אלנין אמינוטרנספראז: אינדיקטור ALT

אלנין אמינוטרנספראז הוא אנזים המצוי בכמויות הגדולות ביותר בכבד. בדרך כלל, רמותיו בדם נמוכות, אך כאשר תאי כבד ניזוקים, הוא משתחרר לזרם הדם וגורם לרמות גבוהות יותר. זו הסיבה שבדיקה זו משמשת כאחד הסמנים הרגישים ביותר לפגיעה חריפה בכבד. [1]

למרות שרמת אלנין אמינוטרנספראז קשורה יותר לכבד מאשר אספרטט אמינוטרנספראז, היא עדיין אינה סמן אידיאלי או ספציפי לחלוטין. רמת אספרטט אמינוטרנספראז עולה לעיתים קרובות במצבים חוץ-כבדיים מכיוון שהיא נמצאת גם בשרירים, בלב, במוח, בכליות ובתאי דם אדומים. עם זאת, אין לפרש את רמת אלנין אמינוטרנספראז בנפרד, אלא בשילוב עם אינדיקטורים אחרים. [2]

חשוב מאוד לא לבלבל בין סמן נזק לסמן תפקוד. אלנין אמינוטרנספראז אינו מציין עד כמה הכבד מסנתז חלבונים, מסלק רעלים או שומר על קרישה. פרמטרים של בילירובין, אלבומין וקרישה חשובים הרבה יותר למטרה זו. לכן, הביטוי "הכבד מתפקד בצורה גרועה מכיוון שרמת אלנין אמינוטרנספראז גבוהה" מפשט יתר על המידה את המציאות. [3]

נקודה בסיסית נוספת: רמת אנזים גבוהה אינה מעידה באופן אוטומטי על מחלה קשה, ורמה תקינה אינה מבטיחה היעדר מחלה. הטיפול האבחוני מבוסס לא על מספר בודד, אלא על דפוס השינויים, משך הסטייה, תסמיני המטופל, גורמי סיכון ובדיקות נלוות. זה חשוב במיוחד במחלות כבד כרוניות, שבהן שינויים ביוכימיים עשויים לא להיראות דרמטיים כמו שינויים מורפולוגיים. [4]

בפועל, בדיקת אלנין אמינוטרנספראז נכללת בדרך כלל בבדיקת ביוכימיה של הכבד או בפרופיל מטבולי מורחב. זה הכרחי לא רק כאשר התסמינים כבר קיימים, אלא גם במצבים בהם מחלת כבד עדיין סמויה. מחלות כבד מסוימות אף מעלות את רמות האלנין אמינוטרנספראז עוד לפני הופעת התסמינים. [5]

טבלת הסיכום שלהלן מציגה מה אלנין אמינוטרנספראז מספק לרופא ומה לא. [6]

מַד	מה שמשקף בצורה הטובה ביותר	מה זה לא מראה בצורה אמינה
אלנין אמינוטרנספראז	נזק להפטוציטים	תפקוד סינתטי של הכבד
אספרטט אמינוטרנספראז	נזק לכבד או לשרירים	מקור העלייה ללא נתונים נוספים
אוֹדֶם הַמָרָה	הפרשה ומטבוליזם של בילירובין, לפעמים חומרת התהליך	הסיבה המדויקת לנזק
חֶלְבּוֹן	תפקוד סינתטי של הכבד בתהליכים כרוניים	חומרת הפציעה האחרונה
אינדיקטורים לקרישת דם	חומרת תפקוד לקוי של הכבד וסיכון לכשל חריף	סיבת המחלה ללא בדיקה נוספת

מתי מזמינים בדיקת אלנין אמינוטרנספראז?

בדיקה זו נקבעת לעיתים קרובות כחלק מבדיקה מונעת שגרתית או ראשונית. היא נכללת לעיתים קרובות בפאנל ביוכימי סטנדרטי משום שהיא מאפשרת גילוי מהיר וזול של נזק אפשרי לכבד, אפילו אצל אנשים ללא תסמינים ברורים. [7]

אינדיקציה נפרדת היא תלונות וסימנים המצביעים על מחלת כבד. אלה כוללים צהבת, חולשה, אובדן תיאבון, בחילות, כאבי בטן או כבדות, גירוד, שתן כהה, צואה בהירה, בצקת ונפיחות בבטן. עם תסמינים כאלה, אלנין אמינוטרנספראז כמעט ולא מוערך בנפרד, אלא נחשב כחלק מפאנל רחב יותר. [8]

הבדיקה מתאימה גם לאנשים בסיכון. מקורות עדכניים מצביעים על היסטוריה משפחתית של מחלת כבד, צריכת אלכוהול, השמנת יתר, סוכרת, חשיפה אפשרית לדלקת כבד נגיפית ושימוש בתרופות או תוספי מזון עם פוטנציאל לרעילות כבדית. רמות אלנין אמינוטרנספראז נמצאות לעיתים קרובות במיוחד כמוגברות אצל אנשים עם גורמי סיכון מטבוליים. [9]

מבחינה טכנית, הבדיקה פשוטה: דם נלקח מווריד. ההכנה תלויה בשאלה האם הבדיקה היא חלק מפאנל רחב יותר. אם הבדיקה מבוצעת יחד עם פרמטרים ביוכימיים אחרים, ייתכן שיידרש צום קצר. חשוב ליידע את הרופא מראש על כל התרופות, תרופות ללא מרשם ותוספי תזונה, מכיוון שתרופות ותוספי תזונה הם לעתים קרובות הגורם לתוצאות חריגות. [10]

עלייה קלה ומבודדת ללא חריגות או תסמינים אחרים אינה תמיד מצריכה בדיקות אבחון מקיפות ומיידיות. הנחיות מרק הנוכחיות מצביעות על כך שעם עלייה מבודדת באלנין אמינוטרנספראז או אספרטט אמינוטרנספראז פחות מפי 2 מהגבול העליון של הנורמלי, לעתים קרובות מומלץ לחזור תחילה על הבדיקה, שכן חריגות כאלה מתנרמלות בכ-1 מכל 3 אנשים. [11]

הטבלה שלהלן מציגה באילו מצבים הניתוח שימושי במיוחד. [12]

מצב קליני	למה יש צורך בניתוח?
ביוכימיה מונעת	גילוי מוקדם של נזק כבד נסתר
צהבת, שתן כהה, צואה בהירה	הערכת רכיבי הכבד והמרה
השמנת יתר, סוכרת, תסמונת מטבולית	חיפוש אחר מחלת כבד סטאטוטית הקשורה למטבוליזם
נטילת תרופות שעלולות להיות רעילות לכבד	בקרת אבטחה
חשד לדלקת כבד נגיפית	חלק מההערכה הראשונית
כאב בהיפוכונדריה הימני, חולשה, בחילות	בירור האם יש נזק לכבד

כיצד לפרש את התוצאה בצורה נכונה

הכלל הראשון הוא לא לקבל טופס מעבדה כאמת מוחלטת ללא הקשר קליני. הקולג' האמריקאי לגסטרואנטרולוגיה, בהנחיות הקליניות שלו בנוגע לבדיקות ביוכימיה חריגות בכבד, קבע כי רמת אלנין אמינוטרנספראז "בריאה באמת" היא 29-33 יחידות לליטר אצל גברים ו-19-25 יחידות לליטר אצל נשים, וערכים מעל רמות אלו מצדיקים הערכה. [13]

זה חשוב במיוחד משום שמעבדות רבות משתמשות בטווחי ייחוס רחבים יותר. כתוצאה מכך, אדם עשוי לקבל טופס עם ערך "נורמלי" באופן רשמי, אם כי מנקודת מבט של הפטולוגיה מודרנית, רמה זו אינה אידיאלית עוד. המדריך המעשי למחלת כבד סטאטוטית הקשורה למטבוליזם מדגיש שערכים מעל 30 יחידות לליטר עשויים כבר להצביע על נזק כרוני לכבד, וגבולות העליונים במעבדה מוערכים לעתים קרובות יתר על המידה. [14]

הכלל השני הוא לקחת בחשבון את מידת העלייה. עלייה קלה, במיוחד מקרה בודד וחד פעמי, אינה מעידה על מחלה קשה. לעומת זאת, עלייה בינונית, חמורה, ובמיוחד חמורה מאוד, דורשת בדיקה אקטיבית יותר. ניתוח עדכני של האגודה האמריקאית לחקר מחלות כבד מציע להתמקד במידת הסטייה בעת קביעת עומק הבדיקה. [15]

הכלל השלישי הוא לזכור שרמות אלנין אמינוטרנספראז אינן משקפות ישירות את היקף הנזק לכבד. אפילו ערכים גבוהים מאוד אינם מאפשרים לנתון בודד לקבוע את היקף הנמק או את שלב הפיברוזיס. לעומת זאת, במחלת כבד סטאטוטית קשה הקשורה למטבוליזם ובפיברוזיס מתקדם, האנזימים עשויים להיות תקינים, כך שתוצאה תקינה אינה שוללת פתולוגיה חמורה. [16]

הכלל הרביעי הוא לפרש את אלנין אמינוטרנספראז בשילוב עם אספרטט אמינוטרנספראז, אלקליין פוספטאז, בילירובין, אלבומין ופרמטרים של קרישה. שילוב זה מאפשר לנו להבין האם אנו מתמודדים בעיקר עם נזק לכבד, כולסטזיס או שיבוש בתפקוד הסינתטי של הכבד. אנזים בודד לבדו אינו מספק הבנה כה מעמיקה. [17]

הטבלה המעשית שלהלן מספקת מדריך גס לתרחישים אופייניים. זו אינה אבחנה מוכנה מראש, אלא דרך להבין מדוע רופאים מעריכים הקשר על פני מספרים. [18]

תוֹצָאָה	מה זה בדרך כלל אומר?	הצעד הבא הרגיל
הערך נמצא בטווח הנורמלי של המעבדה	פגיעה חמורה חריפה פחות סבירה, אך לא ניתן לשלול מחלה כרונית	הערכת גורמי סיכון ובדיקות נוספות במידת הצורך
עלייה קלה ומבודדת	תגובה זמנית אפשרית, מחלת כבד מטבולית, השפעת תרופה, פעילות גופנית	ניתוח מחדש ובירור האנמנזה
עלייה מתונה	נזק לכבד דורש חיפוש הגורם	לוח דלקת כבד נגיפית, ברזל, אולטרסאונד, הערכת גורמים אוטואימוניים
עלייה ניכרת	דלקת כבד חריפה, פגיעה רעילה או איסכמית, דלקת פעילה	בדיקה מורחבת דחופה
ערכים גבוהים מאוד, במיוחד מ-3000 יחידות לליטר ומעלה	דלקת כבד נגיפית חריפה, מנת יתר של אצטמינופן, נזק איסכמי לכבד וסיבות חמורות אחרות	הערכה רפואית דחופה

רמז שימושי נוסף הוא היחס בין אספרטט אמינוטרנספראז לאלנין אמינוטרנספראז. ברוב מחלות הכבד, אלנין אמינוטרנספראז גבוה יחסית מאספרטט אמינוטרנספראז, אך במחלת כבד הקשורה לאלכוהול, היחס נע לעתים קרובות לכיוון אספרטט אמינוטרנספראז, לעתים קרובות יותר מ-2 ל-1. עם זאת, זו אינה אבחנה עצמאית, אלא רק הנחיה. [19]

מהן הסיבות הנפוצות ביותר לעלייה?

אחת הסיבות הנפוצות ביותר ברפואה המודרנית היא מחלת כבד סטאטוטית הקשורה למטבוליזם. זה סביר במיוחד אצל אנשים עם השמנת יתר, סוכרת מסוג 2, דיסליפידמיה וגורמי סיכון קרדיו-מטבוליים אחרים. בעוד שאנזימים לרוב מוגברים במידה בינונית, חיסרון חשוב הוא שגם אלנין אמינוטרנספראז תקין אינו שולל פיברוזיס מתקדם. [20]

דלקת כבד נגיפית נותרה מרכיב חובה באבחנה המבדלת. ההנחיות הקליניות לפרמטרים ביוכימיים חריגים של הכבד כוללות במפורש בדיקה של דלקת כבד A, B ו-C באלגוריתם הערכת דפוסי הכבד. בדלקת כבד נגיפית חריפה, רמות האנזימים יכולות להיות גבוהות מאוד, בעוד שבדלקת כבד כרונית, הן יכולות להיות גבוהות במידה בינונית למשך זמן רב. [21]

מחלת כבד הקשורה לאלכוהול היא סיבה נפוצה נוספת. בדרך כלל, רמות האנזימים הגבוהות הן בינוניות, לרוב פחות מ-300 יחידות לליטר, ואינן משקפות את חומרת הנזק המורפולוגי. יחס של 2 ל-1 ומעלה בין אספרטט אמינוטרנספראז לאלנין אמינוטרנספראז הוא רמז נוסף. [22]

יש תמיד לשקול נזקי כבד הנגרמת על ידי תרופות ורעילות. ההנחיות הנוכחיות לגבי נזקי כבד הנגרמת על ידי תרופות מדגישות שמדובר באבחנה של אי הכללה, המחייבת שיקול דעת מדוקדק של כל התרופות, כולל תרופות ללא מרשם, אנטיביוטיקה, תרופות נגד שחפת, צמחי מרפא ותוספי תזונה. לא רק רמות אנזימים גבוהות נחשבות משמעותיות, אלא גם השילוב עם בילירובין והפרעות קרישה. [23]

ישנן גם סיבות פחות שכיחות אך חשובות מיסודותיהן: המוכרומטוזיס תורשתית, מחלת וילסון, דלקת כבד אוטואימונית, מחסור באלפא-1 אנטיטריפסין, כמו גם מצבים חוץ-כבדיים, כולל מחלת בלוטת התריס, מחלת צליאק ונזק לשרירים. זו הסיבה, עם עליות מתמשכות או חריגות של אלנין אמינוטרנספראז, הרופא אינו מגביל את החיפוש לכבד בלבד. [24]

להלן טבלה של הסיבות הנפוצות ביותר ומה שבדרך כלל עוזר להבחין ביניהן. [25]

לִגרוֹם	הקשר טיפוסי	מה עוזר להבהיר
מחלת כבד סטאטוטית הקשורה למטבוליזם	השמנת יתר, סוכרת, דיסליפידמיה	אולטרסאונד, הערכה לא פולשנית של פיברוזיס, פרופיל קרדיו-מטבולי
דלקת כבד נגיפית	סיכון מגע, היסטוריה אפידמיולוגית, מהלך אקוטי או כרוני	סרולוגיה להפטיטיס A, B ו-C
מחלת כבד הקשורה לאלכוהול	צריכת אלכוהול קבועה	אנמנזה, יחס אספרטט אמינוטרנספראז לאלנין אמינוטרנספראז, גמא-גלוטמיל טרנספראז
פגיעה בכבד הנגרמת על ידי תרופות	תרופות חדשות, צמחי מרפא, תוספי תזונה, כימותרפיה	קשר זמני, שלילת סיבות אחרות
דלקת כבד אוטואימונית	לפעמים אסימפטומטי, לפעמים התחלה חריפה	אימונוגלובולינים, נוגדנים עצמיים, לפעמים ביופסיה
מחלת וילסון, המוכרומטוזיס ומחלות תורשתיות אחרות	גיל צעיר או היסטוריה משפחתית	בדיקות מטבוליות וגנטיות ממוקדות
נזק לשרירים	פעילות גופנית אינטנסיבית, כאבי שרירים, טראומה	קריאטין קינאז ובדיקה קלינית

מה לעשות לאחר תוצאה מוגברת

לאחר האנומליה הראשונה, הדבר החשוב ביותר אינו לטפל במספר, אלא להבין את מקורו. בפטולוגיה מודרנית, הבדיקה הראשונית הסטנדרטית לאימות רמות גבוהות של אמינוטרנספראזות כוללת ספירת דם מלאה, אלנין אמינוטרנספראז ואספרטט אמינוטרנספראז, אלקליין פוספטאז, בילירובין, פרמטרים של קרישה, בדיקת פאנל של הפטיטיס נגיפית, פרמטרים של מטבוליזם של ברזל ואולטרסאונד של הבטן. עבור אנומליות קלות וגבוליות, זה לרוב מספיק כצעד ראשון. [26]

אם העלייה בינונית ומתמשכת, לעיתים קרובות מתווספות להערכה בדיקות לסיבות אוטואימוניות. אם האנזימים גבוהים מאוד, במיוחד עם הופעה חריפה, יש לשקול נזק כבד רעיל, איסכמי או ויראלי חמור. אם יש חשד לנזק כבד הנגרם מתרופות, יש צורך ברשימה מפורטת של כל מה שהאדם נטל, כולל משככי כאבים, אנטיביוטיקה, תרופות צמחיות ותוספי ספורט או ירידה במשקל. [27]

במחלת כבד סטאטוטית הקשורה למטבוליזם, המטרה אינה מוגבלת לאישור סטאטוזיס. ההנחיות מדגישות את החשיבות של זיהוי חולים הנמצאים בסיכון לפיברוזיס משמעותי. זו בדיוק הסיבה שבגללה משתמשים בבדיקות לא פולשניות להערכת פיברוזיס, במקום להסתמך אך ורק על אנזימים. לפיכך, נרמול אלנין אמינוטרנספראז מועיל, אך אינו מחליף הערכה מבנית של הכבד. [28]

ישנם גם מצבים בהם עיכוב הוא הכרחי. ערכים גבוהים מאוד, במיוחד 3,000 יחידות לליטר ומעלה, מצביעים על נזק כבד חריף וחמור, כגון דלקת כבד איסכמית, מנת יתר של אצטמינופן או דלקת כבד נגיפית חריפה. אם מלווה בצהבת, בלבול, הקאות, דימום, שתן כהה, צואה בהירה או הפרעות קרישה, נדרש טיפול רפואי מיידי. [29]

לבסוף, כדאי לזכור שחלק מהחריגות הן זמניות. פעילות גופנית אינטנסיבית, תרופות מסוימות, זיהומים וגורמים קצרי טווח אחרים יכולים לשנות את התוצאות. עם זאת, בדיקות חוזרות הגיוניות רק בהקשר הנכון: אם החריגה קטנה ומבודדת. עלייה מתמשכת, בשילוב עם בילירובין או פרמטרים של קרישה, או נוכחות של גורמי סיכון למחלת כבד כרונית, דורשת אבחון מלא ולא בדיקות חוזרות אינסופיות. [30]

הטבלה שלהלן מציגה אילו פעולות נוטות לנקוט לאחר עלייה מזוהה. [31]

מַצָב	מה הם בדרך כלל עושים אחר כך?
עלייה קלה ומבודדת ללא תסמינים	לחזור על הניתוח, להבהיר את התזונה, הפעילות הגופנית והתרופות
עלייה קבועה	להרחיב את הבדיקה כך שתכלול סיבות ויראליות, מטבוליות, אוטואימוניות ותורשתיות
חשד למחלת כבד סטאטוטית הקשורה למטבוליזם	להעריך את סטיאטוזיס ואת הסיכון לפיברוזיס
חשד לפגיעה כתוצאה מסמים	יש לבדוק את כל התרופות והתוספים, ואם אפשר להפסיק את הטיפול בחשוד.
ערכים גבוהים מאוד	לא לכלול דלקת כבד נגיפית חריפה, נזק רעיל ואיסכמי
מוגבר עם בילירובין והפרעות קרישה	להעריך בדחיפות את חומרת הסיכון לאי ספיקת כבד חריפה

כאשר המצב דורש הערכה דחופה

יש צורך בהערכה דחופה לא רק עבור "אלנין אמינוטרנספראז גבוה", אלא גם כאשר ממצאים ביוכימיים משולבים עם סימני אזהרה קליניים. אלה כוללים צהבת, נמנום, בלבול, הקאות חוזרות ונשנות, חולשה קשה, כאב ברביע הימני העליון, דימום, שתן כהה וצואה בהירה. [32]

השילוב של רמות גבוהות מאוד של אמינוטרנספראזות והפרעות קרישה מדאיג במיוחד. ההנחיות לפגיעה בכבד הנגרמת על ידי תרופות מדגישות כי רמות גבוהות של בילירובין ויחס בינלאומי מנורמל קשורים לפרוגנוזה חמורה יותר, וסימנים של אי ספיקת כבד חריפה דורשים הפניה דחופה למרכז ייעודי [33].

להלן טבלה קצרה של דגלים אדומים.[34]

דגל אדום	למה זה מסוכן?
צַהֶבֶת	נזק משמעותי לכבד או כולסטזיס עלול להתרחש
בלבול, נמנום	סיכון לאנצפלופתיה כבדית
הקאות חוזרות ונשנות וחולשה גוברת	זיהום רעיל או ויראלי חריף אפשרי
מְדַמֵם	שיבוש אפשרי של התפקוד הסינתטי של הכבד
אמינוטרנספראזות גבוהות מאוד	סיכון לפגיעה חמורה בכבד
בילירובין מוגבר והפרעות קרישה	סימן פרוגנוסטי שלילי

שאלות נפוצות

האם אלנין אמינוטרנספראז לבדו יכול לקבוע את היקף הנזק לכבד?
לא. מקורות עדכניים מצביעים בבירור על כך שמידת העלייה ברמות האמינוטרנספראז אינה קשורה ישירות להיקף הנזק לכבד. יש צורך גם באינדיקטורים אחרים כדי להעריך את חומרת הנזק, כולל בילירובין, אלבומין, פרמטרי קרישה, תסמינים קליניים, ולפעמים גם הדמיה או ביופסיה. [35]

האם רמת אלנין אמינוטרנספראז גבוהה תמיד מעידה על מחלת כבד?
לא. למרות שאנזים זה ספציפי יותר לכבד מאשר אנזים אספרטט אמינוטרנספראז, הפרשנות עדיין מחייבת זהירות. התוצאות מושפעות מתרופות, פעילות גופנית אינטנסיבית, גורמים מטבוליים, אלכוהול, זיהומים ואפילו מצבים חוץ-כבדיים. [36]

אם הבדיקה נמצאת בטווח הנורמלי, האם ניתן לשלול מחלת כבד כרונית?
לא. במחלת כבד סטאטוטית הקשורה למטבוליזם ובפיברוזיס מתקדם, רמות האמינוטרנספראז יכולות להיות תקינות. לכן, רמת אלנין אמינוטרנספראז תקינה אינה שוללת מחלת כבד כרונית משמעותית אצל אדם בסיכון. [37]

אילו ערכים נחשבים באמת נורמליים?
זה תלוי במעבדה, במין ובהקשר הקליני. עם זאת, הנחיות קליניות מצביעות על כך שרמה "בריאה באמת" היא בדרך כלל 29-33 יחידות לליטר אצל גברים ו-19-25 יחידות לליטר אצל נשים, ובמחלת כבד שומני הקשורה למטבוליזם, אפילו ערכים מעל 30 יחידות לליטר יכולים להיות משמעותיים. [38]

האם עליי לבצע בדיקה חוזרת מיד לאחר העלייה הראשונה?
לפעמים כן, אבל לא תמיד. עם עליות קלות ומבודדות ללא תסמינים, בדיקה חוזרת מוצדקת לעיתים קרובות, מכיוון שחלק מהחריגות הללו חולפות. עם זאת, עם עליות מתמשכות, חמורות או סימפטומטיות, חשוב לא רק לחזור על הביוכימיה אלא להתחיל בחקירה מלאה של הגורם. [39]

מהן הסיבות הנפוצות ביותר לרמות גבוהות?
בפועל, הסיבות הנפוצות ביותר כוללות מחלת כבד סטאטוטית הקשורה למטבוליזם, דלקת כבד נגיפית, מחלת כבד הקשורה לאלכוהול ופגיעה בכבד הנגרמת מתרופות. פחות שכיחים הם דלקת כבד אוטואימונית, מחלת וילסון, המוכרומטוזיס, חסר באלפא-1-אנטיטריפסין וסיבות אחרות. [40]

מתי תוצאה גבוהה הופכת למדאיגה במיוחד?
מדאיגים במיוחד ערכים גבוהים מאוד, במיוחד 3,000 יחידות לליטר ומעלה, כמו גם כאלה הקשורים לצהבת, הפרעות קרישה, בלבול וחולשה חמורה. פרופיל זה דורש הערכה רפואית דחופה. [41]

מה המשמעות של היחס בין אספרטט אמינוטרנספראז לאלנין אמינוטרנספראז?
זהו רק קו מנחה. ברוב מחלות הכבד, אלנין אמינוטרנספראז גבוה יחסית. במחלת כבד הקשורה לאלכוהול, היחס נע לעתים קרובות לכיוון אספרטט אמינוטרנספראז ויכול להיות 2 ל-1 או גבוה יותר. עם זאת, מסקנה סופית לעולם אינה מבוססת אך ורק על מדד זה. [42]

האם רמות נמוכות של אלנין אמינוטרנספראז מסוכנות?
ערכים נמוכים פחות שכיחים ונדונים בדרך כלל הרבה פחות מאשר ערכים גבוהים. MedlinePlus מציין כי רמות נמוכות יכולות לפעמים להיות קשורות למחסור בוויטמין B6 או למחלת כליות כרונית, אך בפועל הקליני, המוקד העיקרי של בדיקה זו הוא כמעט תמיד על הערכים הגבוהים. [43]