המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
הורמון אנטי-דיורטי בדם
סקירה אחרונה: 04.07.2025

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
הורמון אנטי-משתן הוא פפטיד המורכב מ-9 שיירי חומצות אמינו. הוא מסונתז כפרו-הורמון בנוירונים ההיפותלמוסיים, שגופם ממוקמים בגרעינים הסופראופטיים והפרה-חדריים. הגן להורמון אנטי-משתן מקודד גם לנוירופיזין II, חלבון נשא המוביל הורמון אנטי-משתן לאורך האקסונים של נוירונים המסתיימים באונה האחורית של בלוטת יותרת המוח, שם מצטבר הורמון אנטי-משתן. להורמון אנטי-משתן יש קצב הפרשה יומי (עלייה בו נצפית בלילה). הפרשת ההורמון יורדת במצב שכיבה, וריכוזו עולה כאשר עוברים למצב אנכי. יש לקחת בחשבון את כל הגורמים המפורטים בעת הערכת תוצאות המחקרים.
ערכי ייחוס לריכוזי הורמון אנטי-דיורטי בפלזמה
אוסמולריות פלזמה, mOsm/l |
ADH, פיקוגרם/מ"ל |
270-280 |
<1.5 |
280-285 |
<2.5 |
285-290 |
1-5 |
290-295 |
2-7 |
295-300 |
4-12 |
שחרור הורמון אנטי-משתן משלפוחיות האגירה מווסת בעיקר על ידי אוסמולריות הפלזמה. רמת האוסמולריות הממוצעת בפלזמה היא בדרך כלל 282 mOsm/l עם סטיות לכל כיוון של עד 1.8%. אם האוסמולריות בפלזמה עולה מעל לרמה הקריטית (סף) של 287 mOsm/l, שחרור הורמון אנטי-משתן מואץ בחדות, דבר הקשור להפעלת אוסמורפטורים הממוקמים על קרום התא של הנוירונים הסופראופטיים והפרה-חדריים של ההיפותלמוס ותאי הסינוס הקרוטידי בעורקי הקרוטידי. קולטנים אלה מסוגלים לזהות שינויים באוסמולריות בפלזמת הדם של כ-3-5% מעל הערך הממוצע, במיוחד עם שינויים חדים (יותר מ-2% לשעה). עלייה מהירה באוסמולריות הפלזמה של 2% בלבד מובילה לעלייה פי 4 בהפרשת הורמון אנטי-משתן, בעוד שירידה באוסמולריות של 2% מלווה בהפסקה מוחלטת של הפרשת הורמון אנטי-משתן.
גורמים המודינמיים מפעילים גם הם השפעה מווסתת בולטת על הפרשת הורמון אנטי-משתן. ירידה בלחץ העורקים הממוצע ו/או בנפח הפלזמה "האפקטיבי" בפחות מ-10% ניתנת לזיהוי על ידי קולטני בארו הממוקמים בתאי העלייה השמאלית, ובמידה פחותה, בסינוס הקרוטיד. דרך המסלול המביא הרב-סינפטי, דחפים מהקולטנים ה"מתוחים" מעבירים מידע לנוירונים בגרעינים הסופראופטיים והפרה-חדריים של ההיפותלמוס, אשר מגרים את שחרור ההורמון האנטי-משתן.
ההשפעה הביולוגית העיקרית של הורמון אנטי-דיורטי היא הגברת הספיגה של מים חופשיים מהשתן בלומן של צינורות הכליה הדיסטליים אל תוך התאים הצינוריים. הורמון אנטי-דיורטי נקשר לקולטני V2 ספציפיים על הממברנה החיצונית של תאים אלה, וגורם להפעלת אדנילט ציקלאז, היוצר cAMP. cAMP מפעיל חלבון קינאז A. חלבון קינאז A מבצע זרחון של חלבונים המגרים את ביטוי הגן לאקוואפורין-2, אחד החלבונים היוצרים תעלות למים. אקוואפורין-2 נודד אל פני השטח הפנימיים של קרום התא הצינורי, שם הוא מוטמע בקרום, ויוצר נקבוביות או תעלות שדרכן מים מהלומן של צינורות הדיסטליים מתפזרים בחופשיות אל תוך התא הצינורי. לאחר מכן המים עוברים מהתא דרך תעלות בקרום הפלזמה אל החלל הבין-תאי, משם הם נכנסים למיטת כלי הדם.
סוכרת אינסיפידוס (חוסר בהורמון אנטי-דיורטי)
סוכרת תפלה אמיתית מאופיינת בפוליאוריה ופולידיפסיה כתוצאה מחוסר בהורמון אנטי-משתן. סוכרת תפלה מתמשכת נגרמת על ידי הרס הגרעינים הסופראופטיים והפריונטריקולריים או על ידי חיתוך של המסלול הסופראופטי מעל הגובה החציוני.
הגורם למחלה עשוי להיות נזק לנוירוהיפופיזה מכל מקור. לרוב, מדובר בגידולים - קרניופארינגומות וגליומות של עצב הראייה. בחולים עם היסטיוציטוזיס, סוכרת תפלה מתפתחת ב-25-50% מהמקרים. במקרים נדירים, סוכרת תפלה נגרמת על ידי דלקת המוח, סרקואידוזיס, שחפת, אקטינומיקוזיס, ברוצלוזיס,מלריה, עגבת, שפעת, דלקת שקדים, כל סוגי הטיפוס, מצבים של ספטי, שיגרון, לוקמיה. סוכרת תפלה יכולה להתפתח לאחר פגיעה מוחית טראומטית, במיוחד אם היא מלווה בשבר בבסיס הגולגולת.
סוכרת תפלה המתפתחת לאחר התערבויות כירורגיות בבלוטת יותרת המוח או בהיפותלמוס יכולה להיות חולפת או קבועה. מהלך המחלה המתרחש לאחר פגיעה מקרית אינו צפוי; החלמה ספונטנית עשויה להתרחש מספר שנים לאחר הפציעה.
בשנים האחרונות הוכח כי סוכרת תפלה עשויה להיות מקור אוטואימוני (נוכחות נוגדנים לתאים המפרישים ADH). במקרים נדירים, היא עשויה להיות תורשתית. סוכרת תפלה עשויה להיות מרכיב בתסמונת וולפרם הנדירה, שבה היא משולבת עם סוכרת, ניוון אופטי ואובדן שמיעה תחושתי-עצבי.
סימנים קליניים של פוליאוריה מופיעים כאשר קיבולת ההפרשה של נוירונים בהיפותלמוס יורדת ב-85%. חוסר בהורמון אנטי-משתן יכול להיות מלא או חלקי, מה שקובע את מידת הפולידיפסיה והפוליאוריה.
מחקר של ריכוז הורמון אנטי-משתן בפלזמת הדם אינו תמיד הכרחי לאבחון סוכרת תפלה. מספר פרמטרים מעבדתיים מצביעים במדויק למדי על נוכחות של הפרשה לא מספקת של הורמון אנטי-משתן אצל המטופל. נפח השתן היומי מגיע ל-4-10 ליטר או יותר, צפיפותו נעה בין 1.001-1.005, אוסמולריות - בין 50-200 מוסמומטר/ליטר. בתקופות של התייבשות חמורה, צפיפות השתן עולה ל-1.010, והאוסמולריות ל-300 מוסמומטר/ליטר. אצל ילדים, הסימן הראשוני של המחלה עשוי להיות נוקטוריה. במובנים אחרים, תפקוד הכליות אינו נפגע. לעיתים קרובות מתגלות היפר-אוסמולריות של פלזמה (מעל 300 מוסמומטר/ליטר), היפרנתרמיה (מעל 155 מילימול/ליטר) והיפוקלמיה. בעת ביצוע בדיקת הגבלת מים בחולים עם חסר חמור של הורמון אנטי-משתן, נצפית עלייה באוסמולריות של פלזמת הדם, אך בדרך כלל האוסמולריות של השתן נשארת נמוכה יותר מאוסמולריות פלזמת הדם.
כאשר נותנים וזופרסין, האוסמולריות של השתן עולה במהירות. בחסר ADH בינוני ופוליאוריה, האוסמולריות של השתן במהלך הבדיקה עשויה להיות גבוהה במקצת מהאוסמולריות בפלזמה, והתגובה לוזופרסין נחלשת.
ריכוזים נמוכים באופן קבוע של הורמון אנטי-משתן בפלזמת הדם (פחות מ-0.5 פיקוגרם/ליטר) מצביעים על סוכרת אינסיפידוס נוירוגנית חמורה, רמות תת-נורמליות (0.5-1 פיקוגרם/ליטר) בשילוב עם היפר-אוסמולריות בפלזמה מצביעות על סוכרת אינסיפידוס נוירוגנית חלקית. קביעת ריכוז ההורמון האנטי-משתן בפלזמת הדם היא הקריטריון העיקרי המאפשר הבחנה בין סוכרת אינסיפידוס חלקית לבין פולידיפסיה ראשונית.
הרטבה לילית ראשונית (חוסר הורמון אנטי-דיורטי)
הרטבת לילה מתגלה בכל ילד עשירי בגילאי 5-7 שנים, ובכל ילד עשרים בגיל 10. הרטבת לילה יכולה להיגרם מגורמים רבים: לחץ, זיהומים באברי המין, הפרעות נפרולוגיות וכו'. לעתים קרובות, הרטבת לילה היא רק תוצאה של מחלה אחרת, אך במקרים מסוימים היא נגרמת על ידי הרטבת לילה ראשונית. אבחנה זו נעשית אצל ילדים מעל גיל 5 אשר בהיעדר הפרעות אורגניות ומתן שתן תקין במהלך היום, מרטיבים בלילה יותר מ-3 פעמים בשבוע. המאפיין הפיזיולוגי של גופם של חולים כאלה הוא ריכוז נמוך של הורמון אנטי-משתן בדם. קיימת נטייה תורשתית להתפתחות הרטבת לילה ראשונית. בנות חולות בתדירות נמוכה יותר מאשר בנים.
חולים עם הרטבה לילית ראשונית מייצרים פי 2-3 יותר שתן בלילה מאשר ילדים בריאים. הורמון האנטי-משתן ממלא תפקיד מפתח בתהליך זה. רמתו בגוף משתנה כל הזמן. אצל ילד בריא, ריכוז ההורמון האנטי-משתן בדם גבוה יותר בלילה מאשר במהלך היום, ועם הרטבה לילית ראשונית, רמה זו, שכבר נמוכה למדי, יורדת עוד יותר בלילה, וכתוצאה מכך נוצרת כמות גדולה של שתן מדולל. בדרך כלל, עד ארבע לפנות בוקר, הרבה יותר מוקדם מאשר אצל ילדים בריאים, שלפוחית השתן של החולים מתמלאת עד הקצה. השינה בתקופה זו עמוקה מאוד, ולכן ילדים מרטיבים במיטה.
חולים עם הרטבת לילה ראשונית מאופיינים בנוקטוריה, משקל סגולי נמוך של שתן במנות הלילה בעת ביצוע מבחן צימניצקי. אוסמולריות השתן במנות הלילה נמוכה יותר מאשר במנות היום. ריכוז ההורמון האנטי-משתן בפלזמת הדם, כאשר נבדק במהלך היום, נמצא לעתים קרובות בטווח הנורמלי, ואם מתגלה ירידה בו, היא אינה משמעותית. ריכוז מופחת של הורמון אנטי-משתן בפלזמת הדם מתגלה לרוב בשעות הערב והלילה. מרשם אנלוגים סינתטיים של הורמון אנטי-משתן לחולים עם הרטבת לילה ראשונית מוביל להחלמה ב-70-80% מהחולים.
סוכרת נפרוגנית אינסיפידוס (סוכרת אינסיפידוס שאינה רגישה להורמון אנטי-דיורטי)
המחלה מבוססת על חוסר רגישות של האפיתל הצינורי הכלייתי להורמון אנטי-משתן. כאשר הורמון אנטי-משתן מקיים אינטראקציה עם קולטנים צינוריים בכליות, cAMP אינו נוצר, ולכן חלבון קינאז A אינו מופעל וההשפעה התוך-תאית של הורמון אנטי-משתן אינה מתממשת. בעיקר גברים מושפעים. המחלה עוברת בתורשה כתכונה מקושרת ל-X. שינויים בפרמטרי מעבדה ובבדיקות תפקודיות דומים לאלה שנמצאו בסוכרת תפלה. סוכרת נפרוגנית תפלה מאופיינת בריכוזים תקינים או מוגברים של הורמון אנטי-משתן בפלזמת הדם. בעת ביצוע בדיקה עם וזופרסין, אין עלייה ברמת cAMP בשתן לאחר מתן התרופה.
בסוכרת נפרוגנית אינסיפידוס, השימוש בתרופות הורמונליות אנטי-דיורטיות אינו יעיל. משתנים תיאזידיים בשילוב עם הגבלה ארוכת טווח של מלח שולחן בתזונה יכולים לתת תוצאה קלינית טובה. יש צורך לתקן היפוקלמיה והיפרקלצמיה תחת שליטה בריכוז האשלגן והסידן בסרום הדם.
תסמונת הפרשה לא מתאימה של וזופורסין (תסמונת פארצ'ון)
הגרסה הנפוצה ביותר של הפרעת הפרשת הורמון אנטי-משתן. מאופיינת באוליגוריה (קבועה או מחזורית), חוסר צמא, נוכחות בצקת כללית, עלייה במשקל וריכוז גבוה של הורמון אנטי-משתן בפלזמת הדם, שאינו מספק לרמת האוסמולריות.
תסמונת זו עלולה להתפתח במקרה של פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית, בפרט במקרה של דלקת קרום המוח, דלקת המוח, גידולים ואבצסים במוח, דימומים תת-עכבישיים, פגיעה מוחית טראומטית, ויכולה להיגרם גם מדלקת ריאות, שחפת, אי ספיקת כליות חריפה, פסיכוזה ותרופות מסוימות (וינקריסטין, קרבמזפין וכו'). במקרים מסוימים, הפרשה לא מספקת של הורמון אנטי-משתן אפשרית עם תת פעילות של בלוטת התריס. מנגנון ההפרשה הלקויה של הורמון אנטי-משתן נגרם על ידי נזק ישיר להיפותלמוס. לעיתים לא ניתן לקבוע את הסיבה להפרשה לא מספקת של הורמון אנטי-משתן. ירידה בריכוז הנתרן (פחות מ-120 מילימול/ליטר) מזוהה בפלזמת הדם; אם הוא יורד מתחת ל-110 מילימול/ליטר, מתפתחים תסמינים נוירולוגיים - קהות, התקפים אפשריים. אוסמולריות הפלזמה נמוכה (פחות מ-270 מיליו-אוסמ'ר/ליטר), תרדמת היפו-אוסמולרית עלולה להתפתח. בבדיקת שתן יומית, נצפית הפרשה מוגברת של נתרן מהגוף. מזוהים רמות מוגברות של הורמון אנטי-משתן בפלזמת הדם ביחס לאוסמולריות שלו, ירידה בריכוז האלדוסטרון וירידה בתגובה לבדיקת דיכוי הפרשת הורמון אנטי-משתן על ידי העמסת מים.
הפרשה חוץ רחמית של הורמון אנטי-משתן אפשרית במגוון רחב של גידולים. לרוב, הפרשה חוץ רחמית של הורמון אנטי-משתן מלווה בסרטן ריאות ברונכוגני, גידולים ממאירים של הלבלב, בלוטות התימוס והתריסריון. שינויים בפרמטרים המעבדתיים דומים לאלה בתסמונת של הפרשת וזופורזין לא מתאימה.
מצב תפקודי של מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון
מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון קובעת את קביעות הנפח והאוסמולריות של הנוזל החוץ-תאי. היא ממלאת את אותו תפקיד בקביעת קוטר כלי הדם ורמת זרימת הרקמות. מפל זה [אנזים (רנין) - הורמון פפטיד ( אנגיוטנסין II ) - הורמון סטרואידים (אלדוסטרון)] מבצע את תפקידו החשוב בשל יכולתו הספציפית לזהות ולהחזיר למצב נורמלי אפילו את העלייה או הירידה הקטנים ביותר בנפח הנתרן והמים בגוף.
ניתן לסכם את תפקוד מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון על ידי תגובתה לירידה בנפח הנתרן והמים בגוף (לדוגמה, במקרה של דימום, המוביל לירידה בנפח הדם במחזור הדם).
כתוצאה מדימום, לחץ הדם בעורקיקים המביאים של הגלומרולי הגלומרולריים של הכליות יורד. תאים יוקסטאגלומרולריים הממוקמים בדופן העורקיקים הללו מזהים את היחלשות המתח של דופן העורקיק, וכתוצאה מכך שחרור רנין לדם הנימים הגלומרולריים.
רנין המשתחרר לדם משפיע על אנגיוטנסין, חלבון פלזמה השייך לקבוצת α2-גלובולינים . אנגיוטנסין מסונתז ומופרש על ידי הכבד. רנין מפרק ממנו דקאפפטיד (אנגיוטנסין I) בכליות. אנגיוטנסין I (AI) הוא סובסטרט ל-ACE, אשר מפרק ממנו 2 חומצות אמינו ויוצר אוקטפפטיד - אנגיוטנסין II (AII). לאנגיוטנסין II מספר השפעות שמטרתן לתקן את הנפח המופחת של נוזל חוץ-תאי. אחת הפעולות הללו היא עלייה בסינתזה ובהפרשה של אלדוסטרון בבלוטות יותרת הכליה. השפעה נוספת היא התכווצות כלי דם של כלי הדם. אנגיוטנסין II יכול להפוך לאנגיוטנסין III, הפטאפפטיד המגרה את הפרשת האלדוסטרון על ידי בלוטות יותרת הכליה, וכמו אנגיוטנסין II, מעכב את הפרשת הרנין.
אלדוסטרון גורם לספיגה חוזרת של נתרן ומים בצינורות הדיסטליים של הכליות (כמו גם במעי הגס הדיסטלי, בלוטות הזיעה ובלוטות הרוק). פעולה זו נועדה לשקם את הנפח המופחת של הנוזל החוץ-תאי. אלדוסטרון מפעיל את השפעתו דרך קולטנים הנמצאים לא רק בכליות, אלא גם בלב ובכלי הדם.
אנגיוטנסין II גורם לעלייה ישירה בספיגה חוזרת של נתרן ומים בכליות, וגם בעל פעילות ישירה של כיווץ כלי דם, ובכך מפחית את נפח מצע כלי הדם, ומתאים אותו לנפח הפלסמה המופחת בדם. כתוצאה מכך, לחץ הדם ופרפוזיה של הרקמות נשמרים ברמה הרצויה. אנגיוטנסין II מפעיל גם את מערכת העצבים האדרנרגית (הסימפתטית), אשר משחררת במהירות נוראפינפרין. נוראפינפרין גורם גם לכיווץ כלי דם ומונע תת-פרפוזיה של הרקמות. לבסוף, אנגיוטנסין II מגרה את תחושת הצמא.
התפקיד העיקרי של מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון הוא לשמור על קביעות נפח הדם במחזור הדם. במקביל, מערכת זו ממלאת תפקיד מוביל בפתוגנזה של יתר לחץ דם עורקי בכליות, ולכן בחולים כאלה, מחקר האינדיקטורים של מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון הוא בעל חשיבות עליונה בקביעת אבחון וביצוע טיפול נכון. רנין, אנגיוטנסין ואלדוסטרון קשורים זה בזה באופן הדוק מבחינה תפקודית בגוף האדם, ולכן מומלץ לקבוע בו זמנית את שלושת האינדיקטורים.