סרטן הכבד

על פי ארגון הבריאות העולמי, סרטן הכבד הוא אחד מעשרת הגידולים הממאירים הנפוצים ביותר בעולם.

ברוסיה, סרטן הכבד הוא נדיר יחסית ומהווה 3-5% מכלל הגידולים הממאירים, בערך כמו באירופה ובאמריקה. שיעור ההיארעות המתוקנן ברוסיה הוא 4.9 מקרים לכל 100,000 איש. שיעור ההיארעות נוטה לרדת. לפיכך, הירידה בשיעור המתוקנן במשך 10 שנים הייתה 14.6%, בעוד שבמדינות מסוימות סרטן הכבד תופס מקום מוביל במבנה המחלות האונקולוגיות. לדוגמה, במדינות דרום מזרח אסיה, חלקו הוא 40%, ובמדינות דרום אפריקה - יותר מ-50% במבנה של כלל המחלות האונקולוגיות.

בפדרציה הרוסית, שיעור ההיארעות הגבוה ביותר נרשם בטובולסק ובולדיווסטוק. שיעור ההיארעות הגבוה ביותר של סרטן הכבד נרשם ברפובליקת סאחה (יאקוטיה) - 11 מקרים לכל 100 אלף איש.

שיא השכיחות מתרחש בגילאי 50-60. גברים סובלים מפתולוגיה זו פי 3 יותר מנשים.

[ 1 ], [ 2 ]

גורמים לסרטן הכבד

בין גורמי הסיכון התורמים להתפתחות מחלה כגון סרטן כבד ראשוני, ניתן להבחין בארבע קבוצות:

• גורמים תזונתיים;
• נגיעות הלמינטיות;
• נגע זיהומי;
• שַׁחֶמֶת.

בנוסף לאלה, טראומה, מחלת דרכי המרה, המוכרומטוזיס ונטייה תורשתית עשויות להיות משמעותיות.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמים תזונתיים

אחד הגורמים האטיולוגיים החשובים הוא קוושיאורקור. בספרות, למחלה זו מספר שמות: פלגרה אינפנטילית, תת תזונה ממאירה, ניוון שומני. קוושיאורקור נצפה בדרך כלל אצל ילדים ובגיל ההתבגרות המוקדם, אם התזונה מכילה כמויות לא מספקות של חלבונים עם דומיננטיות של פחמימות. ניוון שומני וחלבוני, ניוון רקמת כבד ונמק בשלבים מאוחרים יותר מתרחשים.

משקאות אלכוהוליים, אם צורכים אותם באופן קבוע, עלולים לתרום להתפתחות המחלה.

בשנים האחרונות הופיע מספר רב של מחקרים המצביעים על תפקידו של אפלטוקסין בהתפתחות גידולים ממאירים. אפלטוקסין הוא מטבוליט של הפטרייה הספרופיטית הנפוצה ביותר (Aspergellus flavus). אפלטוקסין נכנס לגוף האדם עם מזון מזוהם בפטרייה הספרופיטית המייצרת רעלן זה. מחקרים הראו רמות גבוהות של אפלטוקסין בצדפות מיובשות, פולי סויה, בוטנים וכו'.

[ 6 ], [ 7 ]

נגיעות תולעים

לרוב, הופעת גידולים ממאירים מקלה על ידי תולעים המטפילות את גוף האדם: Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis וכו'.

אוניסטורכיאזיס נפוצה באגני נהרות הדנייפר, קאמה, הוולגה, הדון, דווינה הצפונית, פצ'ורה, נבה ובסיביר - אוב, אירטיש, כמו גם בשטח חצי האי הקוריאני, ביפן ובסין. אנשים נדבקים בהלמינת זו על ידי אכילת דגים לא מבושלים, נאים, מופשרים או קפואים.

סכיסטוזומיאזיס נצפית במצרים, אפריקה המשוונית, כמו גם בברזיל, בחלקים מסוימים של סין, ונצואלה ויפן.

קלונורכיאזיס משפיעה על הלבלב בנוסף למערכת הכבד והמרה. הטפיל נפוץ בסין, במדינות חצי האי הקוריאני, ביפן ובמזרח הרחוק.

בין שאר זיהומים הלמינטיים, יש להזכיר אכינוקוקוזיס.

נגעים זיהומיים

הסיכון לפתח גידול ממאיר עולה עקב מחלות כמו דלקת כבד נגיפית, מלריה ועגבת.

תסמינים של סרטן הכבד

וריאציות רבות של המהלך הקליני מסוכמות לשלוש צורות עיקריות.

הפטומגליה, צורה "גידולית", המבוססת על סרטן גבשושי, בתדירות נמוכה יותר - סרטן מסיבי. גרסה זו מזוהה לעתים קרובות יחסית במהלך החיים על ידי הפטומגליה ובמיוחד על ידי בלוטות גידול מוחשיות ומלווה בכאב בהיפוכונדריה, צהבת, בלוטות הגדלות במהירות המעוותות את כיפת הסרעפת. ספלנומגליה, סימנים של יתר לחץ דם פורטלי ומיימת נצפים לעיתים נדירות.

צורה שחמתית עם שכיחות של מאפיינים קליניים של שחמת, שעל רקעה הסרטן נותר בלתי מזוהה. מבחינת שכיחות, צורה זו נמצאת במקום השני, ובאנלוגיה לשחמת, מחולקת לשני וריאנטים בהתאם למהלך.

צורה של שחמת כבד כרונית ארוכת טווח עם הופעת תסמינים קליניים של סרטן בשלב מאוחר של המחלה. לסרטן במקרה זה מהלך חריף והוא מתבטא לא בהפטומגליה, אלא בסיבוכים הקשורים אליו.

צורת שחמת הכבד החריפה ללא אנמנזה שחמתית מאופיינת בהופעה חריפה והתקדמות מהירה של המחלה, נוכחות של תסמונת בצקת-מימבת, כבד מופחת או מוגדל מעט, הפרעות בעיכול, צהבת בינונית וחום. כל זה יוצר תמונה קלינית הדומה לגרסה הבצקת-מימבת של דלקת כבד אפידמית או שחמת תת-חריפה. במקרים אלה, סרטן הכבד עשוי להתבטא בתסמינים שאינם אופייניים לשחמת כבד טהורה: כאב מתמשך בהיפוכונדריה הימני ובחלל החזה, קכקסיה גוברת במהירות, מיימת דימומית, עיוות של כיפת הסרעפת, גרורות שנמצאו רדיולוגית בריאות, תפליט פלאורלי חוזר ונשנה.

לצורה הסמויה, או המוסווית, יש מספר וריאציות מהלך.

• הצורה החריפה ביותר, מחוררת, חריפה של ההמופריטונאליות, אשר שכיחה יותר בשחמת-סרטן - הפטומה ונגרמת על ידי קרע פתאומי של הצומת הסרטני עם דימום לאחר מכן לחלל הבטן עם סימנים של גירוי פריטונאלי ואנמיה.
• צורה עם דומיננטיות של תסמינים נדירים יותר:
  • צורה קדחתנית, בדומה למורסה בכבד;
  • צורה קרדיווסקולרית עם בצקת של הגפיים התחתונות, אי ספיקת לב, קיפאון פורטלי;
  • צורות מוחיות, ריאתיות, לבביות ואחרות עם דומיננטיות של גרורות תואמות המדמות דלקת המוח, סרטן ריאות וכו';
  • תסמונת צהבת מכנית;
  • מסכות אנדוקריניות.

שלבי סרטן הכבד

סיווג היסטולוגי

1. קרצינומה הפטוצלולרית (קרצינומה של תאי כבד).
2. כולנגיוקרצינומה (סרטן צינורות המרה התוך-כבדיים).
3. ציסטאדנוקרצינומה של צינורות המרה.
4. קרצינומה כולנגיוצלולרית מעורבת של הכבד.
5. הפטובלסטומה.
6. סרטן לא מובחן.

שלבי סרטן הכבד לפי TNM (IPRS, 2003)

סיווג זה חל רק על קרצינומה הפטוצלולרית ראשונית וכולנגיוקרצינומה.

• T - גידול ראשוני:
• Tx - נתונים לא מספיקים להערכת הגידול הראשוני;
• T0 - הגידול הראשוני לא נקבע;
• T1 - גידול בודד ללא פלישה וסקולרית;
• T2 - גידול בודד עם פלישה וסקולרית או גידולים מרובים בגודל הגדול ביותר של פחות מ-5 ס"מ;
• T3 - גידולים מרובים בגודל של יותר מ-5 ס"מ או גידול הכולל ענף עיקרי של הווריד הפורטלי או הווריד הכבדי;
• T4 - גידול עם התפשטות ישירה לאיברים סמוכים (לא כיס המרה) או עם ניקוב של הצפק הוויסצרלי. N - גרורות אזוריות
• Nx - נתונים לא מספיקים להערכת בלוטות לימפה אזוריות;
• N0 - אין סימנים של נגעים גרורתיים של בלוטות הלימפה האזוריות;
• N1 - יש גרורות בבלוטות הלימפה האזוריות. M - גרורות מרוחקות:
• Mx - נתונים לא מספיקים לקביעת גרורות מרוחקות;
• M0 - אין סימנים של גרורות מרוחקות;
• M1 - יש גרורות מרוחקות.

קיבוץ לפי שלבים:

• שלב I - T1 N0 M0
• שלב II - T2 N0 M0
• שלב III A - T3 N0 M0
• שלב III B - T4 N0 M0
• שלב II 1C - כל T N1 M0
• שלב IV - כל T כל NM

צורות מקרוסקופיות

סרטן כבד ראשוני מיוצג על ידי שלוש צורות: נודולרי, מסיבי ומפושט.

צורה גבשושית (קשתית)

האיבר מכיל בדרך כלל שני קשרי גידול או יותר באותו גודל, הממוקמים בעיקר באונה הימנית. סביב 2-3 קשרי הגידול העיקריים, ייתכנו גושים גרורתיים קטנים על פני כל השטח. לעיתים נמצאים מספר קשרי גידול קטנים באותו גודל בכבד, מפוזרים ברחבי האיבר.

צורה מסיבית

לצורה זו שני גרסאות: הראשונה היא בלוטה גדולה אחת עם גרורות בפריפריה; השנייה היא בלוטה גדולה אחת של הגידול ללא גרורות. הגרסה הראשונה שכיחה יותר. הבלוט הראשי ממוקם בדרך כלל באונה הימנית של הכבד או בשערי הכבד, בעל צורה מעוגלת, לעיתים עם קצוות מסולסלים.

צורה מפושטת

צורה זו פחות שכיחה מהצורות הקודמות וברוב המקרים מתרחשת על רקע שחמת הכבד. מוקדי הגידול הם באותו גודל כמו שרידי הפרנכימה שנשמרו בשחמת הכבד, דבר המציג קשיים משמעותיים באבחון ללא אישור מיקרוסקופי.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

גרורות בסרטן הכבד

התפשטות של גידול ממאיר ראשוני, כמו גידולים אחרים, מתרחשת בשתי דרכים: לימפוגנית והמטוגנית. באופן קונבנציונלי, גרורות בסרטן הכבד מחולקות לתוך-כבדיות וחוץ-כבדיות. גרורות תוך-כבדיות נפוצות יותר. גרורות חוץ-כבדיות של סרטן נמצאות בעיקר בבלוטות הלימפה של הרירית והריאות. לעיתים נצפו גרורות לעצמות. לעיתים רחוקות - לעור, לאשך, לפין, לטחול.

אבחון סרטן הכבד

אבחון קשה מאוד.

אבחון מעבדתי כרוך בזיהוי של חלבון עוברי אלפא-פטופרוטאין בסרום הדם.

תגובה חיובית לאלפא -פטופרוטאין נצפית ב-70-90% מהחולים בסרטן הכבד הפטוצלולרי. גילוי אלפא-פטופרוטאין הוא בעל חשיבות מיוחדת בפרוגנוזה של המחלה - עלייה בריכוז אלפא-פטופרוטאין היא סימן פרוגנוסטי שלילי.

בדיקת דם קלינית של חולה עם סרטן כבד ראשוני אינה ספציפית במיוחד: שקיעת דם מוגברת, לויקוציטוזיס נויטרופילי, ולעתים רחוקות אריתרוציטוזה.

סריקת רדיואיזוטופים עם I-131, Au-198 מגלה "נקודות קרות" התואמות את מיקום הגידול. השיטה בטוחה, יעילות האבחון היא 98%.

בדיקת אולטרסאונד מאפשרת הדמיה של מוקד הגידול, בלוטות לימפה מוגדלות, גילוי מיימת ונזק גרורתי לכבד. שיטה זו אינה מזיקה ואינה דורשת הכנה מיוחדת. במקרה זה, מתגלות תצורות מוקד בקוטר של יותר מ-2 ס"מ.

טומוגרפיה ממוחשבת היא אחת השיטות לאבחון מקומי של גידולים. הפתרון של שיטה זו הוא ויזואליזציה של תצורות מ-5 מ"מ ומעלה. טומוגרפיה ממוחשבת, בשל הרזולוציה הגבוהה שלה, מאפשרת לא רק לזהות נגעים מוקדיים, אלא גם לקבוע את אופיים, לקבוע לוקליזציה תוך-איברית, ולקבל מידע על איברים שכנים שבהם הנגע הראשוני עשוי להימצא, אם סרטן הכבד הוא משני.

ניתן לגלות את האופי הווסקולרי של הגידול באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת של פליטה (Emission Comprehensive Thomography) באמצעות תאי דם אדומים מסומנים.

דימות תהודה מגנטית (MRI) משמש לאבחון סרטן כבד ראשוני. מחקר זה מאפשר קבלת תמונה של האיבר בחתכים שונים, מה שמגביר את האינפורמטיביות של השיטה בקביעת מיקום הגידול והתפשטותו התוך-כבדית והחוץ-כבדית.

צליאקוגרפיה סלקטיבית היא שיטת בדיקה מיוחדת המאפשרת לקבוע את המיקום המדויק של הגידול. בתמונה, הגידול נראה כמוקד של היפר-וסקולריזציה.

אימות מורפולוגי מתבצע באמצעות ביופסיה במחט דקה, המבוצעת תחת פיקוח אולטרסאונד או לפרוסקופיה. לפרוסקופיה עם ביופסיה של הגידול עדיפה בהקשר זה.

לפרוטומיה אבחנתית מבוצעת במקרים אבחנתיים מורכבים כדי לאמת את התהליך ולקבוע את האפשרות והיקף ההתערבות הכירורגית.

[ 16 ]

טיפול בסרטן הכבד

השיטה העיקרית לטיפול בסרטן כבד ראשוני היא כירורגית. למרות יכולת ההתחדשות הגבוהה של האיבר, הקשיים בכריתה נובעים מהצורך בהמוסטזיס זהיר עקב אספקת הדם העשירה לרקמות. במקרה זה, יש צורך להקפיד על עקרון הרדיקליות והאבלסטיקה: הכריתה חייבת להתבצע בתוך רקמות בריאות.

כדי לבצע כריתה ברמה המודרנית, נדרשים מספר אמצעים טכניים המאפשרים לקבוע את הרזרבות התפקודיות של האיבר, להבהיר את שכיחות תהליך הגידול ולהפחית את הסיכון לפתח סיבוכים תוך-ניתוחיים ואחרי ניתוח. אמצעים כאלה כוללים:

• מחקר רדיואיזוטופי של תפקודי כבד באמצעות התכשיר הרדיו-פרמצבטי Brom MESIDA;
• בדיקת אולטרסאונד תוך ניתוחית של האיבר, המאפשרת להבהיר את היקף תהליך הגידול ולקבוע את גבולות צומת הגידול, הנחוצים כדי להחליט על היקף ההתערבות הכירורגית;
• שאיבת אולטרסאונד כירורגית המאפשרת להשמיד ולהסיר את פרנכימת הכבד מבלי לפגוע במבנים הצינוריים, מה שמוביל להפחתה משמעותית באיבוד הדם במהלך הניתוח, ומבטלת את הצורך בתפרים המוסטטיים על פרנכימת הכבד. זה מפחית את אזור הנמק ובסופו של דבר מפחית את הטראומה של הניתוח;
• סכין מנתח סילון מים לדיסקציה של פרנכימה;
• מכשיר קרישה של ארגון מבית Valleylab (ארה"ב), המשמש לעצירת דימום נימי מפני השטח של האיבר שנכרת;
• תכשירים דביקים "טכוקומב" ו"טיסוקול" לעצירת דימום נימי ולהפחתת הסיכון להיווצרות פיסטולה מרה.

כריתות נרחבות אינן מומלצות לחולים עם שחמת הכבד, הפרעות תפקודיות קשות של הכליות והלב.

טיפול בקרינה אינו משמש לסרטן כבד ראשוני.

פוליכימותרפיה משמשת למטרות אדג'ובנטיות. לשיטה זו אין ערך עצמאי בטיפול בסרטן כבד ראשוני.

חשוב מאוד להקפיד על תזונה נכונה לסרטן הכבד.

טיפול בסרטן כבד גרורתי

סרטן כבד משני נצפה פי 60 יותר מסרטן ראשוני ומהווה 90% מכלל הגידולים הממאירים.

מבחינת מיקום סרטן גרורתי, הכבד מדורג ראשון מבין כל האיברים. גרורות לכבד מתרחשות דרך עורק הכבד ווריד הפורטלי. לרוב, סרטן הלבלב (50% מהמקרים), סרטן המעי הגס (20 עד 50% מהמקרים), סרטן הקיבה (35% מהמקרים), סרטן השד (30%) וסרטן הוושט (25%) שולחים גרורות לכבד.

התמונה הקלינית של סרטן כבד משני נקבעת על ידי תסמיני הנגע הראשוני ומידת הנזק הגרורתי לפרנכימה של הכבד.

אבחון גרורות בסרטן הכבד אינו קשה במיוחד. נעשה שימוש באולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת, לפרוסקופיה עם ביופסיה.

הטיפול קשה. נוכחות גרורות בכבד היא אינדיקטור לחוסר ריפוי של תהליך הגידול. אם יש מוקד גרורתי שולי יחיד, ניתן להסירו בניתוח.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לסרטן הכבד אינה טובה. על פי נתונים שונים, שיעור ההישרדות של חמש שנים לאחר טיפול כירורגי אינו עולה על 10-30%.

[ 17 ], [ 18 ]