מחקר כליות

בדיקה (אבחון) של הכליות היא משימה קשה למדי, שכן לרוב המחלות הנפרולוגיות, המכונות "מחלות נפרולוגיות", יש מהלך סמוי לאורך זמן, אינן מתבטאות בסימנים סובייקטיביים (תחושות לא נעימות, וחשוב מכל - כאב), מה שכופה ביקור אצל רופא, ולכן הן מתגלות כאילו במקרה במהלך בדיקה רפואית מסיבה אחרת: לדוגמה, במהלך הריון או עם גילוי ראשוני של לחץ דם גבוה, בדיקת שתן פשוטה חשובה מאוד לזיהוי מחלת כליות סמויה. קלינאים מפורסמים רבים שמו לב לבדיקת חולה עם מחלת כליות. ראשית, יש לציין את ר. ברייט (1789-1858), ששמו קשור במיוחד להתפתחות הנפרולוגיה.

התיאורים הקליניים של ביטויים שונים של מחלת כליות, שנכתבו על ידי ר. ברייט לפני יותר מ-150 שנה, הם חיים מאוד: "עם חלוף הזמן, גוון העור הבריא דוהה, חולשה או כאבי גב גוברים, כאבי ראש מתווספים לאי הנוחות הכללית, שלעתים קרובות מלווים בהקאות: עייפות, נמנום ודיכאון משתלטים בהדרגה על רוחו וגופו... אם חושדים באופי המחלה, מתבצע ניתוח מדוקדק של השתן, ואלבומין נמצא כמעט בכל בדיקה."

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

שאילת המטופל על מחלת כליות

ידע ביסודות הבדיקה הקלינית של הכליות חשוב לא רק לנפרולוג עתידי, אלא גם לרופא מכל התמחות אחרת, שלא לדבר על רופא כללי. זה מתחיל בחקירת המטופל, בעיקר בלימוד תלונותיו.

תלונות

מצב בריאותו של חולה כליות, למרות המחלה הקיימת, נשאר לעיתים קרובות משביע רצון לאורך זמן. לעתים קרובות, יש צורך בתשאול פעיל וממוקד עם בירור תלונות והיסטוריה של המחלה.

בהתחשב בכך שנזק לכליות הוא לעתים קרובות הגורם המוביל למספר מחלות כלליות ומערכתיות ( גאוט, סוכרת, זאבת אדמנתית מערכתית וכו'), הסימנים של האחרונות עשויים להיות העיקריים בתמונת המחלה.

לעיתים קרובות מאוד, המטופל סובל מחולשה כללית, עייפות מהירה וירידה ביכולת לעבוד, אשר מופיעים על ידי חולים בכל גיל, לרוב בתקופת החמרה של מחלת כליות: בדרך כלל בתקופה של בצקת כלייתית גוברת או יתר לחץ דם עורקי, כלומר במהלך התגברות הפעילות של התהליך הפתולוגי. תלונות כגון בחילות, הקאות, שלשולים, כמו גם גירוד בעור, יכולות להיות סימנים לאי ספיקת כליות מתקדמת (אורמיה), שלב סופי של מחלת כליות (ארוכת טווח וסמויה), שהמטופל לא ידע עליו.

מספר תלונות עשויות להיות קשורות להפרעות בהומאוסטזיס, אשר כידוע, שמירתן תלויה במידה רבה בפעילות הכליות, "הבורר" החשוב ביותר של הומאוסטזיס. לפיכך, חלק מהתסמינים קשורים לאובדן גדול של אלבומין בשתן, ועמו חומרים אחרים - יסודות קורט, אנזימים וכו'. לדוגמה, הפרשת ברזל מובילה להתפתחות אנמיה ותלונות נלוות, אובדן אבץ גורם לירידה בתחושות הטעם וכו'. תסמין נפוץ למחלות רבות - חום - במחלות כליות מתפתח במקרים מסוימים כתוצאה מזיהום בדרכי השתן (חום עם צמרמורות וזיעה מרובה בדלקת פיילונפריטיס ), אך לעיתים קרובות גם כתוצאה מזיהום כללי, אלח דם (למשל, באנדוקרדיטיס זיהומית תת-אקוטית ), שבו יש לעיתים קרובות נזק לכליות. לעיתים החום אינו זיהומי (חיסוני), דבר המתרחש במספר מחלות מערכתיות (זאבת אדמנתית מערכתית, דלקת מפרקים שגרונית וכו'), המתרחשות עם נפרופתיה. מחלות מערכתיות אלו מאופיינות במעורבות של מפרקים, עור ושרירים, מה שהופך את תסמיני התהליך הכלייתי הנגרמים על ידם למגוונים יותר. במחלות כלליות נפוצות כמו גאוט וסוכרת, התסמינים הקליניים של התהליך הכלייתי יכולים להיות מוסתרים על ידי סימנים של המחלה הכללית: תסמונת מפרקים בגאוט, צמא חמור בסוכרת וכו'.

במקרים מסוימים, המטופל עלול לחוות תסמינים הקשורים ישירות למחלת כליות, אך מתבטאים באופן חריג: לדוגמה, עיוורון פתאומי עקב יתר לחץ דם כלייתי חמור מאלץ את המטופל לפנות לעזרה מרופא עיניים, או שברים בעצמות עקב האופי הנפרוגני של האוסטאופתיה מובילים אותו לבית חולים כירורגי. כאב ראש, סחרחורת, דפיקות לב עם כאבים בלב וקוצר נשימה מופיעים לעיתים קרובות בתסמונת יתר לחץ דם נפרוגנית, ומתפרשים בטעות כסימן ליתר לחץ דם, ולא למחלת כליות.

ישנן מספר תלונות הקשורות באופן מסורתי ישירות לנזק לכליות. ראשית, מדובר בבצקות, שלעתים קרובות הן סימן למחלות של איברים ומערכות אחרים: מחלות לב וכלי דם (מומים בלב לא מפוצים, אך לרוב אי ספיקת לב אצל חולים במחלות איסכמיות ויתר לחץ דם, קרדיומיופתיה), כמו גם אנדוקריניות ( מיקסדמה ) וכו'.

ר. ברייט היה הראשון שקשר את הביטוי העיקרי של מחלת כליות - בצקת (נפילת כליות) - עם אלבומינוריה בולטת חובה ועם שינויים אנטומיים בכליות שהתגלו במהלך נתיחה שלאחר המוות. הוא כתב: "מעולם לא עשיתי נתיחה שלאחר המוות של גופה גדולה עם בצקת ושתן קריש, שבה לא נמצאה פתולוגיה ברורה של הכליות."

במחלות כליות, בצקת משתנה בחומרתה, במיקום ובמשך הזמן. לרוב, היא מתגלה על הפנים, בדרך כלל בבוקר. בצקת חמורה גורמת למספר תחושות סובייקטיביות לא נעימות ואי נוחות לחולה הכליה - פגם קוסמטי, חוסר יכולת לנעול נעליים, קושי בהליכה עקב נפיחות בשק האשכים וכו', ועם אנאסרקה (בצקת מוחלטת), כאשר נצפית נפיחות נרחבת של רקמת השומן התת עורית, ירידה בחללים (הידרותורקס, מיימת, הידרופריקרדיום ), מופיעות תלונות חמורות נוספות, כגון קוצר נשימה. לרוב, בצקת מתפתחת בהדרגה, אך לעיתים היא יכולה להופיע באופן אקוטי, תוך מספר שעות (דלקת כליות חריפה). בצקת משולבת בדרך כלל עם ירידה ביצירת והפרשת שתן (ירידה בשתן) - אוליגוריה (שתן פחות מ-500 מ"ל ליום), אנוריה (שתן פחות מ-200 מ"ל ליום). משמעות קלינית מיוחדת היא אנוריה אמיתית - הפסקת זרימת השתן לשלפוחית השתן, בדרך כלל עקב הפסקת היווצרותה, הנובעת מנזק כלייתי חריף על ידי גורמים כלייתיים (הרעלות שונות, שיכרון חמור) או הפרעה באספקת הדם שלהן (הלם מאטיולוגיות שונות, כולל הלם קרדיוגני באוטם שריר הלב חריף), כמו גם דלקת חריפה של פרנכימה כלייתית (נפריטיס חריפה). לרוב, אנוריה אמיתית היא סימן לאי ספיקת כליות חריפה. יש לזכור כי ירידה חדה בדיאורזה יכולה להיות תוצאה לא רק של אנוריה אמיתית, אלא גם להיות קשורה לאצירת שתן חריפה בשלפוחית השתן הנוצרת בדרך כלל על ידי הכליות ( אצירת שתן חריפה ), המתרחשת לרוב עם אדנומה או סרטן הערמונית, דלקת פרפרוקטיטיס, מחלות של מערכת העצבים המרכזית, שימוש בסמים, אטרופין, חוסמי גנגליונים ותרופות אחרות.

עלייה במתן שתן - פוליאוריה (שתן מעל 2000 מ"ל/יום) עשויה להיות קשורה למאפיינים מסוימים של תזונה, משטר שתייה ושימוש בתרופות משתנות. עם זאת, שילוב של פוליאוריה עם נוקטוריה (דומיננטיות של דיורזה לילית על פני היום) מתגלה לעיתים קרובות אצל חולה עם מחלת כליות כרונית כסימן לאי ספיקת כליות כרונית ועשוי להישאר הביטוי היחיד שלה למשך זמן רב.

הכאב המופיע לעתים קרובות במספר רב של מחלות של איברים פנימיים נעדר בדרך כלל במחלות הכליות הנפוצות ביותר (בעיקר דלקת כליות כרונית).

כאב דו-צדדי באזור המותני, לרוב עמום באופיו, אך לעיתים חמור יותר, מטריד חולים עם דלקת כליות חריפה. כאב חד במותני, לרוב חד-צדדי, נגרם על ידי אוטם כלייתי ודלקת פיילונפריטיס חריפה. תשומת לב מיוחדת נדרשת לכאבים המכונים קוליק כליות - כאב התקפי וחמור הממוקם באחד מחצאי אזור המותני, מקרין לאזור המפשעה, לאורך השופכן, לשופכה, לחיץ הנקבים, לירך. הכאב מלווה לעיתים קרובות בבחילות והקאות, הופעת דם בשתן (מקרוהמטוריה, לרוב מיקרוהמטוריה), חרדה של המטופל, שאינו יכול למצוא לעצמו מקום בגלל הכאב.

כאבים אלה נגרמים ככל הנראה עקב התכווצויות ספסטיות של אגן הכליה, הנגרמות עקב מתיחה עקב חסימה של השופכן על ידי אבן, מוגלה או קרישי דם, ולעתים רחוקות יותר עקב שאריות רקמה (ריקבון גידול). נקישות באזור המותני (כמו גם תנועות פתאומיות), רכיבה על רכב או אופניים גורמים לכאב מוגבר. כאב באזור המותני יכול להיגרם עקב תנועה תנועתית, במיוחד בתנועות פתאומיות, מה שנקרא כליה נודדת. כאב חמור באזור המותני בעל אופי קבוע מתרחש עם דלקת חריפה של הרקמה הפרירנרלית - פרנפריטיס חריפה, כאבים אלה מתעצמים עם רגל מושטת.

ישנם מיקומים נוספים של תחושות כאב - בבטן התחתונה (עם דלקת חריפה של שלפוחית השתן - דלקת שלפוחית השתן חריפה), באזור השופכה עם דלקתה (דלקת השתן חריפה); במקרים אלה, הכאב משולב לעיתים קרובות עם תחושות לא נעימות במהלך מתן שתן.

באופן כללי, הפרעות במתן שתן - דיסוריה - הן בדרך כלל סימן למחלות אורולוגיות. מתן שתן תכוף - פולקיאוריה - הוא תוצאה של רגישות מוגברת של קצות העצבים בקרום הרירי של שלפוחית השתן, גירוי שמוביל לדחפים תכופים למתן שתן, המתרחשים אפילו עם כמות קטנה של שתן בשלפוחית השתן.

מתן שתן תכוף מלווה לעיתים קרובות בכאב, תחושת עקצוץ וצריבה. בדרך כלל, תופעות הדיסוריה שהוזכרו לעיל נגרמות על ידי דלקת שלפוחית השתן, דלקת השופכה, דלקת פיילונפריטיס ואורוליטיאזיס.

מטופלים עשויים להתלונן על שינוי במראה השתן, הנובע בעיקר ממקרוהמטוריה - תערובת של מספר רב של תאי דם אדומים. שתן אדום מופיע בדרך כלל לאחר כאבי בטן כלייתיים (אבנים). הם מדברים ספציפית על שתן שנראה כמו "שאריות בשר", כאשר בנוסף לתאי דם אדומים הוא מכיל הרבה לויקוציטים, ריר, אפיתל, שבדרך כלל מאפיין דלקת כליות חריפה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

היסטוריה רפואית

אנמנזה שנאספה בקפידה חשובה לא פחות להבנת מהות הנפרופתיה מאשר באבחון מחלות לב, ריאות וכו'.

נזק לכליות מתפתח לעיתים קרובות לאחר חשיפה להצטננות, הצטננות, זיהומים סטרפטוקוקליים (דלקת שקדים, קדחת ארגמנית), תגובות אלרגיות (תרופות, לאחר חיסון, (לפחות אלרגיות למזון), רעילות הריון, טיפול בתכשירים מזהב, פניצילאמין, תרופות אנטי-אפילפטיות; יש לציין במיוחד שימוש לרעה במשככי כאבים, אלכוהול, סמים (הרואין).

כמובן, כאשר בוחנים את האנמנזה, יש לקחת בחשבון את העובדה שנזק לכליות יכול להתפתח עם מחלות מערכתיות (זאבת אדמנתית מערכתית, דלקת מפרקים שגרונית), שחמת הכבד, ויכול לסבך סוכרת, גאוט, יתר לחץ דם וטרשת עורקים, מוגלה כרונית (אוסטאומיאליטיס, ברונכיאקטזיס) ומחלות אונקולוגיות.

בעת לימוד האנמנזה המקצועית, יש לשים לב למגע עם קרינה מייננת, פחמימנים וממסים אורגניים, מתכות כבדות ונדירות (כספית, עופרת, כרום, קדמיום, נחושת, אורניום), תרכובות אמינואז (בנזן), רעלים המוליטיים (ארסן מימן, פנילהידרזין, ניטרובנזן).

אינדיקציות להתפתחות אנוריה (אוליגוריה) לאחר הלם או קריסה, עירוי דם, הפלה ספטית ושימוש בתרופות כלפורוטוקסיות (אנטיביוטיקה של אמינוגליקוזידים) הן משמעותיות.

יש צורך להבהיר האם לחולה יש היסטוריה של שחפת, דלקת כבד נגיפית, עגבת, או שמא היה באזורים אנדמיים של לפטוספירוזיס, קדחת דימומית, סכיסטוזומיאזיס, מלריה, אשר עלולים לגרום נזק לכליות.

ידע על ההיסטוריה המשפחתית של המטופל נחוץ כדי לשלול דלקת כליות תורשתית, עמילואידוזיס גנטית (בעיקר במחלה מחזורית), טובולופתיות ואנזימופתיות. את כל הנתונים הללו יש לשקף בתרשים של היסטוריית המחלה, למשל, של מלח צעיר שחלה בדלקת כליות חריפה עם מהלך מתקדם במהירות ומת מאי ספיקת לב חריפה, כפי שנצפתה על ידי ר. ברייט.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]