מיימת: גורם, תסמינים, אבחון, טיפול

מיימת הם מצב שבו נוזל חינם מצטבר בחלל הבטן. הסיבה השכיחה ביותר היא לחץ דם גבוה של הפורטל. הסימפטום העיקרי של מיימת הוא גידול בבטן בגודל.

האבחון נקבע על בסיס בדיקה גופנית, אולטרה-סאונד או CT. הטיפול של מיימת כולל מנוחה במיטה, דיאטה עם תוכן נתרן מוגבל, משתנים ו paracentesis טיפולית. נוזל סגפנות יכול להיות נגוע (דלקת חיידקים ספונטנית), אשר מלווה לעתים קרובות על ידי כאב וחום. אבחון של מיימת כולל חקירה וזרע של נוזל מיימת. טיפול מיימת מבוסס על טיפול אנטיבקטריאלי.

מה גורם ליציבה?

בדרך כלל, מיימת משמשת ביטוי של יתר לחץ דם (הפורטל) (90%) כתוצאה ממחלת כבד כרונית, וכתוצאה מכך שחמת. גורמים אחרים של מיימת הם פחות שכיחים וכוללים הפטיטיס כרונית, הפטיטיס אלכוהולית חמורה ללא שחמת וחסימת הוורידים הכבד (תסמונת Badd-Chiari). פקקת של וריד הפורטל בדרך כלל לא גורם מיימת אלא אם כן המבנה hepatocellular של הכבד מושפע.

Extrahepatic גורם נוזל מיימת כוללים עיכוב הכוללת הקשורים במחלות סיסטמיות (לדוגמה, אי ספיקת לב, תסמונת נפרוטית, פריקרדיטיס צובט hypoalbuminemia חמורה) ומחלות של חלל הבטן (לדוגמה, דלקת הצפק או carcinomatosis חיידקי, דליפת מרה לאחר ניתוח או הליכים רפואיים אחרים). גורמים פחות שכיחים כוללים דיאליזה כליות, לבלב, זאבת אדמנתית מערכתית, הפרעות אנדוקריניות (לדוגמה myxedema).

פאתופיזיולוגיה מיימת

מנגנון הפיתוח של מיימת הוא מורכב ולא נלמד במלואו. גורמים ידועים כוללים שינויים בלחץ סטירלינג בכלי של וריד שער (לחץ oncotic נמוכה בשל hypoalbuminemia ואת גברת לחץ הווריד הפורטלי), כליות שמירת נתרן פעילות (ריכוז נורמלי של נתרן בשתן <5 mEq / L), וייתכן גם היווצרות מוגברת של לימפה בכבד.

מנגנונים המשפיעים על שימור הנתרן בכליות כוללים את הפעלת מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון; טון אהדה מוגבר; טרשת דם אינטראנלית של עבר השכבה הקורטיקלית; היווצרות מוגברת של תחמוצת החנקן; שינוי בייצור והחלפה של הורמון antidiuretic, קינין, prostaglandin ופטרייד natriuretic אטריאלי. הרחבת כלי הדם של זרימת הדם העורקים הקרביים עשויה להיות מנגנון טריגר, אך המשמעות של הפרעות אלה והקשר ביניהן נותרו בלתי מובנות לחלוטין.

דלקת חיידקית ספונטנית (SBP) קשורה עם זיהום של מיימת ללא מקור מפורש. דלקת צפקית ספונטנית מתרחשת בדרך כלל עם מיימת סיבי, במיוחד במקרים של תלות באלכוהול, ולעתים קרובות מובילה למוות. זה יכול להיות הגורם סיבוכים חמורים ומוות. לרוב, דלקת חיידקית ספונטנית נגרמת על ידי חיידקים שליליים של גלוטן Escherichia coli ו - Klebsiella pneumoniae, וכן גראם חיובי סטרפטוקוקוס pneumoniaus; ככלל, רק אחד מיקרואורגניזם הוא נזרע מן נוזל מיימת.

תסמינים של מיימת

כמות קטנה של מיימת אינה גורמת לתסמינים. כמות מתונה מובילה לעלייה בהיקף הבטן ומשקל הגוף. כמות גדולה מובילה מתח מפוזר לא ספציפי של הבטן ללא תסמונת הכאב. אם כתוצאה מיימת הדיאפרגמה הוא מדוכא, קוצר נשימה ניתן לצפות. תסמינים של דלקת חיידקים ספונטנית יכול להיות משלים על ידי תחושה של אי נוחות בבטן וחום.

סימנים אובייקטיביים של מיימת כוללים עקירה של blunting עם הקשה של הבטן תנודות. נפח של נוזלים פחות מ 1500 מ"ל במהלך בדיקה גופנית לא ניתן לאבחן. מיימת גדול גורם ללחץ בקיר הבטן בליטה של הטבור. במחלות כבד או נגעים פריטונליים, מיימת היא בדרך כלל לא קשורה בצקת היקפית או הוא פרופורציונלי אליו; ב מחלות מערכתיות (למשל, אי ספיקת לב), להיפך, בצקת הפריפריה בולטת יותר.

הסימפטומים של דלקת הצפק החיידקי הספונטני עשויים לכלול חום, חולשה, אנצפלופתיה, החמרה של אי ספיקת כבד, והידרדרות קלינית לא מוסברת. ישנם סימני צפקי של מיימת (למשל, רוך הבטן במישוש ואת סימפטום Shchetkin-Blumberg), אבל הם יכולים להיות מוחלק בשל נוכחות של נוזל מיימת.

אבחון מיימת

האבחנה יכולה להתבצע על בסיס בדיקה גופנית במקרה של כמות משמעותית של נוזלים, אך מחקרים אינסטרומנטליים יותר אינפורמטיבי. Ultrasonography ו- CT יכול לזהות נפח קטן בהרבה של נוזל (100-200 מ"ל) לעומת בדיקה גופנית. חשד של דלקת חיידקים ספונטנית מתרחשת כאשר חולה עם מיימת יש כאבי בטן, חום, או הרעה בלתי מוסברת של המצב.

צבע ניקור אבחון מוצג מקרה של מיימת נחשף לאחרונה, הגורם לה אינו ידוע, או חשוד הצפק חיידקים ספונטני. כ 50-100 מיליליטר של נוזל מופנה עבור מחקרי הערכה מקרוסקופית על תכולת חלבון, ספירת תאים והתמיינות, ציטולוגיה על זריעה בקטריולוגית, ואם הצבע קליני, התנגדות חומצה כדי צבעוניות על Ziehl-Neelsen ו / או בדיקת עמילאז . בניגוד מיימת בנוזל דלקת או זיהום ascitic יתר לחץ דם הפורטל נראה שקוף, קש-צהוב, בעל ריכוז נמוך של חלבון (בדרך כלל <3 גר '/ ד"ל, אבל לפעמים> 4 g / dl), כמויות נמוכות של PMN (<250 תאים / יב), כך עולה מפל ריכוזים של אלבומין בסרום בהשוואה נוזל ascitic, אשר נקבע על ידי ההפרש בין ריכוז בסרום של אלבומין וריכוז אלבומין מיימת (יותר אינפורמטיבי). שיפוע של יותר מ 1.1 g / dL מציין כי הסיבה הסבירה ביותר של מיימת הוא לחץ יתר לחץ דם הפורטל. נוזל דלוח ascitic ומספר PMN יותר מ -500 תאים / מ"ל להצביע על דלקת, ואילו נוזל ודימום בדרך כלל סימן של גידולים או שחפת. חלב (צ 'ילה) מיימת הוא נדיר הקשורים בדרך כלל עם לימפומה.

אבחון קליני של דלקת חיידקים ספונטנית יכול להיות קשה; אימות שלה דורש בדיקה מעמיקה ו laparocentesis אבחון חובה , כולל התרבות הבקטריולוגית של הנוזל. התרבות הבקטריולוגית של הדם מוצג גם. זריעת נוזל ascitic על תרבות הדם לפני הדגירה מגביר את הרגישות על ידי כמעט 70%. מאחר שפריטוניטיס חיידקי ספונטני נגרם בדרך כלל על ידי מיקרואורגניזם יחיד, זיהוי של צמחייה מעורבת בתרבית הבקטריולוגית עשוי להצביע על ניקוב איבר חלול או זיהום של חומר הבדיקה.

[1], [2], [3], [4],

טיפול מיימת

מנוחה במיטה ותזונה עם תוכן נתרן מוגבל (20-40 mq / day) הם הטיפול הבטוח והבטוח ביותר עבור מיימת ב לחץ יתר של הפורטל. תרופות משתנות יש להשתמש אם הגבלת נתרן קפדנית לא מוביל דיורסס מספיק בתוך כמה ימים. Spironolactone הוא בדרך כלל יעיל (בעל פה על ממוצע 50-200 מ"ג פעמיים ביום). במקרה של יעילות מספקת של ספירונולקטון, ניתן להוסיף משתן לולאה (לדוגמה, furosemide 20-160 מ"ג בעל פה, בדרך כלל פעם ביום או בממוצע 20-80 מ"ג פעמיים ביום). מאחר שספירונולקטון עלול לגרום לשימור אשלגן, ו- furosemide - ההפרשה המוגזמת שלו, שילוב של תרופות אלו לעיתים קרובות מספק דיאטה מיטבית עם סיכון נמוך ליתר או היפוקלמיה. ההגבלה של צריכת נוזלים היא חיובית, אבל רק אם התוכן Na בסרום הוא פחות מ 130 mq / l. שינויים במשקל הגוף ותכולת הנתרן בשתן משקפים את יעילות הטיפול. אובדן אופטימלי הוא כ 0.5 ק"ג ליום, שכן הצטברות של מיימת לא יכול להיות אינטנסיבי יותר. Dioresis משמעותי יותר מפחית את נפח נוזל intravascular, במיוחד בהעדר בצקת הפריפריה; זה יכול לגרום לתפקוד כליות או חוסר איזון אלקטרוליטי (למשל, היפוקלמיה), אשר יכול להאיץ את הפיתוח של אנצפלופתיה פורטוסמטית. הגבלת נתרן לא מספקת במזון היא בדרך כלל הגורם מיימת מתמיד לצמיתות.

אלטרנטיבה היא laparocentesis טיפולי. הסרת 4 ליטר של נוזל ascitic ליום הוא בטוח בתנאי עירוי תוך ורידי של אלבומין עם תכולת מלח נמוכה (כ 40 גרם בהליך אחד) כדי למנוע נוזל לברוח מהמיטה וסקולרית. הפארוטוצנטיקה הטיפולית מקטינה את השהייה בבית החולים עם סיכון קטן יחסית לפתח חוסר איזון אלקטרוליטי או תפקוד כלייתי לקוי; עם זאת, חולים זקוקים לניהול נוסף של משתנים, וזה אינו כולל את הישנות של מיימת, הרבה יותר מהר מאשר בלי laparocentesis.

עירוי אוטולוגי טכניקה של נוזל ascitic (לדוגמה, המחלף peritoneovenozny LeVeen) לעתים קרובות מוביל סיבוכים, והם לא בשימוש כבר בדרך. Transyugulyarnoe מחלף portosystemic intrahepatic ( שהוטה פורטל-מערכתי intrahepatic transjugular, הנקרא TIPS) עשוי להפחית את לחץ פורטל וביעילות לפתור מיימת עמיד לטיפולים אחרים, אך כרוך בסיכון משמעותי ועלול להוביל לסיבוכים, כולל אנצפלופתיה portosystemic וליקוי בתפקוד hepatocellular.

אם קיים חשד הצפק חיידקי ספונטני מיימת הניב יותר מ 500 PMN / מ"מ, יש צורך לנהל את אנטיביוטי, למשל, 2 גרם של cefotaxime ב / כל 4-8 שעות (כתם גראם ותוצאות ההערכה של זריעת בקטריולוגית) לפחות 5 ימים עד נוזל ascitic הוא פחות מ 250 PMN / μl. אנטיביוטיקה מגדילה את הסיכוי להישרדות. מאז דלקת חיידקים ספונטנית חוזרת במהלך השנה ב -70% מהחולים, מונעת אנטיביוטיקה מונעת; את quinolones הנפוץ ביותר (למשל, norfloxacin 400 מ"ג / יום בעל פה). טיפול אנטיביוטי מניעתי בחולים עם מיימת ודימום מן הדליות מפחית את הסיכון של דלקת הצפק חיידקים ספונטנית.