צהבת

צהבת היא coloration צהוב של העור ואת ריריות, הקשורים עם הצטברות של bilirubin בהם עקב hyperbilirubinemia. המופע של צהבת קשורה תמיד עם מטבוליזם bilirubin לקוי.

מכיוון שהכבד משחק תפקיד עיקרי בחילוף החומרים של הבילירובין, צהבת מתייחסת באופן מסורתי לסימפטומים גדולים של כבד כבד, אם כי במספר מקרים היא יכולה להתרחש גם ללא מחלת כבד (למשל, בהמוליזה מסיבית). תסמונת צהבת נגרמת על ידי גידול של בילירובין בדם (היפרבילירובינמיה) מעל 34.2 mmol / L (2 מ"ג / ד"ל) כאשר ההצטברות שלה מתרחשת העור, קרומים ריריים בלובן העין. מכתים צהוב של העור - הביטוי החיצוני העיקרי של בילירובין בדם - עלול לגרום גורמים אחרים - קרוטן (מקביל מזון שקבל, גזר לדוגמא, עגבניות), quinacrine, מלחים של חומצת picric, אך במקרים אלה, אין בלובן עין מכתימה.

עם עמדות קליניות חשוב לזכור כי חלקים שונים של הכתמים תלויים במידה להיפרבילירובינמיה: קודם כל יש את הצהבהבות בלובן העין, משטח רירית הלשון והחך הנמוך, ואז פנים צהוב, כפות, כפות, העור כולו. לפעמים זה עלול להראות התאמה בין רמת בילירובין ותואר של צהבת: למשל, בולט פחות צהבת ב gipoonkoticheskih נוכחות סימולטנית נפיחות, אנמיה, השמנה; להיפך, פנים רזות ושריריות יותר צהובות. זה מעניין כי עם כבד עומד, אם hyperbilirubinemia מתרחשת, ואז את החלק העליון של תא המטען הופך צהוב.

עם hyperbilirubinemia ממושך יותר, מכתים icteric הופך ירקרק (חמצון של bilirubin בעור ואת היווצרות של biliverdin) ואפילו ברונזה שחור (melanogeltuccino).

Hyperbilirubinemia היא תוצאה של הפרעות ביחידה אחת או יותר של מטבוליזם bilirubin. ישנם בילירובין שברים הבאים: חינם (עקיפה) או לא מאוגד (unconjugated) ואת משויך (קו), או מצומד, אשר מחולק בילירובין גרוע למד לי (monoglyukuronida) ו בילירובין השנייה (בילירובין -diglucuronide). בדרך כלל בילירובין מאפייני המטבוליזם האינדיקטורים של בילירובין unconjugated ו בילירובין מצומד השני (diglucuronide).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

גורם לצהבת

צהבת עשויה להיות תוצאה של היווצרות מוגברת של bilirubin או מחלות של מערכת hepatobiliary (צהבת hepatobiliary). צהבת hepatobiliary יכול להיות תוצאה של תפקוד לקוי hepatobiliary או cholestasis. בידוד cholestasis intrahepatic ו extrahepatic.

ייצור מוגבר של מחלות בילירובין ו hepatocellular להוביל לשיבוש או הפחתה של נטיה בילירובין בכבד ולגרום בילירובין מאוגד בשל hyperbilirubinemia. הפרת הפרשת מרה מובילה היפרבילרובינמיה עקב bilirubin מחויב. למרות המנגנונים האלה נראים שונים, בפרקטיקה קלינית, צהבת, נגרמת בעיקר על ידי מחל הכיס היא כמעט תמיד התוצאה של בילירובין בדם עקב בילירובין המאוגד מצומדות (היפרבילירובינמיה מעורבת).

עם כמה הפרעות, חלק מסוים של הבילירובין השולט. Hyperbilirubinemia לא קשור עקב היווצרות מוגברת של bilirubin יכול להיות תוצאה של הפרעות המוליטיות; ירידה בצימוד הבילירובין נצפתה עם תסמונת גילברט (bilirubinemia) ותסמונת קריגלר-נאייר (bilirubinemia חמורה).

Hyperbilirubinemia עקב bilirubin קשור בשל הפגיעה של הפרשת ניתן לראות עם תסמונת Dabin-Johnson. מצומדת hyperbilirubinemia וכתוצאה cholestasis intrahepatic יכול להיות בגלל צהבת, ההשפעות הרעילות של תרופות ומחלות כבד אלכוהולית. גורמים נפוצים פחות כוללים שחמת הכבד, כלומר, שחמת המרה העיקרית, cholestasis בהריון, סרטן גרורתי. Hyperbilirubinemia משוחרר כתוצאה של cholestasis מחוץ למערכת יכולה להיות תוצאה של choledocholithiasis או סרטן הלבלב. גורמים פחות שכיחים כוללים את stricture צינור המרה המשותף (בדרך כלל קשורה התערבות כירורגית מוקדמת), קרצינומה ductal, דלקת בלבלב, פסאודו-ציסטה בלבלב, ו cholangitis sclerosing.

מחלות כבד וחסימת מרה בדרך כלל גורמות להפרעות שונות, מלווה בגידול בבילירובין כבול ולא מאורגן.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

סקירה כללית של מטבוליזם bilirubin

הרס של heme מוביל להיווצרות של bilirubin (מוצר מסיס של מטבוליזם) ופיגמנטים מרה אחרים. לפני הבדל את עצמו בהרכב מרה, bilirubin חייב להפוך צורה מסיס במים. טרנספורמציה זו מתרחשת בחמישה שלבים: היווצרות, הובלה על ידי פלסמה של דם, לכידה על ידי הכבד, הצמידה וההפרשה על ידי המרה.

חינוך. על 250-350 מ"ג של unilugugated (unbound) bilirubin נוצרת מדי יום; 70-80% נוצר כאשר אריתרוציטים נהרסים 20-30% - במח העצם וכבד מחלבונים אחרים heme. המוגלובין מחולק ברזל biliverdin, אשר מומר bilirubin.

תחבורה. בילירובין בלתי משוחזר (עקיף) אינו מתמוסס במים ומועבר בצורת אלבומין. הוא אינו יכול לעבור מבעד לקרום הגלומרולרי של הכליה ולהיכנס לשתן. בתנאים מסוימים (למשל, acidosis), הקשר עם אלבומין נחלש, וכמה חומרים (למשל, סליצילטים, כמה אנטיביוטיקה) מתחרים על אתרי האג"ח.

תופס את הכבד. הכבד תופס במהירות את הבילירובין.

השתייכות. בכבד, bilirubin מאוגד הוא מצומדות, ויוצרים בעיקר bilirubin diglucuronide או מצומדות (ישיר) bilirubin. תגובה זו, מזרז על ידי האנזים microsomal glucoronyl, מוביל להיווצרות של bilirubin מסיס במים.

הפרשת מרה. Tubules קטן, הממוקם בין hepatocytes, בהדרגה להצטרף צינורות, interlobular דרכי השתן ואת צינורות hepatic גדול. מחוץ וריד הפורטל, צינור הכבד עצמו מתמזג עם צינור של כיס המרה עם היווצרות של צינור המרה משותף, אשר זורם לתוך התריסריון דרך הפטמות tapers.

משויך bilirubin מופרש לתוך דרכי המרה יחד עם רכיבים אחרים של המרה. במעי, חיידקים metabolize bilirubin לתוך urobilinogen, שרובם עוד המרה לתוך sterbilin, אשר נותן את הצואה בצבע חום. עם חסימה מלאה של המרה, השרפרף מאבד את צבעו הרגיל והופך לאפור בהיר (שרפרפים דמויי חרס). מיד urobilinogen הוא reabsorbed, שנתפסו על ידי hepatocytes ו מחדש נכנס מרה (זרימה enterohepatic). כמות קטנה של bilirubin מופרש בשתן.

בגלל bilirubin כבול נכנס השתן, ואת לא מאוגד לא, bilirubinuria נגרמת רק על ידי חלק bilirubin כבול (למשל, צהבת hepatocellular או cholestatic).

אבחון של צהבת

בנוכחות צהבת, הבדיקה צריכה להתחיל עם אבחנה של מחלות hepatobiliary. צהבת hepatobiliary יכול להיות תוצאה של cholestasis או תפקוד לקוי hepatocellular. Cholestasis יכול להיות intrahepatic או extrahepatic. קביעה כדי לקבוע אבחנה של גורמי צהבת (לדוגמא, המוליזה או תסמונת גילברט אם אין מחלת כיס אחרת, וירוסים, רעלים, ביטוי כבד של מחלות מערכתיות, מחלה כבדה או בעיות בתפקוד hepatocellular עיקריים, אבני מרה על cholestasis extrahepatic). למרות בדיקות מעבדה הן בעלי חשיבות רבה באבחון, רוב הטעויות היא תוצאה של להמעיט את הנתונים הקליניים והערכה נכונה של התוצאות.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

אנמנזה

בחילות או הקאות, צהבת קודמת, לעתים קרובות מציין דלקת כבד חריפה או חסימה של צינור המרה המשותף על ידי צואה; כאב בבטן או צמרמורת להופיע מאוחר יותר. ההתפתחות ההדרגתית של אנורקסיה ומבוכה היא בדרך כלל אופיינית לנזק כבד בכבד, הפטיטיס כרונית וסרטן.

מאז עם hyperbilirubinemia שתן מחשיך לפני הופעת צהבת גלוי, זה מציין hyperbilirubinemia בצורה אמינה יותר מאשר המראה של צהבת.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

בדיקה גופנית

צהבת מינורית היא הדמיון הטוב ביותר כאשר בוחנים סקלרה באור טבעי; זה בדרך כלל לראות אם bililubin בסרום מגיע 2-2.5 מ"ג / dL (34-43 mmol / l). צהבת מינורית בהיעדר שתן כהה מצביעה על היפרבילירובינמיה בלתי משוחדת (הנגרמת לרוב על ידי המוליזה או תסמונת גילברט); צהבת בולטת יותר או צהבת, מלווה בחושך של השתן, מציע מחלה hepatobiliary. תסמינים של יתר לחץ דם בפורטל או אנספלופתיה פורוססטמית, שינויים בעור או באנדוקרינים מצביעים על מחלת כבד כרונית.

בחולים עם hepatomegaly ו מיימת נפוחים ורידי צוואר להצביע על האפשרות של מחלת לב או פריקרדיטיס constrictive. Cachexia וכבד צפוף או כבד במיוחד הם נוטים יותר להצביע על סרטן הכבד מאשר שחמת הכבד. לימפאדנופתיה מפוזר כרוך מחלת הנשיקה מדבקת חריפה עם icterus, לימפומה או לוקמיה ב צהבת כרונית. Hepatosplenomegaly בהעדר תסמינים אחרים של מחלת כבד כרונית עלולה להיגרם על ידי נגעים infiltrative (לדוגמה, לימפומה, עמילואידוזיס או באזורים אנדמיים או מלריה schistosomiasis), למרות צהבת בדרך כלל לא הביעו או נעדר במחלות כאלה.

מחקר מעבדה

רמות aminotransferase ו phosphatase אלקליין צריך להיקבע. חלקית hyperbilirubinemia [לדוגמה, בילירובין <3 מ"ג / ד"ל (<51 pmol / L)] עם aminotransferase נורמלי phosphatase אלקליין הן בדרך כלל מאפיין של בילירובין unconjugated (לדוגמה, המוליזה או תסמונת גילברט, לא מחלה כיס). Hyperbilirubinemia מתונה או חמורה, bilirubinuria, רמות גבוהות של phosphatase אלקליין או הטרנסאמינזות מציע מחלת כיס. Hyperbilirubinemia בילירובין מאוגד בשל לרוב אושר על ידי שברים בילירובין המחקר.

בדיקות דם אחרות יש לבצע על פי האינדיקציות. לדוגמה, זה חייב להתבצע מחקרים סרולוגיות עם צהבת חריפה או כרונית החשודים, MF MHO או אי ספיקת כבד החשודים, קביעת רמות אלבומין ו גלובולין במחלת כבד כרונית חשד וקביעת רמת נוגדנים המיטוכונדריה חשד שחמת ראשונית של המרה. במקרים בודדים להגדיל gammaglutamiltranspeptidazy רמות phosphatase אלקליין (GGT) יש לחקור; אנזימים אלה הם גבוהים ב מחלת כיס, אבל רמות גבוהות של phosphatase אלקליין גם עשויות להיות תוצאה של פתולוגיה עצם.

כאשר שברי אודיו פתולוגיות כיס בילירובין נחישות, ולא את כמות העלייה של בילירובין לא עוזרת באבחנה מבדלת של hepatocellular והפתולוגיה צהבת cholestatic. הטרנסאמינזות מוגברת יותר מ -500 יחידות מניחה פתולוגיה hepatocellular (הפטיטיס או היפוקסיה כבד חריפה), עלייה בלתי מידתית ברמות של phosphatase אלקליין (לדוגמה, phosphatase אלקליין עולה 3 aminotransferase ULN ופחות מ 200 יחידות) מרמז cholestasis. הסתננות של הכבד עלולה גם לגרום לעלייה בלתי מידתית הרמה יחסית phosphatase אלקליין כדי aminotransferase, בילירובין אך בדרך כלל אינו מעלה או עליות קלות בלבד.

מאז פתולוגיות כיס מבודדת לעתים רחוקות גורמת לעלייה של רמת בילירובין יותר מ 30 מ"ג / ד"ל (> 513 pmol / L), רמות בילירובין גבוהות בדרך כלל משקפות שילוב מחלת כיס ו המוליזה החמורה או פגיעה כלייתית. רמה נמוכה של אלבומין ורמה גבוהה של גלובולין מעידים על פתולוגיה כרונית ולא חריפה של הכבד. PV או MHO הגדלה, אשר מצטמצם עם קבלת K ויטמין (5-10 מ"ג לשריר תוך 2-3 ימים), יותר מצביע cholestasis מ פתולוגיה hepatocellular, אבל זה אינו מכריע.

הבדיקה האינסטרומנטלית מאפשרת לאבחן טוב יותר את השינויים המסתננים בכבד ואת הגורמים לצהבת כולסטטית. Ultrasonography של חלל הבטן, CT או MRI מבוצע באופן מיידי. מחקרים אלה יכולים לזהות שינויים בעץ המרה והנגעים הכבדיים המוקדמים, אך הם פחות אינפורמטיביים באבחון של שינויים הפטוצולריים מפוזרים (למשל, הפטיטיס, שחמת הכבד). עם cholestasis חריגה, cholangiopancreatography תהודה אנדוסקופית או מגנטית (ERCPG, MRCPG) מספק הערכה מדויקת יותר של דרכי המרה; ERCP גם מספק טיפול חסימה (למשל, הסרת חצץ, stenting של קפדנות).

ביופסיה של הכבד משמשת לעיתים רחוקות לאבחון צהבת ישירות, אך עשויה להיות שימושית עבור כולסטרזי תוך-רחמי וסוגים מסוימים של הפטיטיס. לפרוסקופיה (peritoneoscopy) מאפשרת לך לבדוק את הכבד ואת כיס המרה, ללא laparotomy טראומטי. צהבת כולסטרית בלתי מוסברת מצדיקה לפרוסקופיה, ולפעמים laparotomy אבחון.