הפטיטיס C

הפטיטיס C (הפטיטיס C נגיפית) היא מחלה זיהומית אנתרופונוטית עם מנגנון מגע של העברת הפתוגן, המאופיינת במהלך קל או תת-קליני של התקופה האקוטית של המחלה, היווצרות תכופה של הפטיטיס C כרונית, התפתחות אפשרית של שחמת הכבד וקרצינומה הפטוצלולרית.

[ 1 ], [ 2 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הפטיטיס C מדורגת במקום הראשון ברשימת הגורמים המעוררים מחלות כבד כרוניות, לפני הפטיטיס B, אלכוהול ואפילו איידס. נגיף הפטיטיס C בודד וזוהה לפני יותר מ-20 שנה והוא מסווג בקבוצת הפלבי-וירוסים (צהוב - מהמילה הלטינית flavus).

שכיחות HCV (הפטיטיס C) כיום מגיעה ל-1.5% עד 2% בכל המדינות הנחשבות מפותחות, ולדברי מומחים, ישנם עד 200 מיליון אנשים נגועים בנגיף ברחבי העולם, ומספרם גדל מדי שנה. מאפיינים אזוריים המאפיידמיולוגיה של הפטיטיס C קשורים באופן ברור לרמת החיים של האוכלוסייה ולאיכות המעקב התברואתי והאפידמיולוגי. באופן כללי, הנתונים הסטטיסטיים הם כדלקמן:

1. מדינות המזרח התיכון, שבהן מצרים, למרבה הצער, מחזיקה בכף עליונות – עד 20% מהאוכלוסייה.
2. מדינות בעלות רמת חיים גבוהה – מערב אירופה, ארה"ב, יפן ואוסטרליה – 1.5-2%.
3. מדינות צפון אירופה – נורבגיה, דנמרק, שבדיה, פינלנד, גרינלנד, איסלנד – רק 0.1-0.8%.
4. מדינות מזרח אירופה, כמו גם צפון אפריקה ואסיה – בין 5 ל-6.5%.

ברור שהדינמיקה של גידול מקרי הפטיטיס C, העלייה השנתית בשיעורי HCV הכרוניים שזוהו וצמיחת ההתמכרות לסמים מצביעים על כך שמספר הנדבקים האמיתי גבוה בהרבה. כיום, רופאים רבים מדברים בדאגה לגבי מגפת ה-HCV הסמויה.

שכיחות המחלה באוקראינה בשנת 2010 בהשוואה לשנת 1994 (השנה הראשונה לרישום רשמי) גדלה כמעט פי 7: מ-3.2 ל-20.7 לכל 100 אלף תושבים. מאז 2001, שכיחות הפטיטיס C חריפה החלה לרדת, ובשנת 2006 נתון זה עמד על 4.5 לכל 100 אלף תושבים. יש לקחת בחשבון שנתוני הרישום הרשמיים כנראה אינם שלמים, מכיוון שלא ניתן לקחת בחשבון את המקרים של הפטיטיס נגיפית חריפה המתרחשים ללא צהבת (עם הפטיטיס C חריפה, שיעור החולים הללו הוא כ-80%). קבוצת החולים העיקרית היא אנשים בגילאי 20-29 ומתבגרים. באוקראינה, עלייה חדה בשכיחות הפטיטיס הנגיפית החריפה שנצפתה בשנים 1996-1999 הוחלפה במגיפה של הפטיטיס נגיפית כרונית. במבנה של נגעים כרוניים בכבד, שיעור הפטיטיס C הנגיפית מגיע ליותר מ-40%.

איך אפשר להידבק בהפטיטיס C?

הפטיטיס C נגיפית היא אנתרופונוזיס: המקור היחיד (מאגר) של הגורם המדבק הוא אדם עם הפטיטיס חריפה או כרונית. הפטיטיס C נגיפית מסווגת כזיהום עם מנגנון מגע (מגע-דם) של העברת הפתוגן, אשר מימושו מתרחש באופן טבעי (אנכית - כאשר הנגיף מועבר מאם לילד, מגע - בעת שימוש בפריטי בית ובמהלך קיום יחסי מין) ומלאכותי (מלאכותי). דרך הדבקה מלאכותית יכולה להתממש באמצעות עירויי דם של דם נגוע או תכשירים שלו וכל מניפולציות פרנטרליות (רפואיות ולא רפואיות), המלוות בפגיעה בשלמות העור והריריות, אם המניפולציות בוצעו עם מכשירים מזוהמים בדם המכיל HCV.

דרכי הדבקה טבעיות בהפטיטיס C נגיפית שכיחות פחות מאשר בהפטיטיס B נגיפית, ככל הנראה בשל ריכוז נמוך יותר של HCV במצעים ביולוגיים. הסיכון להידבקות בילד על ידי אם סרו-חיובית הוא בממוצע 2%, עולה ל-7% אם מתגלה RNA של HCV בדם של אישה בהריון, עד 10% אם האישה משתמשת בסמים תוך ורידי, ועד 20% אם אישה בהריון רשומה כנגועה במקביל ב-HCV וב-HIV. אמהות נגועות אינן התווית נגד הנקה, אולם בנוכחות סדקים בפטמות, על פי חלק מהחוקרים, יש להימנע מהנקה. הדבקה מועברת לעיתים רחוקות מילד לילד, לכן, נוכחות הילד בבית הספר והתקשורת שלו עם ילדים אחרים, כולל ספורט מגע, אינן מוגבלות. אין צורך להגביל את המגעים הביתיים, למעט כאלה שעשויים לכלול מגע עם דם נגוע (שיתוף מברשת שיניים, סכין גילוח, אביזרי מניקור וכו').

הדבקה של פרטנרים מיניים קבועים שהם נשאים של HCV מתרחשת לעיתים רחוקות באמצעות מגע מיני. לכן, כאשר ממליצים לנשאי HCV ליידע את פרטנרים המיניים שלהם על ההדבקה, יש להדגיש כי הסיכון להדבקה במהלך מגע מיני הוא כה נמוך עד כי חלק מהמומחים רואים בשימוש בקונדומים את השימוש במניעת מחלה. עם מספר רב של פרטנרים מיניים, הסבירות להדבקה עולה.

סכנה מיוחדת בהתפשטות נגיף הפטיטיס C היא מתן תרופות תוך ורידי ללא שמירה על כללי הזרקה בטוחה. לרוב החולים הרשומים החדשים עם הפטיטיס C חריפה (70-85%) יש סימנים לשימוש תוך ורידי בסמים. העלייה בשכיחות הפטיטיס C הנגיפית באוקראינה בשנות ה-90 נובעת מהתגברות ההתמכרות לסמים. לדברי מומחים, ישנם יותר מ-3 מיליון אנשים באוקראינה הצורכים חומרים נרקוטיים ופסיכוטרופיים, ביניהם בשנים האחרונות מספר החיוביים ל-HCV גדל פי 3-4, ולכן קטגוריה זו של אנשים מסוכנת במיוחד כמקור ל-hepitis C נגיפית. קבוצת הסיכון כוללת גם חולים שעוברים דיאליזה, חולים עם פתולוגיה אונקולוגית והמטולוגית ואחרים המקבלים טיפול אשפוז ארוך טווח וחוזר, כמו גם עובדי בריאות שבאים במגע עם דם ותורמים. ניתן גם להידבק ב-HCV באמצעות עירוי של מוצרי דם נגועים, אם כי בשנים האחרונות, עקב קביעת חובה של נוגדנים ל-HCV אצל תורמים, מספר האנשים שנדבקו לאחר עירויי דם ירד בחדות ומגיע ל-1-2% מכלל מקרי ההדבקה. עם זאת, אפילו השימוש בשיטת ELISA רגישה ביותר לבדיקת דם תורם אינו שולל לחלוטין את האפשרות של העברת זיהום זה, לכן, בשנים האחרונות הוכנסה לשירות עירוי הדם שיטה של הסגר של מוצרי דם. במדינות מסוימות, דם תורם נבדק לנוכחות RNA של HCV באמצעות שיטת PCR. הפתוגן יכול להיות מועבר לא רק במהלך הליכים רפואיים פרנטרליים (זריקות, הליכים דנטליים וגינקולוגיים, גסטרו-קולונוסקופיה, קולונוסקופיה וכו'), אלא גם במהלך קעקועים, חתכים פולחניים, פירסינג, מניקור, פדיקור וכו' במקרה של שימוש במכשירים מזוהמים בדם נגוע.

הרגישות הטבעית של אנשים לנגיף HCV גבוהה. הסבירות להדבקה נקבעת במידה רבה על ידי המינון המדבק. לנוגדנים המזוהים בגופו של אדם נגוע אין תכונות מגנות, וגילויים אינם מצביעים על היווצרות חסינות (נמצאה אפשרות של הדבקה חוזרת ב-HCV הן על ידי זן שונה והן על ידי זן הומולוגי).

כ-3% מאוכלוסיית העולם (170 מיליון איש) נגועים ב-HCV, וכ-80% מהאנשים שחלו בצורה החריפה של המחלה מפתחים דלקת כבד כרונית. זיהום כרוני ב-HCV הוא אחד הגורמים העיקריים לשחמת הכבד והאינדיקציה הנפוצה ביותר להשתלת כבד אורתוטופית.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גורם ל הפטיטיס C

הגורם להפטיטיס C הוא נגיף הפטיטיס C (HCV). הוא שייך למשפחת ה-Flaviviridae, בעל קרום ליפידי, צורה כדורית, קוטר ממוצע של 50 ננומטר, הנוקלאוקפסיד מכיל RNA ליניארי חד-גדילי. הגנום מכיל כ-9600 נוקלאוטידים. בגנום ה-HCV נבדלים שני אזורים, אחד מהם (מוקד הליבה, El ו-E2/NS1) מקודד חלבונים מבניים שהם חלק מהוויריון (נוקלאוקפסיד, חלבוני ממברנה), השני (מוקד NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A ו-NS5B) - חלבונים לא מבניים (פונקציונליים) שאינם חלק מהוויריון, אך בעלי פעילות אנזימטית וחיוניים לשכפול הנגיף (פרוטאז, הליקאז, RNA פולימראז תלוי RNA). לימוד התפקיד הפונקציונלי של חלבונים המקודדים באזור הלא-מבני של גנום ה-HCV ומעורבים בשכפול הנגיף הוא בעל חשיבות עליונה ליצירת תרופות חדשות שיכולות לחסום את שכפול הנגיף.

נקבע כי נגיף הפטיטיס C מסתובב בגוף האדם כתערובת של זנים מוטנטיים הנבדלים גנטית זה מזה ונקראים "קוואיזיספסיות". הייחודיות של מבנה הגנום של HCV היא השונות המוטציונית הגבוהה שלו, היכולת לשנות ללא הרף את מבנה האנטיגן שלו, המאפשרת לנגיף להימנע מחיסול חיסוני ולהישאר בגוף האדם לאורך זמן. על פי הסיווג הנפוץ ביותר, ישנם שישה גנוטיפים ומעל מאה תת-סוגים של HCV. גנוטיפים שונים של הנגיף מסתובבים באזורים שונים של כדור הארץ. לפיכך, באוקראינה, גנוטיפים 1b ו-3a נפוצים בעיקר. הגנוטיפ אינו משפיע על תוצאות הזיהום, אך הוא מאפשר לחזות את יעילות הטיפול ובמקרים רבים קובע את משכו. חולים שנדבקו בגנוטיפים 1 ו-4 מגיבים גרוע יותר לטיפול אנטי-ויראלי. רק שימפנזים יכולים לשמש מודל ניסיוני לחקר HCV.

[ 12 ], [ 13 ]

גורמי סיכון

נבדלות קבוצות הסיכון הבאות, שהן גם מקור הדבקה עבור אחרים. אלו אנשים הסובלים מהתמכרות לסמים. סטטיסטיקות מספקות מידע על אחוזי ההדבקה הבאים:

• עירוי דם והשתלת איברים – יותר מ-55%.
• שימוש בסמים באמצעות הזרקה – 20-22%.
• המודיאליזה (טיהור דם חוץ-כליתי) – 10-12%.
• מגע מיני – 5-7%.
• דרך הדבקה מקצועית (רופאים, עובדים רפואיים שבאים במגע עם דם - 5-6%.

קבוצות סיכון גבוה הן כל האנשים הקשורים לשימוש בסמים בהזרקה, בנוסף, הבאים נופלים תחת קטגוריית הסיכון של זיהום:

• חולים אשר, עקב אינדיקציות חיוניות, זקוקים להליכי עירוי דם שיטתיים.
• חולים שעוברים המודיאליזה.
• חולים במרפאות אונקולוגיות עם גידולים של האיברים ההמטופויאטיים.
• אנשי צוות רפואי במגע עם דם.
• תורמים, כולל אנשים שתורמים פלזמה.
• אנשים שאינם משתמשים באמצעי הגנה במהלך קיום יחסי מין ויש להם מספר פרטנרים.
• נגוע ב-HIV.
• אנשים בעלי נטייה מינית לא מסורתית (הומוסקסואליות).
• בני זוג מיניים של אנשים עם הפטיטיס.
• נשים בהריון הנדבקות בנגיף HCV, מבחינת העברת דלקת כבד לעובר.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

פתוגנזה

לאחר ההדבקה, HCV חודר להפטוציטים באופן המטוגני, שם מתרחשת השכפול שלו בעיקר. נזק לתאי הכבד נגרם על ידי השפעה ציטופתית ישירה של רכיבי הנגיף או תוצרים ספציפיים לנגיף על קרומי התא ומבני הפטוציטים ונזק בתיווך אימונולוגי (כולל נזק אוטואימוני) המכוון לאנטיגנים תוך תאיים של HCV. מהלך ותוצאה של זיהום HCV (חיסול הנגיף או התמדה) נקבעים בעיקר על ידי יעילות התגובה החיסונית של המקרואורגניזם. בשלב האקוטי של ההדבקה, רמת ה-RNA של HCV מגיעה לריכוזים גבוהים בסרום הדם במהלך השבוע הראשון לאחר ההדבקה. בהפטיטיס C חריפה (הן בבני אדם והן בניסויים), התגובה החיסונית התאית הספציפית מתעכבת לפחות בחודש אחד, התגובה ההומוראלית בחודשיים, הנגיף "עולה" על התגובה החיסונית האדפטיבית. התפתחות צהבת (תוצאה של נזק לכבד של תאי T) נצפית לעיתים רחוקות בהפטיטיס C חריפה. כ-8-12 שבועות לאחר ההדבקה, כאשר מתרחשת העלייה המקסימלית ברמת ALT בדם, מתרחשת ירידה בטיטר ה-RNA של HCV. נוגדנים ל-HCV נקבעים מעט מאוחר יותר ועשויים להיעדר לחלוטין, והופעתם אינה משמעה את סוף הזיהום. רוב החולים מפתחים הפטיטיס C כרונית עם עומס נגיפי יציב יחסית, הנמוך ב-2-3 סדרי גודל מאשר בשלב החריף של הזיהום. רק חלק קטן מהחולים (כ-20%) מחלימים. RNA של HCV מפסיק להתגלות באמצעות בדיקות אבחון סטנדרטיות. היעלמות הנגיף מהכבד, ואולי גם מאיברים אחרים, מתרחשת מאוחר יותר מאשר מהדם, מכיוון שחזרה של וירמיה מתגלה אצל חלק מהחולים ושימפנזים ניסיוניים אפילו 4-5 חודשים לאחר ש-RNA של HCV הפסיק להתגלות בדם. עדיין לא ידוע האם הנגיף נעלם מהגוף לחלוטין. כמעט לכל החולים המחלימים באופן ספונטני מהפטיטיס C חריפה יש תגובה חזקה של תאי T ספציפיים פוליקלונאליים, המדגימה באופן משכנע את הקשר בין משך ועוצמת התגובה החיסונית התאית הספציפית לבין תוצאה חיובית של המחלה. לעומת זאת, התגובה החיסונית התאית בחולים עם זיהום כרוני ב-HCV היא בדרך כלל חלשה, ממוקדת באופן צר ו/או קצרת מועד. גורמים נגיפיים וגורמים מארחים הקובעים את חוסר היכולת של התגובה החיסונית לשלוט בזיהום HCV לא נחקרו כראוי. תופעת הבריחה משליטה של התגובה החיסונית של המארחת ידועה, הנובעת מהשונות המוטציונית הגבוהה של גנום HCV. כתוצאה מכך, הנגיף מסוגל להתקיים בגוף האדם במשך זמן רב (אולי לכל החיים).

עם זיהום HCV, הופעת נגעים חוץ-כבדיים שונים אפשרית, הנגרמת על ידי תגובות אימונופתולוגיות של תאים אימונוקומפטנטיים, המתממשות או על ידי תגובות תאיות חיסוניות (גרנולומטוזיס, חדירת לימפומאקרופאגים) או תגובות קומפלקס חיסוני (וסקוליטיס של מיקומים שונים).

שינויים מורפולוגיים בכבד בהפטיטיס C נגיפית אינם ספציפיים. הם כוללים בעיקר חדירת לימפואידים לדרכי הפורטל עם היווצרות זקיקי לימפואידים, חדירת לימפואידים לאונות, נמק מדורג, סטיאטוזיס, נזק לדרכי המרה הקטנות, פיברוזיס בכבד, המתרחשים בשילובים שונים וקובעים את מידת הפעילות ההיסטולוגית ואת שלב הפטיטיס. חדירת דלקת בזיהום כרוני של HCV מאפיינים משלה: לימפוציטים שולטים בדרכי הפורטל וסביב מוקדי הנזק והמוות של הפטוציטים, דבר המשקף את השתתפות מערכת החיסון בפתוגנזה של נזק לכבד. ניוון שומני נצפתה בהפטוציטים, בעוד שסטיאטוזיס בכבד בולטת יותר בזיהום גנוטיפ 3a מאשר בגנוטיפ 1. הפטיטיס C כרונית, אפילו עם רמה נמוכה של פעילות היסטולוגית, יכולה להיות מלווה בהתפתחות פיברוזיס בכבד. לא רק אזורים פורטליים ופריפורטליים של האונות כפופים לפיברוזיס, פיברוזיס פריוונולרי מתגלה לעתים קרובות גם כן. פיברוזיס חמור מוביל להתפתחות שחמת הכבד (פיברוזיס מפושט עם היווצרות אונות שווא), שכנגדן עשויה להתפתח קרצינומה הפטוצלולרית. שחמת הכבד מתפתחת ב-15-20% מהחולים עם שינויים דלקתיים בולטים ברקמת הכבד. כיום, בנוסף לתיאור המורפולוגי של דגימות הביופסיה שהתקבלו, פותחו מספר מערכות הערכה מספריות המאפשרות קביעה חצי-כמותית (דרגה) של IGA - פעילות התהליך הדלקתי-נקרוטי בכבד, כמו גם שלב המחלה, הנקבע על ידי מידת הפיברוזיס (מדד פיברוזיס). בהתבסס על אינדיקטורים אלה, נקבעת הפרוגנוזה של המחלה, האסטרטגיה והטקטיקות של טיפול אנטי-ויראלי.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

תסמינים הפטיטיס C

תסמינים קליניים של דלקת כבד C אינם שונים באופן מהותי מאלה של דלקת כבד פרנטרלית אחרת. משך התקופה הטרום-איקטרית נע בין מספר ימים לשבועיים. היא עשויה להיעדר אצל 20% מהחולים.

זיהום בנגיף הפטיטיס C מוביל להתפתחות של הפטיטיס C חריפה, אשר ב-80% מהמקרים מתרחשת בצורה אנקריטית ללא ביטויים קליניים, וכתוצאה מכך השלב החריף של המחלה מאובחן לעיתים רחוקות. תקופת הדגירה של הפטיטיס C חריפה נעה בין 2 ל-26 שבועות (בממוצע 6-8 שבועות).

תסמינים של דלקת כבד C חריפה

בתקופה הטרום-איקטרית, תסמונת אסתנווגטטיבית לרוב שולטת, המתבטאת בחולשה ועייפות מהירה. הפרעות בעיכול מתרחשות לעיתים קרובות: ירידה בתיאבון, אי נוחות בהיפוכונדריה הימני, בחילות והקאות. תסמונת ארתרלגיה שכיחה הרבה פחות, גירוד בעור אפשרי. התקופה האיקטרית מתקדמת הרבה יותר בקלות מאשר עם דלקת כבד פרנטרלית אחרת. התסמינים העיקריים של התקופה האקוטית הם חולשה, ירידה בתיאבון ותחושת אי נוחות בבטן. בחילות וגירוד מופיעים בשליש מהחולים, סחרחורת וכאב ראש - בכל מטופל חמישי, הקאות - בכל מטופל עשירי. כמעט לכל החולים יש כבד מוגדל, ב-20% - טחול. דלקת כבד C חריפה מאופיינת באותם שינויים בפרמטרים ביוכימיים כמו בדלקת כבד פרנטרלית אחרת: עלייה ברמת הבילירובין (בצורה האיקטרית, כמות הבילירובין תואמת לערכים נורמליים), עלייה משמעותית בפעילות ALT (יותר מ-10 פעמים). לעתים קרובות, מצוין אופי גלי של היפרפרמנטמיה, שאינו מלווה בהידרדרות במצב הרווחה. ברוב המקרים, רמת הבילירובין מתנורמלת עד היום השלושים לאחר הופעת הצהבת. מדדים ביוכימיים אחרים (בדיקות משקעים, רמת החלבון הכולל ושברי חלבון, פרותרומבין, כולסטרול, פוספטאז אלקליין) נמצאים בדרך כלל בטווח התקין. לעיתים נרשמת עלייה בתכולת GGT. בהמוגרמה יש נטייה ללויקופניה, פיגמנטים של מרה נמצאים בשתן.

דלקת כבד C חריפה מופיעה בעיקר בצורה בינונית, ב-30% מהחולים - בצורה קלה. מהלך חמור של המחלה אפשרי (נדיר), והפטיטיס C חריפה פולמיננטית, המובילה לתוצאה קטלנית, היא נדירה מאוד. במהלך הטבעי של הפטיטיס C נגיפית, 20-25% מהחולים עם הפטיטיס C חריפה מחלימים באופן ספונטני, בעוד ש-75-80% הנותרים מפתחים הפטיטיס C כרונית. לא פותחו קריטריונים סופיים להחלמה לאחר הפטיטיס C חריפה, אך ניתן לשקול החלמה ספונטנית אם חולה שלא קיבל טיפול אנטי-ויראלי ספציפי, מרגיש טוב, ובעל גודל כבד וטחול תקין, בעל פרמטרים ביוכימיים תקינים בדם, ו-HCV RNA לא זוהה בסרום הדם במשך שנתיים לפחות לאחר הפטיטיס C חריפה. גורמים הקשורים לחיסול ספונטני של הנגיף כוללים גיל צעיר, מין נקבה ושילוב מסוים של גנים של קומפלקס ההיסטו-תאימות העיקרי.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

תסמינים של דלקת כבד כרונית C

ב-70-80% מהאנשים שחלו בצורה חריפה של המחלה, מתפתחת דלקת כבד כרונית, שהיא הפתולוגיה הנפוצה ביותר בקרב מחלות כבד ויראליות כרוניות. התפתחות דלקת כבד כרונית C עשויה להיות מלווה בנורמליזציה של פרמטרים קליניים וביוכימיים לאחר התקופה החריפה, אולם לאחר מכן, היפראנזיממיה ו-HCV RNA בסרום הדם מופיעים שוב. לרוב החולים עם סימנים ביוכימיים של דלקת כבד כרונית C (70%) יש מהלך חיובי (פעילות דלקתית קלה או בינונית ברקמת הכבד ופיברוזיס מינימלי). התוצאה ארוכת הטווח בקבוצת חולים זו עדיין אינה ידועה. ב-30% מהחולים עם דלקת כבד כרונית, למחלה מהלך פרוגרסיבי, בחלק מהם (12.5% - מעל 20 שנה, 20-30% - מעל 30 שנה) מתפתחת שחמת הכבד, אשר עלולה לגרום למוות. שחמת כבד לא מפוצה קשורה לתמותה מוגברת ומהווה אינדיקציה להשתלת כבד. ב-70% מהחולים, סיבת המוות היא קרצינומה הפטוצלולרית, אי ספיקת כבד ודימום.

עבור חולים עם הפטיטיס C כרונית, הסיכון לפתח קרצינומה הפטוצלולרית 20 שנה לאחר ההדבקה הוא 1-5%. ברוב המקרים, קרצינומה הפטוצלולרית מתרחשת על רקע שחמת הכבד בתדירות של 1-4% בשנה, הישרדות של 5 שנים של חולים עם סוג זה של סרטן היא פחות מ-5%. גורמי סיכון בלתי תלויים להתקדמות פיברוזיס: מין זכר, גיל בעת ההדבקה (ההתקדמות מתרחשת מהר יותר בחולים שנדבקו בגיל מעל 40), זיהום בנגיפים אחרים (HBV, HIV), צריכה יומית של יותר מ-40 גרם של אתנול טהור. גורם שלילי נוסף הוא עודף משקל, הגורם להתפתחות סטיאטוזיס בכבד, אשר בתורו תורם להיווצרות מהירה יותר של פיברוזיס. הסבירות להתקדמות המחלה אינה קשורה לגנוטיפ HCV או לעומס הנגיפי.

מאפיין אופייני של דלקת כבד C כרונית הוא מהלך סמוי או בעל תסמינים נמוכים במשך שנים רבות, בדרך כלל ללא צהבת. פעילות מוגברת של ALT ו-AST, גילוי של נוגדי HCV ו-HCV RNA בסרום הדם במשך 6 חודשים לפחות הם הסימנים העיקריים של דלקת כבד C כרונית. לרוב, קטגוריה זו של חולים מתגלה במקרה, במהלך בדיקה לפני ניתוח, במהלך בדיקה רפואית וכו'. לעיתים, חולים מגיעים לתשומת ליבו של הרופא רק כאשר מתפתחת שחמת הכבד ומופיעים סימנים של פירוק שלה.

זיהום כרוני ב-HCV עשוי להיות מלווה בפעילות ALT תקינה במחקרים חוזרים במשך 6-12 חודשים, למרות שכפול מתמשך של RNA של HCV. שיעור החולים הללו בקרב כלל החולים עם זיהום כרוני הוא 20-40%. אצל חלק מהחולים הללו (15-20%), ביופסיה של הכבד יכולה לחשוף שינויים פיברוטיים חמורים. ביופסיה של ניקוב הכבד היא שיטת אבחון חשובה המאפשרת זיהוי חולים עם נזק כבד חמור ומתקדם הזקוקים לטיפול אנטי-ויראלי דחוף. קצב התקדמות הפיברוזיס בכבד בחולים עם פעילות ALT תקינה נמוך ככל הנראה מאשר בחולים עם פעילות מוגברת.

תסמינים חוץ-כבדיים של הפטיטיס C מופיעים, על פי מחברים שונים, ב-30-75% מהחולים. הם יכולים להופיע בחזית במהלך המחלה ולקבוע את הפרוגנוזה של המחלה. מהלך הפטיטיס C כרונית יכול להיות מלווה בביטויים חוץ-כבדיים בתיווך חיסוני כגון קריוגלובולינמיה מעורבת, ליכן פלנוס, גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית, פורפיריה עורית מאוחרת, תסמינים ראומטיים. תפקידו של HCV בהתפתחות לימפומה של תאי B, טרומבוציטופניה אידיופטית, נזק לבלוטות האנדוקריניות (דלקת בלוטת התריס) והאקסוקריניות (בעיקר, מעורבות בלוטות הרוק והדמעות בתהליך הפתולוגי, כולל במסגרת תסמונת סיוגרן), עיניים, עור, שרירים, מפרקים, מערכת עצבים וכו' נקבע.

תסמינים של הפטיטיס C ללא icterus

המחלה מתחילה בהדרגה, ניתן להבחין בתלונות על עייפות, אובדן תיאבון וכאבי בטן קלים. לאחר מספר ימים, נצפית הגדלה ועיבוי של הכבד, הבולט 2-5 ס"מ מתחת לקשת הצלע, בלובי של תופעות אסתניות ודיספפטיות מפותחות; אצל חלק מהחולים נצפית בו זמנית הגדלה של הטחול.

תדירות התסמינים הקליניים (%) במהלך תקופת השיא של הפטיטיס C

סִימפּטוֹם	טוֹפֶס
	אניקטריק	קַל	בינוני-כבד
כְּאֵב רֹאשׁ	-	6.0	14.0
חוּלשָׁה	6.9	18	47.0
חֲרָדָה	-	-	4.7
ירידה בתיאבון	13.8	39.0	56.4
לְהַקִיא	-	15.0	23.5
כאב בטן	6.9	12.0	56.4
כבד מוגדל (מההיפוכונדריה): עד 2 ס"מ	72.4	78.0	51.7
מ-2.5 עד 5 ס"מ	27.6	18.0	42.3
רגישות בכבד	17.2	63.0	47.0
עקביות כבד: אלסטיות צפופה	48.3	66.0	61.1
דחוס	24.1	24.0	37.6
הגדלת הטחול (מההיפוכונדריה): עד 1 ס"מ	17.2	18.0	32.9
עד 3 ס"מ	-	3.0	14.0

בין האינדיקטורים של בדיקות תפקודי כבד, ראויה לציון היפרפרמנטמיה (עלייה פי 3-10 בפעילות אמינוטרנספראז) עם רמת בילירובין תקינה. בדיקות משקעים משתנות מעט.

פרמטרים ביוכימיים במהלך שיא הפטיטיס C חריפה

מַד	טוֹפֶס
	אניקטריק	קַל	בינוני-כבד
בילירובין: סך הכל, מיקרומול/ליטר קשור, מיקרומול/ליטר	13.1±0.4 6.2±0.3	40.3+4.9 27.0±3.2	119.0±12.3 87.4±5.3
ALT, U/L	290±35	330±28	400±41
ACT, תואר ראשון/שני	160±45	250±30	320±53
בדיקת תימול, U/l	6.3±1.1	7.8±1.6	12.0±2.4

צורה קלה

המחלה מתחילה בחולשה, אובדן תיאבון, ולעיתים כאבי בטן. טמפרטורת הגוף נשארת תקינה או לא עולה על 38 מעלות צלזיוס. לאחר מספר ימים מתגלה כבד מוגדל.

התקופה הטרום-איקטרית נמשכת בין 3 ל-7 ימים, בממוצע 4.3±1.2 ימים. עם הופעת הצהבת, מצבם של החולים אינו מחמיר, הרעלה אינה גוברת. בתקופה האיקטרית נקבעת תסמונת הפטוספלנית בינונית. הכבד דחוס, רגיש, בולט מההיפוכונדריום ב-1-3 ס"מ; הטחול מוחשי ברוב החולים בקצה השוליים הצידיים ובחלקם - 1-3 ס"מ מתחת לשוליים הצידיים.

בסרום הדם, תכולת הבילירובין היא בממוצע 40.3±5.0 מיקרומול/ליטר, כמעט אך ורק עקב החלק המצומד, פעילות אנזימי תאי הכבד עולה לא יותר מפי 3-10. ערכי בדיקת התימול נמצאים בטווח הנורמלי או מעט גבוהים.

משך התקופה האיקטרית הוא בין 5 ל-12 ימים, בממוצע 7.8 ± T.2 ימים.

צורה מתונה

בתקופה הראשונית של המחלה, אופייניים תסמינים אסתניים ודיספפטיים (עייפות, אדינמיה, סחרחורת, אובדן תיאבון, הקאות חוזרות ונשנות, כאבי בטן), אצל חלק מהחולים עלייה בטמפרטורת הגוף ל-38-39 מעלות צלזיוס אפשרית. התקופה הטרום-איקטרית נמשכת 5-8 ימים, בממוצע 5.7±1.7 ימים.

עם הופעת צהבת, תסמיני השכרות נמשכים או מתעצמים, אך באופן כללי הם באים לידי ביטוי במידה בינונית. תוך 2-5 ימים, הצהבת מגיעה לשיאה, לאחר מכן תוך 5-10 ימים, ולפעמים יותר, היא נשארת באותה רמה ואז מתחילה לרדת. בממוצע, משך התקופה האיקטרית הוא 16±3.5 ימים. במהלך התקופה האיקטרית, קצה הכבד מוחש מתחת לקשת הצלע ב-2-5 ס"מ, והאיבר נקבע כדחוס וכואב. הטחול מוחש בדרך כלל 1-3 ס"מ מתחת לקשת הצלע. לחלק מהחולים יש "חבורות" מבודדות על הגפיים והגו כביטוי לתסמונת דימומית.

בדיקת דם ביוכימית מראה עלייה פי 5-10 ברמות הבילירובין, ממוצע של 119.0+12.3 מיקרומול/ליטר, בעיקר מצומד, פעילות גבוהה של אנזימים הפטוצלולריים, בעוד שרמות ALT ו-AST עולות על הנורמה פי 5-15, רמות בדיקת התימול גבוהות במידה בינונית, ורמות מדד הפרותרומבין יורדות ל-60-65%.

בממוצע, משך התקופה האיקטרית הוא 16.0 ± 3.5 ימים.

צורה חמורה

זה נדיר עם הפטיטיס C. בתקופה הראשונית של המחלה, נצפות חולשה קשה, עייפות, סחרחורת, כאבי ראש, אנורקסיה, כאבים בהיפוכונדריה הימני, בחילות והקאות חוזרות ונשנות. בתקופה האיקטרית, הרעלה בולטת, ונצפות ביטויים של תסמונת דימומית (אקכימוזה על הגפיים והגו, אלמנטים פטכיאליים, דימומים מהאף). הכבד צפוף, כואב, ונקבע 5-10 ס"מ מתחת לקשת הצלעות; הטחול בולט מההיפוכונדריה ב-3-5 ס"מ.

בסרום הדם, רמת הבילירובין עולה פי 10 ויותר, הן בשל השברים המצומדים והן בשל השברים הלא מצומדים; אופייניים להיפרפרמנטמיה גבוהה וירידה במדד הפרותרומבין ל-50% ומעלה.

התקופה האיקטרית נמשכת עד 3-4 שבועות, וככלל, מלווה בשיכרון ממושך.

צורה ממאירה

ישנם דיווחים בודדים בלבד בספרות על התפתחות הפטיטיס C ממאירה (פולמיננטית) הן במבוגרים והן בילדים. דווח כי הביטויים הקליניים של הפטיטיס C פולמיננטית אינם שונים מאלה של זיהום HBV.

הפטיטיס C תת-קלינית

מאופיין בהיעדר ביטויים קליניים, נוכחות של שינויים ביוכימיים וסרולוגיים. בסרום הדם, פעילות האמינוטרנספראזות עולה ומופיעים סמנים ספציפיים - RNA של HCV ואנטי-HCV.

שלבים

מבחינים בין מהלך אקוטי, ממושך וכרוני של המחלה.

מהלך חריף של הפטיטיס C מאופיין בשינוי הפוך מהיר יחסית בפרמטרים הקליניים והמעבדתיים של הפטיטיס עם התאוששות ושיקום מלא של המצב התפקודי של הכבד תוך 3 חודשים מתחילת המחלה.

גרסאות מחלה שפירות עשויות לכלול:

• התאוששות עם שיקום מבני ותפקודי מלא של הכבד;
• התאוששות עם פיברוזיס כבד שיורי (פיברוזיס שיורי);
• החלמה מנגעים בדרכי המרה (דיסקינזיה, דלקת כיס המרה, דלקת כולנגיטיס וכו').

מהלך ממושך של הפטיטיס C מתבטא לעיתים קרובות בכך שלאחר היעלמות הצהבת, וככל הנראה, סוף התקופה האקוטית, ההיפרפרמנטמיה נמשכת. מצבם של החולים במקרים אלה משביע רצון למדי, הכבד מוגדל במידה בינונית, אך הטחול לעיתים קרובות מפסיק להיות מוחש. היפרפרמנטמיה יכולה להימשך 6-9 ואף 12 חודשים, אך בסופו של דבר מתרחשת נורמליזציה של פעילות האנזימים והחלמה מלאה.

דלקת כבד כרונית C נוצרת לאחר שהתהליך הפעיל בכבד התבסס במשך יותר מ-6 חודשים. רוב הרופאים מצביעים על שכיחות גבוהה של דלקת כבד כרונית C - בין 40 ל-56-81%. יתר על כן, אחת הווריאציות השכיחות נחשבת להיפרפרמנטמיה אסימפטומטית כבר מתחילת המחלה, אשר נמשכת מספר שנים, לפעמים גוברת, לפעמים נחלשת.

על פי נתוני המחקר, ל-42 ילדים (53.4%) הייתה פעילות מוגברת של אמינוטרנספראז לאחר שחלפה התקופה האקוטית, ול-10 ילדים המשיכו להיות RNA של НСV בסרום הדם שלהם; במקביל, כבד צפוף ומוגדל נמשך כמעט בכל החולים. התהליך הכרוני התפתח באופן שווה פחות או יותר מכל צורות הפטיטיס C חריפה. יש לציין כי לכל הילדים, הן אלו שהחלימו והן אלו שחלו בצורה כרונית, היו נוגדנים לנגיף הפטיטיס C בסרום הדם שלהם.

ככל הנראה, ניתן לקבוע כתופעה טבעית את עובדת המעבר של הפטיטיס C חריפה לצורה כרונית. עדיין אין אישור חד משמעי לעובדה זו, אך הבנה של הסדירות המצוינת תושג על ידי לימוד זיהום בנגיף הפטיטיס C תוך התחשבות בגנוטיפים של RNA של נגיף הפטיטיס C.

[ 31 ]

טפסים

• בנוכחות צהבת בשלב החריף של המחלה:
  • איקרי.
  • אניקטרי.
• לפי משך הקורס.
  • חריפה (עד 3 חודשים).
  • ממושך (יותר מ-3 חודשים).
  • כרוני (יותר מ-6 חודשים).
• לפי חומרה.
  • אוֹר.
  • בינוני-כבד.
  • כָּבֵד.
  • פולמיננט.
• סיבוכים.
  • תרדמת כבדית.
• תוצאות.
  • הִתאוֹשְׁשׁוּת.
  • דלקת כבד כרונית C.
  • שַׁחֶמֶת.
  • קרצינומה הפטוצלולרית.

בהתאם לאופי הביטויים הקליניים של השלב האקוטי של המחלה, מבחינים בין דלקת כבד C טיפוסית לא טיפוסית. מקרים אופייניים כוללים את כל מקרי המחלה המלווים בצהבת גלויה קלינית, בעוד שמקרים לא טיפוסיים כוללים צורות אניקטריות ותת-קליניות.

כל הווריאציות האופייניות של המחלה, בהתאם לחומרת התסמינים (הרעלה, צהבת, הפטוספלנומגליה וכו') ושינויים ביוכימיים (עלייה ברמות הבילירובין, ירידה במדד הפרותרומבין וכו'), מחולקות בדרך כלל לצורות קלות, בינוניות, חמורות וממאירות (פולמיננטיות).

בהתאם למשך הזמן, מבחינים בין דלקת כבד C חריפה, ממושכת וכרונית.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

אבחון הפטיטיס C

תסמינים קליניים של הפטיטיס C חריפה הם קלים בחלק ניכר מהחולים, ולכן האבחנה של הפטיטיס C חריפה מבוססת על הערכה מקיפה של נתוני היסטוריה אפידמיולוגית בתקופות המתאימות לתקופת הדגירה, צהבת, עלייה ברמות בילירובין, עלייה ברמות ALT ביותר מפי 10, נוכחות של סמנים חדשים שזוהו של הפטיטיס C נגיפית (אנטי-HCV, HCV RNA) תוך שלילת הפטיטיס ממקורות אחרים. בהתחשב בכך שרוב החולים עם הפטיטיס C חריפה אינם מראים סימנים קליניים של הפטיטיס חריפה, והביטויים הסרולוגיים והביוכימיים הזמינים אינם תמיד מאפשרים להבחין בין הפטיטיס חריפה להחמרה של הפטיטיס כרונית, האבחנה של הפטיטיס C חריפה נקבעת במקרים בהם, יחד עם נתונים קליניים, אפידמיולוגיים וביוכימיים אופייניים, נוגדנים ל-HCV נעדרים במחקר הראשוני של סרום הדם, המופיעים 4-6 שבועות או יותר לאחר תחילת המחלה. כדי לאבחן הפטיטיס C חריפה, ניתן לפנות לגילוי RNA נגיפי באמצעות PCR, מכיוון שניתן לגלות אותו כבר ב-1-2 השבועות הראשונים של המחלה, בעוד שנוגדנים מופיעים רק לאחר מספר שבועות. השימוש במערכות בדיקה מדור שלישי, שהן רגישות וספציפיות הרבה יותר, מאפשר גילוי נוגדנים נגד HCV בסרום הדם כבר 7-10 ימים לאחר הופעת הצהבת. ניתן לגלות נוגדנים נגד HCV הן בהפטיטיס C חריפה והן בהפטיטיס C כרונית. יחד עם זאת, נוגדנים מסוג IgM נגד HCV מתגלים בתדירות שווה בחולים עם הפטיטיס C חריפה וכרונית. לכן, גילוי של נוגדנים מסוג IgM נגד HCV אינו יכול לשמש כסמן לשלב החריף של הפטיטיס C נגיפית. בנוסף, נוגדנים מסוג HCV יכולים להסתובב בבידוד בדם של חולים שהחלימו מהפטיטיס C חריפה או נמצאים בשלב הפוגה לאחר סילוק RNA של HCV כתוצאה מטיפול אנטי-ויראלי. מערכות בדיקה מודרניות מאפשרות להגדיל את שיעור הגילוי של נוגדנים מסוג HCV ב-98-100% מהנדבקים בעלי מערכת חיסון מוחלשת, בעוד שבחולים עם מערכת חיסון מוחלשת שיעור הגילוי של נוגדנים מסוג HCV נמוך משמעותית. יש לזכור את האפשרות לתוצאות חיוביות שגויות בעת ביצוע תגובה לאנטי-HCV, שיכולה להיות 20% או יותר (אצל חולי סרטן, מחלות אוטואימוניות וחסרונות חיסוניים וכו').

הפטיטיס C כרונית מאושרת באמצעות נתונים אפידמיולוגיים וקליניים, קביעה דינמית של פרמטרים ביוכימיים, נוכחות של נוגדנים נגד HCV ו-HCV RNA בסרום הדם. עם זאת, תקן הזהב לאבחון הפטיטיס C כרונית הוא ביופסיה של ניקור כבד, המותאמת לחולים העומדים בקריטריונים האבחוניים של הפטיטיס כרונית. מטרות ביופסיה של ניקור כבד הן לקבוע את מידת הפעילות של שינויים נמקיים ודלקתיים ברקמת הכבד (קביעת IHA), להבהיר את מידת החומרה ושכיחות הפיברוזיס - שלב המחלה (קביעת מדד הפיברוזיס), ולהעריך את יעילות הטיפול. בהתבסס על תוצאות בדיקה היסטולוגית של רקמת הכבד, נקבעות טקטיקות ניהול המטופל, אינדיקציות לטיפול אנטי-ויראלי ופרוגנוזה של המחלה.

תקן לאבחון דלקת כבד נגיפית C חריפה

בדיקות מעבדה חובה:

• בדיקת דם קלינית;
• בדיקת דם ביוכימית: בילירובין, ALT, AST, בדיקת תימול, מדד פרותרומבין;
• מחקר אימונולוגי: נוגד HCV, HB-Ag, נוגד IgM נגד HBc, נוגד HIV;
• קביעת סוג דם, גורם Rh;
• ניתוח שתן קליני ופיגמנטים של מרה (בילירובין).

בדיקות מעבדה נוספות:

• מחקר אימונולוגי: RNA של HCV (ניתוח איכותני), אנטי-דלתא כולל, IgM נגד HAV, IgM נגד HEV, CIC, תאי LE;
• בדיקת דם ביוכימית: כולסטרול, ליפופרוטאינים, טריגליצרידים, חלבון כללי ושברי חלבון, גלוקוז, אשלגן, נתרן, כלורידים, CRP, עמילאז, פוספטאז אלקליין, GGT, צרולופלזמין;
• מאזן חומצה-בסיס של הדם;
• קרישה.

לימודי נגינה:

• אולטרסאונד של איברי הבטן;
• א.ק.ג.;
• צילום רנטגן של החזה.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

תקן לאבחון דלקת כבד כרונית C

בדיקות מעבדה חובה:

• בדיקת דם קלינית;
• בדיקת דם ביוכימית: בילירובין, ALT, AST, בדיקת תימול;
• מחקר אימונולוגי: אנטי-HCV; HBcAg;
• ניתוח שתן קליני ופיגמנטים של מרה (בילירובין).

בדיקות מעבדה נוספות;

• בדיקת דם ביוכימית: כולסטרול, ליפופרוטאינים, טריגליצרידים, חלבון כללי ושברי חלבון, גלוקוז, אשלגן, נתרן, כלורידים, CRP, עמילאז, פוספטאז אלקליין, GGT, צרולופלזמין, ברזל, הורמוני בלוטת התריס;
• קרישה;
• קביעת סוג דם, גורם Rh;
• מחקר אימונולוגי: RNA של HCV (ניתוח איכותני), נוגדנים עצמיים כוללים, IgM נגד HAV, IgM נגד HEV, CIC, תאי LE, IgM נגד HBc, IgM נגד דלתא, HBeAg, נוגדן נגד HBe, DNA של HBV (ניתוח איכותני), נוגדנים עצמיים, נוגדן נגד HIV, α-פטופרוטאין;
• צואה לדם סמוי.

אבחון אינסטרומנטלי (נוסף):

• אולטרסאונד של איברי הבטן:
• א.ק.ג.;
• צילום רנטגן של חזה:
• ביופסיה דרך-עורית של הכבד:
• ביצים.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם דלקת כבד נגיפית אחרת. בעת ביצוע האבחון, נלקח בחשבון מהלך המחלה הקל יחסית, האופייני להפטיטיס C חריפה, עם דרגה נמוכה משמעותית של תסמונת שכרות, עם נורמליזציה מהירה של פרמטרים ביוכימיים. לדינמיקה של סמני הפטיטיס נגיפית יש חשיבות רבה בעת ביצוע אבחון דיפרנציאלי.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

נוכחות של צהבת, אי נוחות או כאב בבטן, פעילות מוגברת של ALT ו-AST, היעדר סמנים של דלקת כבד נגיפית עשויים לדרוש התייעצות עם מנתח כדי לשלול את האופי התת-כבדי של הצהבת.

יַחַס הפטיטיס C

אשפוז מומלץ במקרה של דלקת כבד נגיפית חריפה וחשד להפטיטיס נגיפית C.

טיפול תרופתי בהפטיטיס C

אינטרפרון אלפא-2 סטנדרטי משמש כחומר אתיוטרופי לטיפול בהפטיטיס C חריפה. ניתן להגדיל את מספר האנשים המחלימים מהפטיטיס C חריפה (עד 80-90%) באמצעות משטרי הטיפול הבאים:

• אינטרפרון אלפא-2 5 מיליון יחב"ל באופן שרירי מדי יום במשך 4 שבועות, לאחר מכן 5 מיליון יחב"ל באופן שרירי שלוש פעמים בשבוע במשך 20 שבועות;
• אינטרפרון אלפא-2 10 מיליון יחב"ל באופן שרירי מדי יום עד לרמות נורמליות של טרנסאמינאז (מה שמתרחש בדרך כלל תוך 3-6 שבועות מתחילת השימוש בתרופה).

טיפול יחיד עם פגילציה של אינטרפרון אלפא-2 למשך 24 שבועות יעיל.

מכלול האמצעים הטיפוליים להפטיטיס C כרונית כולל טיפול בסיסי וטיפול אתיוטרופי (אנטי-ויראלי). הטיפול הבסיסי כרוך בשמירה על דיאטה (טבלה מס' 5), נטילת תרופות המנרמלות את מערכת העיכול, ומשפיעות על הפעילות התפקודית של הפטוציטים (אנזימי לבלב, הפטופרוטקטורים, סוכנים כולרטיים לשיקום המיקרופלורה במעי וכו'). כמו כן, יש צורך להגביל את הפעילות הגופנית, לספק לחולים תמיכה פסיכו-רגשית וחברתית ולטפל במחלות נלוות. מטרת הטיפול האתיוטרופי להפטיטיס C כרונית היא לדכא את שכפול הנגיף, למגר את הנגיף מהגוף ולעצור את התהליך הזיהומי. זהו הבסיס להאטת התקדמות המחלה, ייצוב או נסיגה של שינויים פתולוגיים בכבד, מניעת התפתחות שחמת הכבד וקרצינומה הפטוצלולרית ראשונית, וכן שיפור איכות החיים הקשורה לבריאות.

נכון לעכשיו, האפשרות הטובה ביותר לטיפול אנטי-ויראלי בהפטיטיס C כרונית היא שימוש משולב באינטרפרון אלפא-2 פגילטי וריבאבירין למשך 6-12 חודשים (בהתאם לגנוטיפ של הנגיף שגרם למחלה). הטיפול הסטנדרטי בהפטיטיס C כרונית הוא אינטרפרון אלפא-2 סטנדרטי, שילוב של אינטרפרון אלפא-2 סטנדרטי וריבאבירין, כמו גם שילוב של אינטרפרון אלפא-2 פגילטי וריבאבירין. אינטרפרון אלפא-2 סטנדרטי ניתן במינון של 3 מיליון יחב"ל 3 פעמים בשבוע באופן תת עורי או תוך שרירי. אינטרפרון אלפא-2a פגילטי ניתן במינון של 180 מק"ג, אינטרפרון אלפא-2b פגילטי - בקצב של 1.5 מק"ג/ק"ג - פעם בשבוע באופן תת עורי למשך 48 שבועות עבור גנוטיפ 1 ו-4 למשך 24 שבועות עבור גנוטיפים אחרים. ריבאבירין נלקח מדי יום במינון של 800-1200 מ"ג בשתי מנות, בהתאם לגנוטיפ HCV ומשקל הגוף.

חשוב באופן מהותי לקבוע אינדיקציות לטיפול אתיוטרופי בגנוטיפ C כרוני ולבחור תוכנית מתאימה ליישומו. בכל מקרה, יש צורך בגישה מובחנת וקפדנית בעת קביעת קבוצת האנשים המטופלים. על פי המלצות ועידות הקונצנזוס שנערכו בשנת 2002, טיפול אנטי-ויראלי בהפטיטיס C מתבצע רק בחולים בוגרים עם הפטיטיס C כרונית, בנוכחות RNA של HCV בסרום הדם ובנוכחות סימנים היסטולוגיים של נזק לכבד.

לא ניתן לתת טיפול לחולים עם הפטיטיס C כרונית קלה, שעבורם ההסתברות להתקדמות המחלה נמוכה בהיעדר גורמים מחמירים (השמנת יתר, צריכת אלכוהול מופרזת, זיהום נלווה ב-HIV). במצבים אלה, ניטור דינמי של מהלך המחלה אפשרי.

הטיפול ניתן לחולים עם דלקת כבד כרונית בשלב F2 או F3 לפי מערכת METAVIR, ללא קשר למידת הפעילות של דלקת נמקית של הכבד, כמו גם לחולים עם שחמת הכבד (על מנת להשיג תגובה וירולוגית, לייצב את התהליך בכבד, למנוע קרצינומה הפטוצלולרית). לאחר הטיפול הראשוני, בהיעדר תגובה וירולוגית, אך בנוכחות תגובה ביוכימית, ניתן לרשום טיפול תחזוקתי באינטרפרון אלפא-2 כדי להאט את התקדמות המחלה. גורמים מנבאים לתגובה לטיפול בהפטיטיס C כרונית הם גורמי מארח וגורמים ויראליים. לפיכך, חולים מתחת לגיל 40, חולים עם משך מחלה קצר וחולים נשים מגיבים לעתים קרובות יותר לטיפול באינטרפרון. המחלה פחות ניתנת לטיפול בחולים ששותים אלכוהול, סובלים מסוכרת, סטיאטוזיס בכבד והשמנת יתר. לכן, שינוי תזונה לפני הטיפול יכול לשפר את תוצאותיה. שיעור התגובה לטיפול גבוה יותר בחולים עם פיברוזיס קל מאשר בפיברוזיס בשלב 3-4 או שחמת. עם זאת, מחצית מהחולים עם שחמת הכבד משיגים תגובה וירולוגית (37% עם גנוטיפ 1, יותר מ-70% עם גנוטיפ 1), ולכן קטגוריה זו של חולים צריכה לקבל גם טיפול אנטי-ויראלי, אם כי יש להתאים את הטקטיקות שלו במידת הצורך. תדירות התגובה הווירולוגית המוצלחת במהלך טיפול באינטרפרון אלפא-2 סטנדרטי ופגילטי עם או בלי ריבאבירין תלויה בגנוטיפ HCV ובעומס הנגיפי. לרוב, חולים עם גנוטיפים 2 ו-3 מגיבים לטיפול בהפטיטיס C, בעוד שההסתברות לתגובה וירולוגית מוצלחת נמוכה משמעותית בחולים עם גנוטיפים 1 ו-4. חולים עם עומס נגיפי גבוה (>850 אלף IU/ml) מגיבים גרוע יותר לטיפול מאשר חולים עם עומס נגיפי נמוך. היענות המטופל לטיפול חשובה מאוד בהשגת השפעת הטיפול האנטי-ויראלי. ההסתברות להשגת ההשפעה גבוהה יותר אם המטופל קיבל את מלוא מהלך הטיפול - יותר מ-80% ממינון התרופה במשך יותר מ-80% מתקופת הטיפול המיועדת.

יעילות הטיפול הספציפי בהפטיטיס C מוערכת על סמך מספר קריטריונים: וירולוגי (היעלמות RNA של HCV מסרום הדם), ביוכימי (נורמליזציה של רמות ALT) ומורפולוגי (ירידה במדד הפעילות ההיסטולוגית ושלב הפיברוזיס). ייתכנו מספר תגובות אפשריות לטיפול אנטי-ויראלי בהפטיטיס C. אם נורמליזציה של רמות ALT ו-AST והיעלמותו של RNA של HCV בסרום הדם נרשמות מיד לאחר סיום הטיפול, אז זה נקרא רמיסיה מלאה, ותגובה ביוכימית ווירולוגית נצפית בסוף הטיפול. תגובה ביוכימית ווירולוגית יציבה נצפית אם רמות ALT תקינות מזוהות בסרום הדם 24 שבועות (6 חודשים) לאחר סיום הטיפול ו-RNA של HCV נעדר. הישנות של המחלה נרשמת כאשר רמות ALT ו-AST עולות ו/או RNA של HCV מופיע בסרום הדם לאחר סיום הטיפול. היעדר אפקט טיפולי פירושו היעדר נורמליזציה של רמות ALT ו-AST ו/או הישארות של RNA של HCV בסרום הדם במהלך הטיפול. ניבוי יעילות הטיפול האנטי-ויראלי אפשרי על ידי הערכת התגובה הווירולוגית המוקדמת. נוכחות של תגובה וירולוגית מוקדמת מצביעה על היעדר RNA של HCV או ירידה בעומס הנגיפי ביותר מ-2xIg10 בסרום הדם לאחר 12 שבועות של טיפול. בעת רישום תגובה וירולוגית מוקדמת, ההסתברות לטיפול אנטי-ויראלי יעיל גבוהה, בעוד שהיעדרו מצביע על סיכויים נמוכים להשגת תגובה וירולוגית מוצלחת גם אם מהלך הטיפול של המטופל הוא 48 שבועות. כיום, כאשר ניבויים את יעילות הטיפול האנטי-ויראלי, מתמקדים בתגובה וירולוגית מהירה - היעלמות ה-RNA של HCV 4 שבועות לאחר תחילת הטיפול האנטי-ויראלי.

משך הטיפול בהפטיטיס C תלוי בגנוטיפ HCV. עבור גנוטיפ 1, אם RNA של HCV נעדר בסרום הדם לאחר 12 שבועות של טיפול, משך הטיפול הוא 48 שבועות. אם העומס הנגיפי של חולה עם גנוטיפ 1 יורד בלפחות 2xlgl0 בהשוואה לרמה הראשונית לאחר 12 שבועות של טיפול, אך RNA של HCV ממשיך להימצא בדם, יש לבצע בדיקת HCV RNA חוזרת בשבוע ה-24 לטיפול.

אם RNA של HCV נשאר חיובי לאחר 24 שבועות, יש להפסיק את הטיפול בהפטיטיס C. היעדר תגובה וירולוגית מוקדמת מאפשר ניבוי מדויק למדי של חוסר היעילות של טיפול נוסף, ולכן יש להפסיק גם את הטיפול. בגנוטיפים 2 ו-3, טיפול משולב עם אינטרפרון וריבאבירין ניתן למשך 24 שבועות ללא קביעת העומס הנגיפי. בגנוטיפ 4, כמו בגנוטיפ 1, מומלץ טיפול משולב להפטיטיס C למשך 48 שבועות. תופעות לוואי אפשריות במהלך הטיפול בתרופות אינטרפרון וריבאבירין. תנאי חובה לטיפול בריבאווירין הוא שימוש באמצעי מניעה על ידי שני בני הזוג לאורך כל תקופת הטיפול (מומלץ גם להימנע מהריון למשך 6 חודשים נוספים לאחר סיום הטיפול). תופעות לוואי של אינטרפרון וריבאבירין דורשות לעיתים הפחתה במינונים שלהם (זמנית או לצמיתות) או הפסקת התרופות. במהלך הטיפול בהפטיטיס C, יש לעקוב אחר החולים, לבצע ניטור ביוכימי (כל שבועיים בתחילת הטיפול, ולאחר מכן מדי חודש), ניטור וירולוגי (לגנוטיפ 1 - 12 שבועות מתחילת הטיפול, לגנוטיפ 2 או 3 - בסוף הטיפול). במקרים מסוימים, בסוף הטיפול, מבוצעת ביופסיה חוזרת של הכבד כדי להעריך את התמונה ההיסטולוגית. בדיקת המוגרמה נבדקת, אחת לארבעה חודשים - ריכוז הקריאטינין וחומצת השתן, TSH, ANF.

בשל נוכחותם של דרכי הדבקה נפוצות של וירוסים, דלקת כבד כרונית C מלווה לעיתים קרובות בזיהום ב-HBV ו/או HIV. זיהום משותף מגביר את הסיכון לשחמת הכבד, כשל תאי כבד סופניים וקרצינומה הפטוצלולרית, כמו גם תמותה בחולים בהשוואה לזו בחולים עם זיהום יחיד ב-HCV. נתונים ראשוניים מצביעים על כך שהשילוב של אינטרפרון פגילטי וריבאבירין מאפשר השגת תגובה וירולוגית ו/או היסטולוגית בחולים נגועים ב-HIV עם הפטיטיס C כרונית. כאשר מרשם טיפול אנטי-ויראלי לחולים עם הפטיטיס ויראלית כרונית בזיהום מעורב, בחירת משטר הטיפול נקבעת על פי נוכחות שלב השכפול של HBV ו-HCV.

עקרונות הטיפול הפתוגנטי והסימפטומטי עבור דלקת כבד C חריפה זהים לאלו של דלקת כבד נגיפית אחרת. על רקע מנוחה גופנית ותזונה (טבלה מס' 5), טיפול ניקוי רעלים מתבצע בצורה של שתייה מרובה או עירוי תוך ורידי של תמיסת גלוקוז 5-10%, תמיסות פוליוניות וחומצה אסקורבית. על פי אינדיקציות אישיות, משתמשים במעכבי פרוטאז, נוגדי עוויתות, חומרים המוסטטיים, חמצון היפרברי, ספיחה, פלסמפרזיס, טיפול בלייזר.

בדיקה קלינית

מאפיין מיוחד של הבדיקה הרפואית של חולים עם הפטיטיס C נגיפית הוא משך ההליך. חולים עם הפטיטיס C נגיפית נמצאים במעקב לכל החיים עקב היעדר קריטריונים אמינים להחלמה על מנת לזהות במהירות סימנים של הפעלה מחדש של הזיהום ולתקן את טקטיקות המעקב והטיפול.

[ 41 ], [ 42 ]

מה צריך לדעת חולה עם הפטיטיס C נגיפית?

חלית בהפטיטיס C חריפה, ועליך לדעת כי היעלמות הצהבת, מדדי מעבדה משביעי רצון ובריאות טובה אינם אינדיקטורים להחלמה מלאה, שכן שיקום מלא של בריאות הכבד מתרחש תוך 6 חודשים. כדי למנוע החמרה של המחלה ומעבר לצורה כרונית, חשוב להקפיד על המלצות הרופא בנוגע לתצפית ובדיקה לאחר מכן במרפאה, שגרת יומה, תזונה ותנאי עבודה.

דיאטה ומשטר טיפול בהפטיטיס C

משטר מנוחה חלקית במיטה עבור דלקת כבד C חריפה קלה ובינונית. משטר מנוחה קפדני במיטה עבור דלקת כבד C חריפה חמורה. עבור דלקת כבד C כרונית - לא מומלץ עמידה במשטר העבודה והמנוחה, עבודה במשמרות לילה ועבודה בתעשיות הקשורות למוצרים רעילים, נסיעות עסקים, הרמת משקולות וכו'.

תזונה עדינה (מבחינת בישול והדרת חומרים מגרים), טבלה מס' 5.

חזרה לעבודה הכרוכות בלחץ פיזי גבוה או בסיכונים תעסוקתיים מותרת לא לפני 3-6 חודשים לאחר השחרור. עד אז, ניתן להמשיך לעבוד במתכונת עבודה קלה.

לאחר השחרור מבית החולים, יש להיזהר מהיפותרמיה ולהימנע מחימום יתר בשמש, טיולים לאתרי נופש דרומיים אינם מומלצים ב-3 החודשים הראשונים. יש להיזהר גם מנטילת תרופות בעלות השפעות לוואי (רעילות) על הכבד. לאחר נורמליזציה של פרמטרים ביוכימיים בדם, השתתפות בתחרויות ספורט אסורה למשך 6 חודשים. אלו שחלו בצהבת B חריפה פטורים מחיסונים מונעים למשך 6 חודשים. פעילויות ספורט מוגבלות רק לסדרה של תרגילים טיפוליים.

במשך 6 חודשים לאחר השחרור, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לתזונה, אשר צריכה להיות מלאה מספיק, תוך הימנעות מוחלטת מחומרים המזיקים לכבד. משקאות אלכוהוליים (כולל בירה) אסורים בהחלט. יש לאכול באופן קבוע במהלך היום כל 3-4 שעות, תוך הימנעות מאכילת יתר.

מוּתָר:

• חלב ומוצרי חלב בכל הצורות;
• בשר מבושל ומבושל - בקר, עגל, עוף, הודו, ארנבת;
• דגים טריים מבושלים - פייק, קרפיון, פייק פרש ודגי ים (בקלה, פרש);
• ירקות, תבשילי ירקות, פירות, כרוב כבוש;
• דגנים ומוצרי קמח;
• מרקי ירקות, דגנים וחלב;

כדאי להגביל את הצריכה של:

• מרקי בשר (דלי שומן, לא יותר מ-1-2 פעמים בשבוע);
• חמאה (לא יותר מ-50-70 גרם ליום, לילדים - 30-40 גרם), שמנת,
• שמנת חמוצה;
• ביצים (לא יותר מ-2-3 פעמים בשבוע חביתות חלבון);
• גבינה (בכמויות קטנות, אך לא חריפה);
• מוצרי בשר (נקניקיות בקר, נקניקיות רופא, נקניקיות תזונתיות, נקניקיות שולחן);
• קוויאר סלמון וחידקן, הרינג:
• עגבניות.

אָסוּר:

• משקאות אלכוהוליים:
• כל סוגי המוצרים המטוגנים, המעושנים והכבושים;
• חזיר, כבש, אווז, ברווז;
• תבלינים חריפים (חזרת, פלפל, חרדל, חומץ);
• קונדיטוריה (עוגות, מאפים);
• שוקולד, סוכריות שוקולד, קקאו, קפה;
• מִיץ עַגבָניוֹת.

פיקוח ובקרה רפואיים

בדיקה של אלו שחלו בהפטיטיס C נגיפית מתבצעת לאחר חודש, 3 חודשים, 6 חודשים, ולאחר מכן בהתאם למסקנת רופא בית המרקחת. הסרה מהרישום במקרה של תוצאה חיובית מתבצעת לא לפני 12 חודשים לאחר השחרור מבית החולים.

זכרו שרק מעקב של מומחה למחלות זיהומיות ובדיקות מעבדה סדירות יאפשרו לכם לקבוע את עובדת ההחלמה שלכם או את מעבר המחלה לצורה כרונית. אם הרופא שלכם רושם טיפול אנטי-ויראלי להפטיטיס C, עליכם להקפיד על משטר מתן התרופה ולהגיע באופן קבוע לניטור מעבדתי של ספירת דם, שכן הדבר ימזער את הסבירות לתופעות לוואי של התרופה ויבטיח שליטה בזיהום.

עליך להתייצב לבדיקת מעבדה ביום שנקבע בקפדנות על ידי הרופא שלך, על קיבה ריקה.

הביקור הראשון שלך במרפאת KIZ נקבע על ידי הרופא המטפל שלך.

תקופות המעקב שנקבעו במרפאה או במרכז ההפטולוגיה הן חובה לכל מי שחלו בהפטיטיס C נגיפית. במידת הצורך, ניתן לפנות גם למרפאת המעקב של בית החולים, או למרכז ההפטולוגיה, או למרכז KIZ של המרפאה, בנוסף לתקופות אלו.

היו קשובים לבריאותכם!

יש להקפיד על המשטר והתזונה!

בקרו אצל הרופא שלכם באופן קבוע לבדיקות!

מְנִיעָה

מניעת הפטיטיס C חשובה במיוחד בשל השכיחות האפידמיולוגית של המחלה והיעדר חיסון נגד זיהום קטלני זה.

השיטה הלא ספציפית היא השימוש הנרחב במכשירים רפואיים חד פעמיים המשמשים לביצוע הליכים הכוללים דם. בנוסף, עירויי דם והמודיאליזה נקבעים רק עבור אינדיקציות קפדניות, כאשר הסיכון לתמותה עולה על הסיכון לזיהום בהפטיטיס C. כל אנשי הצוות הרפואי מצוידים באופן קבוע בכפפות חד פעמיות, אמצעים מיוחדים למכשירי עיבוד ומכשירים רב פעמיים.

מניעה ספציפית של הפטיטיס C היא שליטה קפדנית בדם התורם וזיהוי נשאים אפשריים של הנגיף. במדינות מפותחות רבות, אמצעים אלה מעוגנים במסמכים רשמיים של רשויות הבריאות. כל מוצרי הדם מעובדים על ידי חימום או ניטרול כימי כדי למנוע העברת HCV. חיסון נשאי הפטיטיס C בחיסוני הפטיטיס A ו-B נחשב גם הוא ליעיל.

מניעת הפטיטיס C כרוכה בבדיקה מקיפה של אנשים בקבוצות סיכון לנשיאה אפשרית של הנגיף:

• אנשים הרשומים לשימוש בסמים באמצעות הזרקה.
• חולים נגועים ב-HIV.
• חולים שאובחנו כחולי המופיליה.
• חולים שעוברים המודיאליזה.
• חולים שעברו השתלת איברים – לפני 1992.
• חולים שקיבלו עירוי דם לפני 1992.
• תינוקות שאמהותיהם נגועות ב-HCV.
• אנשי צוות רפואי במגע עם דם.

מומלץ גם לערוך בדיקה לגילוי נגיף הפטיטיס C אצל אנשים עם היסטוריה של מחלות המועברות במגע מיני.

חיסון נגד הפטיטיס C

למרבה הצער, כיום אין חיסון למניעת זיהום ב-HCV. חיסון נגד הפטיטיס C הוא מטרתם של מאות רבות של מדענים, רופאים, מיקרוביולוגים ומומחים למחלות זיהומיות, אשר עובדים קשה כדי ליצור תרופה אנטי-ויראלית יעילה ביותר, סרום שמטרתו לעצור את המוטציה של תת-סוגים ספציפיים, קשרים נוקלאוטידיים הפוגעים בתאי כבד. מטרתם של מפתחי החיסונים היא לזהות ולגלות חלבון יחיד שיהיה ספציפי לכל תת-הסוגים המרובים של הפטיטיס C. ברגע שזה יקרה, מערכת החיסון תוכל לייצר נוגדנים מנטרלים או מגנים. חיסון נגד הפטיטיס C יסייע להאט את קצב ההידבקות הגובר ב-HCV, ובאופן אידיאלי לעצור את מגפת המחלה. על פי ארגון הבריאות העולמי, דגימות חיסון ניסיוניות נבדקות על בעלי חיים במעבדות במדינות אירופה (צרפת, דנמרק), אך עדיין אין אישור קליני ליעילותן של תרופות אלו.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

תַחֲזִית

הנתונים הסטטיסטיים שנאספים ומנותחים באופן שיטתי על ידי ארגון הבריאות העולמי אינם מעודדים. הפרוגנוזה עבור הפטיטיס C במספרים היא כדלקמן:

• מהלך פעיל ואקוטי של המחלה - התפתחות שחמת הכבד ב-20% מהמקרים, מתוכם יותר מ-5% מסתיימים בקרצינומה.
• 60-80% מכלל האנשים הנדבקים בנגיף הפטיטיס C סובלים מצורה כרונית של המחלה.
• ל-70-75% מכלל החולים יש שינויים פתולוגיים במבנה ובתפקודי הכבד ללא גידול ממאיר (התפתחות סרטן).
• ב-20% מהחולים עם HCV כרונית, מתפתחת שחמת כבד.
• 30-35% מהחולים עם הפטיטיס C מלווה בשחמת הכבד מתים מסרטן הכבד.
• 5% מהחולים עם הפטיטיס C כרונית מתים כתוצאה מקרצינומה.

הפרוגנוזה עבור דלקת כבד C חריפה השתפרה משמעותית עם הכנסת טיפול אנטי-ויראלי, אשר מתן בזמן מאפשר החלמה אצל 80-90% מהחולים. במקרים בהם לא ניתן לאבחן את השלב האקוטי של הזיהום והחולים אינם מקבלים טיפול אנטי-ויראלי, הפרוגנוזה גרועה יותר - 80% מהחולים מפתחים דלקת כבד C כרונית, ו-15-20% מהחולים עם מחלה מתקדמת עלולים לפתח שחמת כבד תוך 20-30 שנה. על רקע שחמת כבד, קרצינומה ראשונית של הפטוצלולות מתרחשת בתדירות של 1-4% בשנה.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]