיבוכים של הריונות מרובי עוברים

טקטיקות של ניהול

בהריונות מרובי עוברים עלולים להתפתח מספר סיבוכים שאינם אופייניים להריונות יחיד: תסמונת עירוי דם בין תאומים, זלוף עורקי הפוך, מוות תוך רחמי של אחד העוברים, אנומליות התפתחותיות מולדות של אחד העוברים, תאומים סיאמיים, פתולוגיה כרומוזומלית של אחד העוברים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

תסמונת עירוי עוברי-עוברי

תסמונת זו תוארה לראשונה על ידי שאץ בשנת 1982 ומסבכת את מהלך ההריונות ב-5-25% מההריונות מרובי נשים מונוזיגוטיים. התמותה הפרינטלית ב-FFG מגיעה ל-60-100%.

SFFG, שהמצע המורפולוגי שלו הוא כלי דם המחברים בין שתי מערכות דם עובריות, הוא סיבוך ספציפי עבור תאומים מונוזיגוטים עם שליה מסוג מונוכוריוני, ונצפתה ב-63-74% מההריונות מרובי עוברים מונוזיגוטים. ההסתברות לאנסטומוזות בתאומים מונוזיגוטים עם שליה מסוג דיכוריוני אינה גדולה יותר מאשר בתאומים דיזיגוטים.

SFFH מאופיין באנסטומוזות עורקיות-ורידיות הממוקמות לא על פני השטח, אלא בעובי השליה וכמעט תמיד עוברות דרך המצע הנימים של הפסיג. חומרת SFFH (קלה, בינונית, חמורה) תלויה במידת פיזור הדם מחדש דרך אנסטומוזות אלה.

הגורם העיקרי להתפתחות של SFFH הוא הפתולוגיה של השליה של אחד העוברים, ההופך לתורם. התנגדות היקפית מוגברת של זרימת הדם השלייתית מובילה להזרמת דם לעובר אחר, המכונה עובר מקבל. לפיכך, מצבו של העובר התורם נפגע כתוצאה מהיפווולמיה עקב איבוד דם והיפוקסיה על רקע אי ספיקה שליה. העובר המקבל מפצה על העלייה בנפח הדם במחזור הדם באמצעות פוליאוריה. במקרה זה, עלייה בלחץ האוסמוטי הקולואידי מובילה לצריכת נוזלים מוגזמת מזרם הדם של האם דרך השליה. כתוצאה מכך, מצבו של העובר המקבל נפגע עקב אי ספיקה לבבית הנגרמת על ידי היפרוולמיה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אבחון עירוי דם עוברי-עוברי

במשך שנים רבות, אבחנת תסמונת עירוי דם FTTS נעשתה רטרוספקטיבית בתקופת היילודים על סמך ההבדל בריכוז ההמוגלובין (50 גרם/ליטר ומעלה) בדם ההיקפי של תאומים וההבדל במשקל הלידה של יילודים (20% ומעלה). עם זאת, הבדלים משמעותיים בריכוז ההמוגלובין ובמשקל הלידה אופייניים גם לחלק מהתאומים הדיכוריוניים, ובשנים האחרונות אינדיקטורים אלה חדלו להיחשב כסימנים לתסמונת עירוי דם בין תאומים לתאומים.

בהתבסס על קריטריונים של אולטרסאונד, פותחו שלבים של תסמונת עירוי דם עוברי-עוברי, המשמשים בפועל לקביעת טקטיקות ניהול הריון:

• שלב א' - נקבעת שלפוחית השתן של העובר התורם;
• שלב II - שלפוחית השתן של העובר התורם לא נקבעה, מצב זרימת הדם (בעורק הטבור ו/או בצינור הוורידי) אינו נחשב קריטי;
• שלב III - מצב קריטי של זרימת הדם (בעורק הטבור ו/או בצינור הוורידי) אצל התורם ו/או המקבל;
• שלב IV - הידרופס בעובר הנמען;
• שלב V - מוות טרום לידתי של עובר אחד או שניים.

סימנים אקווגרפיים פתוגנומוניים של SFFH חמור נחשבים לנוכחות של שלפוחית שתן גדולה בעובר המקבל עם פוליאוריה על רקע פוליהידרמניוס חמור ו"היעדר" שלפוחית שתן בעובר התורם עם אנוריה, המאופיינת בירידה בפעילות מוטורית על רקע אוליגוהידרמניוס חמור.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]