קרדיוטוקוגרפיה

כיום, קרדיוטוקוגרפיה (CTG) היא השיטה המובילה להערכת המצב התפקודי של העובר. מבחינים בין קרדיוטוקוגרפיה עקיפה (חיצונית) לקרדיוטוקוגרפיה ישירה (פנימית). במהלך ההריון משתמשים רק בקרדיוטוקוגרפיה עקיפה. קרדיוטוקוגרפיה קלאסית היא שתי עקומות המונחות זו על גבי זו בזמן. אחת מהן מציגה את קצב הלב של העובר, והשנייה - את פעילות הרחם. עקומת פעילות הרחם, בנוסף להתכווצויות הרחם, מתעדת גם את הפעילות המוטורית של העובר.

מידע על פעילות הלב של העובר מתקבל באמצעות חיישן אולטרסאונד מיוחד, שפעולתו מבוססת על אפקט דופלר.

קרדיוטוקוגרפיה ישירה משמשת בלידה. המחקר מבוסס על רישום אק"ג עוברי. בשיטה זו, לאחר שחרור מי השפיר וצוואר הרחם נפתח ל-3 ס"מ או יותר, מונחת אלקטרודת אק"ג ספירלית על ראש העובר, ואלקטרודה נוספת מחוברת לירך האישה. יש לציין כי שיטה זו מאפשרת קבלת עקומת קצב לב עוברי באיכות גבוהה יותר.

מוניטורים לבביים מודרניים מצוידים גם בחיישן מד מאמץ. בעזרת חיישן כזה, בנוסף לפעילות ההתכווצות של הרחם, נרשמת הפעילות המוטורית של העובר.

במהלך הבדיקה, חיישן האולטרסאונד ממוקם על דופן הבטן הקדמית של האישה במקום בו ניתן לשמוע בצורה הטובה ביותר את פעימות הלב של העובר ומאובטח באמצעות חגורה מיוחדת. החיישן מותקן כאשר מחווני הקול, האור או הגרפיקה במכשיר מתחילים להראות פעילות לבבית יציבה של העובר. חיישן מד המאמץ החיצוני מותקן על דופן הבטן הקדמית של האישה ומאובטח באמצעות חגורה.

ישנם גם מוניטורים לבביים טרום לידתיים, שבהם שתי עקומות נרשמות בו זמנית באמצעות חיישן אולטרסאונד אחד: קצב הלב של העובר ופעילותו המוטורית. היתכנות יצירת מכשירים כאלה נובעת מהעובדה שכאשר משתמשים בחיישן אולטרסאונד, נרשמות משמעותית יותר תנועות עובר מאשר בעת שימוש במד מאמץ.

בדיקת קרדיוטוקוגרפיה מתבצעת כאשר האישה שוכבת על גבה, על צדה או בישיבה.

מידע אמין על מצב העובר באמצעות שיטה זו ניתן להשיג רק בשליש השלישי של ההריון (משבוע 32-33). זאת בשל העובדה שבתקופת הריון זו רפלקס שריר הלב וכל סוגי הפעילות העוברית האחרים מגיעים לבגרות, ויש להם השפעה משמעותית על אופי פעילות הלב שלו. יחד עם זאת, בתקופה זו נקבע מחזור הפעילות-מנוחה (שינה) של העובר. משך הזמן הממוצע של המצב הפעיל של העובר הוא 50-60 דקות, מצב רגוע - 15-40 דקות. התקופה המובילה בהערכת מצב העובר באמצעות קרדיוטוקוגרפיה היא התקופה הפעילה, שכן השינויים בפעילות הלב במהלך תקופת המנוחה כמעט זהים לאלה הנצפים כאשר מצב העובר מופרע. לכן, בהתחשב במצב השינה של העובר, על מנת למנוע טעויות, משך הרישום צריך להיות לפחות 60 דקות.

בעת פענוח קרדיוטוקוגרמות, מנתחים את משרעת התנודות המיידיות ואת משרעת התאוצות האיטיות, מעריכים את ערך קצב הלב הבסיסי, ונלקח בחשבון ערך ההאטות.

פענוח הקרדיוטוקוגרמה מתחיל בדרך כלל בניתוח קצב הלב הבסיסי (הבסיסי). קצב הלב הבסיסי הוא קצב הלב הממוצע של העובר, שנשאר ללא שינוי במשך 10 דקות או יותר. תאוצות והאטות אינן נלקחות בחשבון. במצב הפיזיולוגי של העובר, קצב הלב נתון לשינויים קטנים ומתמידים, הנובעים מהתגובתיות של המערכת האוטונומית של העובר.

שינויי קצב הלב מוערכים על ידי נוכחות של תנודות רגעיות. אלו סטיות מהירות וקצרות טווח של קצב הלב מהרמה הבסיסית. תנודות נספרות במשך 10 דקות של בדיקה באזורים בהם אין תאוצות איטיות. למרות שקביעת תדירות התנודות עשויה להיות בעלת ערך מעשי מסוים, ספירת מספרן במהלך הערכה ויזואלית של הקרדיוטוקוגרמה כמעט בלתי אפשרית. לכן, בעת ניתוח הקרדיוטוקוגרמה, בדרך כלל מוגבלים לספירה רק של משרעת התנודות הרגעיות. מבחינים בין תנודות נמוכות (פחות מ-3 פעימות לב לדקה), בינוניות (3-6 לדקה) וגבוהות (יותר מ-6 לדקה). נוכחות של תנודות גבוהות בדרך כלל מעידה על מצב טוב של העובר, בעוד שתנודות נמוכות מעידות על הפרעה.

בעת ניתוח קרדיוטוקוגרמה, מוקדשת תשומת לב מיוחדת לנוכחות של תאוצות איטיות. מספרן, משרעתן ומשכן נספרים. בהתאם למשרעת של תאוצות איטיות, נבדלים גרסאות הקרדיוטוקוגרמה הבאות:

• שקט או מונוטוני עם משרעת תאוצות נמוכה (0-5 התכווצויות לדקה);
• גליות קלות (6-10 התכווצויות בדקה);
• גרימת התכווצויות (11-25 התכווצויות בדקה);
• התכווצויות סלאטוריות או קפיצות (יותר מ-25 התכווצויות בדקה).

נוכחותן של שתי גרסאות הקצב הראשונות מצביעה בדרך כלל על הפרעה במצבו של העובר, בעוד ששתי האחרונות מצביעות על מצבו הטוב.

בנוסף לתנודות או תאוצות, בעת פענוח קרדיוטוקוגרמות, מוקדשת תשומת לב גם להאטות (האטה של קצב הלב). האטות מובנות כאפיזודות של האטה של קצב הלב ב-30 התכווצויות או יותר הנמשכות 30 שניות או יותר. האטות מתרחשות בדרך כלל במהלך התכווצויות רחם, אך במקרים מסוימים הן יכולות להיות ספורדיות, מה שבדרך כלל מצביע על הפרעה משמעותית במצב העובר. ישנם 3 סוגים עיקריים של האטות.

• סוג I - האטה מתרחשת עם תחילת ההתכווצות, יש לה התחלה וסוף חלקים. משך ההאטה הזו תואם את משך ההתכווצות או קצר יותר במקצת. מתרחשת לעתים קרובות עם דחיסה של חבל הטבור.
• סוג II - האטה מאוחרת, מתרחשת 30 שניות או יותר לאחר תחילת התכווצות הרחם. להאטה יש לעיתים קרובות התחלה תלולה ומתמתנת הדרגתית יותר. משכה לרוב ארוך יותר ממשך ההתכווצות. היא מתרחשת בעיקר באי ספיקה שלייתית עוברית.
• סוג III - האטות משתנות, המאופיינות בזמני התרחשות שונים ביחס לתחילת ההתכווצות ובעלות צורות שונות (בצורת V, U, W). בחלק העליון של ההאטות נקבעות תנודות נוספות בקצב הלב. בהתבסס על מחקרים רבים, נקבע כי הסימנים הבאים אופייניים לקרדיוטוקוגרמה תקינה במהלך ההריון: משרעת התנודות הרגעיות היא 5 התכווצויות לדקה או יותר; משרעת התאוצות האיטיות עולה על 16 התכווצויות לדקה, ומספרן צריך להיות לפחות 5 לכל שעה של המחקר; האטות נעדרות או שהן היחידות עם משרעת האטה של פחות מ-50 התכווצויות לדקה.

בפגישה בציריך, שוויץ בשנת 1985, הציעה הוועדה הפרינטלית של FIGO להעריך קרדיוטוקוגרפיות טרום לידתיות כנורמליות, חשודות ופתולוגיות.

הקריטריונים לקרדיוטוקוגרפיה תקינה הם הסימנים הבאים:

• קצב בסיסי לא פחות מ-110-115 פעימות לדקה;
• אמפליטודה של שונות קצב בסיסי 5-25 לדקה;
• האטות נעדרות או שאינן ספורדיות, רדודות וקצרות מאוד;
• שתי תאוצות או יותר נרשמות במהלך 10 דקות של הקלטה.

אם סוג זה של קרדיוטוקוגרמה מזוהה אפילו במהלך פרק זמן קצר של בדיקה, ניתן להפסיק את ההקלטה. קרדיוטוקוגרמה חשודה מאופיינת ב:

• קצב בסיסי בין 100-110 ו-150-170 לדקה;
• אמפליטודה של שונות קצב בסיסי בין 5 ל-10 לדקה או יותר מ-25 לדקה במשך יותר מ-40 דקות של מחקר;
• היעדר תאוצות במשך יותר מ-40 דקות של הקלטה;
• האטות ספורדיות מכל סוג שהוא למעט האטות חמורות.

כאשר מתגלה סוג זה של קרדיוטוקוגרפיה, יש להשתמש בשיטות מחקר אחרות כדי לקבל מידע נוסף על מצב העובר.

קרדיוטוקוגרפיה פתולוגית מאופיינת על ידי:

• קצב בסיסי פחות מ-100 או יותר מ-170 לדקה;
• נצפית שונות קצב בסיסי של פחות מ-5 דקות לדקה במשך יותר מ-40 דקות של רישום;
• האטות משתנות ניכרות או האטות מוקדמות חוזרות ונשנות;
• האטות מאוחרות מכל סוג שהוא;
• האטות ממושכות;
• קצב סינוסואידלי שנמשך 20 דקות או יותר.

הדיוק בקביעת עובר בריא או מצבו החריג באמצעות הערכה חזותית כזו של הקרדיוטוקוגרמה הוא 68%.

על מנת להגביר את דיוק הקרדיוטוקוגרמות, הוצעו מערכות ניקוד להערכת מצב העובר. הנפוצה ביותר מביניהן הייתה המערכת שפותחה על ידי פישר במודיפיקציה של קרבס.

ציון של 8-10 נקודות מצביע על מצב תקין של העובר, 5-7 נקודות מצביעות על הפרעות ראשוניות, 4 נקודות או פחות מצביעות על מצוקה עוברית תוך רחמית חמורה.

דיוק ההערכה הנכונה של מצב העובר באמצעות משוואה זו היה 84%. עם זאת, סובייקטיביות משמעותית בעיבוד ידני של עקומת המוניטור וחוסר האפשרות לחשב את כל האינדיקטורים הדרושים של הקרדיוטוקוגרמה הפחיתו במידה מסוימת את ערכה של שיטה זו.

בהקשר זה, נוצר צג אוטומטי לחלוטין ("Fetal Health Analyzer") שאין לו אנלוגים. במהלך המחקר, מוצגות שתי עקומות על מסך התצוגה: קצב הלב והפעילות המוטורית של העובר. רישום הפרמטרים שצוינו של פעילות העובר, כמו במכשירים אחרים, מתבצע באמצעות חיישן המבוסס על אפקט דופלר. לאחר סיום המחקר, מוצגים על מסך התצוגה כל מדדי החישוב העיקריים הדרושים, כמו גם מדד בריאות העובר.

היתרונות העיקריים של מוניטור אוטומטי בהשוואה למכשירים דומים אחרים.

• תוכן מידע גבוה יותר (ב-15-20%) בהשוואה לשיטות מסורתיות של ניתוח קרדיוטוקוגרפיה.
• אוטומציה מלאה של המידע המתקבל.
• איחוד תוצאות והיעדר סובייקטיביות בניתוח קרדיוטוקוגרמות.
• ביטול כמעט מוחלט של השפעת שנת העובר על התוצאה הסופית.
• במקרים ספקניים, הארכה אוטומטית של זמן המחקר.
• תוך התחשבות בפעילות המוטורית של העובר.
• אחסון בלתי מוגבל לטווח ארוך של מידע ושכפולו בכל עת.
• חיסכון משמעותי בעלויות עקב היעדר הצורך להשתמש בנייר תרמי יקר.
• ניתן להשתמש בכל בית חולים ליולדות, כמו גם בבית ללא מעורבות ישירה של צוות רפואי.

הדיוק של הערכה נכונה של מצב העובר באמצעות מכשיר זה התגלה כגבוה ביותר והסתכם ב-89%.

ניתוח ההשפעה של השימוש בניטור אוטומטי על התמותה הפרינטלית הראה כי במוסדות שבהם נעשה שימוש במכשיר זה, הוא היה נמוך ב-15-30% מהקו הבסיסי.

לפיכך, הנתונים המוצגים מצביעים על כך שקרדיוטוקוגרפיה היא שיטה בעלת ערך, שהשימוש בה יכול לתרום להפחתה משמעותית בתמותה הפרינטלית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]