מָלַרִיָה

מלריה (מלריה באנגלית; paludisme בצרפתית) היא מחלה פרוטוזואנית אנתרופונוטית חריפה המועברת עם מנגנון זיהום הניתן להעברה, המאופיינת בתסמינים בולטים של שכרות, מהלך מחזורי עם התקפי חום מתחלפים ותקופות של אפירקסיה, הגדלת הטחול והכבד, התפתחות אנמיה המוליטית עם מהלך מתקדם והישנות המחלה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מקור הגורם המדבק הוא אדם חולה או נשא טפיל שדמו מכיל גמטוציטים. מלריה היא זיהום מועבר על ידי עקיצת יתוש. גמטוציטים של P. vivax, P. ovale ו-P. malariae נמצאים בדם בימים הראשונים של המחלה; מספרם עולה לאחר מספר מחזורים של סכיזוגוניה אריתרוציטית. כאשר אדם נדבק ב-P. falciparum, הוא הופך למקור הדבקה 10-12 ימים לאחר הופעת הטפילים ויכול להישאר כך במשך חודשיים או יותר.

עם מלריה, קיימים מנגנונים שונים של העברת זיהום:

מנגנון העברה (עקיצת יתוש)

מנגנון זה הוא העיקרי, המבטיח את קיומה של פלסמודיה כמין ביולוגי. מקור ההדבקה הוא אדם (חולה במלריה או נשא טפיל), שבדמו ישנם גמטוציטים בוגרים (תאי רבייה זכריים ונקביים של הטפיל). נשאי מלריה הם רק יתושים נקביים מהסוג אנופלס.

בקיבה של היתוש, שם נכנסים הגמטוציטים הזכריים והנקביים בתוך האדרויטים יחד עם הדם, מתרחשת התבגרות נוספת שלהם (לאחר פירוק האדרויטים), איחוי וחלוקה מרובה עם היווצרות ספורוזואיטים, המצטברים בבלוטות הרוק של היתוש. צורות אל-מיניות של הטפיל (טרופוזואיטים, סכיזונטים), לאחר שנכנסו לקיבה של היתוש, מתות.

לפיכך, בגוף האדם מתרחש מסלול א-מיני של התפתחות טפיל (סכיזוגוניה) עם היווצרות והצטברות של גמטוציטים, ובגוף היתוש מתרחש מסלול מיני (ספורוגוניה), מיזוג של גמטוציטים זכריים ונקביים עם התפתחותם הנוספת ויצירת ספורוזואיטים.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

מנגנון תמסורת אנכי

מנגנון העברה אנכי (מאם לעובר) או מאם ליילוד (במהלך הלידה - מנגנון פרנטרלי). בהעברה אנכית, העובר נדבק לעיתים רחוקות דרך השליה. לרוב, ההדבקה מתרחשת במהלך הלידה כאשר כמות מסוימת של דם אימהי נכנסת לזרם הדם של הילוד, שבכדוריות הדם האדומות שלהן יש צורות א-מיניות של הטפיל.

מנגנון הולכה פרנטרלי

מנגנון ההדבקה הפרנטרלי מוביל להתפתחות של מלריה סכיזונטית. היא מתממשת במהלך עירויי דם או, בתדירות נמוכה יותר, במהלך הפרות של אספסיס במהלך זריקות (לדוגמה, בקרב מכורים לסמים המשתמשים באותו מזרק). במקרה של זיהום במהלך עירוי דם, מקור ההדבקה הוא נשא תורם-טפיל, לעתים קרובות עם פרזיטמיה סמויה (מספר הטפילים פחות מחמישה במיקרוליטר דם אחד). לכן, באזורים בעולם אנדמיים למלריה, יש צורך להשתמש, יחד עם שיטות פרזיטולוגיות (גילוי הטפיל בתכשירים עבים וטיפות דם), בשיטות סרולוגיות (אימונולוגיות) לאבחון מעבדתי של מלריה (RNIF, ELISA וכו') כדי לשלוט בדם התורם. בהתחשב בכך שבזיהום פרנטרלי, בדרך כלל מכניסים רק טפילים מעטים (במיוחד בזריקות), ניתן להאריך את תקופת הדגירה ל-3 חודשים (בזיהום מסיבי, תקופת הדגירה, לעומת זאת, יכולה להיות קצרה מאוד - מספר ימים), דבר שחשוב לדעת בעת אבחון מלריה בחולים שעברו ניתוח ובמכורים לסמים.

מצבים של התפשטות מלריה

כדי שמלריה תתפשט באזור מסוים (מדינה, טריטוריה, אזור), נדרשים התנאים הבאים:

1. מקור ההדבקה (חולה עם מלריה או נשא של טפיל).
2. נוכחות של נשא יעיל (יתושים מהסוג אנופלס). רגישות לטפילי מלריה היא התכונה העיקרית של מין ספציפי של יתושים מהסוג אנופלס. מספר היתושים מהסוג אנופלס בקרב אוכלוסיות של מינים אחרים אינו גבוה כמו יתושים שאינם מלריה, והם לעיתים רחוקות מטרידים ברצינות את עקיצותיהם. עם זאת, אפילו מינים קטנים בנסיבות חיוביות אחרות (קרבת אתרי רבייה של יתושים למגורי בני אדם) יכולים למלא תפקיד רציני למדי. יותר מ-70 מיני יתושים מהסוג אנופלס (מתוך יותר מ-200 מינים ידועים) יכולים לשמש כנשאים יעילים של מלריה.
3. תנאי אקלים נוחים: טמפרטורת אוויר יומית ממוצעת מעל 16 מעלות צלזיוס ונוכחות אתרי רבייה ליתושים: גופי מים, מאגרי מים, מתקני השקיה וכו'. טמפרטורת האוויר היומית הממוצעת המינימלית הנדרשת להתפתחות בגוף יתוש ה-Pl. vivax היא 16 מעלות צלזיוס, עבור Pl. falciparum - 18 מעלות צלזיוס, בטמפרטורה נמוכה יותר ספורוגוניה אינה מתרחשת. משך הספורוגוניה קצר יותר ככל שהטמפרטורה גבוהה יותר (עד רמה מסוימת, שכן טמפרטורה יומית ממוצעת של 30 מעלות צלזיוס ומעלה אינה שלילית לספורוגוניה). בטמפרטורה יומית ממוצעת אופטימלית (25-26 מעלות צלזיוס), הספורוגוניה ב-Pl. vivax אורכת 8-9 ימים, ב-Pl. falciparum - 10-11 ימים.

כל אזור תפוצת המלריה על פני כדור הארץ (בין 45° צפון ל-40° דרום ל-64° צפון ו-45° דרום בשנים שונות) תפוס על ידי מלריה ויווקס. אזורי המלריה הפאלציפארום (falciparum malariae) והמלריה המלאכית (malariae malariae) קטנים במקצת עקב הטמפרטורה הגבוהה יותר הנדרשת לספורוגוניה יעילה; אזור המלריה הסגלגלה (ovale malaria) ממוקם בשני אזורים שאינם קשורים טריטוריאלית זה לזה: אפריקה הטרופית ומדינות החלק המערבי של האוקיינוס השקט (אינדונזיה, וייטנאם, הפיליפינים, גינאה החדשה וכו'). במדינות הרריות, מוקדי מלריה יכולים להיווצר בגבהים של עד 1000 מטר באזור האקלים הממוזג ועד 1500-2500 מטר באזור הסובטרופי והטרופי, כאשר מוקדי מלריה ויווקס בלבד מתרחשים בגבהים גבוהים (1000-1500 מטר ומעלה).

מלריה מאופיינת בעונתיות בולטת. באקלים ממוזג וסובטרופי, עונת המלריה מחולקת לתקופות של הדבקה יעילה ביתושים, העברת הזיהום וביטויים המוניים של המחלה. תחילת תקופת ההדבקה היעילה ביתושים (בנוכחות מקור הזיהום - חולים, נשאים של טפילים) חופפת לרגע של עלייה יציבה בטמפרטורה היומית הממוצעת ל-16 מעלות צלזיוס. תחילת תקופת ההדבקה קשורה להשלמת הספורוגוניה בגוף היתוש, התלויה בטמפרטורות היומיות הממוצעות הספציפיות של שנה נתונה. באזור מוסקבה, תקופת ההדבקה של מלריה ויווקס יכולה להגיע ל-1.5-2 חודשים או יותר, עד לכפור הסתיו הראשון. גבולות תקופת הביטויים ההמוניים פחות מוגדרים. במוקדים שבהם מועברת מלריה של שלושה ימים בלבד, תחלואה המונית יכולה להתחיל הרבה לפני תחילת תקופת ההדבקה. המקרים שנצפו הם ביטויים ראשוניים של מלריה ויווקס עם תקופת דגירה ארוכה (3-10 חודשים) עקב זיהום בעונה הקודמת ושימור היפנוזואיטים בכבד (ללא ביטויים ראשוניים עם תקופת דגירה קצרה), כמו גם התקפים אקסו-אריתרוציטיים מרוחקים (לאחר סדרת התקפי מלריה עם תקופת דגירה קצרה בעונה הקודמת, ללא טיפול נוגד הישנות הולם).

הרגישות למלריה היא אוניברסלית. תוצאת ההדבקה לאחר שהפתוגן נכנס לזרם הדם והמהלך הקליני של המחלה נקבעים על ידי המצב החיסוני האישי, פעילותם של גורמי עמידות מולדים לא ספציפיים, עוצמת החסינות לאחר ההדבקה, ועבור יילודים - רמת הנוגדנים הספציפיים מסוג G המתקבלים מהאם. היוצא מן הכלל הוא הילידים של מערב אפריקה וגינאה החדשה, אשר לרוב חסינים לזיהום על ידי Pl. vivax, הקשור להיעדר גנטית של איזואנטיגנים של כדוריות דם אדומות מקבוצת דאפי, הפועלים כקולטנים למרוזואיטים של Pl. vivax. בהתאם לכך, באזור זה, מקרים של זיהום במלריה vivax נצפים בתדירות נמוכה משמעותית מאשר באזורים אחרים באפריקה הטרופית.

אנשים הנושאים המוגלובין חריג (תלסמיה, אנמיה חרמשית, המוגלובין E, C וכו'), עם חריגות במבנה שלד התא של כדוריות הדם האדומות (ספרוציטוזה תורשתית, אובלוציטוזה דרום-מזרחית, אליפטוציטוזיס תורשתית) או שיש להם מחסור באנזים גלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז של כדוריות הדם האדומות, בעלי עמידות יחסית לזיהום על ידי כל סוגי הפלסמודיה. במקרה של זיהום במלריה, הם חולים קלות, מספר הטפילים בדם נשאר ברמה נמוכה יחסית, ומקרים של התקדמות ממאירה (מלריה מוחית - פלציפארום) כמעט נעדרים. מצד שני, אנשים עם מחסור בגלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז נמצאים בסיכון לפתח המוליזה חריפה בעת שימוש במספר תרופות נגד מלריה (פרימקווין, כינין וכו'). מנגנוני העמידות הטבעית לסוגים שונים של מלריה עדיין אינם ברורים במידה רבה וממשיכים להיחקר.

לתינוקות שזה עתה נולדו יש גם עמידות מסוימת לזיהום בכל סוגי המלריה. זאת בשל:

1. נוכחות של חסינות פסיבית עקב נוגדנים מסוג G שקיבל הילוד מאם היפר-אימונית (באזורים עם שכיחות גבוהה של מלריה);
2. שמירה על חסינות ספציפית לאחר הלידה עקב נוגדנים מסוג A שמקבל היילוד עם חלב אם;
3. נוכחות המוגלובין עוברי אצל היילוד, אשר מועיל מעט להזנת טפיל המלריה.

לאחר שלושת עד ששת החודשים הראשונים לחייהם, יילודים נמצאים בסיכון מוגבר משמעותית לפתח צורות קשות וממאירות של מלריה מסוג falciparum (שינוי של תאי דם אדומים המכילים המוגלובין עוברי לתאי דם אדומים המכילים המוגלובין תקין; מעבר להאכלה מעורבת - צריכת חומצה פארא-אמינובנזואית, הנחוצה להתפתחות הטפיל, שאינה קיימת בחלב אם).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

חסינות במלריה

חסינות למלריה אינה סטרילית, ספציפית למין ולזן, אינה יציבה וקצרת מועד. כדי לשמור על רמת הנוגדנים המגנה, יש צורך בגירוי אנטיגן מתמיד בצורה של זיהומים חוזרים ונשנים של מלריה. חסינות ל-Pl. malariae ול-Pl. vivax נוצרת מוקדם יותר ונשמרת זמן רב יותר מאשר ל-Pl. falciparum. חסינות נגד מלריה כוללת תגובות תאיות והומורליות. התהליכים החיסוניים המגרים סינתזת נוגדנים מתחילים בפגוציטוזה של טפילי מלריה על ידי מקרופאגים. זה מתבטא בהיפרפלזיה של המערכת ההיסטיופאגוציטית של הטחול, הכבד ומח העצם.

שכיחות המלריה

מבין ארבעת מיני פתוגני המלריה האנושיים, P. vivax הוא הנפוץ ביותר בעולם. באזורים הסובטרופיים והטרופיים, ספורוזואיטים שולטים במאגר הגנים של אוכלוסיית P. vivax. הם גורמים למחלה לאחר דגירה קצרה (10-21 ימים). ביבשת אפריקה, P. vivax נמצא באופן קבוע במדינות מזרח אפריקה בקרב ערבים, הודים, אתיופים ואירופאים. במדינות מערב אפריקה, המאוכלסת בעיקר על ידי נציגים מהגזע הכושי, P. vivax אינו נמצא, דבר המוסבר על ידי החסינות המולדת שנקבעה גנטית של שחורים אפריקאים ל-P. vivax [אריתרוציטים חסרים קולטן למרוזואיטים של P. vivax - איזואנטיגנים של דאפי (Fy ^d או Fy ^b )]. תחום התפוצה של P. ovale קטן ומורכב משני חלקים. החלק העיקרי, האפריקאי, תופס את אפריקה הטרופית מגמביה בצפון ועד קונגו בדרום היבשת. החלק השני של התחום הוא מדינות האוקיינוס השקט המערבי ודרום מזרח אסיה. התחום הגיאוגרפי של מלריה טרופית מגיע לקו רוחב 40° צפון וקו רוחב 20° דרום. P. falciparum גורם לעד 50% ממקרי המלריה בעולם. מלריה של ארבעה ימים נמצאת כיום באפריקה, באזורים מסוימים במרכז ודרום אמריקה, באיים הקריביים ובדרום מזרח אסיה.

רוב האנשים רגישים למלריה. היוצא מן הכלל הוא האוכלוסייה הילידית של מערב אפריקה. אזורים היפר-אנדמיים באפריקה הטרופית, שבהם שולט P. falciparum, מאופיינים במבנה חיסוני יציב יחסית של האוכלוסייה הילידית:

• ילדים מתחת לגיל 6 חודשים אינם חולים עקב חסינות פסיבית המתקבלת מהאם:
• רוב הילדים בגילאי 6-24 חודשים נגועים ב-P. falciparum; החסינות הפסיבית דעכה, החסינות האקטיבית טרם התפתחה; לקבוצה זו יש את התמותה הגבוהה ביותר ממלריה:
• אצל ילדים מעל גיל שנתיים, P. falciparum מתגלה בתדירות נמוכה יותר, מהלך המלריה מתמתן כתוצאה מחסינות נרכשת, ועוצמת הטפילמיה פוחתת עם הגיל:
• אצל מבוגרים, P. falciparum מתגלה לעיתים רחוקות עקב מתח חיסוני גבוה; כאשר הוא נדבק, אין ביטויים קליניים.

מלריה טרופית נסבלת בקלות גם על ידי נשאים של המוגלובין S לא תקין (אנמיה חרמשית) ואנשים עם חריגות גנטיות אחרות של המוגלובין ואנזימי תאי דם אדומים (מחסור ב-G-6-PDH).

היסטוריה של מחקר המלריה

חקר המלריה (אחת ממחלות האדם העתיקות ביותר) קשור באופן בלתי נפרד להיסטוריה של הציוויליזציה האנושית. ההנחה היא שהמלריה החלה להתפשט על פני כדור הארץ (מאזור הים התיכון האפריקאי) לפני כ-10,000 שנה עקב פיתוח אינטנסיבי של חקלאות, סחר וחקר אדמות חדשות. בפפירוסים מצריים עתיקים, בספרות סינית עתיקה ובקנונים של הרפואה ההודית העתיקה הקלאסית (איורוודה), תיאורים של התמונה הקלינית ומגפות המלריה שרדו עד היום; גם אז, הועלו הנחות לגבי קשר אפשרי בין התפתחות המחלה לעקיצות יתושים. מאוחר יותר (מאות 5-6 לפני הספירה), רופאים יוונים עתיקים: היפוקרטס, הרדוטוס, אמפדוקלס תיארו את התמונה הקלינית של המלריה בפירוט. היפוקרטס זוכה להבחנה בין מלריה לקבוצת מחלות החום: הוא הציע להבחין בין 3 צורות של המחלה: "יוטידיאן" (התקפות יומיות), "טרטיאן" (התקפות כל יומיים) ו"רביעון" (התקפות כל יומיים).

תחילת עידן התגליות המדעיות בחקר המלריה קשורה לשנת 1640, כאשר הרופא והכובש הספרדי חואן דל וגו השתמש לראשונה בחליטה של קליפת עץ צ'ינצ'ונה לטיפול בחולי מלריה, שבעבר שימשו את האינדיאנים של פרו ואקוודור כתרופה להורדת חום. הקרדיט על שם המחלה "מלריה" (באיטלקית: "mal aria" - אוויר רע) מגיע לזכותו של האיטלקי לנצ'יזי (1717), שקשר את הדבקת אנשים במלריה באמצעות אדים "רעילים" מביצות. בשנת 1880, הרופא הצרפתי א. לאוורן, שעבד באלג'יריה, תיאר בפירוט את המורפולוגיה של פתוגן המלריה. בשנת 1897, הרופא הצבאי האנגלי רונלד רוס בהודו ביסס את מנגנון ההדבקה של המלריה.

כיום, מלריה היא אחת מבעיות הבריאות החמורות ביותר עבור יותר מ-100 מדינות באפריקה, אסיה ודרום אמריקה, כמחצית מאוכלוסיית העולם נמצאת בסיכון להידבק במלריה. כמעט כל מדינות אירופה וצפון אמריקה רושמות מדי שנה מאות מקרים מיובאים של מלריה בקרב אנשים המגיעים מאזורים בהם היא נפוצה, ומספר המקרים של מלריה בשדה התעופה גדל. על פי ארגון הבריאות העולמי, 200-250 מיליון איש בעולם חולים במלריה מדי שנה, ולפחות 80% מכלל מקרי המלריה נרשמים במדינות אפריקאיות הממוקמות מדרום לסהרה. מדי שנה מתים מיליון עד שני מיליון איש ממלריה, בעיקר ילדים מתחת לגיל 5. ההפסדים החברתיים והכלכליים באפריקה לבדה מוערכים ב-2 מיליארד דולר בשנה. מאז 1998, בחסות ארגון הבריאות העולמי, הבנק העולמי ויוניצ"ף, יושמה תוכנית מדעית ומעשית (יוזמת Roll Back Malaria) לבקרת מלריה (בעיקר במדינות מתפתחות). התוכנית מתוכננת להימשך עד 2010-2015. פיתוחים ליצירת חיסון יעיל נגד מלריה נמצאים בעיצומם, אך הדבר ידרוש לפחות 10-15 שנים נוספות. חיפוש, פיתוח ושיפור תרופות לטיפול במלריה הם אחת מתוכניות העדיפות של ארגון הבריאות העולמי, חברות תרופות שונות ומכוני מחקר ברחבי העולם. בשנים האחרונות, רוסיה חוותה עלייה במקרי מלריה מיובאים כתוצאה מהגירה מוגברת ופיתוח אינטנסיבי של תיירות בינלאומית.

גורם ל מָלַרִיָה

שם המחלה "מלריה" למעשה מכליל ארבע מחלות פרוטוזואניות נפרדות הנגרמות על ידי ארבעה סוגים של פתוגנים, בהתאמה.

מלריה נגרמת על ידי טפילים השייכים לסוג הפרוטוזואה, מחלקת הספורוזואה, ממשפחת הפלסמודידיה, וסוג פלסמודיום. ארבעה סוגים של הפתוגן מטפילים בני אדם: P. vivax גורם למלריה בת שלושה ימים, P. malariae גורם למלריה בת ארבעה ימים, P. falciparum גורם למלריה טרופית; P. ovale גורם למלריה אובלית בת שלושה ימים.

פתוגנים של מלריה

מעורר	צורת מלריה (על פי ICD-10)
פלסמודיום (Laverania) falciparum	מלריה הנגרמת על ידי Plasmodium falciparum (falciparum malaria)
פלסמודיום (פלסמודיום) ויווקס	מלריה הנגרמת על ידי פלסמודיום ויווקס (מלריה-ויווקס)
פלסמודיום (Plasmodium) סגלגל	מלריה הנגרמת על ידי פלסמודיום אובלה (מלריה-אובלה)
פלסמודיום (Plasmodium) מלריה	מלריה הנגרמת על ידי Plasmodium malariae (מלריה-מלריה)

ברוב הפרסומים המקומיים (ספרי לימוד, מדריכים, ספרי עיון), נשמרים השמות הקודמים של צורות המלריה: מלריה טרופית (מלריה-פלציפארום), מלריה בת שלושה ימים (מלריה-ויווקס), מלריה סגלגלה (מלריה-אובלית) ומלריה בת ארבעה ימים (מלריה-מלריה).

כל אחת מארבע צורות המלריה מאופיינת במאפיינים קליניים, פתוגניים ואפידמיולוגיים משלה. את המקום החשוב ביותר תופסת מלריה מסוג falciparum, המהווה 80-90% מכלל מקרי המלריה בעולם, שגורם המלריה שייך לתת-סוג מיוחד (Laverania). רק מלריה מסוג falciparum יכולה להתפתח בצורה ממאירה, ולהוביל לתוצאה קטלנית.

במהלך מחזור חייהם, פתוגנים של מלריה עוברים את מחזור ההתפתחות הבא עם חילופי מארחים:

• התפתחות א-מינית (סכיזוגוניה) מתרחשת בגוף המארח הביניים - אדם;
• התפתחות מינית (ספורוגוניה) מתרחשת בגוף הפונדקאי הסופי - יתוש נקבה מהסוג אנופלס.

ספורוזואיטים חודרים לגוף האדם דרך עקיצת יתוש מלריה נגוע. לאחר חדירתם לדם, הספורוזואיטים חודרים להפטוציטים מכלי הדם הסינוסואידליים של הכבד תוך 15-45 דקות ומתחילים את המחזור האקסו-אריתרוציטי (סכיזוגוניית רקמות). הסלקטיביות ומהירות הפלישה נובעות מנוכחותם של קולטנים ספציפיים על קרומי ההפטוציטים. הטפילים גדלים בגודלם, מתחלקים שוב ושוב ויוצרים תצורות חד-גרעיניות קטנות רבות - מרוזואיטים. משך הזמן המינימלי של מחזור האקסו-אריתרוציטי הוא 5-7 ימים עבור P. falciparum, 6-8 ימים עבור P. vivax, 9 ימים עבור P. ovale ו-14-16 ימים עבור P. malariae. לאחר מכן, המרוזואיטים עוזבים את ההפטוציטים לדם וחודרים לאדומות, שם מתרחשת סכיזוגוניית רקמות. מלריה תלת-ימית ומלריה סגלגלה מאופיינות בסוג מיוחד של התפתחות אקסו-אריתרוציטית: כל הטפילים או חלקם מסוגלים להיות בהפטוציטים במשך זמן רב (7-14 חודשים או יותר) במצב "רדום" (היפנוזואיטים), ורק לאחר תקופה זו הם מתחילים להפוך למרוזואיטים המסוגלים להדביק אריתרוציטים. לפיכך, הדבר קובע את האפשרות של דגירה ארוכת טווח והופעת התקפים מרחוק עד 3 שנים.

סכיזוגוניית כדוריות דם אדומות מלווה בהתפתחות מחזורית וחלוקה מרובה של טפילים, כאשר פלסמודיה של המלריה עוברת את השלבים הבאים: טרופוזואיט צעיר (בעל צורת טבעת); טרופוזואיט מתפתח; טרופוזואיט בוגר (בעל גרעין גדול): סכיזונט מתפתח; סכיזונט בוגר. לאחר השלמת תהליך הסכיזוגוניית כדוריות הדם האדומות נהרסות. מרוזואיטים חופשיים חודרים באופן פעיל לאדומות דם חדשות, אך רובם מתים מהשפעות מנגנוני החיסון המגנים של המארח. משך הסכיזוגוניית כדוריות הדם האדומות הוא 48 שעות ב-P. vivax, P. ovale, P. falciparum, ו-72 שעות ב-P. malariae. במהלך מחזור כדוריות הדם האדומות, חלק מהמרוזואיטים הופכים לצורות מיניות - נקבה (מקרוגמטוציטים) או זכרית (מיקרוגמטוציטים).

גמטוציטים חודרים לגוף נושא היתוש כאשר הוא ניזון מדם של חולה מלריה או נשא טפיל. הם מכילים גמטוציטים בוגרים. בקיבה של היתוש, לאחר 9-12 דקות, הגמטוציטים הזכריים פולטים שמונה שוטונים דקים וניידים. שוטונים חופשיים (מיקרוגמטות) חודרים לתא הנקבי (מקרוגמט); לאחר איחוי הגרעינים נוצרת זיגוטה - תא עגול מופרה. לאחר מכן מתפתחים אוקינטות, ביציות עם ספורוזואיטים, בהתבגרותן מתרחשת בבלוטות הרוק של היתוש. בטמפרטורת אוויר אופטימלית (25 מעלות צלזיוס), ספורוגוניה נמשכת 10 ימים ב-P. vivax, 12 ימים ב-P. falciparum, 16 ימים ב-P. malariae ו-P. ovale; בטמפרטורת אוויר מתחת ל-15 מעלות צלזיוס, ספורוזואיטים אינם מתפתחים.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

פתוגנזה

כל תסמיני המלריה נגרמים על ידי סכיזוגוניה אריתרוציטית - גדילה ורבייה של צורות אריתרוציטיות אל-מיניות של הטפיל בדם. סכיזוגוניה רקמתית אינה מתבטאת קלינית.

התקף מלריה קשור להשלמת סכיזוגוניה אריתרוציטית, התפרקות המונית של אריתרוציטים וכניסתם לדם של מספר רב של מרוזואיטים, תוצרים מטבוליים של טפילים בעלי תכונות פירוגניות ורעילות המעוררות התפתחות תגובה קדחתנית. בשל האופי המחזורי של סכיזוגוניה אריתרוציטית, התקפי חום חוזרים על עצמם כל 48 שעות במלריה של שלושה ימים, אליפטית וטרופית וכל 72 שעות במלריה של ארבעה ימים. כאשר אדם נדבק, אוכלוסייה הטרוגנית של טפילי מלריה נכנסת לגוף, והסכיזוגוניה בתקופה הראשונית מתרחשת באופן אסינכרוני, שבגללה סוג החום עשוי להיות לא סדיר. ככל שמתפתחות תגובות חיסוניות, היכולת לטפיל באדירוציטים נשמרת בדור עיקרי אחד של פלסמודיה, הקובע את קצב החום האופייני למין זה. רק במלריה טרופית יכולים להיות מספר (2-3) דורות עיקריים של פלסמודיה, ולכן החום לרוב לא סדיר.

אנמיה, האופיינית למלריה, היא תוצאה של הרס תאי דם אדומים על ידי טפילים הנמצאים בהם. ידוע כי P. vivax ו- P. ovale חודרים בעיקר לתאי דם אדומים צעירים, P. malariae - לתאי דם בוגרים. P. falciparum מדביק תאי דם אדומים בדרגות שונות של בגרות, מה שתורם לנזק משמעותי יותר ולהמוליזה שלהם, לכן, במלריה טרופית, המוליזה ממלאת תפקיד מוביל ביצירת האנמיה. גורמים נוספים בהמוליזה של תאי דם אדומים הם גם מנגנונים אוטואימוניים הפוגעים בתאי דם אדומים לא נגועים. היפרפלזיה של האלמנטים הרטיקולואנדותליאליים של הטחול, המתפתחת במלריה, מעכבת את ההמטופויאזה, מה שמגביר את האנמיה והתרומבוציטופניה.

הגדלת הכבד והטחול נגרמת בתחילה מגודש באיברים, אך עד מהרה מתרחשת בהם היפרפלזיה לימפואידית ורטקולאנדותלית. כתוצאה מהמוליזה של אריתרוציטים, כמו גם נזק להפטוציטים, מתפתחת צהבת. ירידה בספיגת פחמימות ועיכוב גלוקונאוגנזה בכבד גורמים להיפוגליקמיה. הפעלת גליקוליזה אנאירובית מובילה להצטברות לקטט בדם, בנוזל השדרה ולהופעת חמצת לקטית, שהיא אחד הגורמים למלריה טרופית קשה.

במלריה טרופית, תכונותיהם של אריתרוציטים משתנות, מה שגורם להפרעה במיקרו-מחזור הדם (ציטואדהזיה, קיבוע, רוזטות). ציטואדזה היא הידבקות של אריתרוציטים נגועים לתאי אנדותל, הגורם לקביעה בנימים ובוורידים שלאחר הנימים. התפקיד העיקרי בציטואדזה ניתן לחלבוני ליגנד ספציפיים (הביטוי שלהם על פני השטח של אריתרוציטים מושרה על ידי הטפיל) ולקולטנים הממוקמים על פני השטח החיצוניים של תאי אנדותל. חסימה של כלי דם גורמת לאיסכמיה של האיברים הנגועים. בליטות (גושים) מופיעות על קרומי האדירוציטים, אשר באים במגע עם גידולים בצורת פסאודופוד שנוצרו על תאי אנדותל. זנים מסוימים של P. falciparum גורמים לאדירוציטים בריאים להידבק לאדירוציטים נגועים, וכתוצאה מכך להיווצרות "רוזטות". תאי דם אדומים הופכים נוקשים, מה שמחמיר את התכונות הריאולוגיות של הדם ומחמיר את הפרעת המיקרו-מחזור הדם. גורם נזק חשוב הוא היפוקסיה הנגרמת מתפקוד לא מספק של הובלת חמצן של תאי דם אדומים נגועים. רקמת המוח היא הכי פחות עמידה להיפוקסיה, מה שתורם להתפתחות מלריה מוחית. הפרעות במערכת קרישת הדם מתרחשות: במלריה טרופית קשה, נצפים סימנים של תסמונת DIC, טרומבוציטופניה והיפופיברינוגנמיה. תפקיד מסוים בפתוגנזה של מלריה טרופית ניתן לתגובה דלקתית כללית לא ספציפית. נזק לכלי הדם נגרם בעיקר מפעולתם של מתווכים דלקתיים. הפעילים ביותר הם תוצרי חמצון שומנים ופרוטאזות המופרשים על ידי גרנולוציטים. בפתוגנזה של מלריה קשה, מוקדשת תשומת לב רבה לציטוקינים, בפרט TNF ו-IL (IL-2 ו-IL-6). השינויים האופייניים ביותר במלריה טרופית קשה מתרחשים במוח, שם נצפים בצקת, נפיחות של חומר המוח, גידולים פריוסקולריים ופריגנגליוניים של נוירוגליה (גרנולומות דורק). נימים חסומים על ידי אריתרוציטים וטפילים שפולשים; נצפית המוסטאזיס נרחבת. מתפתחת בצקת פריוסקולרית עם דימומים ונמק מוקדי. בהתבסס על התמונה הפתולוגית, ניתן להסיק שבמקרים של תרדמת מלריה, מתפתחת דלקת קרום המוח הספציפית.

זיהום במלריה יכול לשבש את התגובה החיסונית של הפונדקאי, מה שמעורר רצף של תגובות אימונופתולוגיות. קיבוע של אימונוגלובולינים ומשלימה על קרומי הבסיס של הגלומרולות גורם לנפרופתיה חריפה. תסמונת נפרוטית, המתפתחת בחולים עם מלריה של ארבעה ימים, מסווגת כגלומרולופתיה של קומפלקס חיסוני.

מחזור החיים של כל פתוגני המלריה

מחזור החיים של כל פתוגני המלריה כולל שני פונדקאים: בני אדם (סכיזוגוניה - מחזור התפתחות אל-מיני) ויתושים מהסוג אנופלס (ספורוגוניה - מחזור התפתחות מיני).

באופן מסורתי, נבדלים שלושה שלבים במחזור הסכיזוגוניה של כל מיני טפילי המלריה: סכיזוגוניה אקסואריתרוציטית (EESh), סכיזוגוניה אריתרוציטית (ESH) וגמטוציטוגוניה. בנוסף, נבדלת שלב נפרד במחזורי החיים של Pl. vivax ו-Pl. ovale - תרדמת חורף - עקב האפשרות של החדרת קבוצה הטרוגנית מורפולוגית של ספורוזואיטים (טכיספורוזואיטים וברדיספורוזואיטים או רק ברדיספורוזואיטים) לגוף האדם במהלך עקיצת יתוש. במקרים אלה, ברדיספורוזואיטים (היפנוזואיטים) נשמרים בכבד למשך זמן רב במצב לא פעיל עד להופעת EES.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

סכיזוגוניה אקסואריתרוציטית

ספורוזואיטים המוחדרים לגוף האדם עם רוק יתושים במהירות רבה (בתוך 15-30 דקות) חודרים לכבד עם זרם הדם, שם הם חודרים באופן פעיל להפטוציטים מבלי לפגוע בהם. ספורוזואיטים של Pl. falciparum, Pl. malariae וטכיספורוזואיטים של Pl. vivax ו-Pl. ovale מתחילים מיד בתהליך EES עם היווצרות מספר רב של מרוזואיטים אקסו-אריתרוציטים (עד 40,000 מספורוזואיט אחד במלריה של falciparum). הפטוציטים נהרסים, והמרוזואיטים חודרים שוב לזרם הדם ולאחר מכן חודרים במהירות (בתוך 15-30 דקות) לאדומות הדם. משך ה-EES עבור מלריה של falciparum הוא בדרך כלל 6 ימים, עבור מלריה של vivax - 8 ימים, עבור מלריה של ovafe - 9 ימים, עבור מלריה של malariae - 15 ימים.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

שלב רדום

במלריה ויווקס ובמלריה אובלית, ברדיספורוזואיטים שחדרו להפטוציטים הופכים לצורות לא פעילות - היפנוזואיטים, שיכולים להישאר ללא חלוקה במשך מספר חודשים או אפילו שנים עד להפעלה מחדש שלאחר מכן (חלוקה ויצירת מרוזואיטים). לפיכך, היפנוזואיטים קשורים לדגירה ארוכה (עד 3-10 חודשים או יותר) ולהתפתחות של התקפים אקסואריתרוציטיים מרוחקים, האופייניים רק לצורות מלריה אלו.

סכיזוגוניית כדוריות דם אדומות

לאחר החדרת המרוזואיטים לאדומות הדם, טפילי המלריה עוברים שוב ושוב (באופן מחזורי) ברצף דרך השלבים הבאים: טרופוזואיט (תא חד-גרעיני הניזון), סכיזונט (תא רב-גרעיני מתחלק) ומורולה (טפילים שנוצרים בתוך האדומות הדם). לאחר מכן, לאחר הרס האדומות הדם, המרוזואיטים חודרים לפלזמת הדם. המספר הגדול ביותר של מרוזואיטים בת נוצר במלריה טרופית - עד 40 בכדורית דמוית דם אחת. שלב ה-ES נמשך זמן מוגדר בקפדנות: 48 שעות עבור מלריה מסוג falciparum, מלריה vivax, מלריה ovale ו-72 שעות עבור מלריה.

מאפייני מחזור הסכיזוגוניה האריתרוציטית והמנגנונים הפתוגניים העיקריים להתפתחות צורות קשות ומורכבות של מלריה פלציפארום:

• הצטברות (קיבוע) של אריתרוציטים פולשים המכילים טרופוזואיטים בוגרים (משלב הטרופוזואיט האמובואידי), סכיזונטים בכלי הדם של איברים פנימיים, בעיקר המוח, כמו גם בכליות, כבד, מעיים, מח עצם, שליה וכו';
• היווצרות של מה שנקרא שושנות, המורכבות מאדומים אריתרוציטים שנפלשו ולא נגועים;
• התפתחות הפרעות במיקרו-סירקולציה, היפוקסיה ברקמות, חמצת מטבולית (הצטברות משמעותית של חומצה לקטית);
• הפעלת MFS (בעיקר תגובה חיסונית Th-1) עם סינתזה מוגברת של גורם נמק הגידול a, y-אינטרפרון, אינטרלוקין-1 וציטוקינים אחרים הפוגעים באנדותל כלי הדם וגורמים להידבקות של אריתרוציטים לאנדותל של כלי הדם.

בשנים האחרונות נבחן התפקיד המיוחד של סינתזה מוגברת של תחמוצת חנקן (NO) על ידי תאי אנדותל כלי דם במוח בהתפתחות הצורה המוחית של מלריה falciparum.

מנגנון פתופיזיולוגי חשוב בהתפתחות צורות חמורות של מלריה מסוג פלציפרום, בהשוואה לצורות אחרות של מלריה, הוא היפוגליקמיה, אשר מחמירה הפרעות מיקרו-מחזור הדם והפרעות מטבוליות (חמצת מטבולית) אצל חולים, במיוחד אצל ילדים ונשים בהריון. שלושה גורמים עיקריים נבדלים בהתפתחות היפוגליקמיה במלריה מסוג פלציפרום: ירידה בגלוקוגנזה בכבד, ניצול גלוקוז על ידי טפילים וגירוי הפרשת אינסולין. יחד עם זאת, היפוגליקמיה עשויה להיות תוצאה של היפר-אינסולינמיה המתפתחת לאחר מתן כינין כדי לעצור התקפי מלריה מסוג פלציפרום.

כתוצאה מהימשכות ממושכת של הטפיל (ללא טיפול הולם) במלריה-מלריה, תסמונת נפרוטית עלולה להתפתח כתוצאה ממנגנון חיסוני (שקיעת קומפלקסים חיסוניים המכילים אנטיגנים טפיליים על הממברנה הבסיסית של פקעיות הכליה).

יש לציין כי הביטויים הקליניים העיקריים של כל צורות המלריה (הרעלה, הגדלת כבד וטחול, אנמיה) קשורים לשלב הסכיזוגוניה של כדוריות הדם האדומות (רבייה אל-מינית חוזרת ונשנית של טפילים בכדוריות הדם האדומות), וככל שתכולת הטפילים ב-1 מיקרוליטר של דם של המטופל גבוהה יותר, כפי שנקבע על ידי מיקרוסקופיית סרט דם עבה, כך המלריה בדרך כלל חמורה יותר. לכן, באבחון מעבדתי של מלריה, חשוב לא רק לקבוע את סוג הפלסמודיום המלרי, אלא גם לקבוע את רמת הפרזיטמיה. על פי הרמה המקסימלית של הפרזיטמיה, צורות המלריה מחולקות בסדר יורד: מלריה פלציפארום (עד 100 אלף במיקרוליטר או יותר), מלריה ויווקס (עד 20 אלף במיקרוליטר, לעתים רחוקות יותר), מלריה סגלגלה ומלריה מאלריה (עד 10-15 אלף במיקרוליטר). במלריה של פלציפארום, המתרחשת עם רמה גבוהה של טפילים (100 אלף למיקרוליטר ומעלה), הסיכון לפתח סיבוכים חמורים וקטלניים עולה משמעותית, מה שקובע את הטקטיקות של טיפול אינטנסיבי (פרנטרלי) נגד מלריה.

הופעת התקפי חום במלריה נגרמת על ידי המוליזה של אריתרוציטים, שחרור של מרוזואיטים לפלזמה, הרס של חלק מהם (החלק השני של המרוזואיטים מוחדר שוב לאריתרוציטים), הפעלת MFS וסינתזה מוגברת של אינטרלוקין-1, -6, גורם נמק הגידול a ופירוגנים אנדוגניים אחרים (ציטוקינים דלקתיים) המשפיעים על מרכז התרמו-רגולציה של ההיפותלמוס.

בנוכחות דור אחד של פלסמודיה בדם, מתרחשות התקפי עוויתות מתחלפים באופן קבוע מהימים הראשונים של המחלה. לעתים קרובות, עם מלריה של פלציפארום ומלריה של ויווקס (באזורים היפראנדמיים עם העברה אינטנסיבית של מלריה), אנשים שאינם חסינים חווים חום ראשוני (התחלתי) הקשור להתפתחות של מספר דורות של פתוגנים בכדוריות הדם האדומות של החולים בו זמנית עם זמנים שונים לסיום מחזור ההתפתחות, מה שמוביל לשכבות של התקפים, החלקת תקופת האפירקסיה ועיוות של העווית הטיפוסי.

ככל שהמחלה מתפתחת, גורמי הגנה ספציפיים ולא ספציפיים עולים (עד סוף השבוע הראשון-שני), חלק מהדורות מתים, ודור אחד (שניים) מובילים של טפילים נשארים עם התפתחות של התקפי מחלה אופייניים כל יומיים (או כל יום).

הגדלת הכבד והטחול בכל צורות המלריה קשורה למילוי דם משמעותי, בצקת והיפרפלזיה של המפרק הגרורתי.

מלריה, ככלל, מובילה תמיד לאנמיה היפוכרומית המוליטית, שבפתוגנזה שלה מספר גורמים חשובים:

• המוליזה תוך-וסקולרית של אריתרוציטים נגועים;
• פגוציטוזה של אריתרוציטים נגועים ולא נגועים על ידי תאי רטיקולואנדותל של הטחול;
• קשירה (הצטברות) של אריתרוציטים המכילים טפילים בוגרים במח העצם, דיכוי של דם;
• מנגנון חיסוני (הרס של אריתרוציטים לא מושפעים כתוצאה מספיחת קומפלקסים חיסוניים המכילים את מקטע C-3 של המשלים על קרום האדומות הכדוריות).

שלב הגמטוציטוגוניה הוא סוג של ענף משלב ה-ES. חלק מהמרוזואיטים (תהליך שנקבע גנטית), במקום לחזור על מחזור ההתפתחות הא-מינית לאחר החדרתם לאדום הדם, הופכים לצורות מיניות - גמטוציטים (זכר ונקבה).

מאפייני השלב הגמטוציטוגוניאלי במלריה של פלסיפארום:

• גמטוציטים מופיעים בדם ההיקפי לא לפני 10-12 ימי מחלה;
• גמטוציטים, המצטברים במהלך המחלה, יכולים להסתובב בזרם הדם במשך זמן רב (עד 4-6 שבועות או יותר).

בצורות אחרות של מלריה (ויווקס, אובל, מלריה), ניתן לזהות גמטוציטים בדם ההיקפי כבר מהימים הראשונים של המחלה ולמות במהירות (בתוך מספר שעות עד ימים).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

תסמינים מָלַרִיָה

בהתחשב במאפייני המין של טפילי המלריה ובסימפטומים המתאימים למלריה, נבדלות ארבע צורות של המחלה: מלריה של שלושה ימים (vivax-malaria, malaria tertiana), מלריה של ארבעה ימים (malaria quartana), מלריה טרופית (falciparum-malaria, malaria tropica), מלריה סגלגלה של שלושה ימים (ovale-malaria).

מהלך המלריה הראשונית כולל את התקופה הראשונית של המחלה, את תקופת שיא המחלה ואת ההחלמה. ללא טיפול או עם טיפול אתיוטרופי לא מספק, המלריה נכנסת לתקופת הישנות. ישנן הישנויות אקסו-אריתרוציטיות ואריתרוציטיות, בהתאם לזמן ההתפתחות - מוקדם ומאוחר. הישנויות אריתרוציטיות נצפות בזיהום בכל סוגי הפלסמודיה. מוקדמות מתרחשות תוך חודשיים לאחר ההתקפים הראשוניים; הישנויות המתפתחות במועד מאוחר יותר נחשבות מאוחרות. ללא טיפול או עם טיפול לא נכון במלריה של שלושה ימים ואובלית, מתרחשת "רגיעה" הנמשכת 6-11 חודשים עם היעלמות הטפילים מהדם ורווחה קלינית. לאחר מכן מגיעות הישנויות מאוחרות (הנגרמות על ידי הפעלת היפנוזואיטים בכבד), ומוחלפות שוב בתקופה סמויה ללא טיפול, ולאחריה המחלה חוזרת שוב.

P. falciparum חי בגוף האדם (ללא טיפול) עד שנה וחצי, P. vivax ו- P. ovale - עד 3 שנים, P. malariae - שנים רבות, לפעמים לכל החיים.

טפסים

על פי המלצות ארגון הבריאות העולמי, מלריה מחולקת לסוגים לא מסובכים, חמורים ומסובכים. צורות ממאירות של מלריה וסיבוכים אופייניות בעיקר לזיהום ב-P. falciparum. המחלה הנגרמת על ידי P. vivax, P. ovale ו-P. malariae, ככלל, בעלת מהלך שפיר.

מלריה של שלושה ימים

תקופת הדגירה של מלריה בת שלושה ימים היא בין 10-21 ימים ל-6-14 חודשים. תסמינים פרודרומליים של מלריה לפני התקף המלריה הראשוני נצפים לעיתים רחוקות, אך הם לרוב מקדימים הישנות ומתבטאים בתחושה של חולשה כללית, חולשה, עייפות, כאבים באזור המותני, בגפיים, עלייה קלה בטמפרטורת הגוף, אובדן תיאבון, כאב ראש. משך תקופת הפרודרומלי הוא בממוצע 1-5 ימים.

בהתחלה, עקומת הטמפרטורה אינה סדירה (חום ראשוני), הקשורה לשחרור אסינכרוני של מספר דורות של P. vivax לדם. לאחר מכן, התקפי מלריה אופייניים מתחילים בחום לסירוגין של שלושה ימים, המצביע על היווצרות הדור העיקרי של טפילים בדם. בהתקף חום מלריה, שלושה שלבים מתבטאים קלינית בבירור, זה אחרי זה מיד: שלב הצמרמורות, החום והזיעה. התקף מלריה מתחיל בצמרמורות, עוצמתן יכולה להשתנות - מרעד קל ועד צמרמורות מדהימות. בשלב זה, המטופל הולך לישון, מנסה ללא הצלחה להתחמם, אך הצמרמורות גוברות. העור הופך יבש, מחוספס או "דמוי אווז" למגע, קר, הגפיים והריריות הנראות לעין הן ציאנוטיות. נצפים התסמינים הבאים של מלריה: כאב ראש חמור, לפעמים הקאות, כאבים במפרקים ובאזור המותני. שלב הצמרמורת נמשך בין מספר דקות ל-1-2 שעות, ומוחלף בשלב החום. המטופל מוריד את בגדיו ותחתוניו, אך זה לא מביא לו הקלה. טמפרטורת הגוף מגיעה ל-40-41 מעלות צלזיוס, העור מתייבש וחם, הפנים מאדימות. כאב ראש, כאבים באזור המותני ובמפרקים מתחזקים, דליריום ובלבול אפשריים. שלב החום נמשך בין שעה לכמה שעות ומוחלף בתקופה של הזעה. הטמפרטורה יורדת באופן קריטי, הזעה לרוב רבה, ולכן החולה צריך להחליף תחתונים שוב ושוב. לאחר שההתקף נחלש, הוא נרדם במהרה. משך ההתקף הוא 6-10 שעות. תחילת התקפי המחלה בשעות הבוקר והצהריים נחשבת אופיינית. לאחר ההתקף מתחילה תקופה של אפירקסיה, הנמשכת כ-40 שעות. לאחר 2-3 התקפי חום, הכבד והטחול מוגדלים באופן ברור. שינויים בדם: אנמיה, המתפתחת בהדרגה מהשבוע השני של המחלה, לויקופניה, נויטרופניה עם תזוזה של תאי פס שמאלה, לימפוציטוזה יחסית, אניאוזינופיליה ועלייה ב-ESR.

במהלך הטבעי של המחלה ללא טיפול אתיוטרופי, לאחר 12-14 התקפים (4-6 שבועות), עוצמת החום יורדת, ההתקפים שוככים בהדרגה, גודל הכבד והטחול יורד. עם זאת, לאחר שבועיים עד חודשיים מתרחשות התקפים מוקדמים, המאופיינים בעקומת טמפרטורה סינכרונית, עלייה בכבד ובטחול ואנמיה. לאחר מכן, עם צמיחת החסינות, הטפילים נעלמים מהדם ומתחילה תקופה סמויה. אם לא מתבצע טיפול בתרופות היסטו-סכיזוטרופיות בשלב זה, אז לאחר 6-8 חודשים (ולפעמים גם לאחר 1-3 שנים) מתרחשת הפעלה של צורות רקמה "רדומות" של טפילים ומתפתחות התקפים מרוחקים. הם מאופיינים בהופעה חריפה, מהלך מתון יותר, עלייה מוקדמת בטחול, מספר קצר של התקפים (עד 7-8), עוצמה ומשך נמוכים יותר של טפילמיה, נוכחות גמטוציטים בדם.

מלריה אובלית

בתכונות קליניות ופתוגניות רבות, מלריה אובלית דומה למלריה ויווקס בת שלושה ימים. תקופת הדגירה של מלריה אובלית היא 11-16 ימים. עם מלריה אובלית, הפתוגן נוטה ללטנסיה ראשונית. תקופת הדגירה יכולה להימשך בין חודשיים לשנתיים או יותר. תסמיני המלריה כוללים חום לסירוגין של שלושה ימים, לעתים רחוקות יותר מדי יום. התקפי חום מתרחשים לרוב בשעות הערב, ולא במחצית הראשונה של היום, כאופייני לצורות אחרות של מלריה. מלריה אובלית מאופיינת בעיקר במהלך קל עם מספר קטן של התקפי חום המתרחשים ללא צמרמורות בולטות ועם טמפרטורה נמוכה יותר בשיא ההתקפים. אופייני שההתקפיים במהלך ההתקף הראשוני נפסקים לעתים קרובות באופן ספונטני. זה מוסבר על ידי היווצרות מהירה של חסינות יציבה. אם לא מתבצע טיפול בתרופות היסטוסכיזוטרופיות, 1-3 התקפים אפשריים עם מרווח בין התקפים של 17 ימים ל-7 חודשים.

[ 35 ], [ 36 ]

קווארטן

בדרך כלל זה מתקדם בצורה שפירה. תקופת הדגירה היא בין 3 ל-6 שבועות. תסמינים ראשוניים של מלריה נצפים לעיתים רחוקות. הופעת המחלה חריפה. מההתקף הראשון, נוצר חום לסירוגין עם מחזוריות של התקפים כל יומיים. התקף המוח מתחיל בדרך כלל בצהריים, משכו הממוצע הוא כ-13 שעות. תקופת הצמרמורת ארוכה ובולטת. תקופת החום נמשכת עד 6 שעות, היא מלווה בכאב ראש, כאבי שרירים, כאבי מפרקים, לפעמים בחילות, הקאות. לפעמים החולים חסרי מנוחה והזיה. בתקופה הבין-ריקטלית, מצבם של החולים משביע רצון. אנמיה, הפטוספלנומגליה מתפתחות באיטיות - לא לפני שבועיים לאחר תחילת המחלה. ללא טיפול, נצפים 8-14 התקפים, אך תהליך הסכיזוגוניה של כדוריות הדם ברמה נמוכה נמשך שנים רבות. לרוב, הזיהום מתרחש בצורת נשיאת טפיל ללא הפעלת הסכיזוגוניה של כדוריות הדם, מה שהופך אנשים כאלה לתורמים מסוכנים. במוקדים אנדמיים, מלריה של ארבעה ימים גורמת לתסמונת נפרוטית עם פרוגנוזה שלילית אצל ילדים.

מלריה טרופית

הצורה החמורה ביותר של זיהום מלריה. תקופת הדגירה היא 8-16 ימים. בסופה, חלק מהאנשים שאינם חסינים חווים תסמינים מקדים של מלריה הנמשכים בין מספר שעות ל-1-2 ימים: חולשה, חולשה, עייפות, כאבי גוף, כאבי שרירים וכאבי מפרקים, כאב ראש. אצל רוב החולים, מלריה טרופית מתחילה באופן אקוטי, ללא תקופה מקדימה, עם עלייה בטמפרטורת הגוף ל-38-39 מעלות צלזיוס. אם מחזורי הסכיזוגוניה האריתרוציטית בכמה דורות של P. falciparum באורגניזם נגוע אינם מסתיימים בו זמנית, הדבר מתבטא לעיתים קרובות קלינית בהיעדר מחזוריות מחזורית של התקפי חום. התקפים, המתרחשים עם שינוי פאזות חלופיות, מתחילים בצמרמורות הנמשכות בין 30 דקות לשעה. במהלך תקופה זו, העור חיוור בבדיקה, קר למגע, לעתים קרובות עם חספוס כמו "עור ברווז". הצמרמורות מלוות בעלייה בטמפרטורת הגוף ל-38-39 מעלות צלזיוס. עם הפסקת הצמרמורות, מתחיל השלב השני של התקף - חום. החולים חווים תחושה קלה של חום, לפעמים הם חווים תחושה של חום אמיתי. העור מתחמם למגע, הפנים היפרמיות. משך שלב זה הוא כ-12 שעות, והוא מוחלף בהזעה קלה. טמפרטורת הגוף יורדת לערכים נורמליים ותת-נורמליים ולאחר 1-2 שעות עולה שוב. במקרים מסוימים, הופעת המלריה הטרופית מלווה בבחילות, הקאות ושלשולים. לפעמים נרשמים תסמיני מלריה מזן מדרכי הנשימה העליונות: שיעול, נזלת, כאב גרון. בשלב מאוחר יותר, נצפות התפרצויות הרפטיות על השפתיים וכנפיים של האף. בשלב החריף, החולים מציינים היפרמיה של הלחמית, במקרים חמורים של המחלה היא יכולה להיות מלווה בדימומים פטכיאליים או תת-לחמית גדולים יותר.

במהלך שיא המלריה הטרופית, הצמרמורות פחות בולטות מאשר בימים הראשונים של המחלה, משכן 15-30 דקות. החום נמשך ימים, תקופות של אפירקסיה נרשמות לעיתים רחוקות. במהלך קל של המחלה, טמפרטורת הגוף בשיאה מגיעה ל-38.5 מעלות צלזיוס, משך החום הוא 3-4 ימים; עם דרגת חומרה בינונית - 39.5 מעלות צלזיוס ו-6-7 ימים, בהתאמה. מהלך חמור של המחלה מאופיין בעלייה בטמפרטורת הגוף ל-40 מעלות צלזיוס ומעלה, ומשכו שמונה ימים או יותר. משך התקפי המחלה הבודדים (ולמעשה, שכבות של כמה) במלריה טרופית מגיע ל-30-40 שעות. עקומת הטמפרטורה מסוג לא סדיר שולטת, לעתים רחוקות נצפית סוג הפוגתי, לעיתים - סוגים לסירוגין וקבועים.

הגדלת כבד נקבעת בדרך כלל ביום השלישי למחלה, הגדלת טחול - גם מהיום השלישי, אך בדרך כלל היא נרשמת רק באמצעות כלי הקשה; מישוש ברור מתאפשר רק ביום החמישי-שישי. במהלך בדיקת אולטרסאונד של איברי הבטן, הגדלת כבד ובטחול נקבעת כבר ביום השני-שלישי לאחר הופעת הביטויים הקליניים של מלריה טרופית. הפרעות במטבוליזם של פיגמנט נצפות רק בחולים עם מלריה טרופית חמורה, ופחות תכופה, בינונית. עלייה של יותר מפי שלושה בפעילות אמינוטרנספראז בסרום נחשבת כאינדיקטור לפרוגנוזה שלילית. הפרעות מטבוליות במלריה טרופית כוללות שינויים במערכת המוסטאזיס והיפוגליקמיה. הפרעות לב וכלי דם הן פונקציונליות באופיין ומתבטאות בטכיקרדיה, צלילי לב עמומים והיפוטנסיה. לעיתים, נשמע אוושה סיסטולית חולפת בקודקוד הלב. בצורות חמורות של המחלה, נצפים שינויים ב-ECG בצורה של דפורמציה של החלק הסופי של קומפלקס החדרים: השטחה ותצורה הפוכה של גל T, הורדת מקטע ST. במקביל, מתח גלי ה-R בלידים סטנדרטיים יורד. בחולים עם הצורה המוחית, השינויים בגל ה-P הם מסוג P-pulmonale.

במלריה טרופית, לעיתים קרובות נצפות הפרעות במערכת העצבים המרכזית הקשורות לחום גבוה ושיכרון: כאב ראש, הקאות, מנינגיסמוס, עוויתות, נמנום, לעיתים תסמונת דמוית דליריום, אך תודעתו של המטופל נשמרת.

סימנים אופייניים לזיהום במלריה בינוני וחמור הם אנמיה המוליטית ולוקופניה, אאוזינופיליה ונויטרופניה, לימפוציטוזיס יחסית נצפית בנוסחת הלויקוציטים. בצורות חמורות של המחלה, לויקוציטוזיס נויטרופילי אפשרית; שקיעת הדם (ESR) גבוהה באופן קבוע ומשמעותי. טרומבוציטופניה היא סימן אופייני לכל סוגי המלריה. כמו במחלות זיהומיות אחרות, חולים חווים פרוטאינוריה חולפת.

מלריה טרופית חוזרת נגרמת עקב טיפול אתיוטרופי לקוי או עמידות של P. falciparum לחומרים הכימותרפיים בהם נעשה שימוש. מהלך טבעי של מלריה טרופית עם תוצאה חיובית נמשך לא יותר משבועיים. בהיעדר טיפול אתיוטרופי, הישנות מתרחשות לאחר 7-10 ימים.

הריון הוא גורם סיכון מוכר למלריה טרופית. זאת בשל שכיחות גבוהה יותר של הריונות, נטייה לצורות קליניות חמורות, סיכון לבריאות ולחיי הילד, ומאגר טיפולי מוגבל. מלריה טרופית אצל ילדים מתחת לגיל חמש צריכה להיחשב כמחלה שעלולה להיות קטלנית. אצל ילדים בגילאים צעירים יותר (עד 3-4 שנים), במיוחד אצל תינוקות, למלריה יש תמונה קלינית ייחודית: היא חסרה את התסמין הקליני הבולט ביותר - התקף מלריה. יחד עם זאת, נצפים תסמינים של מלריה כמו עוויתות, הקאות, שלשולים, כאבי בטן, עם הידרדרות מהירה במצבו של הילד. הופעת עוויתות ותסמינים מוחיים אחרים אינה בהכרח מעידה על התפתחות מלריה מוחית - זהו לעתים קרובות אחד התסמינים של נוירוטוקסיקוזיס. טפילות אצל ילדים צעירים בדרך כלל גבוהות: P. falciparum יכול להשפיע על עד 20% מתאי הדם האדומים. המחלה יכולה להפוך במהירות לממאירה ולהסתיים במותו של הילד.

סיבוכים ותוצאות

רשום בכל שלבי המלריה הטרופית. תסמינים שליליים של מלריה מבחינה פרוגנוסטית, המצביעים על אפשרות להתפתחות צורה ממאירה של מלריה. - חום יומי, היעדר אפירקסיה בין התקפים, כאב ראש חמור, עוויתות כלליות החוזרות על עצמן יותר מפעמיים ב-24 שעות, קשיחות דיכאון, הלם המודינמי (לחץ דם סיסטולי מתחת ל-70 מ"מ כספית אצל מבוגר ופחות מ-50 מ"מ כספית אצל ילד). הדבר מתבטא גם ברמות גבוהות של טפילים (מעל 100 אלף P. falciparum ב-1 מיקרוליטר דם), גילוי שלבים שונים של הטפיל בדם ההיקפי, נוכחות גמטוציטים, עלייה ברמות לויקוציטוזה (מעל 12.0x10 ⁹ /l). היפוגליקמיה נמוכה מ-2.2 מילימול/ליטר, חמצת מטבולית לא מפוצה, עלייה של יותר מפי שלושה בפעילות אמינוטרנספראז בסרום, כמו גם ירידה ברמת הגלוקוז בנוזל השדרה ורמת לקטט של יותר מ-6 מיקרומול/ליטר גם הם בעלי השפעה שלילית מבחינה פרוגנוסטית.

נגעים חמורים במערכת העצבים המרכזית במלריה טרופית מאוחדים תחת השם "מלריה מוחית", התסמין העיקרי שלה הוא התפתחות של מצב תרדמת. תרדמת מלריה יכולה להיות סיבוך של מלריה ראשונית, חוזרת ונשנית, אך היא נצפית לעתים קרובות יותר במלריה ראשונית, בעיקר אצל ילדים, נשים בהריון ואנשים צעירים ובגיל העמידה.

הצורה המוחית היא הסיבוך הנפוץ ביותר של מלריה חמורה מסוג פלציפארום. בתנאים מודרניים, הצורה המוחית מתפתחת ב-10% מכלל מקרי מלריה פלציפארום בעולם, ו-60-80% מכלל מקרי המוות של המחלה קשורים לסיבוך זה. הצורה המוחית יכולה להתפתח מהימים הראשונים, אך לרוב נרשמת בשבוע השני של המחלה עקב היעדר טיפול ספציפי או לא מספק. תוצאה קטלנית יכולה להתרחש תוך 1-2 ימים. בתמונה הקלינית של מלריה מוחית, מובחנות שלוש תקופות: הימום, קהות ותרדמת אמיתית.

שלב ההיעדרות מאופיין בעייפות נפשית ופיזית של המטופל, תשישות מהירה. הוא מתמצא בזמן ובמרחב, אך יוצר קשר בחוסר רצון, עונה על שאלות בלשון אחת, מתעייף במהירות. רפלקסים של הגיד נשמרים.

שלב הרדימות מתבטא בהשתחוות עמוקה של המטופל עם הבזקי הכרה נדירים. אטקסיה, אמנזיה, עוויתות, לעיתים בעלות אופי אפילפטי, אפשריות. רפלקסים של הקרנית נשמרים, אישונים תקינים. רפלקסים של הגידים מוגברים, רפלקסים פתולוגיים מופיעים.

בתרדמת, החולה מחוסר הכרה ואינו מגיב לגירויים חיצוניים. נצפים הפרעת התכנסות, פזילה מתפצלת, תנועות צפות של גלגלי העיניים עם עפעפיים פתוחים (כאילו החולה מביט בתקרה), ניסטגמוס אופקי ואנכי, שיתוק של הזוג השישי של עצבים גולגולתיים; רפלקסים של גידים ובטן נעדרים, תפקודים וגטטיביים נפגעים בחדות. מתבטאים תסמיני מלריה בקרומי המוח ורפלקסים פתולוגיים של בבינסקי, רוסולימו וכו'. נצפית דליפת שתן וצואה. ניקור מותני מגלה עלייה בלחץ התוך גולגולתי ללא הפרעות בולטות בהרכב החלבוני והתאי של נוזל השדרה. דרגה גבוהה של פרזיטמיה עם שלבי גיל שונים של P. falciparum נקבעת בטיפה עבה ובמשטח דם של חולים עם מלריה בתרדמת. יחד עם זאת, ידועים מקרים של תוצאות קטלניות של מלריה מוחית עם רמה נמוכה מאוד של פרזיטמיה. מלריה מוחית אצל ילדים מלווה לעיתים קרובות באנמיה. אנמיה מחמירה את המצב הנוירולוגי והסומטי של הילד. עם טיפול יעיל, ההכרה בדרך כלל חוזרת לפתע.

במלריה מוחית, פסיכוזות עלולות להתפתח כתוצאה משינויים דיסטרופיים בפרנכימה המוחית. בתקופה האקוטית, פסיכוזות מתרחשות בצורה של דליריום, אמנטיה, התקפים אפילפטיים, מצבים מאניים. פסיכוזות פוסט-מלריה מאופיינות בדיכאון, חולשה נפשית, היסטריה, תסמונות דמויות סכיזופרניה, ובילדים, עיכוב זמני בהתפתחות השכלית. לעיתים, נצפות השלכות רחוקות של מלריה מוחית: שיתוק חלקי, אטקסיה, תסמינים מוקדיים של עצבי הגולגולת, הפרעות חוץ-פירמידליות, מונו- ופולינויריטיס.

סיבוך שכיח של כל צורות זיהום המלריה הוא אנמיה היפוכרומית. אנמיה חמורה מאובחנת כאשר ההמטוקריט יורד מתחת ל-20% ורמת ההמוגלובין נמוכה מ-50 גרם/ליטר. דרגת האנמיה תלויה בסוג הטפיל, כמו גם בעוצמת הזיהום ומשכו. חומרת המלריה בעמים ילידים של מדינות טרופיות מחמירה לעיתים קרובות עקב מחסור בברזל וחומצה פולית בתזונה. לאחר התקפי המלריה הראשונים, עלולה להתפתח אנמיה, שהיא בולטת יותר במלריה טרופית מאשר בצורות אחרות.

הלם רעיל זיהומי (ITS) עם התפתחות תסמונת DIC הוא סיבוך האופייני למלריה-פלסירום, המתרחש עם טפילמיה גבוהה. התפתחות של אי ספיקת יותרת הכליה חריפה אופיינית. מהלך הלם רעיל זיהומי באקלים חם מלווה בהיפווולמיה.

התפתחות של אי ספיקת כליות חריפה נצפית בדרך כלל במהלך ממאיר ומסובך של מלריה מסוג פלציפארום. התפתחות של אוליגוריה ואנוריה עם עלייה בקריאטינין ובאוריאה בדם אופיינית; בדיקת שתן מגלה פרוטאינוריה בולטת, גלילנוריה, פיוריה ומיקרוהמטוריה.

תסמונת נפרוטית היא סיבוך אופייני של מלריה, המאופיין במהלך איטי ומתקדם בהתמדה, מלווה בבצקת, יתר לחץ דם עורקי, חלבון בשתן והתפתחות אי ספיקת כליות.

קדחת המוגלובינוריה היא תוצאה של המוליזה תוך-וסקולרית מסיבית, הן עם פלישה עזה והן כתוצאה משימוש בתרופות אנטי-מלריה מסוימות (כינין, פרימקווין, סולפונמידים) אצל אנשים עם מחסור באנזים גלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז. בצורתה החמורה, מתפתחת צהבת עזה, תסמונת דימומית קשה, אנמיה ואנוריה, מלווים בצמרמורות, חום (40 מעלות צלזיוס), כאבים באזור המותני, הקאות חוזרות ונשנות של מרה, כאבי שרירים. כאבי מפרקים. השתן מקבל צבע חום כהה, הנובע מנוכחות אוקסיהמוגלובין. מספר האדומות הדם במקרים חמורים מצטמצם ל-1x10 ¹² /l, ורמת ההמוגלובין יורדת ל-20-30 גרם /l. ישנם מעט מאוד טפילים בדם עם המוגלובינוריה מלרית או שהם אינם מזוהים כלל. עם הפסקה מהירה של התרופה האנטי-מלרית שגרמה להמוליזה של כדוריות דם אדומות, מצבו של המטופל משתפר ללא השלכות חמורות. במקרים חמורים, עקב התפתחות אי ספיקת כליות חריפה, הפרוגנוזה עשויה להיות שלילית. בשנים האחרונות נלקח בחשבון האופי האוטואימוני של התפתחות המוליזה חריפה הקשורה לשימוש ארוך טווח ותכוף בתרופות נגד מלריה - כינין ופרימקווין. חום גבוה נצפה (עם טפילמיה קלה), השתן הופך לשחור, אנמיה, לויקוציטוזיס ו-ESR מואץ נקבעים בבדיקת דם, אי ספיקת כליות מתקדמת במהירות, מה שמוביל לתוצאה קטלנית בהיעדר טיפול הולם.

אלגיד מלריה מאופיינת בביטויים קליניים האופייניים להלם רעיל זיהומי: הפרעות המודינמיות ומיקרו-מחזור הדם, הפרעות במערכת המוסטאזיס, אי ספיקת איברים מרובת והיפותרמיה. שלא כמו מלריה מוחית, התודעה נשמרת, אם כי תרדמת עשויה להתפתח מאוחר יותר. אלגיד יכולה להתפתח על רקע בצקת ריאות, חמצת מטבולית והתייבשות חמורה. נצפית רמה גבוהה של טפילמיה. הפרוגנוזה תלויה במידה רבה בטיפול בזמן ובצורה נכונה.

בצקת ריאות חריפה בחולים עם מלריה טרופית מובילה לעיתים קרובות למוות. המנגנון של סיבוך חמור זה לא נחקר במלואו. בצקת ריאות יכולה להיגרם על ידי התייבשות מוגזמת, אך היא יכולה להתפתח גם על רקע לחץ תקין במחזור הדם הריאתי. כיום, רוב החוקרים רואים באי ספיקת נשימה חריפה במלריה טרופית כביטוי של תסמונת מצוקה נשימתית אצל מבוגרים.

סיבוך נדיר אך חמור של כל צורה קלינית של מלריה עם או בלי ספלנומגליה היפר-ריאקטיבית הוא קרע בטחול. קרע יכול להיגרם כתוצאה מפיתול של גבעול הטחול עם קיפאון דם חריף והתפתחות של המטומה תת-קפסולרית.

במלריה טרופית, יתכנו נגעים בקרנית העין, דלקת הקרנית, דלקת אירידוציקליטיס, עכירות של הגוף הזגוגי, דלקת עצב הראייה, דלקת כוריורטיניטיס ודימומים ברשתית; ישנם דיווחים על שיתוק של שרירי העין הנגרם מפגיעות בזוגות III, IV ו-VI של עצבים גולגולתיים, ושיתוק של אקומדציה.

הישנות מלריה

רמת הפרזיטמיה במהלך הישנות היא בדרך כלל נמוכה יותר מאשר במהלך תסמינים ראשוניים של מלריה. עקב סף פירוגני מוגבר במהלך הזיהום, ביטויים קליניים במהלך הישנות מתרחשים בדרך כלל עם פרזיטמיה גבוהה יותר. הישנויות, ככלל, מתקדמות באופן שפיר, עם תסמונת רעילה בינונית וחילוף קבוע של התקפי מלריה מתחילת ההישנות; מספר התקפי המלריה נמוך משמעותית מאשר במהלך הביטויים הראשוניים של המחלה. לפי זמן ההתחלה, נבדלות הישנויות מוקדמות (התפתחות הביטויים הקליניים במהלך 2 החודשים הראשונים לאחר הביטויים הראשוניים של המלריה) והישנויות מאוחרות (לאחר 2 חודשים). לפי המקור, ההישנויות מחולקות לאריתרוציטיות (כל צורות המלריה) ואקסואריטרוציטיות (רק במלריה-ויוואקס ואובלה).

[ 37 ], [ 38 ]

אבחון מָלַרִיָה

אבחון מלריה מבוסס על נתונים אפידמיולוגיים (שהייה במוקד מלריה, היעדר או חוסר בטיפול כימופרופילקסיס), על התמונה הקלינית של המחלה (התקפים אופייניים) ומאושר על ידי בדיקות מעבדה.

אבחון של מלריה צריך לקחת בחשבון:

• הופעה חריפה של המחלה, תסמינים בולטים של שכרות, מהלך מחזורי עם התקפי חום מתחלפים ותקופות של אפירקסיה, הגדלת הכבד והטחול, התפתחות של אנמיה המוליטית מתקדמת;
• נתוני היסטוריה אפידמיולוגית (שהייה באזור עם סיכון גבוה למלריה, עירוי דם, התמכרות לסמים);

משך המלריה, תוך התחשבות בהתפתחות הישנות עם זיהום יחיד וללא טיפול אתיוטרופי הולם

צורה של מלריה	משך ההדבקה
	נוֹרמָלִי	מַקסִימוּם
מלריה-פלציפארום	עד שנה	עד 3 שנים
מלריה-מלריה	עד 2-3 שנים	אפשרי לכל החיים
מלריה-ויווקס ואובלה	עד 1.5-2 שנים	עד 4-5 שנים

• תוצאות בדיקות מעבדה:
  • תוצאות המוגרמה: ירידה ברמות המוגלובין, לוקופניה, לימפומונוציטוזיס, עלייה ברמת שקיעת הדם (ESR);
  • תוצאות מיקרוסקופיה של טיפת דם עבה (צפייה בלפחות 100 שדות ראייה במקרים של פרזיטמיה נמוכה): גילוי פלסמודיה וקביעת רמת הפרזיטמיה ב-1 מיקרוליטר דם (100 שדות ראייה - 0.2 מיקרוליטר דם).

זה הכרחי:

1. כדי לבחור את מידת העוצמה של טיפול אנטי-מלריה ספציפי (עם רמה גבוהה של פרזיטמיה בחולים עם מלריה טרופית, עדיף מתן תרופות פרנטרלי).
2. כדי לעקוב אחר יעילות הטיפול הספציפי.

ניתן להעריך את רמת הטפילמיה גם על ידי ספירת אחוז הדם האדום הנגועים לכל 100 לויקוציטים בטיפת דם עבה (במקרה זה, כדי להעריך את מספר הטפילים ב-1 מיקרוליטר, יש צורך לדעת את המספר הכולל של לויקוציטים ואדום דמה ב-1 מיקרוליטר אצל המטופל);

• נתוני מיקרוסקופיה של משטח דם כדי לקבוע את סוג הפלסמודיום. הטיפה העבה ומשטח הדם נצבעים בשיטת רומנובסקי-גימזה.

כתוצאה מהצטברות של אריתרוציטים פולשים המכילים טרופוזואיטים וסכיזונטים בוגרים בכלי הדם של האיברים הפנימיים, בבדיקת תכשיר טיפה עבה במלריה קלה של פלציפרום, נקבעים רק טרופוזואיטים צעירים (צעירים) בשלב הטבעת באדירוציטים. הופעת אריתרוציטים פולשים המכילים שלבים בוגרים של התפתחות טפיל (טרופוזואיטים בוגרים או אמבואידים, סכיזונטים) בדם ההיקפי היא סימן מעבדתי שלילי המצביע על מהלך חמור (מסובך) של מלריה של פלציפרום.

דרגות של טפילמיה במלריה

דרגות של פרזיטמיה	ייעוד קונבנציונלי	מספר הטפילים בשדות הראייה	מספר הטפילים ב-1 מיקרוליטר דם
ד'	+	1-20 ב-100 שדות	5-50
ג'	+ +	10-100 ב-100 שדות	50-500
ב'	+ + +	1-10 בשדה אחד	500-5000
אֲנִי	+ + + +	יותר מ-10 בשדה אחד	יותר מ-5000

אצל אנשים שהיו במגע ראשון (לא חסינים) עם זיהום זה, ילדים צעירים, ההתקפים הראשונים עשויים להתרחש עם טפילמיה נמוכה מאוד, לעיתים לא ניתנת לזיהוי במיקרוסקופ; זה דורש בדיקת דם חוזרת (טיפה עבה) לאחר 6-12 שעות, אך לא יאוחר מ-24 שעות.

אבחון מעבדתי של מלריה כרוך בבדיקה מיקרוסקופית של דגימות דם (שיטות טיפה עבה ומריחה דקה) הצבועות לפי שיטת רומנובסקי-גימזה.

החולים הבאים עוברים בדיקה למלריה: חולי חום עם אבחנה לא מוגדרת במשך 3 ימים במהלך עונת המגיפה ו-5 ימים בשאר ימות השנה; חולים עם עליות תקופתיות מתמשכות בטמפרטורת הגוף למרות טיפול בהתאם לאבחנה שנקבעה; מקבלי דם עם עלייה בטמפרטורת הגוף ב-3 החודשים האחרונים לאחר עירוי; אנשים החיים במוקד פעיל, עם כל עלייה בטמפרטורת הגוף. יש לקחת בחשבון שבמהלך התקפי המלריה הראשונים, מספר הטפילים בדם ההיקפי קטן, ולכן יש צורך בבדיקה יסודית ביותר. מלריה עם טפילים נמוכים מופיעה גם אצל אנשים שלקחו תרופות נגד מלריה למטרות מניעה (טיפול מדכא) או תרופות (טטרציקלין, סולפונמידים) בעלות השפעה מדכאת על פלסמודיה של מלריה לפני המחלה. מומלץ לבצע דגימת דם לבדיקה הן במהלך חום והן במהלך אפירקסיה. כדי לזהות טפילים, נבדקת טיפה עבה, מכיוון שנפח הדם בה גדול פי 30-40 מאשר במריחה דקה. במקרה של טפיליות גבוהות, פתוגן המלריה מתגלה גם בבדיקת משטח דק. התכונות המורפולוגיות והתכונות הטינקטורליות (עמידות) של שלבי גיל שונים של צורות אל-מיניות באדומים אריתרוציטים ניתנות להבחנה בבירור במשטח דק. יש צורך לקבוע את סוג הטפיל: זה חשוב במיוחד עבור P. falciparum. במלריה טרופית לא מסובכת, P. falciparum נצפה בדם ההיקפי רק בשלב של טרופוזואיטים צעירים בצורת טבעת. במקרה של זיהום ראשוני, שלבים בוגרים יותר של הטפיל מתגלים בדם ההיקפי כאשר למחלה יש מהלך ממאיר חמור. הטפיליות גוברות מהר יותר מאשר בזיהום על ידי סוגים אחרים של פתוגנים. גמטוציטים של P. falciparum מתבגרים לאט, אך חיים זמן רב (עד 6 שבועות), בעוד שגמטוציטים של מינים אחרים מתים מספר שעות לאחר התבגרותם. גמטוציטים המזוהים במלריה טרופית מסייעים בקביעת תקופת המחלה: בתקופה המוקדמת (עם מהלך לא מסובך) מתגלים רק טרופוזואיטים בצורת טבעת, בתקופת השיא - טבעות וגמטוציטים (עם זיהום ראשוני בהיעדר טיפול, זה מצביע על כך שהמלריה נמשכת לפחות 10-12 ימים); בתקופת ההחלמה מתגלים רק גמטוציטים. במהלך הטיפול נקבעת רמת הטפילים בדם ההיקפי באופן דינמי. יום לאחר תחילת הטיפול האתיוטרופי, היא צריכה לרדת ב-25% או יותר, וביום השלישי היא לא צריכה לעלות על 25% מהמקור. נוכחות טפילים בתכשיר הדם ביום הרביעי לאחר תחילת הטיפול, בכפוף לכל התנאים לטיפול מוצלח, היא סימן לעמידות הפתוגן לתרופה בשימוש.

בשנים האחרונות, נעשה שימוש בבדיקות מהירות (שיטות אימונוכרומטוגרפיות) המבוססות על גילוי החלבון הספציפי HRP-2a והאנזים pLDH של P. falciparum במוקדים אנדמיים כדי לקבל במהירות תשובה ראשונית. בדיקות של אחת הבדיקות המהירות הידועות KAT-PF (KAT MEDICAL, דרום אפריקה) הראו יעילות וספציפיות גבוהות ביחס ל-P. falciparum. השוואה בין תוצאות הבדיקה המהירה, המיקרוסקופיה וה-PCR הראתה כי יעילות האבחון שלה מגיעה ל-95-98%. השימוש בבדיקות מהירות מאפשר לך לגלות את התוצאה תוך 10 דקות בלבד. צוות המעבדה יכול לשלוט בתגובה תוך 1-2 שעות. שיטות מהירות מאפשרות לאנשים החיים או מטיילים באזורים אנדמיים לבצע אבחון עצמי; ניתן לבצע אותן בשטח. ברוסיה, אבחון מהיר של מלריה מוגבל כיום למחקרים קליניים בודדים.

בתנאים מודרניים, במיוחד במחקרים המוניים, לשיטת ה-PCR המבוססת על גילוי DNA של טפילי מלריה יש חשיבות מיוחדת. ניתן להשתמש בשיטה כדי לקבוע נשיאות בטפילים בעלי רמות טפיל נמוכות וזיהום מעורב עם סוגים שונים של פלסמודיה, וכן כדי להבדיל בין הישנות של מלריה עמידה לתרופות מסוג falciparum לבין זיהום חוזר עם P. falciparum. כיום, היא משמשת בעיקר במחקרים אפידמיולוגיים.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

אבחון דיפרנציאלי

חיפוש אבחון דיפרנציאלי למלריה מתבצע בהתאם לחומרת הביטויים הקליניים של המחלה ומשכה. ראשית, מלריה נבדלת ממחלות המופיעות עם חום ממושך, הגדלת הכבד, הטחול והתפתחות אפשרית של אנמיה: קדחת טיפוס וקדחת פאראטיפוסיד, ברוצלוזיס, לפטוספירוזיס, אלח דם, לימפוגנולומטוזיס. בחמשת הימים הראשונים מתחילת המחלה, אבחנה שגויה נפוצה למלריה באזורים שאינם אנדמיים היא שפעת (או זיהומים ויראליים נשימתיים חריפים אחרים).

במדינות טרופיות של דרום אמריקה, אפריקה, דרום מזרח אסיה והודו, מתבצעת אבחנה מבדלת של מלריה עם חום ויראלי דימומי (קדחת צהובה, קדחת דנגי וכו').

בצורת המוח של מלריה-פלציפארום, אבחון דיפרנציאלי של מלריה מתבצע עם אנצפלופתיה (תרדמת) המתפתחת עם סוכרת מפוצה, אי ספיקת כבד וכליות, כמו גם בצקת ונפיחות של המוח עם דלקת קרום המוח או דלקת קרום המוח של אטיולוגיה חיידקית או ויראלית.

יַחַס מָלַרִיָה

טיפול במלריה כולל עצירת התקפים חריפים של המחלה, מניעת הישנות ונגיעה של גמטות, ושיקום תפקודי גוף לקויים.

תרופות נגד מלריה מחולקות לקבוצות הבאות בהתאם להשפעתן על שלב מסוים של התפתחות הטפיל: חומרים המטוסכיזוטרופיים, יעילים כנגד שלבי כדוריות דם א-מיניות של פלסמודיה; חומרים היסטוסכיזוטרופיים, יעילים כנגד שלבי רקמה א-מינית של פלסמודיה; תרופות גמוטרופיות, הגורמות למוות של גמטוציטים בדם החולה או משבשות את התבגרות הגמנטומטים ואת היווצרות הספורוזואיטים בגוף היתוש.

טיפול אתיוטרופי

טיפול אתיוטרופי במלריה בחולי מלריה צריך להינתן מיד לאחר קביעת אבחנה קלינית ואפידמיולוגית ונטילת דם לבדיקה פרזיטולוגית.

התרופות הנמצאות כיום בשימוש שייכות לשש קבוצות של תרכובות כימיות: 4-אמינוקינולינים (כלורוקין - דלגיל, כלורוקין פוספט, ניאבקין), כינולינמתנולים (כינין - כינין דיהידרוכלוריד, כינין סולפט, קווינימקס, מפלוקין), פננתרן-מתנולים (חלפן, הלופנטרין), נגזרות ארטמיסינין (ארטסונאט, ארטמת'ר, ארטאת'ר), אנטי-מטבוליטים (פרוגואניל), 8-אמינוקינולינים (פרימקין, טפנוקין). בנוסף, נעשה שימוש בתרופות משולבות נגד מלריה: סווארין (כלורוקין + פרוגואניל), מלרון (אטובקון + פרוגואניל), קוארטם או ריאמט (ארטמת'ר + לופנטרין).

אם מתגלים אצל המטופל P. vivax, P. ovale או P. malariae, משתמשים בתרופות מקבוצת 4-אמינוקינולין, לרוב כלורוקין (דלגיל). הטיפול במלריה הוא כדלקמן: ביומיים הראשונים משתמשים בתרופה במינון יומי של 10 מ"ג/ק"ג מהבסיס (ארבע טבליות דלגיל בכל פעם), ביום השלישי - 5 מ"ג/ק"ג (שתי טבליות דלגיל) פעם אחת. ישנם דיווחים בודדים על עמידות של זני P. vivax לכלורוקין בבורמה, אינדונזיה, פפואה גינאה החדשה וונואטו. במקרים כאלה, יש לבצע את הטיפול עם מפלוקין או כינין בהתאם למשטר הטיפול במלריה לא מסובכת. ההתקפים נפסקים לאחר 24-48 שעות, והטפילים נעלמים מהדם 48-72 שעות מתחילת נטילת כלורוקין.

לריפוי רדיקלי (מניעת התקפים מרוחקים) של מלריה הנגרמת על ידי P. vivax או P. ovale, לאחר סיום הטיפול בכלורוקין, משתמשים בתרופה להפחתת סכיזונטוציד רקמות, פרימקווין. היא נלקחת למשך 14 ימים במינון של 0.25 מ"ג/ק"ג (בסיס) ליום. זני P. vivax עמידים לפרימקווין (הזנים המכונים זני צ'סון) נמצאים באיי האוקיינוס השקט ובמדינות דרום מזרח אסיה. במקרים אלה, אחד ממשטרי הטיפול המומלצים הוא נטילת פרימקווין במינון של 0.25 מ"ג/ק"ג ליום למשך 21 ימים.

אם מתגלה P. falciparum בדם של אנשים שאינם חסינים במקרים קלים, התרופות המועדפות, על פי המלצות ארגון הבריאות העולמי, הן מפלוקין ונגזרות ארטמיסינין (ארטמת'ר, ארטסונאט, ארטית'ר); ניתן להשתמש גם בהלופנטרין. בהיעדר מפלוקין והלופנטרין ו/או בנוכחות התוויות נגד לשימוש בתרופות אלו, נקבע כינין בשילוב עם אנטיביוטיקה (טטרציקלין, דוקסיציקלין). טטרציקלין נלקח במינון של 0.5 גרם פעמיים ביום למשך 7-10 ימים; ניתן להחליפו בדוקסיציקלין במינון יומי של 0.1 גרם, משך המתן הוא 7-10 ימים. באזורים בהם P. falciparum עמיד למפלוקין וכינין, מומלץ שילוב של תכשירים של מפלוקין וארטמיסינין (ארטסנאט, ארטית'ר) לטיפול במלריה טרופית לא מסובכת. שילוב של פנסידר וארטסונאט יעיל בטיפול במלריה טרופית לא מסובכת. תכשירי ארטמיסינין נמצאים בשימוש נרחב לטיפול במלריה טרופית עמידה לתרופות מרובות בדרום מזרח אסיה, מספר מדינות בדרום אמריקה ואפריקה. הם פועלים במהירות רבה הן על שלבי הדם והן על גמטוציטים. עם זאת, תרופות אלו מסולקות במהירות מהגוף, ולכן מתרחשות התקפי מלריה חוזרים. מתאים יותר לרשום אותן בשילוב עם מפלוקין במינונים הבאים:

• ארטסונאט: 4 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום למשך 3 ימים; מפלוקין: 15 מ"ג/ק"ג פעם אחת ביום 2 או 25 מ"ג/ק"ג בשתי מנות בימים 2 ו-3;
• ארטמתר: 3.2 מ"ג/ק"ג פעם ביום למשך 3 ימים; מפלוקין: 15 מ"ג/ק"ג פעם ביום 2 או 25 מ"ג/ק"ג בשתי מנות בימים 2 ו-3.

משטרי טיפול למלריה ללא סיבוכים

	תוכניות יישום
הֲכָנָה	מינון ראשון, מ"ג/ק"ג	מינונים עוקבים, מ"ג/ק"ג (מרווח זמן, שעות)	משך הקורס, ימים
כלורוקין	10 (שטחים)	10-1-2 ימים 5-3 ימים	3
פנסידר (סולפדוקסין + פירימתמין)	2.50-1.25	-	1
כינין, קינימקס, קינופורם	10 (שטחים)	7.5 (8)	7-10
מפלוקין	15 (שטחים)	-	1
הלופנטרין	8 (מלח)	8 (6)	1
ארטסונאטה	4	2 (12)	7
ארטמת'ר	3.2	1.6 (24)	7.0
כינין-טטרציקלין	10.0-1.5	10.0 (8)+5.0 (6)	10.0+7.0
קוארטם (ארטמת'ר + לומפנטרין)	1.3+8 0	1.3-8.0 (8)	3.0

כאשר סוג הפתוגן אינו נקבע, מומלץ לבצע טיפול בהתאם למשטרי הטיפול במלריה טרופית. אם החולה מקיא לפני 30 דקות לאחר נטילת התרופה נגד מלריה שנקבעה, יש ליטול שוב את אותה המנה. אם מתרחשות הקאות 30-60 דקות לאחר נטילת הטבליות, אזי ניתן לרשום חצי מהמינון של תרופה זו בנוסף.

חולים עם מלריה טרופית קשה צריכים להתאשפז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקת החייאה. כינין נותר התרופה המועדפת לטיפול במלריה טרופית קשה. בטיפול בצורות מורכבות (מלריה מוחית, אלגידית), המנה הראשונה (7 מ"ג/ק"ג) של בסיס כינין ניתנת דרך הווריד במשך 30 דקות. לאחר מכן, 10 מ"ג/ק"ג נוספים ניתנים דרך הווריד בטפטוף במשך 4 שעות. לפיכך, המטופל מקבל 17 מ"ג/ק"ג של בסיס כינין במהלך 4.5 השעות הראשונות לאחר תחילת הטיפול. על פי תוכנית אחרת, המינון ההתחלתי של 20 מ"ג/ק"ג של בסיס כינין ניתן במשך 4 שעות. שתי התוכניות נסבלות באופן משביע רצון על ידי חולים - ללא הפרעות לב וכלי דם או הפרעות אחרות. מינון תחזוקה של 10 מ"ג/ק"ג של בסיס כינין ניתן במרווחים של 8 שעות, משך המתן הוא 1.5-2 שעות. מומלץ לשלב כינין עם טטרציקלין (250 מ"ג ארבע פעמים ביום במשך 7 ימים) או דוקסיציקלין (0.1 גרם ליום במשך 7-10 ימים). לטיפול בילדים, מומלץ לתת מינון טעינה (15 מ"ג/ק"ג) של בסיס כינין דרך הווריד בטפטוף בתמיסת גלוקוז 5% למשך 4 שעות. מינון תחזוקה (10 מ"ג/ק"ג) ניתן למשך שעתיים במרווחים של 12 שעות. אותו מינון משמש למתן תוך שרירי, אך מומלץ לדלל כינין חמש פעמים במים מזוקקים ולחלק אותו לשתי זריקות בישבן שונה.

ארטמת'ר משמש כתרופה חלופית לטיפול במלריה טרופית מסובכת במינון יומי של 3.2 מ"ג/ק"ג ביום הראשון לטיפול. בששת הימים שלאחר מכן, הוא מנוהל במינון של 1.6 מ"ג/ק"ג תוך שרירי בשילוב עם מנה אחת של מפלוקין.

חולים עם צורות קשות ומסובכות של מלריה מקבלים טיפול פתוגנטי אינטנסיבי. בעת ביצוע התייבשות, יש להיזהר מבצקת ריאות ומוחית, אך היפווולמיה אינה פחות מסוכנת. אם התייבשות אינה מוצלחת, חולים כאלה עלולים לחוות אי ספיקה של זרימת דם לרקמות, חמצת, לחץ דם נמוך, הלם ואי ספיקת כליות. התפתחות אנמיה בדרך כלל אינה מסכנת חיים, אך אם ההמטוקריט יורד ל-15-20%, יש להעביר עירוי של תאי דם אדומים או דם מלא. בתסמונת DIC משתמשים בעירוי של דם מלא טרי או תרכיזים של גורמי קרישה וטסיות דם. במקרה של היפוגליקמיה, יש להשתמש במתן תוך ורידי של תמיסת גלוקוז 40%.

הבסיס לטיפול בבצקת מוחית הוא ניקוי רעלים, התייבשות, שליטה בהיפוקסיה מוחית והפרעות נשימה (טיפול בחמצן, הנשמה מלאכותית). נוגדי פרכוסים ניתנים בהתאם לצורך. ניסיון בטיפול במלריה מוחית הוכיח את חוסר היעילות ואף את הסכנה שבשימוש במשתנים אוסמוטיים: דקסטרנים בעלי משקל מולקולרי נמוך; אדרנלין; פרוסטציקלין; פנטוקסיפלין; ציקלוספורין; סרומים היפר-אימוניים. חמצון היפרברי גם אינו מומלץ.

במקרה של אי ספיקת כליות חריפה או אי ספיקת כליות-כבד חריפה, יש להפחית את המינון היומי של כינין ל-10 מ"ג/ק"ג עקב הצטברות אפשרית של התרופה ויש לתת תמיסות בקצב של 20 טיפות לדקה. בתקופה הראשונית של אי ספיקת כליות חריפה, מבוצעת דיאורזה מאולצת, ואם אין השפעה והאזוטמיה גוברת, משתמשים בהמודיאליזה או בדיאליזה פריטונאלית, שבדרך כלל נותנות תוצאות טובות. במקרה של קדחת המוגלובינורית, התרופה שגרמה להמוליזה מופסקת. במידת הצורך, היא מוחלפת בתרופות אחרות נגד מלריה, ובמקביל נקבעים גלוקוקורטיקוסטרואידים (פרדניזולון 1-2 מ"ג/ק"ג) וטיפול בניקוי רעלים.

במקרה של קרע בטחול, אשר מתפתח בדרך כלל במקרים של הגדלה מהירה ומשמעותית של האיבר, מצוין התערבות כירורגית דחופה.

לטיפול בהישנות של מלריה טרופית, נבחרת תרופה שלא נעשה בה שימוש בעבר או משתמשים בתרופה הקודמת, אך בשילוב עם תרופות אחרות נגד מלריה. נשיאת גמטות מסולקת באמצעות פרימקווין למשך 1-3 ימים במינונים טיפוליים רגילים.

יעילות הטיפול במלריה מנוטרת על ידי בחינת טיפת דם עבה עם ספירת טפילים ב-1 מיקרוליטר. מחקרים אלה מבוצעים מדי יום מהיום הראשון עד השביעי לאחר תחילת הטיפול האתיוטרופי. אם הטפילים נעלמים במהלך תקופה זו, מחקרים נוספים של תכשירי דם מבוצעים בימים ה-14, ה-21 וה-28 לאחר תחילת הטיפול.

[ 42 ], [ 43 ]

הערכת יעילות

יעילות הטיפול האתיוטרופי במלריה בחולי מלריה מוערכת על ידי שלושה פרמטרים: כישלון מוקדם (EF), כישלון מאוחר (LF) וטיפול יעיל.

לאחר נטילת תרופה נגד מלריה, החולה עלול להקיא (במיוחד אצל ילדים). חשוב לזכור שאם הקאות מתרחשות פחות מ-30 דקות לאחר נטילת התרופה, יש ליטול שוב את אותה המנה, ולאחר 30-60 דקות - חצי מהמינון של התרופה בה נעשה שימוש.

הערכת יעילות הטיפול במלריה (WHO, 1996)

כשל מוקדם (EF)	החמרה או התמשכות של סימנים קליניים של מלריה בנוכחות פרזיטמיה במהלך 3 הימים הראשונים מתחילת הטיפול הספציפי
כשל מאוחר (LF)	הופעה חוזרת של סימנים קליניים אופייניים למלריה (כולל התפתחות של מצב חמור) בנוכחות פרזיטמיה מהיום הרביעי עד ה-14 מתחילת הטיפול הספציפי
יעילות הטיפול	היעדר פרזיטמיה לאחר 14 יום מתחילת טיפול ספציפי בהיעדר קריטריונים של RN ו-PN

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

טיפול רדיקלי במלריה

טיפול רדיקלי במלריה מתבצע במקביל להפסקת הטיפול או מיד לאחריו.

1. למניעת התקפים אקסואריתרוציטים של מלריה ויווקס ומלריה אובלית, על מנת להשפיע על היפוזואיטים, נקבע פרימקווין במינון של 45 מ"ג (27 מ"ג בסיס) ליום (3 טבליות) - מהלך של 14 ימים או 6 טבליות - פעם בשבוע - 6-8 שבועות (במקרה של מחסור בגלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז). התרופה טפנוקווין נמצאת בניסויים קליניים - אנלוג של פרימקווין, אך עם יעילות קלינית גבוהה יותר ותדירות נמוכה יותר של תופעות לוואי.
2. כדי למנוע את העברת מלריה של פלציפרום (על ידי השפעה על גמטוציטים), משתמשים בפרימקווין במינון של 45 מ"ג (27 מ"ג בסיס) ליום (3 טבליות) - 3 ימים. הטיפול מתבצע באזורים אנדמיים למלריה טרופית. בעת שימוש בפאנסידר בטיפול בחולים שחלו במלריה של פלציפרום, פרימקווין אינו נרשם עקב ההשפעה היעילה של פירימתמין, שהוא חלק מפנסידר, על גמטוציטים של פלציפרום.

הטיפול במלריה חמורה ו/או מסובכת של פלציפארום מתבצע ביחידות טיפול נמרץ. אם מתן תרופות דרך הפה אינו אפשרי, מתבצע טיפול פרנטרלי באחת מהתרופות הבאות:

• כינין דיהידרוכלוריד - 10-20 מ"ג/ק"ג (עד 2.0 גרם ליום) דרך הווריד ב-500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%, באיטיות, 2-3 פעמים ביום עד שהמטופל מתאושש ממצב חמור, לאחר מכן אחת מהתרופות דרך הפה בהתאם למשטר הטיפול במלריה פאלציפארום לא מסובכת;
• בתנאים מודרניים, תכשירים צמחיים חדשים משמשים בכמה מדינות לטיפול בצורות קשות של מלריה מסוג פלציפארום (תכשירים אלה אינם מאושרים ברוסיה): ארטמת'ר (ארטנם) - 160 מ"ג תוך שרירית ביום הראשון, לאחר מכן 80 מ"ג למשך 6 ימים; ארטסונאט - 50 מ"ג תוך שרירית (תוך ורידי) פעמיים ביום למשך 7 ימים; ארטמיסינין - 1200 מ"ג תוך שרירית למשך 7 ימים.

הטיפול הפתוגנטי במלריה תלוי בחומרת המלריה ובהתפתחות הסיבוכים. נרשמים טיפול ניקוי רעלים, תיקון חמצת מטבולית, היפוגליקמיה, משתנים, אנטיהיסטמינים, גלוקוקורטיקוסטרואידים (בהתאם להוראות), ויטמינים, תרופות קרדיווסקולריות ואחרות. במקרה של אנוריה, ניתן לבצע דיאליזה פריטונאלית. בטיפול בחום המוגלובינורי, ראשית, מופסקות התרופות שגרמו להמוליזה, ומבוצע עירוי מסת תאי דם אדומים.

מחלימים משוחררים לאחר השלמת טיפול פרזיטולוגי אתיוטרופי מלא (הפסקת הטיפול) בנוכחות 2-3 תוצאות שליליות של בדיקות דם (טיפה עבה). חולים שחלו במלריה ויווקס ומלריה אובלית יכולים לעבור טיפול נוסף עם פרימקווין באופן אמבולטורי. חולים שחלו במלריה נמצאים במעקב במשך 1-1.5 חודשים עם בדיקות פרזיטולוגיות חוזרות של טיפת דם עבה כל 7-10 ימים. חולים שחלו במלריה ויווקס, מלריה אובלית ומלריה ממלריה נמצאים במעקב במשך שנתיים, עם בדיקות פרזיטולוגיות חובה של טיפה עבה בכל עלייה בטמפרטורה.

מְנִיעָה

ארגון הבריאות העולמי נלחם במלריה ברחבי העולם במסגרת תוכנית Roll Back Malaria Program, שאומצה בשנת 1998. כיום, ארגון הבריאות העולמי קבע יעד חדש לאזור אירופה - לחסל את המלריה בת שלושה ימים (P. vivax) עד 2010, ואת המלריה הטרופית עד 2015. החוליה החשובה ביותר במכלול האמצעים היא גילוי וטיפול בזמן של מקורות הזיהום.

אמצעי מניעה בהתפרצות מכוונים לאיתור וטיפול בזמן של מלריה, כמו גם נשאים של טפילים (מקורות הדבקה), וכן למאבק בנשאים של מלריה. נכון לעכשיו, אין חיסונים יעילים לחיסון פעיל נגד מלריה.

טיפול מונע נגד מלריה באופן אישי במהלך שהייה במוקד אנדמי נועד למנוע הדבקה ולמנוע התקף מלריה. מניעת הדבקה כוללת נקיטת אמצעים להגנה מפני עקיצות יתושים (שימוש בדוחי יתושים, רשתות על חלונות ודלתות, וילונות מיטה, בגדים המכסים את הזרועות והרגליים בעת שהייה בחוץ בערב ובלילה). בהתאם להמלצות ארגון הבריאות העולמי, מניעת התקף מלריה כוללת נטילת תרופות נגד מלריה, ומומלצת רק לאנשים שאינם חסינים הנוסעים למוקדים עם סיכון גבוה להדבקה במלריה וחוסר טיפול רפואי נגיש (ריחוק של מוסדות רפואיים, חוסר אפשרות לבדיקת דם מהירה למלריה).

הצורך בשימוש, משך ותדירות נטילת התרופות נקבעים רק לאחר התייעצות עם מומחה למחלות זיהומיות. חשוב לזהות התוויות נגד לנטילת תרופות כימותרפיות, נוכחות של מחלות נלוות קשות. נשים בהריון שאינן מחוסנות, ילדים צעירים לא צריכים לבקר באזורים אנדמיים למלריה.

בהינתן העמידות הגבוהה של Pl. falciparum לכלורוקווין, הסטנדרט למניעת מלריה מסוג falciparum, כפי שמומלץ על ידי ארגון הבריאות העולמי, הוא כיום מפלוקווין (250 מ"ג פעם בשבוע, שבועיים לפני יציאה לאזור אנדמי ולמשך 4 שבועות לאחר החזרה). השימוש בתרופות אחרות (דוקסיציקלין, כלורוקווין בשילוב עם פרוגואניל, אטובקווין בשילוב עם פרוגואניל, פרימקווין ואחרות) נקבע על ידי מומחה למחלות זיהומיות תוך התחשבות במצב האפידמיולוגי באזור השהייה ובגורמים נוספים שהוזכרו לעיל.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

תַחֲזִית

ברוב המקרים, התמותה נגרמת על ידי מלריה טרופית, או ליתר דיוק, צורתה המוחית, המופיעה ב-10% ממקרי מלריה חמורה מסוג פלציפארום. תוצאות קטלניות מסוגים אחרים של מלריה הן נדירות מאוד. אך מלריה טרופית, עם אבחון בזמן וטיפול נכון במלריה, מסתיימת בהחלמה מלאה.

עבור חולים שחלו במלריה טרופית, מומלץ לקבוע מעקב מרפאתי למשך 1-1.5 חודשים ולבצע בדיקות דם פרזיטולוגיות במרווחים של 1-2 שבועות. מעקב מרפאתי אחר חולים שחלו במלריה הנגרמת על ידי P. vivax, P. ovale ו-P. malariae צריך להתבצע במשך שנתיים. כל עלייה בטמפרטורת הגוף דורשת בדיקת דם מעבדתית לזיהוי מהיר של פלסמודיה מלרית.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]