טומוגרפיה ממוחשבת של הכבד

מבנה סגמנטלי של הכבד

בעת תכנון ביופסיה של הכבד או טיפול בקרינה, יש צורך לדעת בדיוק באיזה מקטע נמצאת התצורה הפתולוגית. לאורך הענף הראשי של וריד הפורטל בכיוון האופקי, הכבד מחולק לחלקים גולגולתיים וזנביים. בחלק הגולגולתי, גבולות המקטעים הם ורידי הכבד העיקריים. הגבול בין האונות הימנית והשמאלית של הכבד אינו עובר לאורך הרצועה הפלסיפורמית, אלא לאורך המישור שבין וריד הכבד האמצעי לגולגולת כיס המרה.

אונה שמאלית	אונה קאודטית I קטע צדדי II, חלק גולגולתי מקטע צדדי III, חלק הזנב אונה רביעית IV (א: גולגולתי, ב: זנבי)
שיתוף ימין	מקטע V קדמי, חלק הזנב החלק האחורי השישי, החלק הזנבי קטע VII אחורי, חלק הגולגולת קטע קדמי VIII, חלק הגולגולת

בחירת חלון

ב-CT מסורתי (לא ספירלי), הכבד מוערך ללא הגברת חומר ניגוד בחלון כבד מיוחד. רוחבו הוא 120 - 140 HU. חלון מצומצם מיוחד זה מסייע להבדיל בין תצורות פתולוגיות לפרנכימה כבדית תקינה בצורה ברורה יותר, משום שהוא מספק ניגודיות תמונה טובה יותר. אם אין הפטוזיס שומני, כלי הדם התוך-כבדיים מוגדרים כמבנים היפו-צפופים. בהפטוזיס שומני, כאשר קיבולת הספיגה של הרקמה מופחתת, הוורידים יכולים להיות איזודנסיים או אפילו היפר-צפופים יחסית לפרנכימה הכבדית שאינה משופרת. לאחר מתן תוך ורידי של KB, משתמשים בחלון ברוחב של כ-350 HU, אשר מחליק את ניגודיות התמונה.

מעבר בולוס ניגוד

סריקה ספירלית מבוצעת בשלושה שלבים של מעבר בולוס של חומר הניגוד. מבחינים בין שלב עורקי מוקדם, שלב ורידי פורטלי ושלב ורידי מאוחר. אם לא בוצעה סריקה מקדימה, ניתן להשתמש בסריקה בשלב האחרון כלא משופרת להשוואה עם שלבים אחרים. תצורות פתולוגיות היפר-וסקולריות מובחנות טוב יותר בשלב העורקי המוקדם מאשר בשלב הוורידי המאוחר. השלב הוורידי המאוחר מאופיין בצפיפויות כמעט זהות של העורקים, ורידי הפורטל ורידי הכבד (מצב שיווי משקל).

פורטוגרפיה של CT

ניתן לקבוע את היקף ההתפשטות האמיתי של תצורות כבד פתולוגיות (למשל, גרורות) בצורה טובה בהרבה על ידי סריקה בשלב וריד הפורטל לאחר מתן סלקטיבי של חומר ניגוד לעורק המסנטרי העליון או לעורק הטחול. זאת בשל העובדה שאספקת הדם לרוב הגרורות והגידולים מתבצעת מעורק הכבד. על רקע פרנכימה כבדית צפופה במיוחד, ללא שינוי, המוגברת על ידי חומר הניגוד, תצורות פתולוגיות הופכות להיפו-צפופות. בהשוואה לחתך בשלב העורקי המוקדם באותו מטופל, ברור שללא פורטוגרפיה של חומר ניגוד, התפשטות הגרורות מוערכת בחסר באופן משמעותי.

ציסטות בכבד

ציסטות כבד מכילות נוזל סרוזי, גבולותיהן ברורות על ידי דופן דקה מהרקמות הסובבות, בעלות מבנה אחיד וצפיפות הקרובה למים. אם הציסטה קטנה, אז בשל השפעת הנפח הפרטי אין לה גבולות ברורים עם רקמת הכבד הסובבת. במקרים ספקניים, יש צורך למדוד את הצפיפות בתוך הציסטה. חשוב למקם את אזור העניין בדיוק במרכז הציסטה, הרחק מדפנותיה. בציסטות קטנות, ערך הצפיפות הממוצע עשוי להיות גבוה למדי. זאת בשל כניסת רקמת הכבד הסובבת לאזור הנמדד. שימו לב להיעדר שיפור הציסטה לאחר מתן תוך ורידי של חומר ניגוד.

לציסטות אכינוקוקליות (Echinococcus granulosus) מראה אופייני מרוב תאים, לרוב עם מחיצות מתפצלות רדיאלית. עם זאת, כאשר הטפיל מת, לעיתים קשה להבדיל בין הציסטה הטפילית הקרוססת לבין נגעים תוך-כבדיים אחרים. לרוב האונה הימנית של הכבד מושפעת, אם כי לעיתים האונה השמאלית או הטחול מעורבים. בחתכים ללא חומר ניגוד, צפיפות הנוזל הציסטי היא בדרך כלל 10-40 HU. לאחר מתן תוך ורידי של חומר ניגוד, נקבעת עלייה בקפסולה החיצונית. הסתיידות חלקית או מלאה של דפנות הציסטה שכיחה. האבחנה המבדלת כוללת E.alveolaris זיהומית (לא מוצגת) וקרצינומה הפטוצלולרית, שקשה להבחין ביניהם לבין נגעים חריגים אחרים בכבד.

גרורות בכבד

אם מתגלים מספר נגעים מוקדיים בכבד, יש לשקול גרורות. לרוב, המקורות הם גידולים של המעי הגס, הקיבה, הריאות, בלוטת החלב, הכליות והרחם. בהתאם למורפולוגיה ולכלי הדם, נבדלים מספר סוגים של גרורות בכבד. טומוגרפיה ממוחשבת ספירלית עם חומר ניגוד מבוצעת כדי להעריך את הדינמיקה של התהליך הן בשלבים העורקיים המוקדמים והן בשלבים הוורידיים. במקרה זה, אפילו הגרורות הקטנות ביותר הופכות לעין בבירור, ולא תבלבלו ביניהן עם ורידים בכבד.

בשלב הוורידי, גרורות היפו- והיפר-וסקולריות הן היפו-צפופות (כהות) משום שחומר הניגוד נשטף מהן במהירות. אם סריקה ספירלית אינה אפשרית, השוואה בין חתכים לא משופרים לחתכים משופרים תעזור. כדי להעריך תמונות מקוריות, תמיד יש צורך להגביר את הניגודיות של פרנכימה של הכבד על ידי התקנת חלון מצומצם מיוחד. זה מאפשר ויזואליזציה של אפילו גרורות קטנות. גרורות קטנות בכבד, בניגוד לציסטות, בעלות מתאר לא ברור וצפיפות גבוהה (שיפור) לאחר מתן תוך ורידי של חומר ניגוד. רמת הצפיפות הממוצעת היא 55 ו-71 HU.

במקרים של ספק וכדי להעריך את הדינמיקה של הטיפול, כדאי להשוות תמונות CT עם נתוני אולטרסאונד. בדיוק כמו ב-CT, סימני אולטרסאונד של גרורות שונים ואינם מוגבלים לשפה ההיפואקואית הטיפוסית. אבחון אולטרסאונד יכול להיות קשה, במיוחד כאשר מופיעה הסתיידות עם הצללה אקוסטית בגרורות. אבל זה די נדיר, למעט גרורות שגדלות לאט של סרטן רירי (למשל, כיס מרה במעיים), שיכולות להפוך להסתיידות כמעט לחלוטין.

נגעים מוצקים בכבד

המנגיומה היא הגידול השפיר הנפוץ ביותר בכבד. בתמונות טבעיות, המנגיומות קטנות מוגדרות כאזורים הומוגניים בעלי צפיפות נמוכה, מוגדרים בבירור. לאחר מתן תוך ורידי של חומר ניגוד, ההגברה אופיינית תחילה בפריפריה של התצורה, ולאחר מכן מתפשטת בהדרגה למרכז, דבר הדומה לסגירת הסרעפת האופטית. בבדיקת CT דינמית, לאחר מתן בולוס של חומר ניגוד, ההגברה מתקדמת בצנטריפטלי. במקרה זה, ניתן בולוס של חומר ניגוד וסריקה מתבצעת עם סדרה של תמונות CT כל כמה שניות באותה רמה. הצטברות חומר הניגוד בתוך ההמנגיומה מובילה להגברה הומוגנית בשלב הוורידי המאוחר. במקרה של המנגיומות גדולות, זה עשוי להימשך מספר דקות, או שההגברה תהיה לא הומוגנית.

אדנומה בכבד מתגלה לרוב אצל נשים בגילאי 20 עד 60 אשר נוטלות גלולות למניעת הריון במשך זמן רב. הן גדלות מהפטוציטים ויכולות להיות בודדות או מרובות. אדנומות הן בדרך כלל היפו-צפופות, לעיתים היפר-וסקולריות, ועשויות להיות מלוות באזורים של אוטם או נמק מרכזי בצפיפות נמוכה ו/או אזורים בצפיפות מוגברת המשקפים דימום ספונטני. הסרה כירורגית מומלצת עקב הסיכון לדימום משמעותי וניוון ממאיר. לעומת זאת, היפרפלזיה נודולרית מוקדית אינה נוטה לממאירות ומכילה צינורות מרה. בתמונות מקוריות, אזורים של היפרפלזיה נודולרית מוקדית נקבעים כתצורות היפו-צפופות, לעיתים איזודנסיות, אך מסומנות בבירור. לאחר מתן תוך ורידי של חומר ניגוד, אזור אספקת דם מרכזי בצורת לא סדירה ובצפיפות נמוכה מופיע לעתים קרובות באזור ההיפרפלזיה הנודולרית. עם זאת, סימן זה נקבע רק ב-50% מהמקרים.

קרצינומה הפטוצלולרית שכיחה בחולים עם שחמת כבד ארוכת שנים, במיוחד אצל גברים מעל גיל 40. גידול בודד מתגלה בשליש מכלל המקרים, בעוד שבשאר המקרים נמצאים נגעים רב-מוקדיים. פקקת של הסתעפות וריד הפורטלי עקב צמיחת הגידול לתוך לומן כלי הדם מתרחשת גם בשליש מהחולים. ביטויי קרצינומה הפטוצלולרית בתמונות CT מגוונים מאוד. בתמונות מקוריות, הגידול בדרך כלל היפו-דנס או איזודנס. לאחר הכנסת חומר ניגוד, ההגברה יכולה להיות מפושטת או בצורת טבעת עם אזור של נמק מרכזי. אם קרצינומה הפטוצלולרית מתפתחת על רקע שחמת כבד, קשה מאוד לקבוע את גבולות הגידול.

באבחנה מבדלת, יש תמיד לשקול לימפומה משנית בשל יכולתה לחדור לפרנכימה של הכבד ולגרום להפטומגליה מפושטת. כמובן, אין להניח שכל הפטומגליה נובעת מלימפומה. לימפומות שאינן הודג'קין דומות לקרצינומה הפטוצלולרית משום שיש להן קווי דמיון בכלי הדם ובגדילה נודולרית.

נגעים מפושטים בכבד

בהפטוזיס שומני, צפיפות פרנכימת הכבד שאינה משופרת (בדרך כלל כ-65 HU) יכולה לרדת עד כדי כך שהיא הופכת לאיזודנסית או אפילו היפו-דחוסה בהשוואה לכלי הדם. במקרה של המוכרומטוזיס, הצטברות ברזל מובילה לעלייה בצפיפות מעל 90 HU ואף עד 140 HU. במקרה זה, הניגוד הטבעי בין פרנכימת הכבד לכלי הדם עולה משמעותית. שחמת כתוצאה מנזק כרוני לכבד מובילה להופעת מבנה גבשושי מפושט של האיבר וקצוות לא אחידים ומשובשים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]