אי ספיקת כליות חריפה

אי ספיקת כליות חריפה היא תסמונת הנגרמת על ידי פגיעה פתאומית (בתוך שעות או ימים) הפיכה פוטנציאלית בתפקוד הכליות או בתפקוד הכליות, המתפתחת על בסיס נזק למנגנון הצינורי (נמק צינורי) עקב השפעת גורמים אקסוגניים או אנדוגניים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בממוצע, במדינות שונות ישנם 30 עד 60 מקרים של אי ספיקת כליות חריפה לכל מיליון תושבים בשנה. חלקם של חולי נפרולוגיה עם אי ספיקת כליות חריפה ביחידות טיפול נמרץ הוא 10-15%. למרות השיפור המתמיד בטכנולוגיית המודיאליזה ויצירת טכנולוגיות דיאליזה-סינון חדשות, שיעור התמותה בהתפתחות אי ספיקת כליות חריפה הוא בין 26 ל-50%, ובשילוב של אי ספיקת כליות חריפה וספסיס - מגיע ל-74%. אי ספיקת כליות חריפה בפרקטיקה ילדים מתרחשת בשכיחות של 0.5-1.6%, ובילודים היא מגיעה ל-8-24%. בעוד שחלקם של אי ספיקת כליות חריפה ופוסט-רנרלית מהווה 15%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

גורם ל אי ספיקת כליות חריפה

כיצד מתפתחת אי ספיקת כליות חריפה עדיין לא ידוע, אך מצוינות ארבע סיבות עיקריות להתפתחותה:

• חסימה צינורית;
• בצקת אינטרסטיציאלית וזרימה הפוכה פסיבית של תסנין גלומרולרי בגובה הצינורות;
• הפרעה המודינמית בכליות;
• קרישה תוך-וסקולרית מפושטת.

בהתבסס על כמות גדולה של חומר סטטיסטי, הוכח כעת כי הבסיס המורפולוגי לאי ספיקת כליות חריפה הוא נזק למנגנון הצינורי בעיקרו בצורת נמק נפרוטללי עם או בלי נזק לקרום הבסיס; עם נזק מוגדר היטב לגלומרולי. חלק מהמחברים הזרים משתמשים במונח הרוסי "נמק צינורי חריף" כמילה נרדפת למונח "אי ספיקת כליות חריפה". שינויים מורפולוגיים הם בדרך כלל הפיכים, לכן, גם קומפלקס התסמינים הקליניים והביוכימיים הוא הפיך. עם זאת, במקרים ספורים, עם השפעות אנדוטוקסיות חמורות (לעיתים רחוקות יותר אקסוטוקסיות), תיתכן התפתחות של נמק קורטיקלי דו-צדדי כולל או תת-כוללי, המאופיין בהפיכות מורפולוגית ותפקודית בלתי הפיכה.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

פתוגנזה

במשך זמן רב, אי ספיקת כליות זוהתה עם אורמיה, אך שינויים פתולוגיים בגוף עם תפקוד כלייתי לקוי הם מורכבים הרבה יותר, דינמיים ולא ניתנים להסבר רק על ידי הצטברות של פסולת חנקנית. בהתאם למהירות וחומרת הירידה בסינון הגלומרולרי, מבחינים בין אי ספיקת כליות חריפה לאי ספיקת כליות כרונית.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

תסמינים אי ספיקת כליות חריפה

נדרשת אנמנזה יסודית, הכוללת מידע על מחלות חריפות אחרונות, נוכחות מחלות כרוניות, נטילת תרופות, מגע עם חומרים רעילים ותסמינים קליניים של שכרות.

אי ספיקת כליות חריפה מתרחשת עם התסמינים הבאים: יובש בפה, צמא, קוצר נשימה (מתפתחת היפרהידרציה חוץ-תאית, שהסימן הראשון לה הוא בצקת ריאות אינטרסטיציאלית), נפיחות של רקמות רכות באזור המותני, נפיחות בגפיים התחתונות (הצטברות נוזלים בחללים אפשרית גם כן: הידורתורקס, מיימת, התפתחות בצקת מוחית והתקפים אפשריים).

[ 26 ], [ 27 ]

טפסים

הצורות הבאות נבדלות: אי ספיקת כליות חריפה פרה-כליתית (המודינמית), כלייתית (פרנכימטית) ופוסט-כלייתית (חסימתית). אי ספיקת כליות חריפה היא הנפוצה ביותר (עד 70% מהמקרים). הסיבה השכיחה ביותר לאי ספיקת כליות חריפה פרה-כליתית היא התפתחות לחץ דם נמוך על רקע בעיות במערכת הלב וכלי הדם והתייבשות של גוף המטופל. רמת לחץ הדם הקריטית נחשבת ל-60 מ"מ כספית, שמתחתיה מפסיקה מתן שתן. אי ספיקת כליות חריפה מתפתחת עם נזק לפרנכימה הכלייתית (על פי מחברים שונים, עד 25% מהמקרים), לרוב נגרמת על ידי פעולת חומרים כלייתיים רעילים (לדוגמה, תרופות). אי ספיקת כליות חריפה פוסט-כלייתית קשורה לחסימה של דרכי השתן.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

אבחון אי ספיקת כליות חריפה

נכון לעכשיו, אין בדיקות ספציפיות המאפשרות אבחון של אי ספיקת כליות חריפה בשלב המוקדם ביותר. הסמן האמין והפשוט ביותר לאי ספיקת כליות חריפה הוא עלייה מתמשכת ברמות הקריאטינין. חולים במצב קשה זקוקים לניטור יומי של דיאורזה והרכב האלקטרוליטים בדם.

לאי ספיקת כליות חריפה יש קריטריונים אבחנתיים אופייניים: אנמיה בינונית ועלייה ב-ESR ניתן לראות בבדיקת דם קלינית. אנמיה בימים הראשונים של אנוריה היא בדרך כלל יחסית, נגרמת על ידי דילול דם, אינה מגיעה לדרגה גבוהה ואינה דורשת תיקון. שינויים בדם אופייניים במהלך החמרה של דלקת בדרכי השתן. באי ספיקת כליות חריפה, יש ירידה בחסינות, וכתוצאה מכך יש נטייה לפתח סיבוכים זיהומיים: דלקת ריאות, מוגלות של פצעי ניתוח ואתרי יציאה לעור של צנתרים המותקנים בוורידים מרכזיים וכו'.

בתחילת תקופת האוליגוריה, השתן כהה, מכיל הרבה חלבון וגלילים, צפיפותו היחסית יורדת. במהלך תקופת ההתאוששות של השתן, נשמרות צפיפות יחסית נמוכה של שתן, חלבון בשתן, לויקוציטוריה כמעט קבועה כתוצאה משחרור תאים צינוריים מתים וספיגת חדירות אינטרסטיציאליות, גליל ושתן אריתרוציטוריה.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

יַחַס אי ספיקת כליות חריפה

אי ספיקת כליות חריפה מטופלת בהתאם לאטיולוגיה, לצורה ולשלב של המחלה. כידוע, הן הצורות הפרה-רנאליות והן הצורות הפוסט-רנאליות הופכות בהכרח לצורה הכלייתית במהלך ההתפתחות.

זו הסיבה שטיפול באי ספיקת כליות חריפה יהיה מוצלח עם אבחון מוקדם של המחלה, קביעת הגורם לה והתחלת טיפול אפרנטי בזמן.

מְנִיעָה

ניתן למנוע אי ספיקת כליות חריפה על ידי טיפול הולם במחלה הבסיסית שעלולה לגרום לאי ספיקת כליות חריפה. באי ספיקת כליות חריפה טרום-כלייתית, יש לשאוף לתיקון בזמן של היפווולמיה. יש להימנע מתרופות נפרוטוקסיות במידת האפשר, וכאשר הן משמשות בהתאם לאינדיקציות, יש לקחת בחשבון את SCF.

בחולים מקבוצות סיכון, יש להימנע מירידה חדה בלחץ הדם וב-BCC, משימוש בחומרי ניגודיות רדיולוגיים, תרופות נפרוטוקסיות, וכן מתרופות המשפיעות באופן פעיל על מערכת רנין-אלדוסטרון-אנגיוטנסין ומפחיתות את זרימת הדם בכליות.

תרופות, ובמיוחד אנטיביוטיקה, NSAIDs, הפרין נתרן וסלורטיקה, יש להשתמש אך ורק בהתאם לאינדיקציות ובזהירות. יחד עם זאת, בזיהומים הנגרמים על ידי פתוגנים נפרוטרופיים, אנטיביוטיקה היא מרכיב חשוב במניעת אי ספיקת כליות חריפה.

חוסמי תעלות סידן איטיות (ורפמיל), גליצין, תאופילין, נוגדי חמצון, ויטמין E וכו' מומלצים כציטופרטורים המפחיתים את הסיכון לפתח אי ספיקת כליות חריפה. אי ספיקת כליות חריפה לאחר הניתוח מונעת באמצעות שימוש במניטול ובמשתנים בלולאה.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]