מלריה

מלריה (מלרית Engl; .. Paludisme צרפתית) - אקוטית מחל protozoal transmissible anthroponotic עם זיהום מנגנון העברה, מאופיינת מאופיינת בתסמינים קשים של רעלה, מעבר המחזורי של פרקים לסירוגין של חום ותקופות apyrexia טחול מוגדל וכבד, התפתחות אנמיה המוליטית בזרימת progradiently, relapsed מחלה.

[1], [2], [3]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מקורו של סוכן זיהומיות הוא אדם חולה או טפיל נושאת אשר בדם את gametocytes כלולים. מלריה היא זיהום transmissible מועבר באמצעות עקיצת יתוש. Gametocytes P. Vivax, P. Ovale ו P מלריה נמצאים בדם בימים הראשונים של המחלה; מספרם גדל לאחר מספר מחזורים של סכיזוגוניה אריתרוציטית. כאשר P. Falciparum נגוע אדם הופך להיות מקור של זיהום 10-12 ימים לאחר תחילת parasitemia והוא יכול להישאר במשך חודשיים או יותר.

עם מלריה, מנגנונים שונים להעברת זיהום אפשריים:

מנגנון העברה Transmissive (עם עקיצת יתוש)

מנגנון זה הוא העיקרי, אשר מבטיח את קיומו של plasmodia כמין ביולוגי. מקור הזיהום הוא אדם (חולה מלריה או נושאת טפיל), בדם שבו יש gametocytes בוגרת (זכר ותאי הנבט של הטפיל). נושאי המלריה הם רק נקבות של המין Anopheles.

בשינה בבטן היתוש שם יחד עם זכר דם בסתיו gametocytes הנקבה בתוך תאי דם האדומים עוברים התבגרות נוספת (לאחר תמס של כדוריות דם אדומות), מיזוג מרובה וחלוקת להקים sporozoites, אשר מצטבר בבלוטות הרוק של היתוש. צורות ללא מין של הטפיל (trophozoites, schizonts), לאחר שקיבלו לתוך הבטן של יתוש, למות.

לפיכך, בגוף האדם היא דרך נטולת מין הפיתוח של טפילים (רְבִיַת שֶׁסַע) עם היווצרות והצטברות של gametocytes ובסופו של יתוש - המיני (רְבִיַת נְבָגִים), המיזוג של gametocytes זכר ונקבה עם התפתחות נוספת שלהם ויצירת sporozoites.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

מנגנון שידור הילוכים אנכי

מנגנון ההנעה האנכי (מאם לעובר) או מאם לתינוק (בתהליך הלידה, מנגנון parenteral). בתמסורת אנכית, העובר נדבק לעיתים רחוקות דרך השליה. לעתים קרובות יותר, דלקת מתרחשת בלידה כאשר תינוק נכנס לזרם הדם של כמות מסוימת של דם אימהי, בתאי הדם האדומים מהם הצורות הלא-מיניות של הטפיל.

מנגנון האספקה הפאנטרנטרלי

מנגנון ההדבקה Parenteral מוביל להתפתחות של מלריה shizontnoy שנקרא. זה מיושם עירויי דם או פחות בשל עבירה לפי הזרקת ספטית (למשל, נרקומנים, באמצעות מזרק). במקרה של זיהום על ידי עירוי דם הוא מקור הזיהום של התורם טפיל, לעתים קרובות עם parasitaemia sublatentnoy (מספר טפילים באחד מתחת חמישה מ"ל של דם). לכן, באזורים נגועי מלריה בעולם לבקרה של דם צריך לשמש יחד עם שיטות parasitological (קביעה של הטפיל בהכנות טיפות עבות כתמי דם) ו סרולוגית (אימונולוגית) שיטות לאבחון מעבדתי של מלריה (RNIF, ELISA, וכו ..). בהינתן כי זיהום parenteral ניתן בדרך כלל טפילים קטנים (במיוחד עם זריקות), תקופת הדגירה עלולה להתארך עד 3 חודשים (עם זיהום מסיבי של תקופת הדגירה, לעומת זאת, יכולים להיות קצר מאוד - כמה ימים), חשוב לדעת מתי האבחנה של מלריה בחולים שעברו טיפול כירורגי של נרקומנים.

תנאים להתפשטות המלריה

התנאים הבאים נחוצים להתפשטות המלריה באזור מסוים (ארץ, מחוז, אזור):

1. מקור ההדבקה (מלריה או טפיל).
2. נוכחות של מוביל יעיל (יתושים של סוג Anopheles). רגישות לטפילים מלריה היא האיכות העיקרית של סוג מסוים של יתושים מן המין Anopheles. מספר היתושים של המין Anopheles בקרב אוכלוסיות של מינים אחרים אינו גבוה כמו זה של יתושים שאינם מלריה, והם לעתים רחוקות ברצינות להטריד עם עקיצות שלהם. עם זאת, מינים קטנים בתנאים נוחים אחרים (קרבה של אתרי הרבייה יתושים לבתים של אנשים) יכול לשחק תפקיד רציני למדי. יותר מ -70 מינים של יתושים אנופלס (בקרב יותר מ -200 מינים ידועים) יכולים להיות נשאים יעיל של מלריה.
3. תנאי אקלים נוחים: טמפרטורת אוויר יומית ממוצעת מעל 16 ° C וזמינות אתרי גידול יתושים: מאגרי מים, מאגרי מים, מתקני השקיה ועוד. מינימום טמפרטורת האוויר היומית המינימלית הנדרשת לפיתוח היתוש בגוף. Vivax, - 16 ° C, עבור Pl. Falciparum - 18 ° C, בטמפרטורת טמפרטורה נמוכה לא מתרחשת. משך הספורוגוניה הוא פחות, ככל שהטמפרטורה גבוהה יותר (עד לרמה מסוימת, שכן הטמפרטורה היומית הממוצעת של 30 מעלות צלזיוס ומעלה אינה טובה עבור ספורוגוניה). בטמפרטורה הממוצעת היומית הממוצעת (25-26 ° C), ספורוגוניה ב Pl. Vivax לוקח 8-9 ימים, מ Pl. Falciparum - 10-11 ימים.

כל האזור של מלריה המתפשטת על פני כדור הארץ (בין 45 ° N ו 40 ° S ל 64 ° N ו 45 ° S בשנים שונות) הוא נכבש על ידי מלריה- vivax. האזורים של מלריה- falciparum מלריה מלריה הם קצת יותר בשל הטמפרטורה הגבוהה הנדרשת עבור ספורוגוניה יעיל; שטח המלריה-אובאלה נמצא בשני אזורים שאינם קשורים מבחינה גיאוגרפית: אפריקה טרופית ומדינות מערב האוקיינוס השקט (אינדונזיה, וייטנאם, הפיליפינים, גיניאה החדשה וכו '). במדינות הר מוקדי מלריה עלולים להיוצר עד בגבהים של מטר 1000 באזור הממוזג ועד 1500-2500 מ 'subtropics ו הטרופי, וכן בגובה רב (1000-1500 מטר ומעלה) ישנם כיסים רק של vivax מלריה.

מלריה מאופיינת בעונתיות מובהקת. באקלים ממוזג וסובטרופיים עונת מלריה מחולקת תקופות: היתושים הנגועים להיות היעילים, של גילויי שידור ומסה של המחלה. החל תחולתו להידבק יתושים (אם מקור הזיהום - טפיל חולים) עולה בקנה אחד עם הגידול המתמיד של הטמפרטורה היומית הממוצעת ל 16 ° C. התחל תקופת ההעברה קשורה sporogonic השלים היתוש, כי תלויה בטמפרטורות יומיות הספציפיות השנה. באזור מוסקבה במהלך שידור של מלריה vivax-עשוי להגיע 1.5-2 חודשים או יותר לפני הכפור הסתיו הראשון. תקופת גילויים מונית גבול פחות מוגדרים. בשנת מוקדים שבהם משודרים רק vivax, שכיחות המוני יכול להתחיל הרבה לפני תקופת שידור. מקרים שנצפו הם הביטויים העיקריים של מלריה-vivax עם דגירה ארוכה (3-10 חודשים) עקב זיהום בעונה וחנות בעבר hypnozoites הכבד (ללא גילויים ראשוניים עם דגירה קצרה), כמו גם ישנות ekzoeritrotsitarnye מרחוק (לאחר סדרת ההתקפות של מלריה קצרה הדגירה של העונה שעברה, ללא טיפול מונע הולם).

הרגישות למלריה היא אוניברסלית. התוצאה של הזיהום של הפתוגן לאחר הזנת הדם והמהלך קליני שקבע מעמד אימונולוגיים הפרט, פעילות גורמי התנגדות מולדת ספציפית, חסינות postinfection הכח, ו תינוקות - רמת נוגדנים הספציפיים של כיתת G, המתקבלת אמא. יוצאים מן הכלל הם ילידי מערב אפריקה וגינאה החדשה, רובם חסינים מפני זיהום פל. Vivax, אשר נובעת מהיעדר גנטית של isoantigens אדומים של קבוצת Daffy ביצוע פונקציה של קולטנים עבור merozoites PI. Vivax. לפיכך, באזור זה הוא הרבה פחות סביר מאשר באזורים אחרים של אפריקה טרופית, ישנם מקרים של זיהום עם מלריה- vivax.

האם יחסית עמידים להדבקה כל מיני טפילים יש אנשים שהם נשאים של המוגלובין נורמלי (תלסמיה, אנמיה חרמשית, E המוגלובין המרכבה, et al.), עם הפרעות של מבנה שלד התא של אריתרוציטים (ספרוציטוזיס תורשתי, מערב elliptocytosis, elliptotsitoz תורשתית) או עם גירעון של מחסור dehydrogenase אנזים גלוקוז-6-פוספט של תאי דם אדומים. במקרה של מלריה, הם סובלים בקלות, מספר הטפילים בדם מאוחסן ברמה נמוכה יחסית, במקרים של זרימת ממאירים (-falciparum מלריה מוחית) נעדר כמעט. מצד שני, אנשים עם חוסר-פוספט גלוקוז-6 הוא הסיכון לפתח המוליזה חריפה בעת שימוש במספר תרופות נגד מלריה (primaquine, כינין et al.). מנגנוני התנגדות טבעית לסוגים שונים של מלריה במובנים רבים עדיין לא ברור, וממשיכים להיחקר.

תינוקות יש גם התנגדות מסוימת לזיהום עם כל סוגי המלריה. הסיבה לכך היא:

1. נוכחות של חסינות פאסיבית עקב נוגדנים של המעמד G, המתקבל על ידי היילוד מאם היפראימונית (במנות עם שכיחות גבוהה של מלריה);
2. תחזוקה של חסינות ספציפית לאחר הלידה עקב נוגדנים מסוג א ', המתקבלים על ידי תינוקות עם חלב אם;
3. נוכחות של המוגלובין עוברית בילוד, טפיל מלריה שאינו מתאים לתזונה.

אחרי חי שלושה עד שישה החודשים של הראשון אצל תינוקות מגדיל משמעותי את הסיכון של צורות חמורות, ממאירים של מלריה, falciparum (שינוי של כדוריות דם אדומות המכילות חלבון עוברי תאי הדם האדומים המכילים המוגלובין נורמלי, על תרגום בדיאטה - צריכה ב פרבנים מזון, הכרחי לפיתוח של הטפיל , אשר נעדר חלב האדם).

[10], [11], [12], [13]

חסינות עם מלריה

החסינות במלריה היא לא סטרילית, ספציפית למין וזן ספציפי, לא יציב וחסר חיים. כדי לשמור על רמת מגן של נוגדנים, נדרשת גירוי אנטיגני קבוע בצורת זיהומים חוזרים ונשנים עם מלריה. חסינות לפל. מלריה ו Pl. Vivax מותקן קודם לכן ומתוחזק יותר מ - PL. פלסיפארום. חסינות נגד מלריה כוללת תגובות תאיות והומורליות. תחילתם של תהליכים חיסוניים המעוררים את הסינתזה של נוגדנים היא phagocytosis של מלריה טפילים על ידי מקרופאגים. זה בא לידי ביטוי על ידי hyperplasia של מערכת histiophagocytic של הטחול, הכבד, מוח העצם.

שכיחות מלריה

ארבעת המינים של פתוגנים מלריה אנושיים הוא נפוץ ביותר בעולם של vivax פ. בשנות ה subtropics ו הטרופיים במאגר הגנים של האוכלוסייה נשלטת על ידי sporozoites vivax פ. גרימת מחלה לאחר דגירה קצרה (10-21 ימים). ביבשת אפריקה פ vivax מצא באופן עקבי במזרח אפריקה על ידי הערבים, אינדיאנים, אתיופים, אירופיים. במערב אפריקה, שחורים מאוכלס בעיקר, פ vivax לא לפגוש המסבירים נקבע גנטית חסינות מולדת שחורים מאפריקה פ vivax [הקולטן מחובר על אריתרוציטים עבור merozoite פ vivax - izoantigeny דאפי (Fy ^ד או Fy ^b )] . פ ovale אזור קטן מורכב משני חלקים. ראשי, כבושה החלק אפריקאי ידי אפריקה הטרופית מן גמביה בצפון ועד קונגו בדרום היבשת. החלק השני של האזור - מדינות מערב האוקיינוס השקט ודרום-מזרח אסיה. האזור הגיאוגרפי של מלריה טרופית מגיע 40 מעלות רוחב צפון 20 ° רוחב דרומי פ falciparum גורמת עד 50% שכיחות של מלריה בעולם. ארבעה ימים מלריה נמצא כעת באפריקה, בחלקים של מרכז ודרום אמריקה והאיים הקריביים. דרום-מזרח אסיה.

רוב האנשים רגישים למלריה. היוצא מן הכלל הוא יליד מערב אפריקה. עבור מוקדים היפנדנמיים של אפריקה טרופית, שבה פלפסיפרום שולט, מבנה החיסון היציב יחסית של האוכלוסייה המקומית אופייני:

• ילדים מתחת לגיל 6 חודשים אינם נופלים חולה עקב חסינות פסיבית שהתקבלה מהאם:
• רוב הילדים בגילאי 6-24 חודשים מושפעים P. Falciparum; חסינות פסיבית נכחד, פעיל עדיין לא פותח; בקבוצה זו נצפתה התמותה הגבוהה ביותר ממלריה:
• בילדים מעל גיל שנתיים P. Falciparum נפוץ פחות, מהלך המלריה הוא מתמתח כתוצאה של חסינות נרכשת, את עוצמת parasitemia פוחתת עם הגיל:
• במבוגרים P. Falciparum נמצא לעתים נדירות בשל חסינות גבוהה, אין ביטוי קליני כאשר נגועים.

מלריה טרופית להעביר בקלות כמו S המוגלובין הנורמלי הנישא (אנמיה חרמשית) ואנשים עם המוגלובין מסוים אחרים נקבע גנטי חריג ו אריתרוציטים אנזימים (מחסור של G-6-PDG).

היסטוריה של המחקר של מלריה

מחקר של מלריה (אחד העתיקים של מחלות אנושיות) קשורה לבלי הפרד עם ההיסטוריה של התרבות האנושית. הנחה היא כי מלריה התפשטה בעולם (מאזור הים התיכון ואפריקה), כ 10 לפני 000 שנים בקשר עם הפיתוח האינטנסיבי של חקלאות, מסחר, פיתוח של שטחים חדשים. בפפירוסים מצריים עתיקים, ספרות עתיקה סינית ותותחים ( «Charaka» ו «Sushrutha») קלאסית איורוודה ( «איורוודה») שרדו למרפאה שלנו לתאר את מגיפות זמן ומלריה; כבר הוצע קשר אפשרי של המחלה עם עקיצות יתושים. מאוחר יותר, (... 5-6 מאות לפנה"ס), הרופאים ביווניים העתיקים: היפוקרטס, Geradot, אמפדוקלס מתואר מרפאת מלריה בפירוט. היפוקרטס מזוכה ההקצאה במלריה בגלל מחלות חום קבוצה: הוא הציע להקצות 3 צורות של המחלה: «ויומיומי» (התקפות יומיות), «שלישונית» (התקפות פעם בימים) ו «quartan» (התקפים לאחר 2 ימים).

עידן התגליות המדעיות במחקר של מלריה הקשורים 1640, כאשר כובש הרופא הספרדי הראשון חואן דל Vego (NIAP דל Vego) לטיפול בחולים עם עירוי של קליפת הצינצ'ונה שימש מלריה, בעבר בשימוש על ידי האינדיאנים של פרו ואקוודור בתור febrifuge. הקרדיט על השם של המחלה, "מלריה" (. Ital "Mal הוא אריה" - אוויר רע) שייך Lancisi איטלקית (1717), אשר מתחבר לאנשים נגועים מלריה דרך האידוי "הרעיל" מן הביצות. ב- 1880 תיאר הרופא הצרפתי א'לאווראן, שעבד באלג'יר, בפירוט את המורפולוגיה של מחולל המלריה. ב- 1897 הקים הרופא הצבאי האנגלי רונלד רוס (רונלד רוס) בהודו מנגנון להעברת מלריה.

כיום, מלריה היא אחת הבעיות הבריאותיות החמורות ביותר עבור יותר מ -100 מדינות באפריקה, אסיה ודרום אמריקה, כמחצית מאוכלוסיית העולם מתגוררת בסיכון ללקות במלריה. כמעט כל המדינות באירופה ובצפון אמריקה רושמות מדי שנה מאות מקרים מיובאים של מלריה בקרב אנשים שמגיעים מהאזורים שבהם היא מתפשטת, מספר המקרים של מה שמכונה המלריה בשדה התעופה הולך וגדל. לדברי ארגון הבריאות העולמי, 200-250 מיליון אנשים ברחבי העולם לקבל מלריה מדי שנה, לפחות 80% מכלל מקרי המלריה רשומים באפריקה שמדרום לסהרה. מדי שנה בין 1 ל -2 מיליון אנשים מתים מלריה, בעיקר ילדים מתחת לגיל 5. ההפסדים החברתיים והכלכליים באפריקה לבדה נאמדים ב -2 מיליארד דולר בשנה. מאז 1998, תחת חסותו של ארגון הבריאות העולמי, הבנק העולמי, UNICEF, יוזמת רול מאלריה מיושמת על מנת לפקח על מלריה (בעיקר בעולם המתפתח). התוכנית תקפה עד 2010-2015. המאמצים נעשים באופן פעיל כדי ליצור חיסון יעיל נגד מלריה, אבל זה יחייב לפחות עוד 10-15 שנים. חיפוש, פיתוח ושיפור של תרופות לטיפול במלריה הן אחת מתוכניות העדיפות של ארגון הבריאות העולמי, חברות תרופות שונות, מכוני מחקר ברחבי העולם. בשנים האחרונות, בעקבות צמיחת תהליכי הגירה, פיתוח אינטנסיבי של תיירות בינלאומית, עלייה במקרי המלריה המיובאים נרשמה ברוסיה.

גורם ל מלריה

השם של המחלה "מלריה" למעשה מסכם ארבע מחלות פרוטוזואליות נפרדות, שנגרמו בהתאמה על ידי ארבעה סוגים של פתוגנים.

הסיבה למלריה היא טפילים, אשר מסווגים פרוטוזואה, בכיתה Sporozoa, פלסמודידיא המשפחה, את פלסמודיום הסוג. ארבעה סוגים של פתוגנים הם טפילים: P. Vivax גורם שלושה ימים, פ מלריה - ארבעה ימים, P. Falciparum - מלריה טרופית; P. Ovale הוא הגורם של המלריה האובלית שלושה ימים.

פתוגנים של מלריה

סוכן מקביל	צורת המלריה (בהתאם ל- ICD-10)
פלסמודיום (לאוורניה)	מלריה הנגרמת על ידי Plasmodium falciparum (מלריה- falciparum)
פלסמודיום (פלסמודיום)	מלריה הנגרמת על ידי vivax פלסמודיום (מלריה- vivax)
פלסמודיום (פלסמודיום) אובלי	מלריה הנגרמת על ידי פלסמודיום ovale (מלריה, ovale)
פלסמודיום (פלסמודיום)	מלריה הנגרמת על ידי פלסמודיום מלריה (מלריה-מלריה)

ברוב הפרסומים הלאומיים (ספרי לימוד, ספרים, ספרים) שומרים צורות שמה קודמות של מלריה: מלריה טרופית (מלריה, falciparum), vivax (מלריה, vivax), סגלגל-מלריה (מלריה-ovale) וכן מלרית ארבעת ימים (מלריה-malariae).

כל אחת מארבע צורות המלריה מאופיינת בתכונות הקליניות, הפתוגנטיות והאפידמיולוגיות. החשוב ביותר הוא מלריה, falciparum, חשבונאות 80-90% מכלל מקרי המלריה בעולם, סוכן סיבתי אשר שייך subgenus מסוים (Laverania). רק מלריה-פלסיפרום יכולה להיות ממאירה, המביאה למוות.

פתוגנים של מלריה בתהליך החיים הם מחזור הבא של התפתחות עם שינוי של המארחים:

• התפתחות מינית (schizogonia) מתרחשת בגוף של המארח הביניים - האדם;
• התפתחות מינית (sporogony) מתרחשת בגוף המארח הסופי - נקבה נקבה של המין Anopheles.

בתוך גוף האדם, sporozoites להיכנס דרך נשיכה של מלריה יתושים נגועים. לאחר חדירה לתוך הדם דרך sporozoites 15-45 דקות מוכנסות hepatocytes של כלי סינוסי בכבד ekzoeritrotsitarny תחילת מחזור (רְבִיַת שֶׁסַע רקמות). הסלקטיביות והמהירויות של מכה בשל נוכחותם של ממברנות של הקולטן hepatocytes הספציפי. טפילים הם גדלו, שוב ושוב לחלק ויוצרי ריבוי תצורות חדות גרעיניות קטנות - merozoites. מחזור ekzoeritrotsitarnogo משך הזמן המינימלי הוא 5-7 ימים falciparum פ, 6-8 ימים פ vivax, 9 ימים ב פ ovale ו- 14-16 ימים פ malariae. ואז merozoites יוצאת hepatocytes לתוך הדם שולבה אריתרוציטים, שבו רְבִיַת שֶׁסַע האריתרוציטים. במשך השלושה הימים ו אליפסה-מלריה מאופיינת סוג מיוחד של ekzoeritrotsitarnogo: כל או חלק של הטפילים מסוגל במשך זמן רב (7-14 חודשים או יותר) כדי להיות hepatocytes ב "הרדום" המדינה (hypnozoites), ורק לאחר תקופה זו, הם מתחילים להפוך merozoites יכול להדביק תאי דם אדומים. לפיכך, היא מאפשרת דגירה הממושכת לבין ההתרחשות של הישנויות רחוקות עד 3 שנים.

רְבִיַת שֶׁסַע האריתרוציטים ללוות טפילים מרובים בפיתוח חטיבה מחזוריים, את plasmodia המלריה נבדק שלבים הבאים: trophozoite הצעיר (בצורת טבעת); פיתוח trophozoite; trophozoite הבוגרת (יש גרעין גדול): schizont מתפתחת; schizont הבוגרת. לאחר השלמת תהליך מתמוטט רְבִיַת שֶׁסַע כדורית. Merozoites חינם לחדור באופן פעיל לתוך תאי דם אדומים חדשים, אך רובם מתים מהשפעות מנגנוני הגנה מארחות חיסוניים. רְבִיַת שֶׁסַע משך האריתרוציטים הוא מ- P. Vivax, P. Ovale, falciparum פ 48 h, ובבית 72 h פ malariae במהלך מחזור האריתרוציטים של חלק merozoite הופך צורות מינית -. נשים (makrogametotsity) או גברית (microgametocytes).

הגאמטוציטים נכנסים לגוף של יתוש כאשר הוא מזין על הדם של חולה עם מלריה או נושאת טפיל. המכיל gametocytes בוגרת. בקיבה של היתוש, לאחר 9-12 דקות, הזכר gametocyte זורק שמונה חבילות מטלטלין דק. חבילות חינם (microgamets) לחדור תא נקבה (macrogamet); לאחר מיזוג של גרעינים זיגוטה נוצר - תא מעובד מופרות. יתר על כן, ookinets, oocysts עם sporozoites לפתח ברציפות, ההבשלה שלהם ההכנסות בלוטות הרוק של היתוש. בטמפרטורת האוויר האופטימלי (25 ° C) ספורוגוניה נמשך 10 ימים ב V. Vivax. 12 ימים בפלציפרום. 16 ימים ב מלריה p ו ovale; בטמפרטורת האוויר מתחת 15 ° C sporozoites לא לפתח.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

פתוגנזה

כל הסימפטומים של מלריה נגרמים על ידי schizogony erythrocytic - צמיחה ורבייה בדם של צורות כדוריות מיניות של הטפיל. רקמות רקמות אינן ברורות.

מלרית התקפה הקשורים להשלמת רְבִיַת שֶׁסַע האריתרוציטים, erythrocytolysis המסה מקבלת לתוך הדם של מספר רב של מוצרים המטבוליזם merozoite הטפיל בעלי תכונות pyrogenic ורעילות אשר לעורר את תגובות הפיתוח קודחות. בשל tsikltsichnosti רְבִיַת שֶׁסַע האריתרוציטים פרכוסי חום חוזרים מדי 48 שעות בבית-היום שלושה, ומלרית falciparum ovale- ואחרי 72 שעות בארבעה יום. בתוך גוף האדם לאחר ההדבקה מחטיא אוכלוסייה הטרוגנית של טפילי מלריה, ובסופו של רְבִיַת שֶׁסַע התקופה הראשונית מתרחש באופן אסינכרוני, כי זה סוג של חום עלול להיות שגוי. כמו ההיווצרות של תגובות חיסוניות לקיבולת הטפילה של אריתרוציטים מאוחסנים אחד plasmodia מניבות העיקרי בהגדרת מאפיין של סוג זה של חום קצב. רק עם מלריה טרופית עשויים להיות מספר (2-3) דורות עיקריים של פלסמודי, כך חום הוא לעתים קרובות של הטבע הלא נכון.

אנמיה, האופיינית למלריה, היא תוצאה של הרס תאי דם אדומים על ידי טפילים הנוכחים בהם. זה ידוע כי P. Vivax ו P. Ovale מוצגים בעיקר לתוך אריתרוציטים צעירים, פ מלריה - לתוך הבשלה. P. Falciparum מדביק אריתרוציטים של דרגות שונות של בגרות, אשר תורמת לנגע משמעותי יותר שלהם המוליזה, ולכן, במלריה טרופיים ב בראשית של אנמיה, המוליזה משחק תפקיד מוביל. גורמים נוספים של אריתרוציטים hemolytic הם גם מנגנונים אוטואימוניים שפוגעים תאי דם אדומים נגוע. פיתוח עם מלריה, hyperplasia של אלמנטים reticuloendothelial של דיכאון הטחול hemopoiesis, אשר מגביר אנמיה thrombocytopopenia.

ההרחבה של הכבד והטחול נגרמה בתחילה על ידי גודש באברים, אך עד מהרה יש בהם היפרפלזיה לימפונית ורטיקולואנדוטליאלית. כתוצאה המוליזה של אריתרוציטים, כמו גם נגעים של hepatocytes, צהבת מפתחת. הפחתת ספיגה של פחמימות ועכבות של גלוקונוגנזה בכבד גורם היפוגליקמיה. הפעלה של גליקוליזה אנאירובית מובילה לצבירה של חומצת חלב בדם, נוזל מוחי והופעת חומצת חלב, שהיא אחת הסיבות לקורס החמור של המלריה הטרופית.

עם מלריה טרופית, המאפיינים של אריתרוציטים לשנות, וכתוצאה מכך microcirculation מופרע (cytoadhesis, התפיסה, rosetting). Cytoadhesion - הדבקה של תאי דם אדומים נגועים לתאי אנדותל, הגורם התפיסה נימים ו venules postcapillary. תפקידה העיקרי tsitoadgezii הליגנדים חלבון ספציפי מכונסים (הביטוי שלהם על פני השטח של אריתרוציטים מושרה טפיל) ו קולטנים הממוקמים על פני השטח החיצוניים של תאי אנדותל. חסימת כלי הדם גורמת לאיסכמיה של איברים מושפעים. על קרום של אריתרוציטים מופיעים בולטות (ידיות), אשר קשר עם תולעים בצורה של pseudopodia נוצר על תאים אנדותל. סוגים מסוימים של P. Falciparum לגרום הידבקות של אריתרוציטים בריאים נגוע - כתוצאה מכך, "שושנות" נוצרים. אריתרוציטים הופכים נוקשים, אשר מחריף את המאפיינים rheological של הדם ומחמיר את ההפרעה של microcirculation. גורם מזיק חשוב הוא היפוקסיה, הנגרמת על ידי תפקוד לא מספיק חמצן התחבורה של תאי דם אדומים נגועים. רקמת המוח היא לפחות עמיד בפני היפוקסיה, אשר תורמת להתפתחות של מלריה מוחית. ישנן הפרעות במערכת קרישת הדם: ב מלריה falciparum חמור ישנם סימנים של דסק"ש תרומבוציטופניה hypofibrinogenaemia. תפקיד ספציפי הפתוגנזה של מלריה טרופית מיוחסת תגובה דלקתית לא ספציפית כללית. הנזק כלי הדם נגרמת בעיקר על ידי פעולה של מתווכים דלקתיים. המוצרים הפעילים ביותר הם peroxidation השומנים פרוטאז, שפורסמו על ידי גרנולוציטים. בפתוגנזה של מלריה חמורה, תשומת לב רבה משולמת לציטוקינים, בפרט, TNF ו- IL (IL-2 ו- IL-6). השינויים האופייניים ביותר מלרית falciparum חמורה המתרחשים במוח, שם נצפה בצקת, נפיחות של חומר המוח, ואת periganglionarnye perivascular התפשטות גליה (גרנולומה Durk). נימים נחסמים על ידי אריתרוציטים פלשו טפילים ו טפילים; יש hemostasis נרחב. מפתחת בצקת perivascular עם דימומים נמק המוקד. בהתבסס על התמונה הפאתואנטומית, ניתן להסיק שבמקרים של תרדמת מלריה, מתפתחת דלקת קרום המוח.

זיהום מלריה מסוגל לשבש את התגובה החיסונית של המארח, אשר מעורר אשד של תגובות immunopathological. קיבוע של אימונוגלובולינים ו השלמה על ממברנות הבסיס של glomeruli גורם נפרופתיה חריפה. תסמונת נפרוטית, המתפתחת בחולים עם מלריה בת ארבעה ימים, מכונה "גלומרולופתיה".

מחזור החיים של כל הפתוגנים של מלריה

מחזור החיים של כל פתוגנים של מלריה כולל שני המארחים: אדם (סכיזוגוניה - מחזור התפתחות מינית) ויתושים של הסוג Anopheles (sporogony - מחזור מינית של התפתחות).

באופן מסורתי, מחזור רְבִיַת שֶׁסַע בכל מינים של טפילי מלריה הם שלושה שלבים: ekzoeritrotsitarnuyu רְבִיַת שֶׁסַע (eesh), כדורית רְבִיַת שֶׁסַע (ESH) ו gametotsitogoniyu. בנוסף, במחזורי החיים של Pl. Vivax ו Pl. Ovale להקצות צעד נפרד - תרדמה - עקב כניסתה האפשרית לתוך גוף האדם על ידי עקיצת היתוש הם sporozoites קבוצה הטרוגנית מבחינה מורפולוגית (tahisporozoitov ו bradisporozoitov או bradisporozoitov בלבד). במקרים אלה, bradisporozoites (hypnozoites) להתמיד במשך זמן רב hepatocytes במצב לא פעיל לפני תחילת EEC.

[20], [21], [22], [23], [24],

מחלת הסכיזוגוניה אקסויתרוציטית

הציג עם יתוש הרוק בגוף sporozoites במהירות רבה (בתוך 15-30 דקות) עם זרימת הדם לתוך הכבד, שם הם באופן פעיל לחדור לתוך hepatocytes מבלי לפגוע בהם. Sporozoites Pl. Falciparum, Pl. מלריה ו tachysporozoites Pl. Vivax ו Pl. Ovale מיד להתחיל EES עם היווצרות של מספר גדול של merozoites exoerythrocytic (עד 40 000 מ sporozoite אחד עם malaria-falciparum). Hepatocytes נהרסים, ואת merozoites שוב להזין את זרם הדם, ואחריו מהיר (בתוך 15-30 דקות) מבוא לתוך אריתרוציטים. משך הזמן של EEC עבור malaria-falciparum הוא בדרך כלל 6 ימים, עבור malaria-vivax - 8 ימים, עבור מלריה-ovafe - 9 ימים, עבור מלריה מלריה - 15 ימים.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

שלב תרדמה

בשנת מלריה-vivax-ovale, ומלרית bradisporozoity חודר לתוך hepatocytes, מומר לצורות פעילות - hypnozoites שיכול להסתיים בלי להתחלק במשך מספר חודשים או אפילו שנים לפני ההפעלה מחדש לאחר מכן (חלוקת היווצרות של merozoites). לפיכך, עם hypnozoites הקשורים ייחודי צורות אלה של דגירה ממושכת מלריה (עד 3-10 חודשים, או יותר) לבין ההתפתחות של הישנות מרוחקת ekzoeritrotsitarnyh.

סכיזוגוניה אריתרוציטית

לאחר כניסתה של merozoites לתוך אריתרוציטים טפילי מלריה שוב ושוב (מחזורי) לעבור ברציפות שלבים: trophozoite (האכלה, תאים חד גרעיניים) schizont (תא חלוקת מרובי ליבות) ואת מורולה (טפילים נוצרו בתוך כדוריות הדם אדום). מאוחר יותר, לאחר הרס של כדוריות דם אדומות, merozoites להיכנס פלסמה בדם. המספר הגדול ביותר של merozoites הבת נוצר עם מלריה טרופית - עד 40 אחד אדומה. שלב EL הוא זמן קבוע: 48 שעות ב-falciparum מלריה, מלריה-vivah, מלריה-ovale, ו 72 שעות-malariae מלריה.

תכונות של מחזור של סכיזוגוניה erythrocytic ואת המנגנונים הפתוגניים העיקריים של פיתוח של צורות חמורות ומורכבות של מלריה, falciparum:

• אריתרוציטים הצטברות (קיבוע) שורץ המציגים מבוגרים trophozoites (משלב אמבואידית trophozoite) schizonts בכלי הדם באיברים הפנימיים, במיוחד במוח, בכליות, בכבד, במעיים, מח עצם, השליה, וכו.;
• היווצרות של רוזטות שנקרא המורכב אריתרוציטים פולשניות ולא מושפעות;
• התפתחות הפרעות מיקרו-סירקולציה, היפוקסיה ברקמות, חומצה מטבולית (הצטברות משמעותית של חומצה לקטית);
• ISF הפעלה (בעיקר Th-1 תגובה חיסונית) כדי סינתזה מוגברת TNF, גמא-אינטרפרון, אינטרלאוקין 1 ו ציטוקינים אחרים, ופגיעת האנדותל של כלי הדם גורם הדבקה של אריתרוציטים האנדותל של כלי דם.

בשנים האחרונות, תפקיד מיוחד של סינתזה מוגברת של תחמוצת החנקן (NO) על ידי תאים אנדותל של כלי דם מוחיים בפיתוח של צורה מוחית של מלריה, falciparum כבר נחשב.

מנגנון pathophysiological חשוב בהתפתחות של מלריה-falciparum החמור, לעומת צורות אחרות של מלריה, הוא היפוגליקמיה, מחריף microcirculatory והפרעות מטבוליות (חמצת מטבולית) בחולים, בעיקר ילדים ונשים בהריון. במהלך הפיתוח של מלריה-falciparum היפוגליקמיה הם שלושה גורמים עיקריים: הירידה גלוקונאוגנזה בניצול הכבד וגלוקוז ידי גירוי טפיל של הפרשת אינסולין. במקביל, היפוגליקמיה עשויה להיות תוצאה של היפראינסולינמיה מפתחת לאחר מינויו של כינין למלריה כוסות רוח-falciparum.

כתוצאה התמדה לטווח ארוך של הטפיל (ללא טיפול הולם) ב תסמונת נפרוטית-malariae מלריה עלולה להתפתח כתוצאה מנגנון החיסון (תצהיר של מתחמי החיסון המכיל אנטיגנים טפיל על קרום הבסיס של glomeruli כליות).

יצוין כי הביטויים הקליניים העיקריים של כל צורות מלריה (שכרות, כבד מוגדל וטחול, אנמיה) מחוברים עם השלב האריתרוציטים רְבִיַת שֶׁסַע (טפיל רבייה מיני מרובים אריתרוציטים), ואת התוכן הגבוה של טפילים אצל מטופל ב 1 מיליליטר של דם, נקבע על מיקרוסקופיה של טיפה עבה, מלריה בדרך כלל מתרחשת. לכן, לאבחון מעבדתי של מלריה חשוב לא רק כדי להקים את הטופס של טפיל המלריה, אלא גם לקבוע את רמת parasitaemia. ברמה מקסימלית של parasitemia של צורות מלריה מופצים בסדר יורד: (. עד 100 אלף ₪ L או יותר) מלריה-falciparum, מלריה-vivah (. עד 20 אלף ₪ .mu.l, לעתים רחוקות יותר), מלריה-ovale, ומלריה-malariae (10 -15 אלף μl). In-falciparum מלריה, אשר זורם עם parasitaemia הגבוהה (100 אלף. בשנת l ומעלה) מגביר באופן משמעותי את הסיכון של סיבוכים חמורים, קטלניים המגדירה טקטיקה אינטנסיבי (parenteral) לטיפול במלריה.

העוויתות המופע חום של מלריה נגרמת על ידי המוליזה של כדוריות אדומות, את merozoites לשקע פלזמה, שיבוש של חלק מהם (החלק השני מונהגים שוב merozoites לתוך אריתרוציטים), הפעלת MFS וסינתזה מוגברת של interleukin-1, -6 ו גורם נמק הגידול pyrogens אנדוגניים אחרים ( ציטוקינים דלקתיים) המשפיעים על מרכז thermoregulation של ההיפותלמוס.

בנוכחות בדם של דור אחד הטפילים בימים הראשונים של המחלה מופיעים העוויתות חלופי בצורה נכונה. לעתים קרובות ב מלריה-falciparum ומלריה-vivax (באזורי hyperendemic עם שידור אינטנסיבי של מלריה) אצל אנשים שאינם חסינים שנצפה בתחילה (ראשונית) קדחת קשורה בהתפתחות ב אריתרוציטים של חולים עם מספר דורות של פתוגנים עם הזמן-השונה סופו של מחזור הפיתוח, אשר מוביל ספיחים התקפות, החלקה של תקופה של apirexia, עיוות של פרוקסיזם טיפוסי.

בתהליך של התפתחות המחלה, את הצמיחה של גורמים ספציפיים ולא ספציפי של הגנה (עד סוף השבוע 1-2 ה) של הדור מת, ונשאר, אחד (שני) שמוביל את הפיתוח של הדור של טפילים העוויתות טיפוסי יום (או כל יום).

הגדלת הכבד והטחול בכל סוגי המלריה קשורה למילוי הדם המשמעותי שלהם, בצקת, היפרפלזיה של MFS.

מלריה, ככלל, מובילה תמיד לאנמיה היפוכרומית המוליטית, בפתוגנזה שיש לה מספר גורמים:

• hemolysis intravascular של אריתרוציטים נגועים;
• phagocytosis על ידי תאים של reticuloendothelium של הטחול של אריתרוציטים נגועים וגם נגוע;
• הצטברות של אריתרוציטים המכילים טפילים בוגרים, במח העצם, דיכוי hematopoiesis;
• מנגנון החיסונית (הרס של אריתרוציטים לא מושפעים כתוצאה ספיחה של מתחמי החיסון המכיל את החלק C-3 השלמה על קרום כדורית הדם).

השלב של gametocytogony הוא, כביכול, ענף משלב ES. חלק מן merozoites (תהליך שנקבע גנטית), במקום לחזור על מחזור הפיתוח הלא מינית לאחר הכניסה לתאי הדם האדומים, הופך צורות מיניות - gametocytes (זכר ונקבה).

תכונות של שלב gametocytogony עבור מלריה, falciparum:

• gametocytes מופיעים בדם ההיקפי לא לפני 10-12 ימי מחלה;
• gametocytes, הצטברות במהלך המחלה, יכול להפיץ במשך זמן רב בדם (עד 4-6 שבועות או יותר).

בצורות אחרות של מלריה (vivax, ovale, malariae), גמאטוציטים יכולים להיות מזוהים בדם היקפי מהימים הראשונים של המחלה ומתים במהירות (תוך מספר שעות - ימים).

[32], [33], [34], [35], [36]

תסמינים מלריה

בהתחשב בתכונות הספציפיות של טפילים מלריה ואת התסמינים המתאימים של מלריה, ארבע צורות של המחלה מזוהים: מלריה tartiana, מלריה, מלריה, מלריה).

מהלך המלריה הראשונית כולל את התקופה הראשונית של המחלה, תקופת המחלה הגבוהה וההחלמה. ללא טיפול או עם טיפול אטיוטרופי לקוי, מלריה עוברת תקופה של קורס חוזר. יש הישנות exoerythrocytic ו אריתרוציטי, בזמן הפיתוח - מוקדם ומאוחר. השחלות כדוריות דם נצפות כאשר כל סוגי plasmodia נגועים. המוקדם ביותר להתרחש בתוך חודשיים לאחר ההתקפים הראשונים; התקפים המתפתחים במועד מאוחר יותר מאוחרים. ללא טיפול או עם טיפול לא תקין של המלריה שלושה ימים ו אובאלית, מגיע "הרגעה" של 6-11 חודשים עם היעלמות של טפילים מן הדם ורווחה קלינית. אז יש הישנות מאוחר (נגרמת על ידי הפעלת היפנוזטים בכבד), ללא טיפול שוב ואחריו תקופה סמויה, ולאחר מכן המחלה חוזרת שוב.

P. Falciparum לחיות בגוף האדם (ללא טיפול) עד 1.5 שנים, P. Vivax ו P. Ovale - עד 3 שנים, פ מלריה - שנים רבות, לפעמים לכל החיים.

טפסים

על פי המלצת ארגון הבריאות העולמי, המלריה מחולקת לא מסובכת, חמורה ומסובכת. צורות ממאירות של מלריה וסיבוכים אופייניות בעיקר לזיהום של P. Falciparum. המחלה הנגרמת על ידי P. Vivax, P. Ovale ו P. מלריה, ככלל, יש כמובן שפיר.

מלריה בת שלושה ימים

תקופת הדגירה של המלריה של שלושה ימים הוא בין 10-21 ימים ל 6-14 חודשים. סימפטומי prodromal של מלריה לפני ההתקפה הראשונית של מלריה הם נדירים, אבל הם לעתים קרובות מלוות ישנים, והביעו תחושת מבוכה כללית, חולשה, עייפות, כאבים באזור המותני, כמובן, עלייה קלה בחום גוף, אובדן תיאבון, כאבי ראש. משך התקופה הפרודוקלית בממוצע הוא 1-5 ימים.

בתחילה, עקומת הטמפרטורה אינה נכונה (קדחת ראשונית), אשר משויכת לשחרר בשוגג של כמה דורות של פוקס vivax לתוך הדם. מאוחר יותר, התקפים מלריה טיפוסיים מתחילים עם קדחת של שלושה ימים לסירוגין, המעידים על היווצרות של הדור העיקרי של טפילים בדם. ב התקף חום מלרי, שלושה שלבים מסומנים באופן מיידי באופן מיידי, מיד לאחר אחד אחרי השני: שלב של צינה, חום וזיעה. ההתקפה במלריה מתחילה בצינה, עוצמתה יכולה להיות שונה - החל קוגניציה קלה עד צינה עצומה. בשלב זה החולה הולך לישון, מנסה ללא הצלחה להתחמם, אבל הצטננות מצטבר. העור הופך יבש, למגע מחוספס או "אווז", קר, גפיים ואת ציאנוטי רירי גלוי. ישנם תסמינים של מלריה, כגון: כאב ראש חמור, לפעמים הקאות, כאבים במפרקים באזור המותני. השלב של צמרמורת נמשך בין כמה דקות עד 1-2 שעות, זה מוחלף על ידי הבמה החום. החולה משליך את בגדיו, את התחתונים, אבל זה לא מביא לו הקלה. טמפרטורת הגוף מגיע 40-41 מעלות צלזיוס, העור הופך יבש וחם, הפנים הופך אדום. כאבי ראש, כאבים באזור המותני ומפרקים מוגברים, שטויות ובלבול אפשריים. שלב החום נמשך בין שעות אחת למספר שעות, ואחריו תקופה של הזעה. הטמפרטורה נופלת באופן ביקורתי, הזעה היא לעתים קרובות פזרני, ולכן החולה צריך לשנות בגדים שוב ושוב. בהקלה, הוא נרדם עד מהרה. משך ההתקפה הוא 6-10 שעות, האופייני הוא תחילת ההתקפות של המחלה בבוקר ובצהריים. לאחר ההתקפה מתחילה תקופה של אפרקסיה, הנמשכת כ -40 שעות, ולאחר 2-3 התקפות טמפרטורה, הכבד והטחול מוגדלים במידה ניכרת. שינויים בדם: אנמיה, המפתחת בהדרגה מהשבוע השני של המחלה, לויקופניה, נויטרופניה עם משמרת דקירה בצד שמאל, lymphocytosis יחסית, aneozinofiliya ואת שקיעת דם מוחשת.

במהלך טבעי של המחלה ללא טיפול etiotropic לאחר 12-14 התקפות (4-6 שבועות), ירידה בעוצמת חום, התקפות נמוכות בהדרגה, גודל הכבד והטחול מופחתים. עם זאת, לאחר 2 שבועות - 2 חודשים, מתרחשים הישנות מוקדמת, המאופיינת על ידי עקומת טמפרטורה סינכרוני, עלייה בכבד ובטחול, אנמיה. בעתיד, עם חסינות גוברת, טפילים להיעלם מן הדם תקופה סמויה נכנס פנימה. אם בשלב זה לא מטופלים עם תרופות histoshysotrophic, ולאחר מכן לאחר 6-8 חודשים (ולפעמים לאחר 1-3 שנים) ההפעלה של רקמות "רדומות" צורות של טפילים מתרחשת ו relapses רחוק להתפתח. הם מאופיינים התפרצות חריפה, מעבר קל, גידול מוקדם טחול, מספר הפיגועים הקצרים (7-8), בעצמה נמוכה יותר ומשך parasitaemia, בנוכחות gametocytes בדם.

סגלגל-מלריה

בתסמינים קליניים ופתוגניים רבים, המלריה האובאלית דומה לשלושה ימים של ויוקס - מלריה. תקופת הדגירה של המלריה הסגלגלה הוא 11-16 ימים. עם המלריה הסגלגלה, הנטייה של הפתוגן כדי חביון העיקרי הוא ציין. במקרה זה, משך תקופת הדגירה יכול להאריך 2 חודשים עד 2 שנים או יותר. תסמינים של מלריה נמצאים בקדחת שלושה ימים לסירוגין, לעתים רחוקות יותר מדי יום. התקפות קדחתיות מתרחשות לעתים קרובות בשעות הערב, ולא בבוקר, כפי אופייני צורות אחרות של מלריה. המלריה הסגלגלה מאופיינת בעיקר על ידי זרימה קלה עם כמות קטנה של פרקיסים, המתרחשים ללא צינה בולטת ועם טמפרטורה נמוכה יותר בשיא ההתקפים. זה אופייני כי פרצופים במהלך ההתקפה העיקרית לעתים קרובות מאוד לסיים באופן ספונטני. זאת בשל היווצרות מהירה של חסינות מתמיד. אם הטיפול עם תרופות histoshysotropic אינו מבוצע, 1-3 הישנות עם מרווח interherpid מ 17 ימים עד 7 חודשים אפשריים.

[37], [38],

מלריה בת ארבעה ימים

זה בדרך כלל זורם בחביבות. תקופת הדגירה היא מ 3 עד 6 שבועות. הסימפטומים פרודרומה של מלריה הם נצפו רק לעתים רחוקות. תחילת המחלה היא חריפה. מן ההתקפה הראשונה, קדחת לסירוגין היא הוקמה עם תדירות של התקפים לאחר יומיים. בדרך כלל מתחיל השעון בצהריים, משך החיים הממוצע הוא כ -13 שעות, תקופת הצמרמורת ארוכה ומפורטת. תקופת החום נמשכת עד 6 שעות, היא מלווה בכאב ראש, מיאלגיה, ארתרלגיה, לפעמים בחילה, הקאות. לפעמים המטופלים חסרי מנוח ומתלהמים. במהלך התקופה הביךקטלית, מצבם של החולים משביע רצון. אנמיה, hepatosplenomegaly לפתח לאט - לא לפני 2 שבועות לאחר תחילת המחלה. בהעדר טיפול, יש 8-14 התקפים, אבל תהליך של סכיזוגוניה erythrocytic ברמה נמוכה נמשך שנים רבות. לרוב, הזיהום מתרחש בצורה של parasitogenesis ללא הפעלה של סכיזוגוניית כדורית הדם, מה שהופך אנשים אלה תורמים פוטנציאליים מסוכנים. ב מוקדים אנדמיים, ארבעה ימים מלריה גורם תסמונת נפרוטית עם פרוגנוזה גרועה אצל ילדים.

מלריה טרופית

הצורה החמורה ביותר של זיהום מלריה. תקופת הדגירה היא 8-16 ימים. בסוף זה מצד אנשים שאינם חסינים אומרים סימפטומי prodromal של מלריה, שנמשך כמה שעות עד 1-2 ימים: מבוכה, חולשה, עייפות, כאבי גוף, כאבי שרירים ו arthralgia, וכאב ראש. ברוב החולים, מלריה טרופית מתחילה בחריפות, ללא תקופה פרודוקלית, עם עלייה בטמפרטורת הגוף ל 38-39 ° C. אם האורגניזם הנגוע בכמה דורות של מחזורי רְבִיַת שֶׁסַע פ falciparum כדוריים לא נגמר באותה העת, קליני זה מתבטא לעתים קרובות בהעדר בתדירות המחזורית של פרכוסי חום. התקפים המתרחשות עם שינוי פאזה לסירוגין, החל צמרמורות תימשכנה בין 30 דקות ל 1 שעה. במהלך תקופה זו, העור כאשר נצפים חיוורים וקר למגע, לעתים קרובות עם החספוס מהסוג "עור הברווז". צמרמורת מלווה בעלייה בטמפרטורת הגוף ל 38-39 ° C. עם הפסקת הצמרמורת מגיע השלב השני של קדחת - חום. המטופלים חווים תחושה קלה של חום, לפעמים הם חווים תחושה של חום אמיתי. העור הופך חם למגע, הפנים היפרמיים. משך השלב הוא כ 12 שעות, הוא מוחלף על ידי הזעה קלה. טמפרטורת הגוף יורדת לספרות נורמליות וחריגות ואחרי 1-2 שעות עולה שוב. במקרים מסוימים, את תחילתה של מלריה טרופית מלווה בחילה, הקאות, שלשולים. לפעמים catarrhal הסימפטומים של מלריה מהדרכי הנשימה העליונות נרשמות: שיעול, נזלת, כאב גרון. בתקופות מאוחרות יותר, יש התפרצויות הרפטיות על השפתיים ועל כנפי האף. בשלב האקוטי בחולים עם פתק hyperemia הלחמית, במקרה כמובן חמורים של המחלה היא עלולה להיות מלווה דימום subconjunctival petechial או גדול יותר.

בשיא המלריה הטרופית, הצינה פחות בולטת מאשר בימים הראשונים של המחלה, משך המחלה הוא 15-30 דקות. קדחת נמשכת ימים, תקופות של aperrexia נרשמות לעתים נדירות. עם מהלך קל של המחלה, טמפרטורת הגוף בשיא מגיע 38.5 מעלות צלזיוס, משך החום הוא 3-4 ימים; בחומרה ממוצעת - 39.5 מעלות צלזיוס ו -6-7 ימים, בהתאמה. כמובן קשה של המחלה מאופיין על ידי עלייה בטמפרטורת הגוף עד 40 מעלות צלזיוס ומעלה, ומשך שלה הוא שמונה או יותר ימים. משך ההפרעות הפרטיות (ולמעשה הריבוד של מספר) עם מלריה טרופית מגיע ל-30-40 שעות, סוג השורש הנכון של הטמפרטורה שורר, לעתים רחוקות, לעתים קרובות לסירוגין.

הגדלת הכבד נקבע בדרך כלל ביום 3 של המחלה, הגדלת הטחול הוא גם מ 3 ימים, אבל זה נרשם לעתים קרובות יותר רק כלי הקשה; מישוש ברור הופך אפשרי רק עבור 5-6 ימים. עם אולטראסאונד של חלל הבטן, הגידול בגודל של הכבד והטחול נקבע כבר על 2-3 ימים לאחר הביטויים הקליניים של מלריה טרופית. הפרעות של מטבוליזם פיגמנטלי נצפות רק בחולים עם מחלה קשה ומתונה פחות מתונה של מלריה טרופית. עלייה של יותר מפי שלושה בפעילות האמינוטרנספראז בסרום נחשבת כאינדיקטור לפרוגנוזה שלילית. כדי הפרעות מטבוליות מלריה טרופיים כוללים שינויים במערכת של hemostasis ו hypoglycemia. הפרעות של מערכת הלב וכלי הדם יש אופי פונקציונלי, באים לידי ביטוי על ידי טכיקרדיה, גוונים עמומים לב, לחץ דם. מדי פעם נשמעת מלמול סיסטולי חולף בקודקוד הלב. עם מחלה חמורה, שינויי אק"ג מצויים כעיוות של החלק האחרון של קומפלקס החדר: שיטוח ושינוי תצורה של גל T, ירידה במקטע ST. יחד עם זאת, המתח של השיניים R ב מוביל רגיל מופחת. בחולים עם צורה מוחית, השינויים בגל P הם מסוג P-rmonal.

בשנת המלריה טרופית קרוב הוא ציין תופעות לוואי CNS הקשורות חום שכרות גבוה: כאבי ראש, הקאות, meningismus, עוויתות, נמנום, לפעמים deliriopodobny תסמונת, אבל בתודעה של המטופל נשמרת.

סימנים אופייניים של זיהום מלריה מתונה וחמורה הם אנמיה hemolytic ו leukopenia, ב ליקוציט נוסחה eosin ו neutropenia, לימפוציטוזה יחסית, הם ציינו. בצורות קשות של המחלה, ליקוציטוזיס נויטרופילי אפשרי; ESR הוא כל הזמן משופר באופן משמעותי. טרומבוציטופניה היא סימפטום אופייני לכל סוגי המלריה. כמו במחלות זיהומיות אחרות, פרוטאינוריה חולפת נצפתה בחולים.

הקורס החוזרים של המלריה הטרופית נובע מטיפול אטיוטיפי לא מתאים או מנוכחות של עמידות P. Falciparum לסוכרת כימותרפיה בשימוש. מסלול טבעי של מלריה טרופית עם תוצאה חיובית נמשך לא יותר מ 2 שבועות. בהיעדר טיפול אטיוטרופי, מתרחשות הישנות לאחר 7-10 ימים.

הריון הוא גורם סיכון מוכר למלריה טרופית. זאת בשל שכיחות גבוהה יותר של הריון, עם נטייה לצורות קליניות חמורות, סיכון לבריאותו ולחייו של הילד, עם ארסנל טיפולי מוגבל. מלריה טרופית אצל ילדים בחמש השנים הראשונות צריכה להיחשב למחלה קטלנית. אצל ילדים בגילאים צעירים (עד 3-4 שנים), במיוחד אצל תינוקות, מלריה מאופיינת בתמונה קלינית מיוחדת: היא חסרה את הסימפטום הקליני החי ביותר - פרקיסיזם מלריה. יחד עם זאת, סימפטומים כגון מלריה כמו עוויתות, הקאות, שלשולים, כאבי בטן, עם הידרדרות פרוגרסיבית במהירות של מצבו של הילד הם נצפו. המראה של התקפים ותסמינים אחרים במוח לא בהכרח אומר התפתחות של מלריה מוחית - זה לעתים קרובות אחד הסימפטומים של נוירוטוקסיקוזיס. Parasitemia בילדים צעירים הוא בדרך כלל גבוה: P. Falciparum יכול להשפיע על עד 20% של כדוריות דם אדומות. המחלה יכולה לרכוש במהירות קורס ממאיר ולסיים עם מותו של הילד.

סיבוכים ותוצאות

שיא בכל השלבים של מלריה טרופית. תסמינים שליליים של מלריה, מה שמעיד על האפשרות של מלריה ממאירה. - קדחת יומי, apyrexia חוסר בין התקפות, כאב ראש חמור, פרכוסים כלליים, חזר יותר מפעמיים לכל 24 שעות, קשיחות decerebrate, הלם המודינמי (לחץ דם סיסטולי מתחת Hg 70 מ"מ המבוגר ופחות מ 50 מ"מ כספית בבית ילד). זה מצוין כמו parasitaemia הגבוהה (יותר מ -100 אלף פ falciparum ב 1 ליטר של דם), לזיהוי בשלבי גיל השונים של הטפיל בדם ההיקפי, בנוכחות gametocytes, הגדלת leukocytosis (יותר 12,0h10 ⁹ / L). Prognostically שלילי כמו היפוגליקמיה פחות מ 2.2 mmol / L, חמצת מטבולית מפוצה, יותר מ עלייה של פי שלושה בפעילות טרנסאמינזות בסרום, וגם להקטין את רמות הגלוקוז רמות נוזל המוח והשדרה לקטט יותר מ 6 mol / L.

נגעים כבדים של מערכת העצבים המרכזית במלריה הטרופית מאוחדים תחת השם "מלריה מוחית", הסימן העיקרי שלה הוא התפתחות של תרדמת. תסמונת מלריה היא סיבוך של מלריה ראשונית, חוזרת ונשנית, אך לעיתים קרובות היא נצפית במלריה ראשונית, בעיקר אצל ילדים, נשים בהריון ואנשים צעירים וצעירים.

הצורה המוחית היא הסיבוך השכיח ביותר של הקורס החמור של מלריה- falciparum. בתנאים מודרניים, הצורה המוחית מתפתחת ב -10% מכלל מקרי המלריה-פלסיפראום בעולם, ו-60-80% מכל מקרי המוות של המחלה קשורים לסיבוך זה. הצורה המוחית יכולה להתפתח מהימים הראשונים, אך לעתים קרובות יותר היא נרשמת בשבוע השני של המחלה על רקע היעדר טיפול ספציפי או לא מתבצע כראוי. תוצאה קטלנית יכולה להתרחש בתוך 1-2 ימים. בתמונה הקלינית של מלריה מוחית, שלוש תקופות נבדלות: מהמם, סובל ותרדמת אמיתית.

השלב המדהים מאופיין באיטיות נפשית וגופנית של המטופל, תשישות מהירה. הוא מכוון בזמן ובמרחב, אבל הוא נכנס במגע באי רצון, עונה על שאלות חד-פעמיות, מתעייף במהירות. רפלקסים Tendon נשמרים.

שלב הסופור מתבטא בשחיקה עמוקה של המטופל עם הצצות נדירות של התודעה. אקטסיה אפשרית, שכחה, עוויתות, לפעמים אופי אפילפטי. רפלקסים הקרנית נשמרים, התלמידים הם נורמליים. רפלקסים Tendon הם גדלו, רפלקסים פתולוגיים להתעורר.

בתרדמת החולה מחוסר הכרה, אינו מגיב לגירויים חיצוניים. מעקב תנועת התכנסות פרת Exotropia הצף של גלגלי העיניים ועפעפיים פתוחים (כאילו ביקורי מטופל התקרה), את ניסטגמוס האופקי והאנכי, שיתוק עצב גולגולת שישית; גידולים גיד הבטן נעדרים, פונקציות וגטטיבי הם שבורים בחדות. סימני המנינגל של מלריה ורפלקסים פתולוגיים של Babinsky, Rossolimo וכו 'באים לידי ביטוי, והם מבחינים בבריחת שתן וצואה. עם ניקוב בעמוד השדרה, עלייה בלחץ תוך גולגולתי מזוהה ללא הפרעות בולטות בחלבון הרכב הסלולר של CSF. בטיפות עבות ובכתם דם של מטופלים עם מלריה בתרדמת, נקבעת רמה גבוהה של פרזיטמיה עם שלבי גיל שונים של P. Falciparum. יחד עם זאת, מקרים של תוצאות קטלניות של מלריה מוחית ידועים עם רמה נמוכה מאוד של parasiteemia. מלריה מוחית אצל ילדים מלווה לעיתים קרובות באנמיה. אנמיה מחמירה את המצב הנוירולוגי והסומטי של הילד. עם טיפול יעיל, התודעה חוזרת בדרך כלל.

עם מלריה מוחית, התפתחות של פסיכוזות כתוצאה של שינויים דיסטרופיים של parenchyma של המוח אפשרי. בתקופה חריפה, פסיכוזות מתרחשות בצורה של דליריום, אמניה, התקפים אפילפטיים, מצבים מאניים. עבור פוסט-מלריה פסיכוזות מאופיינים בדיכאון, חולשה נפשית, היסטריה, תסמונות סכיזופרנימיות, אצל ילדים - עיכוב זמני בהתפתחות הנפשית. לפעמים התוצאות מרחוק של מלריה מוחית הם נצפו: hemiplegia, ataxia, עצבי מוקד, הפרעות extramyramidal, מונו ו polyneuritis.

סיבוך תכופים של כל סוגי זיהום מלריה היא אנמיה היפוכרומית. אנמיה חריפה מאובחנת במקרים בהם ההמטוקריט יורד מתחת ל -20%, ורמת המוגלובין נמוכה מ -50 גרם לליטר. דרגת האנמיה תלויה בסוג הטפיל, כמו גם בעוצמת המחלה ובמהירותה. חומרת המלריה אצל ילידים בארצות טרופיות מחריפה לעתים קרובות בחוסר ברזל וחומצה פולית בתזונה. כבר לאחר ההתקפות הראשונות של מלריה, התפתחות אנמיה היא אפשרית, אשר בולטת יותר במלריה טרופית מאשר בצורות אחרות.

הזיהום הרעיל זיהום (ITSH) עם התפתחות של תסמונת DIC הוא סיבוך אופייני מלריה, falsiram, אשר מתרחשת עם טפילים גבוהה. מאפיין של התפתחות אי ספיקת כליות אקונומית. מהלך ההלם זיהומיות זיהומיות באקלים חם מלווה hypovolemia.

התפתחות של אי ספיקת כליות חריפה נמדדת בדרך כלל בקורס מסובך ומורכב של מלריה-פלסיפרום. מאפיין של התפתחות של אוליגוריה ו אנוריה עם עלייה בדם של קריאטינין, אוריאה, ניתוח שתן נקבע proteuria בולטת, cylindruria, pyuria, microhematuria.

תסמונת נפרוטית - סיבוך אופייני למלריה-מלריה, מאופיינת בקורס איטי ומתקדם, המלווה בצקת, לחץ דם עורקי, פרוטאיןוריה ופיתוח של אי-ספיקת כליות.

קדחת Hemoglobinuric - תוצאה של המוליזה תוך-מסיבית כמו הפלישה האינטנסיבית, וכתוצאה מכך השימוש בתרופות נגד מלריה מסוימות (כינין, primaquine, sulfonamides) בחולים עם חסר של דהידרוגנז פוספט-6-גלוקוז האנזים. בצורתו החמורה שלה פתחה צהבת אינטנסיבית הביע תסמונת המורגי, אנמיה anuria, מלווה צמרמורות, חום (40 מעלות צלזיוס), כאב באזור המותני, הקאות חוזרות ונשנה מרים, כאבי שרירים. ארתרלגיה. השתן רוכש צבע חום כהה, אשר נובעת נוכחות של oxyhemoglobin. מספר אריתרוציטים במקרים חמורים מופחת 1x10 ¹² / L, ורמת ההמוגלובין - 20-30 גר '/ ליטר. טפילים בדם עם hemoglobinuria מלריה הם מעטים מאוד או לא מזוהים בכלל. כאשר תרופה נגד מלריה ביטול מהירה, לגרום המוליזה של כדוריות דם אדומות, מצבו של המטופל השתפר ללא השלכות חמורות. במקרים חמורים, בשל התפתחות של אי ספיקת כליות חריפה, הפרוגנוזה עלולה להיות שלילית. בשנים האחרונות, זה נחשב אוטואימוניות בטבע של המוליזה חריפה הקשורות קבלה ממושכת ותכופה של תרופות נגד מלריה - כינין ו primaquine. יש חום גבוה (עם parasitemia זניח), שתן הופך שחור, נקבעים בניתוח של אנמיה דם, לויקוציטוזיס, שקיעת דם מואצת, אי ספיקת כליות מתקדמת במהירות, אשר מוביל למוות בהיעדר טיפול הולם.

אלרגיד המלריה מאופיין בביטויים קליניים המיוחדים לזיהום רעיל זיהום: הפרעות המודינמיות, microcirculation, הפרעות במערכת המוסטאזיס, אי ספיקת איברים מרובים והיפותרמיה. שלא כמו מלריה מוחית, המודעות נשמרת, אם כי בעתיד, התפתחות תרדמת אפשרית. Alidid יכול להתפתח על רקע של בצקת ריאות, חומצה מטבולית והתייבשות חמורה. סמן רמה גבוהה של פרזיטמיה. הפרוגנוזה תלויה במידה רבה בטיפול נכון ונכון.

בצקת ריאתית חריפה בחולים עם מלריה טרופית מובילה לעיתים קרובות למוות. המנגנון של סיבוך חמור זה אינו מובן לחלוטין. בצקת הריאות מתעוררת על ידי התייבשות מוגזמת, אבל זה יכול להתפתח ונגד הרקע של לחץ נורמלי במעגל קטן של מחזור. נכון לעכשיו, רוב החוקרים רואים כישלון נשימה חריפה במלריה טרופית כביטוי של תסמונת מצוקה נשימתית למבוגרים.

סיבוך נדיר אך נורא בכל צורה קלינית של מלריה עם או בלי hyperenactive splenomegaly הוא קרע של הטחול. הקרע יכול להיגרם על ידי פיתול הרגל של הטחול עם קיפאון חריף של הדם ופיתוח של hematoma subcapsular.

בשנת מלריה טרופית הם הרס אפשרי של הקרנית, דלקת קשתית, iridocyclitis, ועכירות זגוגי, דלקת בעצב ראיה, דימומי chorioretinitis ואת הרשתית, ישנם דיווחים על שיתוק שרירי עיניים הנגרמים על ידי התבוסה של III, IV ו- VI זוגות עצבים גולגולת, שיתוק של אירוח.

הישנות של מלריה

רמת הפרזיטמיה בזמן ההישנות נמוכה יותר מאשר עם הסימפטומים העיקריים של מלריה. בשל סף פירוגן במהלך מהלך ההדבקה, תופעות קליניות במהלך הישנות מתרחשות בדרך כלל עם פרזיטמיה גבוהה יותר. הישנות, ככלל, להתקדם באופן מתון, עם תסמונת רעילה לידי ביטוי מתון ואת החלפה נכונה של פרקיסיזם מלריה מתחילת הישנות; את מספר paroxysms הוא הרבה פחות מאשר במקרה של ביטוי ראשוני של המחלה. עד למתקפה, מוקדם (התפתחות של ביטויים קליניים בתוך 2 החודשים הראשונים לאחר הביטויים הראשונים של מלריה) ומאוחר (לאחר חודשיים) מבודדים. על פי תחליפי מוצא מחולקים אריתרוציטי (כל סוגי המלריה) ו exoerythrocytic (רק עבור מלריה, vivax ו ovale).

[39], [40], [41],

אבחון מלריה

האבחנה של המלריה מבוססת על נתונים אפידמיולוגיים (להישאר במרכז המלריה, חוסר או חוסר chemoprophylaxis). על התמונה הקלינית של המחלה (התקפים אופייניים) והיא מאושרת על ידי בדיקות מעבדה.

אבחון המלריה צריך לקחת בחשבון:

• התפרצות חריפה של המחלה, סימפטומים של שיכרון, מחזורית עם התקפות חום לסירוגין תקופות של aperxxia, הכבד מוגדלת הטחול, התפתחות של anemia hemolytic פרוגרסיבי;
• נתונים של היסטוריה אפידמיולוגית (להישאר באזור עניים מלריה, עירוי דם, התמכרות לסמים);

משך הקורס של המלריה, תוך התחשבות בהתפתחות של התקפים עם זיהום יחיד וללא טיפול אתיופירוטי נאות

צורה של מלריה	משך הזיהום
	בדרך כלל	מקסימום
מלריה - פלסיפרום	עד שנה	עד 3 שנים
מלריה - מלריה	עד 2-3 שנים	אפשרי לכל החיים
מלריה - ויוקס ואובאלה	עד 1.5-2 שנים	עד 4-5 שנים

• נתוני בדיקות מעבדה:
  • תוצאות הממוגרמה: ירידה ברמת המוגלובין, לוקופניה, לימפמונוציטוזה, ESR מוגבר;
  • תוצאות של מיקרוסקופיה של טיפת דם עבה (צפייה לפחות 100 שדות ראייה במקרים של טפילות נמוכה): מציאת פלסמודיום והקמת רמת פרזיטמיה ב -1 μl של דם (100 שדות ראייה - 0.2 μl של דם).

זה הכרחי:

1. כדי לבחור את מידת העוצמה של טיפול אנטימלרי ספציפי (עם רמה גבוהה של parasitemia בחולים עם מלריה טרופית, הממשל פרנטרלי הוא העדיף).
2. כדי לשלוט על האפקטיביות של טיפול ספציפי.

רמת parasitemia קיימת אפשרות להעריך וספירת כדוריות דם לבנות בטיפת 100 עבה של אחוז הדם של אריתרוציטים parasitized (במקרה זה, כדי להעריך את מספר הטפילים ב 1 מ"מ יש צורך לדעת את המספר הכולל של לויקוציטים אריתרוציטים ב 1 ליטר של המטופל);

• דם מיקרוסקופ לנתח את המינים של פלסמודי. צבע טיפה עבה ומריחת דם מתבצע לפי שיטת רומנובסקי-גימסה.

כתוצאה מכך, הצטברויות שורצות אריתרוציטים המכילים מבוגר trophozoites ו schizonts בכלי דם באיברים פנימיים, בניסוח הסרט העבה המחקר עבור נקבע כדורית-falciparum מלריה שאינה חמורה רק צעירה (צעירה) trophozoites בטבעות צעד. המראה של אריתרוציטים היקף דם שורץ המכילים בשלבי בוגרים של הטפיל (מבוגרים או trophozoites אמבואידית, schizonts) הוא סימן לוואי מעבדת מעידים כבד (מסובך) עבור-falciparum מלריה.

דרגות פרזיטמיה במלריה

דרגות פרזיטמיה	סמל	מספר הטפילים בתחומי הראייה	מספר הטפילים μl 1 של דם
IV	+	1-20 ב 100 שדות	5-50
III	+ +	10-100 ב 100 שדות	50-500
II	+ + +	1-10 בשדה 1	500-5000
אני	+ + + +	יותר מ -10 בשדה 1	יותר מ 5000

אצל אנשים שפנו לראשונה (לא חסין) עם זיהום זה, ילדים צעירים, ההתקפים הראשונים יכולים להתרחש בטפילות נמוכה מאוד, לפעמים לא ניתן לזיהוי על ידי מיקרוסקופיה; זה כולל את הצורך במבחן דם חוזר (ירידה עבה) ב 6-12 שעות, אך לא יאוחר מ 24 שעות.

אבחון מעבדה של מלריה הוא מחקר מיקרוסקופי של מוצרי דם (שיטות של טיפה עבה ומריחה דקה), שצוירו על ידי רומנובסקי-גימסה.

אבחון עבור מלריה להיות מטופלים חומים עם אבחנה לא מזוהית עבור 3 ימים בעונת המגיפה ו 5 ימים בשאר השנה; מטופלים עם טמפרטורת הגוף המתמשכת עולה, למרות הטיפול המתמשך בהתאם לאבחנה שנקבעה; מקבלי דם עם עלייה בטמפרטורת הגוף ב 3 החודשים האחרונים לאחר עירוי; אנשים החיים במיקוד פעיל, עם כל עלייה בטמפרטורת הגוף. יש לזכור כי בהתקפות הראשונות של מלריה מספר הטפילים בדם ההיקפי הוא קטן, ולכן אתה צריך את המחקר הזהיר ביותר. עם מלריה parasitaemia נמוכה מתרחשת גם אצל אנשים תופסים antimalarials המחלה מניעתי (טיפול מדכא) אש סמים (טטרציקלינים, sulfonamides), אשר יש השפעה מעכבת על מלריה Plasmodium. דגימת דם למחקר מומלצת להתבצע הן בתקופת החום והן במהלך האפיריקסיה. כדי לזהות טפילים, נבדק טיפה עבה, שכן נפח הדם בו הוא 30-40 פעמים יותר מאשר כתם דק. עם פרזיטמיה גבוהה, הפתוגן הממאיר מזוהה גם במחקר של כתם דק. מורפולוגיה ומאפייני tinctorial (כתמים) של גיל שונה בשלבים כדוריים מינית להבחין בבירור כתם דק. קביעת סוג של טפיל הוא הכרחי: זה חשוב במיוחד עבור P. Falciparum. בשנת מלרית falciparum המסובכת פ falciparum בדם היקפי נצפה רק בשלב של trophozoites הצעיר הטבעתי. במהלך זיהום ראשוני הטפיל בשלב הבוגר יותר בדם ההיקפי זוהה כאשר המחלה יש כמובן ממאירים כבדים. Parasitemia גדל מהר יותר מאשר זיהום עם סוגים אחרים של פתוגנים. Gametocytes פ falciparum מבשילים לאט אבל לחיות זמן רב (עד 6 שבועות), בעוד gametocytes של מינים אחרים למות כמה שעות לאחר ההבשלה שלהם. זוהה על gametocytes falciparum לעזור לקבוע תקופת המחלה: בתקופה קדומה (ב נוכחי ללא סיבוכים) trophozoites זוהה רק טבע, בשיא - של הטבעת gametocytes (במהלך הדבקה ראשונית בהעדר טיפול זה מראה כי מלריה נמשכת לפחות 10-12 ימים) ; בתקופה של ההחלמה, רק gametocytes נמצאו. בתהליך הטיפול, רמת הפרזיטמיה בדם הפריפריאלי נקבעת בדינמיקה. יום אחד לאחר תחילת הטיפול etiotrop זה חייב להיות מופחת על ידי 25% או יותר, וביום 3rd לא יעלה על 25% של המקור. הנוכחות של טפילים בהכנת הדם ביום ה -4 לאחר תחילת הטיפול, בכפוף הטיפול המוצלח של כל התנאים - סימן של התנגדות לפתוגן להשתמש בסמים.

בשנים האחרונות, ב מוקדים אנדמיים לתגובה מהירה משתמשת בדיקות טרום פלאש (שיטות immunochromatographic) מבוססים על זיהוי של המבוקש חלבון HRP-2a ו אנזים pLDH falciparum פ. המבחנים של אחד המבחנים המהירים הידועים KAT-PF ("CAT MEDICAL", דרום אפריקה) הראו יעילות גבוהה וספציפיות ל- P. Falciparum. השוואה של תוצאות הבדיקה המהירה, מיקרוסקופיה ו- PCR הראו כי יעילות האבחון שלה מגיע 95-98%. השימוש בבדיקות מהירות מאפשר לך לזהות את התוצאה לאחר 10 דקות. צוות המעבדה יכול ללמוד כיצד להגיב תוך 1-2 שעות.שיטות אקספרס לאפשר דיאגנוסטיקה עצמית לאנשים החיים או נסיעה באזורים אנדמיים, הם יכולים להתבצע בתחום השדה. ברוסיה, האבחון המהיר של המלריה עדיין מוגבל לניסויים קליניים בודדים.

בתנאים מודרניים, במיוחד במחקרים המוניים, שיטת ה- PCR, המבוססת על זיהוי ה- DNA של טפיל מלריה, היא בעלת חשיבות מיוחדת. באמצעות השיטה ניתן לקבוע המוביל בבית parasitemia הנמוך לזיהום מעורב ידי סוגים שונים של טפילים, אלא גם לבדל ישנות של הדבקה חוזרת עמידות לתרופות falciparum-מלריה מן falciparum פ. כיום, הוא משמש בעיקר ללימודים אפידמיולוגיים.

[42], [43], [44],

אבחון דיפרנציאלי

חיפוש דיפרנציאלי אבחון עבור מלריה מתבצע בהתאם לחומרת הביטויים הקליניים של המחלה ומשך הזמן שלה. בעיקר מלריה הבדיל ממחלות הקשורות חום ממושך, הגדלת כבד, טחול, התפתחות אפשרית של אנמיה: טיפוס paratyphoid, ברוצלוזיס, לפטוספירוזיס, אלח דם, lymphogranulomatosis. ב 5 הימים הראשונים לאחר המחלה, אבחון שגוי תכופים של מלריה באזורים שאינם אנדמיים הוא שפעת (או אחר ARVI).

במדינות טרופיות של דרום אמריקה, אפריקה, דרום מזרח אסיה, הודו, אבחנה דיפרנציאלית של מלריה עם קדחת ויראלית hemorrhagic (קדחת צהובה, קדחת דנגה, וכו ') מתבצעת.

אבחון טופס-falciparum הפרש מלרית קדחת מוח מתבצע עם אנצפלופתיה (תרדמת), המתפתח עם סוכרת מפוצית, בכבד ואי ספיקת כליות, כמו גם נפיחות ונפיחות של המוח עם דלקת קרום מוח או meningoencephalitis האטיולוגיה חיידקי או ויראלי.

יַחַס מלריה

טיפול במלריה כולל הקלה של התקפות חריפות של המחלה, מניעת הישנות ונושאת גמאט, כמו גם שחזור תפקוד לקוי של הגוף.

תרופות נגד מלריה, בהתאם להשפעתן על שלב אחד או אחר של התפתחות הטפיל, מתחלקות לקבוצות הבאות: סוכני hematoschotropic יעילים בשלבים של כדוריות של אריתרוציטים של פלסמודיה; histoshose-antropic סוכנים יעיל נגד שלבי רקמה מינית של plasmodia; תרופות Gamotropic הגורמות למוות של gametocytes בדם של המטופל או לשבש את ההתבגרות של gametes ואת היווצרות sporozoites בגוף יתוש.

טיפול אתיופירופי

הטיפול האטירופי במלריה של חולים עם מלריה צריך להתמנות מיד לאחר הקמת אבחנה קלינית ואפידמיולוגית ונטילת דם לצורך מחקר פרזיטולוגי.

נכון לעכשיו תרופות המשמשות לכלול שש קבוצות של תרכובות כימיות: 4-quinoline (chloroquine - delagil, פוספט כלורוקין, nivahin) quinolinemethanol (כינין - dihydrochloride כינין, סולפט כינין, hinimaks, mefloquine), fenantrenmetanolam (חלפן, halofantrine), נגזרת של ארטמיסינין (artesunate, artemether, arteeter), מטבוליטים (proguanil), 8-aminoquinoline (primaquine, tafenohin). כמו כן, משתמשים בשילוב של תרופות נגד מלריה: Savarin (chloroquine + proguanil), Malarone (atovaquone proguanil +) או riamet Coartem (artemether + lumefantrine).

עם זיהוי של החולה פ vivax, P. Ovale, או פ malariae השתמש בסמים מהקבוצה של 4-aminoquinolines, כלורוקין קרוב (delagil). לטיפול במלריה הוא כדלקמן: ביומיים הראשונים התרופה משמשת מנה יומית של 10 מ"ג / ק"ג בסיס (ארבעה delagila טבליות בבת אחת), ביום 3 - 5 מ"ג / ק"ג (שני לוחות delagila) פעם. ישנם דיווחים של זנים עמידים פ vivax כדי כלורוקין בבורמה, אינדונזיה, פפואה גינאה החדשה ואת ונואטו. במקרים כאלה, הטיפול צריך להיות משטר טיפול mefloquine ו כינין למלריה ללא סיבוכים. התקפות להיעלם בתוך 24-48 שעות, וטפילים להיעלם מן הדם לאחר 48-72 שעות לאחר תחילת קבלת הפנים של chloroquine.

עבור תרופה רדיקלית (מניעת הישנות לטווח ארוך) עם מלריה הנגרמת על ידי P. Vivax או P. Ovale, לאחר סוף הקורלוקווין, משמש רקמות שיזנטוציד פרימקווין. זה נלקח במשך 14 ימים במינון של 0.25 מ"ג / ק"ג (בסיס) ליום. זנים של P. Vivax, עמיד בפני primaquin (מה שנקרא זנים של סוג Cheson), להתרחש על האיים של האוקיינוס השקט ובדרום מזרח אסיה. במקרים אלו, אחד משטרי הטיפול המומלצים הוא מינון הפרימאקין במינון של 0.25 מ"ג לק"ג ליום למשך 21 ימים.

עם זיהוי של פ falciparum הפרט nonimmune דם ובמקרים netyazhologo תרופות הנוכחי של בחירה, על פי המלצות ארגון הבריאות העולמי - mefloquine, ארטמיסינין ונגזרים (artemether, artesunate, arteeter); ניתן גם להשתמש בהלפנטרין. בהעדר mefloquine ו halofantrine ו / או התוויות נגד לשימוש בתרופות אלו מנוהלים כינין בשילוב עם אנטיביוטיקה (טטרציקלין, דוקסיציקלין). טטרציקלין הוא נלקח על ידי 0.5 גרם פעמיים ביום במשך 7-10 ימים; זה יכול להיות מוחלף עם doxycycline במינון יומי של 0.1 גרם, משך הממשל הוא 7-10 ימים. באזורים שבהם פ falciparum עמידים mefloquine ו כינין לטיפול במלריה falciparum מסובכת מומלץ להשתמש בשילוב של mefloquine עם ההכנות של ארטמיסינין (ARTES} מתח, artemether). טיפול יעיל של מלריה טרופית מסובכת עם שילוב של אוהד- candar ו artesunate. ההכנות Artemisinin נמצאים בשימוש נרחב לטיפול malaresistant מלריה טרופיים בדרום מזרח אסיה, מספר מדינות בדרום אמריקה ואפריקה. הם פועלים במהירות רבה גם על שלבי הדם, וגם על gametocytes. עם זאת, תרופות אלה מוסרים במהירות מהגוף, ולכן יש הישנות של מלריה. רצוי יותר לרשום אותם בשילוב עם מפלויקין במינונים הבאים:

• ארטסונט: 4 מ"ג / ק"ג פעמיים ביום למשך 3 ימים; mfloquine: 15 מ"ג / ק"ג פעם ביום השני או במינון של 25 מ"ג לק"ג בשתי מנות ביום השני והשלישי;
• Artemether: 3.2 מ"ג / ק"ג פעם ביום למשך 3 ימים; mfloquine: 15 מ"ג / ק"ג פעם ביום השני או במינון של 25 מ"ג לק"ג בשתי מנות ביום השני והשלישי.

משטרי טיפול למלריה לא מסובכת

	ערכות של יישומים
התרופה	המינון הראשון, מ"ג / ק"ג	המינונים הבאים, מ"ג / ק"ג (מרווח, ח)	משך הקורס, ימים
Chlorhorin	10 (בסיס)	10 - 1-2 ימים 5 - 3 ימים	3
Fansidar (sulfadoxine + pyrimethamine)	2.50-1.25	-	1
כינין, קינימאקס, קינופורם	10 (בסיס)	7.5 (8)	7-10
מפלווין	15 (בסיס)	-	1
Galofantrin	8 (מלח)	8 (6)	1
Sulfadoxine	4	2 (12)	7
אמנות	3.2	1.6 (24)	7.0
כינין-טטרציקלין	10.0-1.5	10.0 (8) +5.0 (6)	10.0 + 7.0
Coartem (artemether + lumefantrine)	1.3 + 8.0	1.3-8.0 (8)	3.0

כאשר סוג הפתוגן אינו מבוסס, מומלץ לבצע את הטיפול בהתאם למשטרי הטיפול למלריה טרופית. אם המטופל יש להקיא לפני 30 דקות לאחר בליעה של תרופות אנטימלריה שנקבעו, יש לחזור על אותה מנה. אם הקאות התרחשו לאחר 30-60 דקות לאחר נטילת גלולות, ואז גם לרשום חצי מינון של התרופה.

מטופלים עם צורה חמורה של מלריה טרופית חייבים להיות מאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ או ביחידה לטיפול נמרץ. תרופה לטיפול במלריה טרופית קשה נותרה כינין. בטיפול צורות מורכבות (מלריה מוחית, algid), המנה הראשונה (7 מ"ג / ק"ג) מנוהל בסיס כינין לווריד למשך 30 דקות. עוד אז מנוהל 10 מ"ג / ק"ג, לווריד למשך 4 שעות. לפיכך, המטופל מקבל 17 מ"ג / בסיס כינין ק"ג ב 4.5 השעות הראשונות לאחר תחילת הטיפול. בעיצוב אחר, המינון ההתחלתי של 20 מ"ג / ק"ג בסיס כינין מנוהלים בתוך 4 שעות שניהם מטופלים תוכניות מועברים באופן משביע רצון -. בלי הפרעות קרדיו או אחרים. תחזוקה במינון של 10 מ"ג / ק"ג בסיס כינין מנוהל במרווחים של 8 שעות, משך הזרקת הוא 1.5-2 שעות. רצוי לשלב כינין עם טטרציקלין (250 מ"ג ארבע פעמים ביום למשך 7 ימים) או דוקסיציקלין (0.1 גר ' יום 7-10 ימים). לטיפול בילדים ממליצים מנוהל מנת העמסה (15 מ"ג / ק"ג) של כינין בסיס לווריד בתמיסה גלוקוז 5% עבור 4 שעות. המינון תחזוקה (10 מ"ג / ק"ג) היה מנוהל על פני 2 שעות במרווחים של 12 שעות. באותו מינון משמש עם הזרקה תוך שרירית, אבל כינין מומלץ לדלל חמש פעמים במים מזוקקים ולהפיץ לתוך שתי זריקות לתוך הישבן שונים.

כהכנה אלטרנטיבית לטיפול בצורה מסובכת של מלריה טרופית, נעשה שימוש בארטמטר במינון יומי של 3.2 מ"ג לק"ג ביום הראשון של הטיפול. בששת הימים הבאים הוא מתבצע במינון של 1.6 מ"ג / ק"ג באופן שרירני בשילוב עם מנה בודדת של מפלוקיין.

חולים עם סוגים חמורים ומורכבים של מלריה נקבעים טיפול פתוגנטי אינטנסיבי. כאשר rehydration צריך להיות חשש נפיחות של הריאות ואת המוח, אבל לא פחות מסוכנת ואת מצב hypovolemia. עם rehydration מוצלח, חולים אלה עשויים להיות לא מספיק זלוף רקמות, acidosis, לחץ דם, הלם וכשל כליות. פיתוח אנמיה בדרך כלל אינו מאיים על חייו של המטופל, אבל אם hematocrit מצטמצם ל 15-20%, אז המסה האדומה דם או דם שלם צריך להיות שפכו. עירוי של דם טרי טרי או מתרכז של גורמים קרישה טסיות משמש תסמונת DIC. כאשר hypoglycemia צריך להיות נקלע לתוך תוך ורידי של פתרון של 40% גלוקוז.

הבסיס לטיפול בצקת של המוח הוא דטוקסיפיקציה, התייבשות, לחימה עם היפוקסיה של המוח והפרעות נשימה (טיפול חמצן, אוורור). על פי האינדיקציות, נוגדות הפרכוסים מנוהלות. הניסיון בטיפול במלריה מוחית הוכיח את חוסר היעילות ואף את הסיכון בשימוש במשתנים אוסמוטיים: דקסטרן בעל משקל מולקולרי נמוך; אדרנלין; prostacyclin; pentoxifylline; ציקלוספורין; סרה. לא ממליצים חמצון יתר.

עם התפתחות של אי ספיקת כליות חריפה או אי ספיקת כליות חריפה וכבד חריפה, יש להפחית את המינון היומי של כינין ל -10 מ"ג ק"ג בשל צבירה אפשרית של התרופה והזרקת פתרונות בקצב של 20 טיפות לדקה. בתקופה הראשונית של אי ספיקת כליות חריפה, דיקורסיה בכפייה מתבצעת, ובהיעדר השפעה וצמיחה של האזוטמיה - המודיאליזה או דיאליזה פריטונאלית, בדרך כלל נותן תוצאה טובה. עם התפתחות של hemoglobinuria קדחת, התרופה שגרמה המוליזה בוטלה. במידת הצורך, הוא מוחלף עם תרופות אנטימלריה אחרות, במקביל מרשמים glucocorticides (prednisolone 1-2 מ"ג / ק"ג), טיפול דטוקסיפיקציה.

כאשר הטחול מתפקע, המתפתח בדרך כלל במקרים של הגדלת איברים מהירה וחשובה, מתעוררת התערבות כירורגית דחופה.

כדי לטפל בהישנות של מלריה טרופית, נעשה שימוש בתרופה שלא נוצלה בעבר או בשימוש קודם, אך בשילוב עם תרופות אנטי-מלריות אחרות. המוביל gamete מסולק על ידי primaquine במשך 1-3 ימים במינונים טיפוליים הרגיל.

האפקטיביות של טיפול במלריה נשלטת על ידי בדיקת ירידה עבה של ספירת דם parasitemia ב 1 μl. מחקרים אלה מבוצעים מדי יום ביומו הראשון עד היום השביעי לאחר תחילת הטיפול האטיוטירופי. אם טפילים נעלמים במהלך הזמן הזה, מחקרים נוספים על מוצרי הדם מתבצעים על 14, 21 ו 28 ימים לאחר תחילת הטיפול.

[45], [46], [47],

הערכת יעילות

יעילות הטיפול האטיוטרופי במלריה בחולי המלריה מוערכת על ידי שלושה פרמטרים: חוסר יעילות מוקדם (RN), חוסר יעילות (PN) יעיל וטיפול יעיל.

לאחר נטילת תרופה נגד מלריה, החולה עלול להקיא (במיוחד אצל ילדים). יש לזכור כי אם הקאות התרחשו פחות מ 30 דקות לאחר נטילת התרופה, אתה צריך לקחת את אותה מנה, לאחר 30-60 דקות - חצי מהמינון בשימוש.

הערכת יעילות הטיפול במלריה (WHO, 1996)

יעילות מוקדמת (RN)	הרעה או התמדה של סימנים קליניים של מלריה בנוכחות parasitemia בתוך 3 הימים הראשונים של הופעת טיפול ספציפי
חוסר יעילות מאוחר (MN)	שוב הופעתם של הסימנים הקליניים האופייניים למלריה (כולל התפתחות של מצב חמור) בנוכחות פרזיטמיה מה -4 עד 14 מיום תחילת הטיפול הספציפי
יעילות הטיפול	היעדר פרזיטמיה לאחר 14 יום מתחילת הטיפול הספציפי בהיעדר קריטריונים של RN ו- PN

[48], [49], [50],

טיפול קיצוני במלריה

טיפול קיצוני במלריה מתבצע בו זמנית עם עצירה או מיד אחריו.

1. למניעת הישנות ekzoeritrotsitarnyh ומלריה-vivax מלריה-ovale להשפיע על primaquine שנקבעו giptozoity (Primaquine) 45 מ"ג (27 מ"ג של הבסיס) ליום (לוח 3) -. במהלך 14 ימים או טבלה 6. - 1 פעם בשבוע - 6-8 שבועות (עם גירעון של dehydrogenase גלוקוז-6-פוספט). מעברי tafenohin ניסוח ניסוי קליני (Tafenoquine) - primaquine אנלוגי, אך עם יעילות קלינית גבוהה שכיחות נמוכה של תופעות לוואי.
2. במניעת העברת מחלת המלריה-falciparum (באמצעות פעולה על gametocytes) להשתמש primaquine (Primaquine) 45 מ"ג (27 מ"ג של הבסיס) ליום (לוח 3) -. 3 ימים. הטיפול מתבצע באזורים אנדמיים למלריה טרופית. בעת שימוש Fansidar בטיפול בחולים שסבלו מלריה-falsirarum, primaquine לא מנוהל בגלל pyrimethamine החשיפה האפקטיבי (Pyrimethamine), המהווה חלק Fansidar על gametocytes Pl. פלסיפארום.

הטיפול בפלציפרום מלריה חמור ו / או מסובך מתבצע ביחידות לטיפול נמרץ, החייאה. אם לא ניתן לקחת תרופות דרך הפה, טיפול parenteral מנוהל על ידי אחד התרופות הבאות:

• dihydrochloride כינין (dihydrochloride כינין) - 10-20 מ"ג / ק"ג (עד 2.0 גרם ליום) / ב 500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%, לאט, 2-3 פעמים ביום לחולה היציאה מצב חמור, אז אחת הכנות אוראליות על פי התכנית של טיפול מלריה-falciparum המסובך;
• בתנאים מודרניים לטיפול במלרית falciparum החמורה בחלק ממדינות משתמשות בתרופות חדשות ממקור צמחי (ברוסיה, תרופות אלה אינן מוסמכות): Artemether (Artenam) - V / m 160 מ"ג ביום הראשון, ואחריו 80 מ"ג - 6 ימים; ארטסונט - ב / מ (iv) 50 מ"ג פעמיים ביום - 7 ימים; ארטמיסינין - ב / מ עבור 1200 מ"ג - 7 ימים.

הטיפול הפתוגנטי למלריה תלוי בחומרת המלריה ובפיתוח הסיבוכים. לבצע טיפול וסילוק רעלים, התיקון של חמצת מטבולית, היפוגליקמיה, לקבוע תרופות משתנות, אנטיהיסטמינים, סטרואידים (אם מצוין אחרת), ויטמינים, תרופות לב וכלי דם אחרות. עם anuria, דיאליזה פריטונאלית אפשרי. בטיפול של קדחת המוגלובובינוריום, בעיקר תרופות הגורמות המוליזה בוטלו, עירוי דם אדום מתבצע.

Reconvalvesent הוא שוחרר לאחר הקורס המלא של טיפול טפילי etiotropic (הפסקת הטיפול) עם 2-3 תוצאות שליליות של בדיקת הדם (ירידה עבה). חולים שעברו מלריה- vivax ומלריה, ovale, לאחר מכן הטיפול עם primaquin יכול להתבצע על בסיס אשפוז. בחולים עם מלריה, מעקב במשך 1-1.5 חודשים עם בדיקות פרזיטולוגיות חוזרות ונשנות של טיפה עבה של דם כל 7-10 ימים. בדיקה קלינית של חולים עם מלריה-ויוקס, מלריה-אובאלית ומלריה-מלריה מתבצעת במשך שנתיים, עם בדיקה פרזיטולוגית חובה של ירידה עבה בכל עלייה בטמפרטורה.

מְנִיעָה

מי שמבצע את המאבק נגד מלריה בעולם תחת "מלריה Roll Back", שאומצה ב -1998 כיום, האזור האירופי WHO הציבה לעצמה מטרה חדשה - לחסל את המלריה שלושה ימים (פ vivax) ב 2010 .. ו טרופיים - 2015 הקשר החשוב ביותר במכלול האמצעים הוא איתור וטיפול בזמן של מקורות זיהום.

אמצעי מניעה בהתפרצות מתמקדים באיתור וטיפול במלריה, כמו גם בנשאים טפיליים (מקורות זיהום), כמו גם במאבק נגד וקטורי מלריה. נכון לעכשיו, אין חיסונים יעילים לחיסכון פעיל נגד מלריה.

מניעה מלריה הפרטית כאשר נשארים במיקוד אנדמי נועד למניעת זיהום ומניעת התקף מלריה. מניעת זיהום היא לקחת על אמצעי הגנה נגד עקיצות יתושים (שימוש בחומרים דוחי, רשתות על החלונות והדלתות של חופות במיטה, בגדים המכסה את הידיים והרגליים כאשר אתה נשאר בחוץ בערב או בלילה). בהתאם להמלצות למניעת התקף מלריה שמקבלות תרופות נגד מלריה, מומלץ כי רק אנשים שאינם חסינים נסיעה מהמרכזית עם סיכון גבוה להידבקות במלריה, וחוסר טיפול רפואי סביר (מרחק בין מתקני בריאות, האפשרות של בדיקות דם מהירות עבור מלריה).

הצורך בשימוש, משך ותדירות של תרופות נקבע רק לאחר התייעצות עם רופא מחלה מדבקת. חשוב לזהות התוויות נגד השימוש בתרופות כימותרפיות, נוכחות של מחלות כרוניות חמורות. נשים לא חיסוניות בהריון, ילדים צעירים לא צריך לבקר באזורים אנדמיים למלריה.

בהתחשב התנגדות גבוהה Pl. Falciparum כדי chloroquine, התקן למניעת מלריה, falciparum, בהתאם להמלצות ארגון הבריאות העולמיות, הוא כיום mefloquine (250 מ"ג 1 פעם בשבוע, במשך 2 שבועות לפני היציאה באזור האנדמי ובמשך 4 שבועות לאחר שובי). השימוש בתרופות אחרות (דוקסיציקלין, כלורוקין בשילוב עם proguanil, atovakin בשילוב עם proguanil, primaquine, וכו ') שנקבע על ידי הרופא לקחת בחשבון את המצב מגיפת מחלות זיהומיות באזור נסיעות וגורמים אחרים שנדונו לעיל.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58],

תַחֲזִית

ברוב המקרים, התמותה נובעת מלריה טרופית, או ליתר דיוק, צורתה המוחית, המתרחשת ב -10% מהמקרים של מלריה חדה של פציפארום. תוצאות קטלניות מסוגים אחרים של מלריה הן נדירות ביותר. אבל מלריה טרופית, עם אבחון בזמן וטיפול נאות במלריה, מסתיימת בהחלמה מלאה.

עבור חולים שהעבירו מלריה טרופית, מומלץ לבצע בדיקה רפואית מעקב במשך 1-1.5 חודשים ולערוך בדיקה פרזיטולוגית של דם במרווחים של 1-2 שבועות. המניעה של חולים הסובלים ממלריה שנגרמה על ידי פ 'vivax. P. Ovale. P. מלריה, צריך להתבצע במשך שנתיים. כל עלייה בטמפרטורת הגוף דורש בדיקה דם מעבדה כדי לזהות פלסמודיום מלריה בזמן.

[59], [60], [61], [62], [63],