כָּבֵד

הכבד (hepar) הוא הבלוטה הגדולה ביותר, בעל מרקם רך, צבע חום-אדמדם. אורך הכבד אצל אדם בוגר הוא 20-30 ס"מ, רוחבו - 10-21 ס"מ, גובהו נע בין 7 ל-15 ס"מ. מסת הכבד היא 1400-1800 גרם. הכבד מעורב במטבוליזם של חלבונים, פחמימות, שומנים, ויטמינים; מבצע תפקודים מגנים, מחטאים ואחרים. בתקופת הרחם, הכבד הוא גם איבר המטופויאטי.

לכבד יש משטח סרעפתי וויסצרלי. המשטח הסרעפתי (facies diaphragmatica) קמור, מכוון כלפי מעלה וקדימה. המשטח הוויסצרלי (facies visceralis) שטוח, מכוון כלפי מטה ואחורה, והקליפה שלו אינה אחידה עקב האיברים הפנימיים הסמוכים לכבד.

מלפנים, מימין ומשמאל, שני משטחי הכבד מתכנסים.

הקצה התחתון (הקדמי) של הכבד (margo inferior) חד, הקצה האחורי של הכבד מעוגל.

הכבד ממוקם בהיפוכונדריה הימנית (בעיקר) ובאפיגסטריום. על עצמות השלד (על הצלעות ועמוד השדרה) הכבד מוקרן כך שבצד ימין ומלפנים לאורך קו הבריח האמצעי, הנקודה הגבוהה ביותר של הכבד (האונה הימנית) נקבעת בגובה החלל הבין-צלעי החמישי. הקצה התחתון של הכבד מימין לאורך קו השחי נקבע בגובה החלל הבין-צלעי העשירי. לאחר מכן, הגבול התחתון עובר קדימה לאורך קשת הצלע הימנית. בגובה קו הבריח האמצעי הימני, הגבול התחתון של הכבד נמצא בגובה קשת הצלע, ואז עובר מימין לשמאל ולמעלה, חוצה את האפיגסטריום. בגובה הסחוס הצלעי השמאלי השישי, הגבול התחתון (האונה השמאלית של הכבד) חוצה את קשת הצלע ומשמאל לעצם החזה מתחבר לגבול העליון של הכבד. מאחורי ומימין (לאורך קו השכם) גבול הכבד נמצא ברמה שבין החלל הבין-צלעי השביעי למעלה לקצה העליון של הצלע האחת עשרה למטה.

למעלה, משטח הסרעפת צמוד לכיפה הימנית וחלקית לכיפה השמאלית של הסרעפת. מלפנים, הכבד בחלק העליון צמוד לחלק הקוסטלי של הסרעפת ולמטה - לדופן הבטן הקדמית. מאחור, הכבד צמוד לחוליות בית החזה X-XI, לרגליים של הסרעפת, לחלק הבטני של הוושט, לאבי העורקים ולבלוטת יותרת הכליה הימנית. למטה, הכבד נמצא במגע עם החלק הלבבי, הגוף והחלק הפילורי של הקיבה, החלק העליון של התריסריון, הכליה הימנית ובלוטת יותרת הכליה הימנית, הכפיפה הימנית והחלק הימני של המעי הגס הרוחבי.

פני השטח של הכבד חלקים, מבריקים, מכוסים בצפק, למעט שטח קטן על פני השטח האחוריים שלו. הצפק, העובר מהסרעפת לכבד, יוצר את מה שנקרא רצועות. הרצועה הפלסיפורמית (lig.falciforme) של הכבד, הממוקמת במישור הסגיטלי, עוברת מהסרעפת ודופן הבטן הקדמית אל פני השטח הסרעפתיים של הכבד. במישור הקדמי נמצאת הרצועה הכלילית (lig.coronarium), המתחברת לקצה האחורי של הרצועה הפלסיפורמית. בצדדים, הרצועה הכלילית יוצרת הרחבות הנקראות רצועות משולשות ימין ושמאל של הכבד (lig.triangulare dextrum et lig.triangulare sinistrum). בקצה החופשי התחתון של הרצועה הפלסיפורמית נמצאת הרצועה העגולה של הכבד (lig.teres hepatis), שנראית כמו חוט צפוף. זהו וריד טבורי גדל יתר על המידה המחבר את הטבור לפורטה הכבד. מפורטה הפטיס ועד לעקומה הקטנה של הקיבה ולחלק הראשוני של התריסריון, מכוונות שתי שכבות של הצפק, היוצרות (משמאל) את הרצועה ההפטוגסטרית (lig.hepatogastricum) ואת הרצועה (מימין) את הרצועה ההפטודיואודנלית (lig.hepatoduodenale).

על פני הסרעפת של האונה השמאלית יש שקע לבבי - עקבות של הלב הצמוד לכבד (דרך הסרעפת).

מבחינה אנטומית, הכבד מחולק לשתי אונות גדולות: ימין ושמאל (lobus hepatis dexter et lobus hepatis sinister). הגבול בין האונות הימנית הגדולה יותר לאונה השמאלית הקטנה יותר של הכבד על פני הסרעפת שלו הוא הרצועה הפלסיפורמית של הכבד. על פני השטח הבטניים, הגבול בין אונות אלו הוא החריץ של הרצועה העגולה של הכבד מלפנים, והפער של הליגמנטום הונוסום מאחור, שבו נמצא הליגמנטום הונוסום, שהוא צינור ורידי גדל יתר על המידה שחיבר אצל העובר את וריד הטבור עם הווריד הנבוב התחתון.

על פני השטח הבטניים של הכבד, מימין לחריץ הרצועה העגולה ולסדק הרצועה הוורידית, יש חריץ סגיטלי ימני. מלפנים, חריץ זה מתרחב ויוצר את גומת כיס המרה (fossa vesicae biliaris, s.felleae), ומאחור הוא יוצר את חריץ הווריד הנבוב התחתון (sulcus venae cavae). בין החריצים הסגיטליים הימניים והשמאליים יש חריץ רוחבי עמוק הנקרא פורטה הכבד. פורטה הכבד ממוקמת בגובה הקצה האחורי של גומת כיס המרה והסדק ברצועה העגולה. וריד הכבד הפורטלי, עורק הכבד התקין והעצבים נכנסים לפורטה הכבד; צינור הכבד המשותף (לעיתים הכבד הימני והשמאלי) וכלי הלימפה יוצאים.

על פני השטח הבטניים של הכבד, בתוך האונה הימנית שלו, נבדלים שני אזורים קטנים: האונה המרובעת והאונה הזנבית. האונה המרובעת (lobus quadratus) מוגבלת משמאל על ידי הסדק של הרצועה העגולה, מימין על ידי גומת כיס המרה, ומאחור על ידי פורטה הכבד. האונה הזנבית (lobus caudatus) ממוקמת בין הסדק של הליגמנטום הונוסום משמאל, החריץ של הווריד הנבוב התחתון מימין, ופורטה הכבד מלפנים. לאונה הזנבית שני תהליכים. התהליך הזנבי (processus caudatus) ממוקם בין פורטה הכבד לחריץ של הווריד הנבוב התחתון. התהליך הזנבי (processus papillaris) מופנה גם הוא קדימה, הוא נשען על פורטה הכבד ליד הסדק של הליגמנטום הונוסום.

על פני השטח הבטניים של הכבד ישנם טביעות ממגע עם איברים פנימיים. על פני השטח הבטניים השמאליים יש טביעת קיבה (impressio gastica). בחלק האחורי של האונה השמאלית יש טביעת ושט (impressio oesophagea). על האונה המרובעת ובאזור הסמוך לגומה של כיס המרה יש טביעת התריסריון (impressio duodenalis). מימין לה, על האונה הימנית, יש טביעת כליה (impressio renalis). משמאל לטביעת הכליה, ליד חריץ הווריד הנבוב התחתון, יש טביעת כליה (impressio suprarenalis). על פני השטח הבטניים, לאורך הקצה התחתון של הכבד, יש טביעת מעי גס (impressio colica).

הכבד מחולק ל-5 סקטורים ו-8 מקטעים. סקטור הוא מקטע בכבד המסופק בדם על ידי ענף של וריד הפורטל מסדר שני וענף של עורק הכבד התקין, גם הוא מסדר שני. צינור המרה הסקטוריאלי יוצא מסקטור. מקטע כבד הוא מקטע בכבד המתאים לענף של וריד הפורטל מסדר שלישי, שממנו יוצא צינור המרה הסקטוריאלי. המקטעים על פני השטח הבטניים ממוספרים בכיוון החריץ של הווריד הנבוב התחתון עם כיוון השעון. מקטעים 1-4 ממוקמים באונה השמאלית, ומקטעים 5-8 ממוקמים באונה הימנית.

[ 1 ], [ 2 ]

אונות כבד, סקטורים ומקטעים

לַחֲלוֹק	מִגזָר	מִגזָר
אונה שמאלית	הגב השמאלי	אני (CI)
	צד שמאל	II (CII)
	פרמדיאן שמאלי	Ш (СII) IV (CIV)
שיתוף ימין	פרמדיאן ימני	V(CV), VIII (CVIII)
	צד ימין	ו' (CVI), ז' (CVII)

המגזר הגבי השמאלי, המתאים לפלח הכבד הראשון (CI), כולל את האונה הזנבית ונראה רק על פני השטח הבטניים והחלק האחורי של הכבד.

המגזר הצידי השמאלי (מגזר II - CII) מכסה את החלק האחורי של האונה השמאלית של הכבד.

המגזר הפרמדיאני השמאלי תופס את החלק הקדמי של האונה השמאלית של הכבד (מקטע III - CIII) ואת האונה המרובעת שלה (מקטע IV - CIV) עם אזור פרנכימה על פני הסרעפת של האיבר בצורת רצועה המצמצמת מאחור (לכיוון חריץ הווריד הנבוב התחתון).

הסקטור הפרמדיאני הימני הוא פרנכימת הכבד הגובלת באונה השמאלית של הכבד. סקטור זה כולל את מקטע V (CV), התופס את החלק האחורי-מדיאלי של האונה הימנית של הכבד על פני השטח הסרעפתיים שלו.

המגזר הצידי הימני, המתאים לחלק הצידי ביותר של האונה הימנית של הכבד, כולל את המקטעים VI-CVI (שנמצאים מלפנים) ו-VII-CVII. האחרון ממוקם מאחורי הקודם ותופס את החלק האחורי-צדדי של המשטח הסרעפתי של האונה הימנית של הכבד.

מהקפסולה הסיבית, שכבות של רקמת חיבור משתרעות עמוק לתוך הכבד, ומחלקות את הפרנכימה לאונות, שהן היחידות המבניות והתפקודיות של הכבד.

לאונה הכבד (lobulus hepatis) צורה מנסרתית, קוטרה 1.0-1.5 מ"מ. המספר הכולל של האונות הוא כ-500 אלף. האונה בנויה משורות תאים מתכנסות רדיאלית מהפריפריה למרכז - קורות כבד. כל קרן מורכבת משתי שורות של תאי כבד - הפטוציטים. בין שתי שורות התאים בתוך קרן הכבד נמצאים החלקים הראשונים של צינורות המרה (bile ducts, ductulus bilifer). בין הקורות ממוקמים רדיאלית נימי דם (סינוסואידים), המתכנסים מהפריפריה של האונה לווריד המרכזי שלה (v. centralis), הממוקם במרכז האונה. בין דופן הנימים הסינוסואידליים להפטוציטים ישנו חלל פריסינוסואידי (Disse). בין האונות יש כמות קטנה של רקמת חיבור, בעוביה ממוקמים צינורות מרה בין-אונתיים, עורקים וורידים. הצינורות הבין-אונתיים, העורק והווריד ממוקמים זה לצד זה ויוצרים את מה שנקרא שלישיית הכבד. בשל מבנה זה, הפטוציטים מפרישים מרה בשני כיוונים: לתוך צינורות המרה - מרה, לתוך נימי הדם - גלוקוז, אוריאה, שומנים, ויטמינים וכו', אשר נכנסו לתאי הכבד מזרם הדם או נוצרו בתאים אלה.

להפטוציטים יש צורה מצולעית, קוטרם הוא 20-25 מיקרומטר. לרוב ההפטוציטים יש גרעין אחד, לחלק קטן יותר - שני גרעינים או יותר. הציטופלזמה של ההפטוציט נראית גדולה או קטנה-תאית בהתאם לביטוי ולהרכב של תכלילים (ליפידים, פיגמנטים). להפטוציטים יש מיטוכונדריה רבה, רשתית אנדופלסמית בולטת וקומפלקס גולג'י, מספר משמעותי של ריבוזומים, ליזוזומים ומיקרו-גופים עם תוצרים של מטבוליזם של חומצות שומן. ישנם גרגרי גליקוגן רבים בציטופלזמה. הציטולמה של ההפטוציטים כוללת מיקרוווילי רבים הפונים לחלל הפריסינוסואידלי, לכיוון נימי הדם.

צינורות המרה מתחילים באונות התוך-כבדיות.

אונות הכבד מכילות צינורות מרה, או קנאליקולי. קוטר צינורות המרה הוא 0.5-1 מיקרומטר. אין להן דפנות משלהן, מכיוון שהן אזורים מורחבים של פערים בין-תאיים בין שורות ההפטוציטים המרכיבים את טרבקולת הכבד. לצינורות המרה ענפים קצרים ועיוורים (קנאליקולי ביניים של הרינג), הנכנסים בין הפטוציטים הסמוכים היוצרים את דפנות צינורות המרה. צינורות המרה (קנאליקולי) מתחילים באופן עיוור ליד הווריד המרכזי ומגיעים לפריפריה של האונה, שם הם נפתחים לצינורות מרה בין-אונתיים (פרי-אונתיים) (ductuli interlobulares). הצינורות הבין-אונתיים מתחברים זה לזה, גדלים בקוטרם ויוצרים את צינורות הכבד הימניים והשמאליים (ductus hepaticus dexter et sinister). בפורטה הכבד, שני צינורות אלה מתחברים ליצירת צינור הכבד המשותף, באורך 4-6 ס"מ. בין שכבות הרצועה ההפטודואודנלית, צינור הכבד המשותף מתחבר לצינור הציסטיס (צינור כיס המרה) ויוצר את צינור המרה המשותף.

צינור המרה המשותף (ductus choledochus, s.biliaris) ממוקם בין שכבות הרצועה ההפטו-דואודנלית, מול וריד הפורטל ומימין לעורק הכבד התקין. לאחר מכן, צינור המרה המשותף עובר מאחורי החלק העליון של התריסריון, ואז בין חלקו היורד לראש הלבלב. בדופן התריסריון, צינור המרה המשותף מתחבר לצינור הלבלב ויחד איתו יוצר הרחבה - אמפולה הפטופנקראטית (ampulla hepatopancreatica). האמפולה נפתחת לתריסריון בקודקוד הפפילה הגדולה שלה. בדפנות פתח האמפולה ההפטופנקראטית יש עיבוי של צרורות עגולים של מיוציטים היוצרים את הסוגר של האמפולה ההפטופנקראטית, או הסוגר של אודי. פיזור צרורות השריר החלק המעגליים של סוגר זה אינו אחיד. צרורות שריר חלק מרוכזים ביותר בבסיס הפפילה הגדולה ועובים מגיע ל-75 מיקרומטר, בעובי הפפילה עצמה - 40 מיקרומטר. אורך הסוגר הוא 15-20 מיקרומטר.

בין תהליכי עיכול, הסוגר של אודי נסגר, מרה מצטברת בכיס המרה, שם היא מרוכזת. במהלך תהליך העיכול, הסוגר של אודי נפתח והמרה נכנסת לתריסריון.

ישנו גם סוגר בדפנות החלק הסופי של צינור המרה המשותף לפני שהוא מתמזג עם צינור הלבלב. סוגר זה של צינור המרה המשותף, כאשר הוא מתכווץ, חוסם את זרימת המרה מצינורות המרה אל האמפולה ההפטו-פנקראטית ומשם אל התריסריון.

דפנות צינורות המרה הבין-אונתיים נוצרות על ידי אפיתל קובואידי חד-שכבתי. לדפנות צינורות המרה הכבדיים, הציסטיים והמשותף יש שלושה ממברנות. הקרום הרירי מצופה באפיתל פריזמטי חד-שכבתי. האפיתל מכיל גם תאי גביע. הלוח התקין של הקרום הרירי מפותח היטב, מכיל סיבים אלסטיים אורכיים ומעגליים רבים, וכמה בלוטות ריריות רב-תאיות. התת-רירית מפותחת בצורה גרועה. הקרום השרירי דק, מורכב בעיקר מחבילות ספירליות של מיוציטים חלקים, שביניהם יש רקמת חיבור.

עצבוב הכבד

הכבד עובר עצבוב על ידי ענפים של עצבי הואגוס ומקלעת הכבד (הסימפתטית).

אספקת דם לכבד

עורק הפורטל הכבד ווריד הפורטל נכנסים לפורטה הכבד. העורק נושא דם עורקי, ווריד הפורטל נושא דם ורידי מהקיבה, הלבלב, המעיים והטחול. בתוך הכבד, העורק ווריד הפורטל מסתעפים לעורקים בין-אונתיים וורידים בין-אונתיים, הממוקמים יחד עם צינורות המרה בין האונות של הכבד. מהורידים הבין-אונתיים מסתעפים נימי דם רחבים (סינוסואידים) אל האונות, הזורמים לווריד המרכזי. נימי דם עורקיים הזורמים מהעורקים הבין-אונתיים אל החלקים הראשונים של הסינוסואידים. הוורידים המרכזיים של אונות הכבד מתחברים זה לזה ויוצרים ורידים תת-אונתיים (איסוף). הוורידים התת-אונתיים מתמזגים זה עם זה, הופכים לגדולים יותר ובסופו של דבר יוצרים 2-3 ורידים בכבד. הם יוצאים מהכבד באזור החריץ של הווריד הנבוב התחתון וזורמים לווריד זה.

ניקוז לימפטי: לבלוטות הלימפה הכבדיות, הצליאקיות, המותניות הימנית, הסרעפתיות העליונות והפרא-סטרנליות.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מאפיינים הקשורים לגיל של הכבד

אצל יילוד, הכבד גדול ותופס יותר ממחצית חלל הבטן. מסת הכבד אצל יילוד היא 135 גרם, שהם 4.0-4.5% ממשקל הגוף (אצל מבוגרים 2-3%). פני השטח הסרעפתיים של הכבד קמורים, האונה השמאלית של הכבד שווה בגודלה לימנית או גדולה יותר. הקצה התחתון של הכבד קמור, מתחת לאונה השמאלית שלו נמצא המעי הגס. הגבול העליון של הכבד לאורך קו הבריח האמצעי הימני נמצא בגובה הצלע החמישית, ולאורך השמאל - בגובה הצלע השישית. האונה השמאלית של הכבד חוצה את קשת הצלעות לאורך קו הבריח האמצעי השמאלי. גודל הרוחבי של הכבד אצל יילוד הוא 11 ס"מ, אורכי - 7 ס"מ, אנכי - 8 ס"מ. אצל ילד בן 3-4 חודשים, הצומת של קשת הצלעות עם האונה השמאלית של הכבד, עקב ירידה בגודלו, כבר נמצא בקו הפרהסטרנלי. אצל יילודים, הקצה התחתון של הכבד לאורך קו הבריח האמצעי הימני בולט מתחת לקשת הצלע ב-2.5-4.0 ס"מ, ולאורך קו האמצע הקדמי - ב-3.5-4.0 ס"מ מתחת לתהליך הצ'יפואידי.

לעיתים הקצה התחתון של הכבד מגיע לכנף של עצם הכסל הימנית. אצל ילדים בגילאי 3-7 שנים, הקצה התחתון של הכבד נמצא 1.5-2.0 ס"מ מתחת לקשת הצלעית (לאורך קו הבריח האמצעי). אצל ילד בן 7, משקל הכבד 700 גרם. לאחר 7 שנים, הקצה התחתון של הכבד אינו יוצא מתחת לקשת הצלעית; רק הקיבה ממוקמת מתחת לכבד. מרגע זה ואילך, השלד של כבד הילד כמעט ואינו שונה מהשלד של מבוגר. אצל ילדים, הכבד נייד מאוד, ומיקומו משתנה בקלות עם שינוי תנוחת הגוף. הכבד מגיע לגודלו הסופי לאחר 20-29 שנים. לאחר 60-70 שנים, משקל הכבד יורד, רקמת החיבור שלו גדלה. עם הגיל, כמות הליפופוסין בהפטוציטים עולה, מספר ההפטוציטים המתחלקים יורד בחדות, וגודל הגרעינים שלהם עולה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]