כרונית הפטיטיס

הפטיטיס הכרוני הוא תהליך דלקתי פוליאטיולוגי בכבד הנמשך יותר מ -6 חודשים (המלצות של אירופה (רומא, 1988) ועולם (לוס אנג'לס, 1994) של קונגרסים של גסטרואנטרולוגים). שלא כמו שחמת הכבד בכבד הפטיטיס אינו מפר את הארכיטקטורה של הכבד.

הסיבות העיקריות הן הפטיטיס B או C, תהליכים אוטואימוניות (הפטיטיס אוטואימונית) וסמים. חולים רבים אין היסטוריה של הפטיטיס חריפה, ואת הסימן הראשון של הפטיטיס כרונית היא עלייה אסימפטומטית ברמת aminotransferases. אצל חלק מהחולים, הביטוי הראשון של המחלה הוא שחמת הכבד או סיבוכיה (לדוגמה, לחץ דם גבוה בפורטל). ביופסיה של הכבד נחוצה כדי לאשר את האבחנה, הסיווג וחומרת התהליך.

הטיפול מכוון לטיפול בסיבוכים ובסיבה הבסיסית (למשל, גלוקוקורטיקואידים בדלקת כבד אוטואימונית, טיפול אנטי-ויראלי עבור הפטיטיס ויראלי). השתלת כבד, ככלל, מוצג בשלב הסופי של התפתחות המחלה.

כרונית הפטיטיס היא מחלה נפוצה. על פי נתוני AF Bluger ו- N. Novitsky (1984), שכיחות הפטיטיס הכרונית היא 50-60 חולים ל -100 000 אוכלוסייה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

מה גורם הפטיטיס כרונית?

ככלל, הפטיטיס מוגדר כרוני עם משך המחלה במשך יותר מ 6 חודשים, אם כי מסגרות זמן אלה מותנים. נגיף הפטיטיס B (HBV) ו הפטיטיס C וירוס (HCV) הם הגורמים השכיחים ביותר של הפטיטיס כרונית; 5-10% מהמקרים של זיהום HBV (עם או ללא שיתוף זיהום עם וירוס הפטיטיס D) וכ 75% מהמקרים של זיהום HCV ללכת טופס כרוני. הפטיטיס A ו- E הנגיפים אינם גורמים הפטיטיס כרונית. למרות המנגנון של התפתחות של תהליך כרוני אינו מובהק לחלוטין, נזק לכבד נקבע בעיקר על ידי התגובה החיסונית של הגוף לזיהום.

במקרים רבים הם אידיופתיים. באחוז גבוה של מקרים של הפטיטיס כרונית אידיופטית, ניתן להבחין בסימנים מובהקים של פגיעה במערכת החיסונית (הפטיטיס האוטואימונית), כולל נוכחות של סמנים חיסוניים סרולוגיים; (HLA-B1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4); שכיחות של לימפוציטים T ותאי פלזמה בהכנות היסטולוגית של האזורים הפגועים של הכבד; הפרעות של חסינות הסלולר ופונקציה החיסונית במחקרים חוץ גופית; תקשורת עם מחלות אוטואימוניות אחרות (לדוגמה, דלקת מפרקים שגרונית, אנמיה המוליטית אוטואימונית, glomerolunefritom שגשוג) ו תשובה חיובית טיפול עם גלוקוקורטיקואידים או immunosuppressants. לפעמים הפטיטיס כרונית יש ביטויים של הפטיטיס אוטואימונית, וכן הפרעות כרוניות כרוניות אחרות (למשל, שחמת המרה העיקרית, הפטיטיס הכרונית). מצבים אלה נקראים תסמונת צולבת.

תרופות רבות, כולל isoniazid, methyldopa, nitrofurans ולפעמים paracetamol, יכול לגרום הפטיטיס כרונית. המנגנון של התפתחות הפטיטיס תלוי בתרופה ועשוי לכלול תגובה חיסונית שונה, היווצרות של מטבוליטים ביניים ציטוטוקסיים או הפרעות מטבוליות מהונדסות גנטית.

גורמים אחרים של הפטיטיס כרונית כוללים הפטיטיס אלכוהוליים ו statushepatitis שאינם אלכוהוליים. לעתים רחוקות יותר, הגורם הפטיטיס הכרוני הוא מחסור של ₁ -antitrypsin או מחלת וילסון.

בעבר, כרונית הפטיטיס סווג על בסיס דפוס היסטולוגית ו הפטיטיס מתמשך כרונית, כרונית כרונית דלקת כבד כרונית פעילה היו מבודדים. הסיווג השני לוקח בחשבון את האטיולוגיה, את עוצמת הדלקת והנקרוזיס (חומרת), ואת מידת הפיברוזיס (שלב), שנקבעת על ידי בדיקה היסטולוגית. דלקת ונמק הם הפיכים. פיברוזיס הוא בדרך כלל בלתי הפיך.

גורם הפטיטיס כרונית 

תסמינים של הפטיטיס כרונית

ביטויים קליניים שונים. כשליש מהמקרים מתפתחים לאחר הפטיטיס חריפה, אך לעתים קרובות יותר בהדרגה. בחולים רבים, המחלה היא אסימפטומטית, במיוחד עם דלקת כרונית ב- HCV. לעתים קרובות יש תכונות כגון חולשה, אנורקסיה, עייפות, חום ואי נוחות subfebrile ודאית לפעמים בבטן העליונה. צהבת היא בדרך כלל נעדר. לעתים קרובות, במיוחד כאשר דלקות HCV הקליניים הראשונים הם סימנים של מחלת כבד כרונית (לדוגמה, splenomegaly, עכבישים כלי דם או כוכבים, אריתמה כַּפִי, כאב בצד ימין ). בחלק מהחולים עם הפטיטיס כרונית, cholestasis יכול להתפתח. תהליך אוטואימוניות, במיוחד אצל נשים צעירות, הביטוי של המחלה יכול לערב כמעט כל מערכת בגוף, וכולל תכונות כגון אקנה, אמנוריאה, כאבי מפרקים, קוליטיס כיבתה, פיברוזיס ריאתי, thyroiditis, כליות, ואנמיה המוליטית.

זיהום HCV כרוני לעיתים מלווה ליכן פלנוס (ליכן פלנוס), mucocutaneous וסקוליטיס, גלומרולונפריטיס, בפורפיריה cutanea tarda, ואולי לימפומה B-cell שאינה הודג'קין. כ 1% מהחולים מפתחים cryoglobulinemia עייפות, כאבי שרירים, כאבי מפרקים, נוירופתיה, גלומרולונפריטיס ופריחה עורית (אורטיקריה, פורפורה או וסקוליטיס leukocytoclastic); יותר אופייני הוא cryoglobulinemia אסימפטומטי.

אבחון של הפטיטיס כרונית

אבחון צריך להיות צפוי בחולים עם סימפטומים דומים, עם זיהוי מדי פעם של עלייה ברמת aminotransferases ואם יש אינדיקציה בהיסטוריה של הפטיטיס חריפה. בדיקות הכבד פונקציונלי (אם לא נחקרו בעבר) נחקרות, אשר אמור לכלול את קביעת רמת ALT ו ACT, phosphatase אלקליין bilirubin בסרום. עלייה ברמת אמינוטרנספראז היא עדות המעבדה האופיינית ביותר. למרות רמות האנזים עשוי להשתנות, הם בדרך כלל 100-500 IU / L. ALT הוא בדרך כלל גבוה יותר מאשר ACT. רמות Aminotransferase ב הפטיטיס כרונית יכולה להיות נורמלית אם מהלך המחלה יציב, במיוחד עם זיהום HCV.

Phosphatase אלקליין הוא בדרך כלל נורמלי או מוגבה מעט, אבל לפעמים זה יכול להיות גבוה באופן ניכר. בילרובין, ככלל, הוא בתוך הנורמה עם קורס קל ולא התקדמות המחלה. עם זאת, שינויים אלה בדיקות מעבדה אינם ספציפיים יכול להיות תוצאה של מחלות אחרות, כגון מחלת כבד אלכוהול, הישנות של הפטיטיס ויראלית חריפה שחמת המרה העיקרית.

אם תוצאות המעבדה לאשר את הביטויים הקליניים של צהבת, ביצע סרולוגיה לאיתור וירוסים לחסל HBV ו- HCV. אם מחקרים אלה אינם מאשרים אטיולוגיה ויראלית, נדרש מחקר נוסף. מחקרים ראשוניים כוללים קביעה של נוגדנים עצמיים ורמות אימונוגלובולינים של טרפסין A1. ילדים ומתבגרים לעבור סקירה על מחלת וילסון עם ההגדרה של רמת ceruloplasmin. אימונוגלובולינים עלייה בסרום שזוהו מצביע על הפטיטיס אוטואימונית כרונית, אך אינן סופיות. הפטיטיס אוטואימונית מאובחן בדרך כלל על ידי הנוכחות של נוגדני antinuclear (AHA) טיטר בתוך 1:80 (אצל מבוגרים) או 01:20 (אצל ילדים), antigladkomyshechnyh נוגדנים או נוגדנים כדי microsomes הכבד והכליות מקלידים 1 (אנטי-LKMI).

בניגוד צהבת חריפה, ביופסיה בכבד צהבת כרונית חשד נדרש. במקרים מסוימים של דלקת כבד כרוני יכולים להופיע נימק hepatocellular קל בלבד וחדירה לתא דלקתית, בדרך כלל venules הפורטל, עם acinar הנורמלי ארכיטקטוני קטנים או לא סיסטיק פיברוזיס. במקרים כאלה לעתים רחוקות לידי ביטוי קליני ובדרך כלל לא הופכים שחמת. במקרים חמורים יותר הביופסיה בדרך כלל מזוהה נמק periportal עם סיסטיק ושגשוגם periportal מלווה חדירה לתא mononuclear של דרכי המרה ברמות חומרה שונות. Acinar arhitektonika עלולה להתעוות אזורי הנזק סיסטיק, שחמת מפורשת לעתים בשילוב עם סימנים של צהבת מתמשכת. ביופסיה מבוצעת גם על מנת להעריך את החומרה ואת השלב של המחלה.

ברוב המקרים הגורם הספציפי של הפטיטיס כרונית לא ניתן להגדיר על בסיס ביופסיות, אם כי במקרים הנגרמת על ידי נגיף HBV, יכול להיות מובחן על ידי נוכחות של hepatocytes כגון HBV צבע "מט" ורכיבים מיוחדים. אוטואימוניות הפטיטיס בדרך כלל יש לימפוציטי בולט יותר חדירה תא פלזמה. חולים עם סימנים היסטולוגיים אך לא סרולוגיים של הפטיטיס אוטואימונית כרונית צריכים להיות מאובחנים עם גרסאות שונות של זה; רבים מהם יכולים להתכתב עם תסמונת צולבת.

סרום אלבומין אלבומין יש לבחון כדי להעריך את חומרת התהליך; הכשל בכבד מאופיין ברמה נמוכה של אלבומין PV ממושך. אם תסמינים או סימנים של cryoglobulinemia לפתח הפטיטיס כרונית, בעיקר הפטיטיס כרונית C, רמות cryoglobulin ו גורם rheumatoid יש לחקור; רמות גבוהות של גורם rheumatoid ורמות נמוכות של השלמה גם מציעים cryoglobulinemia.

חולים עם הפטיטיס B כרונית כדי להוציא קרצינומה hepatocellular צריך לעבור אולטרסאונד שנתי וניתוח של a-fetoprotein הנרתיק, אם כי דעות על הרווחיות של טקטיקות כאלה לסטות. חולים עם הפטיטיס C כרוניים צריכים לעבור בדיקת סקר ל- HCC רק במקרה של שחמת הכבד.

[9], [10], [11], [12], [13],

טיפול הפטיטיס כרונית

מטרת הטיפול היא לטפל בסיבוכים (למשל, מיימת, אנצפלופתיה) והסיבה הבסיסית. תרופות אשר גרמו הפטיטיס יש לבטל. מחלות קשות, כגון מחלת וילסון, ניתנות לטיפול. עם הפטיטיס הכרונית הנגיפית B, מניעת מגע עשויה להיות שימושית; Glucocorticoids ו immunosupressive תרופות יש להימנע, כפי שהם לשפר את שכפול של וירוסים. אמצעי מניעה עבור אנשי קשר בזיהום HCV לא נדרשים.

טיפול הפטיטיס אוטואימונית

Glucocorticoids, בשילוב עם azathioprine או בלי, להגדיל את תוחלת החיים של חולים עם הפטיטיס אוטואימוניות. Prednisolone ניתנת בדרך כלל במינון של 30-40 מ"ג דרך הפה פעם ביום, ואז המינון יורד אל הנמוך ביותר, אשר שומרת aminotransferases ברמות נורמלי או קרוב נורמלי. כמה חוקרים לרשום במקביל azathioprine ב 1-1.5 מ"ג / ק"ג בעל פה 1 בזמן פלומה; אחרים מוסיפים azathioprine רק אם מינון נמוך של prednisolone אינו תומך בדיכוי. רוב החולים זקוקים לטיפול ארוך טווח במינון נמוך. השתלת כבד מסומנת רק בשלב הסופי של המחלה.

טיפול הפטיטיס כרונית ב

הטיפול מסומן בחולים עם HBeAg חיובי עם רמות גבוהות של aminotransferases. תרפיה מכוונת לחיסול דנ"א HBV ולהמרת המטופל מ- HBeAg ל- anti-HBe; ההיעלמות של HBsAg מסרום נצפתה בכ -10% מהחולים. לטיפול, להשתמש אינטרפרון (IFN, בדרך כלל IFN-a 2b) או lamivudine.

אינטרפרון ניתנת תת עורית במינון של 5 מיליון IU מדי יום או 10 מיליון IU תת עורית 3 פעמים בשבוע במשך 4 חודשים. בכ -40% מהחולים, משטר זה מבטל את ה- HBV DNA וגורם לסרוקונוורסיה לאנטי-HBe; מבשר של השפעה חיובית היא בדרך כלל עלייה זמנית ברמות של aminotransferases. אינטרפרון משמש בצורה של זריקות הוא לעתים קרובות נסבל היטב. המינון הראשון 1-2 גורם לתסמונת דמוית שפעת. מאוחר יותר, אינטרפרון יכול לגרום עייפות, חולשה, דיכאון, דיכוי מוח העצם, במקרים נדירים, זיהומים חיידקיים או הפרעות אוטואימוניות. בחולים עם שחמת מתקדמת של הכבד, אינטרפרון יכול להאיץ את התפתחות הכשל בכבד, ולכן CP הוא התווית לשימוש. התוויות נגד אחרות כוללות אי ספיקת כליות, דיכוי חיסוני, השתלת איברים, ציטופניה, ושימוש בסמים. חולים עם זיהום HBV וזיהום וירוס הפטיטיס D מקושרים בדרך כלל אינם מגיבים היטב לטיפול. בניגוד הפטיטיס C כרונית, עם הפטיטיס B כרונית, השימוש interferon pegylated לא נחקרה מספיק, אבל הדוחות הראשונים נראה מבטיח.

כחלופה, lamivudine ניתנת לכל 100 מ"ג דרך הפה פעם ביום. למרות שלמיוודין, בניגוד לאינטרפרון, יש כמה השפעות בלתי רצויות, אך בו זמנית דורש טיפול ארוך טווח, לעתים קרובות במשך שנים רבות. Lamivudine מפחית את רמת HBV DNA ו aminotransferase רמות כמעט בכל החולים, אך לאחר הפסקת הישנות התרופה מתרחשת לפני seroconversion עם HBeAg נגד HBeg. Seroconversion מתרחשת כ 15-20% מהחולים לאחר שנה של טיפול, אשר מגדילה עד כ 40% לאחר 3 שנים. התפתחות ההתנגדות לתרופה היא תופעה שכיחה בטיפול ארוך טווח. שלא כמו אינטרפרון, lamivudine יכול להיות נתון לחולים עם שחמת מתקדמת של הכבד עם זיהום HBV, שכן הוא אינו מעורר את ההתפתחות של אי ספיקת כבד. השילוב של אינטרפרון ולמיוודין אינו מוצלח יותר מאשר טיפול בתרופה אחת בלבד.

Adefovir (נלקח בעל פה) עשוי להיות התרופה סטנדרטי לטיפול הפטיטיס B כרונית, אבל מחקר נוסף נדרש. זה בדרך כלל תרופה בטוחה, ההתנגדות רק לעתים רחוקות מתפתח.

השתלת כבד צריכה להיחשב רק בשלב הסופי של מחלת כבד הנגרמת על ידי HBV, אבל הזיהום תוקפת באגרסיביות את ההשתלה ואת הפרוגנוזה פחות נוח מאשר עם השתלת כבד שבוצעה על אינדיקציות אחרות. טיפול ארוך טווח עם lamivudine לאחר השתלה משפר את התוצאה.

טיפול הפטיטיס כרונית C

ב הפטיטיס C כרונית, הטיפול הוא ציין אם רמות aminotransferases מוגברת, ואת התוצאות של הביופסיה להפגין תהליך דלקתי פעיל עם התפתחות של פיברוזיס. הטיפול נועד לחיסול HCV RNA (תגובה יציבה), אשר מלווה נורמליזציה מתמדת של רמת aminotransferases וסיום התקדמות היסטולוגית של התהליך.

הטיפול המשולב עם ripavirin אינטרפרון פלוס pegylated נותן את התוצאות הטובות ביותר. מינון של interferon-2b pegylated במינון של 1.5 מיקרוגרם / ק"ג תת עורית פעם בשבוע ו pegylated אינטרפרון -2a במינון של 180 מיקרוגרם תת עורית פעם בשבוע נותן תוצאות דומות. Ribavirin הוא נתון בדרך כלל במינון של 500-600 מ"ג בעל פה 2 פעמים ביום, אם כי 400 מ"ג פעמיים ביום עשוי להיות מספיק עבור גנוטיפים של וירוסים 2 ו -3.

גנוטיפ HCV ועומס ויראלי נקבעים לפני תחילת הטיפול, כמו משטר הטיפול תלוי בכך. גנוטיפ 1 מתרחש לעתים קרובות ביותר והוא עמיד יחסית לטיפול. טיפול משולב הוא prescribed עבור 1 שנה; תגובה יציבה הוא נצפה כ 45-50% מהחולים. התוצאות הן חיוביות יותר בחולים בשלב מוקדם של המחלה ופחות נוח עם שחמת כבר פיתח של הכבד. HCV עומס ויראלי צריך להיקבע לאחר 3 חודשים; אם את רמת RNA לא ירידה בשלב זה, לפחות 2 יומן בהשוואה הראשונית, הטיפול מפסיק.

גנוטיפים פחות נפוצים 2 ו -3 קלים יותר לטיפול. טיפול משולב נדרש רק במשך 6 חודשים וגורם לתגובה מתמשכת באופן מלא בכ 75% מהחולים. טיפול ארוך יותר לא לשפר את התוצאות.

בעת שימוש אינטרפרון pegylated, אותם תופעות בלתי רצויות להתרחש, כמו עם השימוש של אינטרפרון רגיל, אבל הם יכולים להיות קצת פחות חמור. בחלק מהחולים עם תופעות לוואי חמורות, הטיפול צריך להיות מופסק. התרופה צריכה להינתן בזהירות ולא צריך להיות prescribed לחולים עם התלות בסמים או הפרעות פסיכיאטריות הגדולות. Ribavirin הוא בדרך כלל נסבל היטב, אבל לעתים קרובות גורם anemia hemolytic; המינון צריך להיות מופחת אם המוגלובין מופחת פחות מ 10 גרם / dl. Ribavirin הוא תרופה teratogenic עבור גברים ונשים כאחד; במהלך כל תקופת הטיפול ו 6 חודשים לאחר השלמת הטיפול, חולים צריכים להחיל אמצעי מניעה אמין. חולים עם חוסר סובלנות ל ribavirin צריכים להינתן interferon pegylated, אבל המנתרפיה אינטרפרון אינו יעיל כמו טיפול משולב. למונוותרפיה עם ribavirin אין השפעה.

ברוב מרכזי ההשתלות לחולים מבוגרים, האינדיקציה השכיחה ביותר להשתלת כבד היא שחמת הכבד המתקדמת כתוצאה מזיהום ב- HCV. למרות זיהום HCV חוזר בשני שתלי, מהלך ההדבקה הוא בדרך כלל ממושך הישרדות לטווח ארוך הוא גבוה יחסית.

פרוגנוזה של הפטיטיס כרונית

התחזית משתנה מאוד. דלקת הכבד כרונית הנגרמת על ידי תרופות נפתרת לעתים קרובות לחלוטין לאחר נסיגת סמים. ללא טיפול, במקרים הנגרמים על ידי זיהום HBV ניתן לפתור (לעתים נדירות), התקדמות מהירה או לאט במשך עשור עם טרנספורמציה לשחמת הכבד. הפתרון של התהליך מתחיל לעתים קרובות עם שקלול חולף של המחלה ומוביל seroconversion של HBeAg נגד HBe. עם זיהום HDV במקביל, הצורה החמורה ביותר של הפטיטיס B כרונית מופיעה; ללא טיפול, שחמת שחפת מתפתחת ב -70% מהחולים. הפטיטיס C לא מטופל גורם להתפתחות שחמת הכבד ב 20-30% מהחולים, למרות שתהליך זה יכול להימשך עשרות שנים. כרונית אוטואימונית כרונית בדרך כלל נותן לטיפול, אבל לפעמים מוביל פיברוזיס מתקדמת ולעתים קרובות שחמת הכבד.

הפטיטיס B כרונית מגדילה את הסיכון לפתח קרצינומה hepatocellular; הסיכון עולה גם עם הפטיטיס C כרונית, אבל רק במקרה של שחמת.