שחמת הכבד

שחמת הכבד היא מחלת כבד כרונית פולטיסטית כרונית ומתקדמת, המאופיינת על ידי ירידה משמעותית במספר הפטוציטים תפקוד, הגדלת fibrosis, ארגון מחדש של המבנה הרגיל של parenchyma ואת מערכת כלי הדם של הכבד, את המראה של צמתים מחדש ופיתוח של אי ספיקת כבד הבאים לחץ יתר של הפורטל.

[1], [2], [3]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

התמותה משחמת היא במדינות שונות מ 14 עד 30 מקרים לכל 100 000 האוכלוסייה.

בהקשר של שחיקת שחמת הכבד בהערכת שכיחותו בקרב האוכלוסייה, הקריטריון העיקרי הוא לא כל כך הרבה תחלואה תחלואה, כמו תמותה. בארצות מערב אירופה וארצות הברית, התדירות על פי נתיחות שלאחר המוות בין 3-9%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

גורם ל שחמת הכבד

שחמת הכבד היא פיברוזיס פרוגרסיבי, המוביל לפילוג מפוזר של המבנה הרגיל של הכבד, המאופיין על ידי היווצרות של צמתים משובי מוקף רקמה סיבית צפופה. התסמינים לעיתים קרובות אינם מופיעים במשך שנים רבות, והם לעתים קרובות שאינם ספציפיים (אובדן תיאבון, עד אנורקסיה, עייפות, ואובדן משקל הגוף). תסמינים בשלב הטרמינל כוללים לחץ יתר לחץ דם, היקפים וכשל בכבד. אבחון לעיתים קרובות דורש ביופסיה בכבד. הטיפול הוא בדרך כלל סימפטומטי.

שחמת הכבד היא אחד הגורמים המובילים למוות ברחבי העולם. הסיבות למחלה זו הן כמו עם פיברוזיס. במדינות המפותחות, רוב המקרים הם בשל שימוש בכבד כרונית או הפטיטיס ויראלית כרונית. בחלקים רבים של אסיה ואפריקה, שחמת הכבד מתפתחת על רקע הפטיטיס זיהומית כרונית B. אבחנה של מחלה זו של אטיולוגיה לא ידוע הופך פחות ופחות תכופים, כמו סיבות רבות להתפתחות שלה התגלו (למשל, הפטיטיס כרונית C, statushepatitis).

פיברוזיס אינו שם נרדף לשחמת הכבד. לדוגמה, fibrosis כבד מולד אינו מלווה בפיתוח של שחמת; האחרון גם לא מתרחשת באזור 3 fibrosis באי ספיקת לב, באזור 1 fibrosis אופייני חסימת דרכי המרה, כמו גם fibrosis interlobular שנצפו נגעים granulomatous של הכבד.

היווצרות של בלוטות ללא פיברוזיס, אשר נצפתה במהלך שינוי ראשוני חלקי של הכבד, היא גם לא שחמת.

על פי קריטריונים שלאחר המוות, שחמת הכבד היא תהליך מפוזר בלתי הפיך המאופיין בתגובה פיברוזיס מובהק, ארגון מחדש של הארכיטקטורה הרגילה של הכבד, טרנספורמציה של הכבד ואת anastomoses וסקולרי intrahepatic.

הפטיטיס ויראלית

נגיף הפטיטיס הוא הגורם לשחמת נגיפית ב-10-23.5% מהמקרים. על פי הביטוי הפיגורטיבי של א 'טאריב, הפטיטיס הנגיפית משחקת את אותו תפקיד בהתפתחות שחמת הכבד, כמו שיגרון המתפתח בהתפתחות של מומים בלב.

התוצאה הסופית ב שחמת הכבד יכולה לסיים , הפטיטיס B הכרוני, הפטיטיס C הכרונית, D הפטיטיס הכרוני, וכנראה הפטיטיס כרוני ג ב 30% ממקרים (ולפי חלק - 50% ) דלקת כבד ויראלית פעילה כרונית מתפתחת לשחמת הכבד. בין נשאים כרוניים של שחמת הכבד HBsAg נוצר ב 10% מהמקרים, ועל פי מחקרים מורפולוגיים של דגימות ביופסיה, ב 20-60% מהמקרים. הפטיטיס הכרונית B הופכת לשחמת ב -2.3% מהמקרים.

שחמת הכבד מתפתחת ב 20-25% מהחולים עם הפטיטיס C כרונית, ובשליטה היסטולוגית של דגימות ביופסיה ב -50%.

רוב cpruthotic הוא HCV גנוטיפ 1b. שחמת HCV נשאר פיצוי במשך שנים רבות אינו מוכר.

התכונה העיקרית של הפטיטיס D כרונית היא שחמת גבוה שלה. שחמת הכבד מתפתחת ב -13% 14% מהחולים עם הפטיטיס D כרונית, בנוסף, במועד מוקדם יותר מאשר עם הפטיטיס ויראלי אחר, לפעמים רק כמה חודשים.

יש נקודת מבט כי שחמת האפיולוגיה הנגיפית מאופיינת בשיעורים מהירים יותר, וכתוצאה מכך, תוחלת חיים קצרה יותר. בשחמת נגיפית, כבר 5 שנים לאחר האבחנה, התמותה היא 70%, ובמקרה של שחמת אלכוהול (בכפוף להפסקה מוחלטת של צריכת אלכוהול), 30%.

הפטיטיס אוטואימונית

אוטואימוניות הפטיטיס מאופיין על ידי קורס חמור, תדירות המעבר שלה שחמת הכבד גבוה יותר, ואת הפרוגנוזה היא הרבה יותר רציני מאשר הפטיטיס ויראלי.

[11], [12], [13], [14], [15]

אלכוהול כרוני התעללות

שיכרון אלכוהול כרוני הוא הגורם לשחמת 50% מהמקרים. המחלה בדרך כלל מתפתחת 10-15 שנים לאחר תחילת השימוש לרעה באלכוהול. לדברי Thaler, שחמת מתפתח אצל גברים עם 60 גרם של אלכוהול הנצרכת מדי יום, ו -20 גרם נשים במהלך תקופה מוגדרת.

[16], [17], [18], [19]

הפרעות מטבוליות מהונדסות גנטית

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

מחסור של α1-antitrypsin

A1-antitrypsin הוא גליקופרוטין מסונתז בכבד. זה מעכב טריפסין, elastase, collagenase, chymotrypsin, plasmin. 24 אללים של הגן a1-antitrypsin, בירושה על ידי codominant, היו מבודדים. שחמת הכבד נמצא יותר ממחצית מהחולים בעלי צורה הומוזיגוטיים A1-טרפסין חסר. בדם של החולים, הריכוז של a1-antitrypsin ו- a2 globulin מצטמצם, ואילו בכבד יש פיקדונות של a1-antitrypsin ונוגדנים אליו נוצרים. ההנחה היא כי a1 antitrypsin הפיקדונות הם תוצאה של נמק hepatocyte הקודם. מחסור של a1-antitrypsin בדם בתצהיר שלו hepatocytes לגרום רגישות של הכבד להשפעות המזיקות של אלכוהול ורעלים hepatotropic אחרים, לשבש את הסינתזה ואת התחבורה של חלבונים. לרוב, מחסור a1-antitrypsin מתפתחת המרה המוביל.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

גלקטוז 1-פוספט uridyltransferase חוסר

מחסור מולד של גלקטוז-1-פוספט- uridyltransferase מוביל להתפתחות של גלקטוזמיה. במקביל, שחמת הילדות המוקדמת נוצרת. המנגנון של שחמת הכבד אינו ידוע.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

מחלות של גליקוגן

מחסור מולד של האנזים amylo-1,6-glycosidase מוביל להתפתחות של מחלות של גליקוגן הצטברות שחמת הכבד.

[40], [41], [42]

Hemochromatosis ו hepatocereal ניוון (מחלת וילסון, Konovalov)

מחלות אלו נקבעות גנטית ומובילות להתפתחות שחמת הכבד.

[43]

חומרים כימיים רעילים ותרופות

שחמת הכבד יכולה להיווצר בהשפעת החומרים הרעילים הבאים:

• רעלים תעשייתיים (פחמן tetrachloride, dimethylnitrosamine, כלורופורם, בנזין, ניטרו ותרכובות אמינו, וכו ');
• מלחים של מתכות כבדות (שכרות כספית כרונית וכו ');
• רעלים פטרייתיים (phalloidin, phalloin, beta-amanitin) גורמים לנמק כבד מסיבי, ואחריו היווצרות שחמת הכבד;
• אפלוקסינים (שנמצאו בגרגירים, תירס, אורז).

בנוסף, כמה חומרים מרפא עם שימוש ממושך שלהם יכול לגרום להתפתחות שחמת הכבד:

• metildofa;
• isoniazid;
• חומצה פרה-אמונוסליצילית (PAS);
• iprazid;
• תכשירים המכילים ארסן;
• inderal במינונים גדולים;
• cytostatics (בפרט, methotrexate);
• תרופות סטרואידים אנבוליים ו אנדרוגנים.

אנדרוגנים, סטרואידים אנבוליים, הרגעה גדולה יכולה לגרום לשחמת המרה. שאר התרופות שהוזכרו לעיל יכולות להוביל להתפתחות שחמת פוסט-נקרוטית כתוצאה מדלקת כבד חריפה הנגרמת על ידי סמים עם נמק תת-קרקעי או קטן-מוקדי.

[44], [45]

חסימת דרכי המרה המיותרות והאינפראפטיות

חסימה ברירית intrahepatic של genesis אוטואימונית מוביל להתפתחות שחמת שחמת ראשונית. שחמת שחפת משנית מתפתחת כתוצאה מהפרעה ארוכת-טווח של זרימת מרה, ברמה של תעלות מרה גדולות תוך-רחמיות ואקסטרוספטיות (cholelithiasis, מחלות דלקתיות וצלקות של מערכת העיכול, צמצום של דרכי המרה, גידולים באזור hepato-pancreatoduodenal, תעלות המרה מרהיבות מולדות, ארכת פיברוזיס זה קודים מרים intrahepatic - מחלת קארולי ). הרקע המועדף ביותר עבור שחמת הכבד הוא חסימה חלקית של צינור המרה. שחמת מתפתחת תוך 3-18 חודשים. לאחר הפרת פטנט.

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

קיפאון ממושך ורידי בכבד

גודש ורידי ממושך בכבד תורם להתפתחות שחמת הכבד. גודש ורידי נגרמת לרוב על ידי אי ספיקת לב (במיוחד בחסר בקושי), פחות נפוץ על ידי פריקרדיטיס צמצום ו endoflebitis הווריד בכבד (מחלת באד- Chiari).

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

ההשפעה המשולבת של גורמים אטיולוגיים

כ -50% מכלל שחמת הכבד מתפתחת בהשפעת גורמים אטיולוגיים שונים. נגיף הפטיטיס B פעיל והשימוש באלכוהול, אי ספיקת לב מוגברת ואלכוהוליזם כרוני משולבים לרוב. צירופים אחרים של גורמים אטיולוגיים אפשריים.

מחלת רנדיו-אוסלר

מחלת רנדיו-אוסלר (טלאנגיאקטזיה תורשתית) היא מחלה נדירה של שחמת הכבד, הנחשבת כהתגלות ספציפית של מחלה זו, והיא עלולה להתפתח כתוצאה מנחיתות מולדת של מערכת כלי הדם של הכבד ובקשורה להתפתחות של מפרצות ארטריובניות.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66],

שחמת הכבד

שחמת הכבד של אטיולוגיה לא ידוע (cryptogenic) מפתחת ב 12-40% מהמקרים. שחמת הכבד Cryptogenic כולל שחמת המרה העיקרית של הכבד, שחמת הכבד אצל ילדים בגיל 6 חודשים. עד 5 שנים בהודו ועוד.

הגורם לשחמת הכבד יכול להיות גורם נוסף:

• תת תזונה
• זיהומים. מלריה plasmodia לא לגרום לשחמת הכבד. שחמת המלריה נראה כי בשל תת תזונה או הפטיטיס ויראלי.
• עגבת עלולה לגרום לשחמת הכבד רק בילודים.
• ב schistosomiasis, ביצים טפיל לגרום לצמיחה של רקמה סיבית באזורי הפורטל. במדינות מסוימות, הסיבה האמיתית של שחמת הכבד בשילוב עם Schistosomiasis עשוי להיות מחלה אחרת, כגון הפטיטיס ויראלי C.
• גרנולומטוזה גרנולומות מוקד, כגון brucellosis, שחפת וסרקואידים, נפתרות עם התפתחות של פיברוזיס, אבל אין צמתים התחדשות.
• Cepogenic שחמת הוא מושג קולקטיבי מתייחס שחמת האטיולוגיה לא ברור. תדירותו משתנה ממדינה למדינה; בבריטניה, שחמת הכבד מהווה 5-10% מכלל שחמת הכבד - ובארצות עם שכיחות גבוהה יותר של אלכוהוליזם, למשל בצרפת או באזורים תעשייתיים של ארצות הברית, תדירותו נמוכה אף יותר. אבחנה של שחמת הכבד תבוצע בתכיפות פחותה ככל שמבחינות האבחון הספציפיות יגדל. פיתוח שיטות לזהות HBsAg ו נוגדנים לנגיף הפטיטיס C מותר להקים כי במקרים רבים של שחמת הכבד, בעבר נחשב cryptogenic, הן בשל הפטיטיס ויראלית. איתור נוגדנים למיטוכונדריה ולשרירים של השרירים, כמו גם ניתוח מעמיק יותר של שינויים היסטולוגיים בכבד, מאפשרים לייחס חלק מחמת שחמת הצפנה לאוטימונית כרונית הפטיטיס ו- PBC. בחלק מהחולים, שחמת הכבד של הכבד עשויה להיות עקב אלכוהוליזם, אשר הם מכחישים או שהם שכחו עם השנים. עם זאת, בחלק מהחולים, שחמת הכבד צריכה להיות מזוהה כמו קריפטוגנית.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74]

פתוגנזה

ישנם הבדלים אינדיבידואליים בשיעור ההתקדמות של פיברוזיס עם טרנספורמציה לשחמת הכבד, התמונה המורפולוגית של שחמת הכבד, למרות אותו גורם מזיק. הסיבות להבדלים אלה אינן ידועות.

בתגובה לנזק, הרגולטורים הצמיחה לגרום hyperplasia hepatocellular (פיתוח של צמתים משובי) וצמיחה עורקים (אנגיוגנזה). ציטוקינים וגורמי גדילה בכבד (למשל, גורם גדילה אפיתלי, גורם גדילה של הפפטוציטים, גורם גדילה לאלפא, גורם נמק בגידול) נבדלים מווסתים של צמיחה. אינסולין, גלוקגון זרימת הדם intrahepatic הם גם קריטיים במבנה של צמתים.

אנגיוגנזה מובילה להיווצרות של כלי דם חדשים בתוך הרקמה הסיבית המקיפה את הצמתים; אלה "גשרים" intervascular לחבר את כלי עורק הכבד וריד פורטל עם ורדים hepatic, שחזור זרימת הדם intrahepatic. חיבורי כלי דם אלה מספקים זרימה ורידי של נפח נמוך יחסית עם לחץ מוגבר, אשר אינו מסוגל לקבל כמות כה גדולה של דם, ובכך להגביר את הלחץ וריד הפורטל. שינויים כאלה בזרימת הדם בצמתים יחד עם דחיסה של ורידים בכבד צמתים משובי לתרום להתפתחות של יתר לחץ דם בפורטל.

שחמת הכבד עלולה לגרום לשריר intrapulmonary מימין לשמאל ואת אוורור לקוי / זלוף, ובהתאם, היפוקסיה. אובדן מתמשך של תפקוד הכבד מוביל לכשל בכבד וימת. קרצינומה hepatocellular לעתים קרובות מסבך את מהלך שחמת הכבד, שחמת הכבד במיוחד, שהוא תוצאה של הפטיטיס B כרונית B ו C, המוכרומטוזיס, מחלת כבד אלכוהול, מחסור a1-antitrypsin וגליקוגנוזה.

[75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85]

גיסטופתולוגיה

במחלה זו, התחדשות הצמתים והפיברוזיס מתרחשים בו זמנית. בלוטות כבד לא מבוצעות לחלוטין, צמתים ללא פיברוזיס (hyperplasia regularative regenerative) ופיברוזיס מולד (כלומר, פיברוזיס נפוץ ללא צמתים משובי) אינם שחמת אמת. המחלה עשויה להיות micronodular או macronodular. הגרסה המיקרונוארית מאופיינת בצמתים קטנים באופן אחיד (<3 מ"מ בקוטר) וצורות עבות בצורת צורה סדירה של רקמת חיבור. ככלל, אין מבנה לוברי בצמתים; טרמינליים (מרכזיים) של ורידים בכבד ושלושיות הפורטל אינם מאורגנים. עם הזמן, משתנה מקרונודולרית מתפתחת לעתים קרובות, שבו הצמתים יש גודל שונה (מ 3 מ"מ ל 5 ס"מ קוטר) מכילים כמה מבנה נורמלי נורמלי של פורטל טרידות ו ורידים מרכזיים. סיבי סיבי רחב של עובי שונים מקיפים צמתים גדולים. הרס הארכיטקטורה הרגילה של הכבד מרמז על ריכוז של משולשי הפורטל בתוך החבלים הסיביים. הגרסה המעורבת (שחמת ביניים חלקית של הכבד) משלבת אלמנטים של גרסאות מיקרונודריות ומיקרונודריות.

פתוגנזה של שחמת הכבד נקבעת על ידי תכונות etiological, כמו גם את מנגנון של שחמת התקדמות עצמית, המשותף לכל צורות המחלה.

שחמת נגיפים מתפתחת עקב ההתמדה של זיהום ויראלי ותהליך דלקת חיסוני כתוצאה מכך, האפקט הציטופטי (hepatotoxic) של וירוס הפטיטיס D וההיפטיטיס C, התפתחות של תגובות אוטואימוניות.

בהתפתחות של שחמת אוטואימוניות, התפקיד העיקרי הוא שיחק על ידי תגובות אוטואימוניות, אשר גורמים לתהליך דלקתי מובהק עם נמק של רקמת הכבד.

בפתוגנזה של שחמת אלכוהול, נזקי הפטוציטים על ידי אלכוהול ותוצר חילוף החומרים שלה על ידי acetaldehyde, התפתחות של תהליך דלקתי אוטואימונית (בתגובה לתצהיר של היילין אלכוהוליים בכבד), ואת גירוי של פיברוזיס בכבד בהשפעת אלכוהול הם בעלי חשיבות מרכזית.

במינון של שחמת לב (צפיפות), ירידה בתפוקת הלב, גודש מדרדר ורידי, ירידה בלחץ הזרימה של הדם הנכנס לכבד, התפתחות היפוקסיה של הפטוקיט, המביאה לאטרופיה ונמק של הפטוציטים, בעיקר בחלק המרכזי של האונות הכבד, חשובים.

בכל המקרים של שחמת הכבד, המנגנון המרכזי בפתוגנזה הוא המנגנון של התקדמות עצמית של שחמת וגירוי של היווצרות רקמת חיבור.

המנגנון של התקדמות עצמית של שחמת הכבד הוא כדלקמן. הגורם מתחיל שחלת הכבד מורפוגנזה הוא מותו של parenchyma הכבד. בשחמת הכבד פוסטקרוטית, נמק מסיבי או סובסיבי של פרנכימה מתרחשת. במקום של hepatocytes לאיבוד, הליבה reticulin שוכך, צלקת אורגנית נוצרת. כלי השיט של מערכת הפורטל מתקרבים הווריד המרכזי. התנאים נוצרים למעבר דם מעורק הכבד ומערכת הווריד הפורטל אל הווריד המרכזי, ועוקפת את הסינוסים הנמצאים בקרבת אזורים שלמים בכבד. בתנאים רגילים, וריד הפורטל ועורק הכבד דרך צלחת מסוף לתרום את הדם שלהם סינוסואידים הממוקם בין הקורות של hepatocytes ב lobule, ואז הדם זורם מן הסינוסים כדי וריד מרכזי (hepatic).

זרימת הדם, עקיפת סינוסואידים באזורים שלמים של הכבד, מוביל איסכמיזציה שלהם ואז נמק. עם נמק, חומרים הממריצים התחדשות הכבד מופרשים, צמתים התחדשות לפתח, אשר לסחוט כלי דם ולתרום הפרעה נוספת של זרימת הדם בכבד.

מוצרי הפירוק של hepatocytes לעורר את התגובה דלקתית, חדירות דלקתיות נוצרות, אשר התפשט משדות הפורטל לחלקים מרכזיים של lobules ולתרום להתפתחות של הבלוק postsynusoidal.

תהליך דלקת שחמת הכבד מאופיין פיברוזיס אינטנסיבי. רקמת רקמת החיבור נוצרים. הם מכילים anastomoses כלי הדם, לחבר את הוורידים המרכזיים ואת דרכי הפורטל, lobule הוא מקוטע לתוך פסאודו קטעים. הקשר בין כלי הפורטל לבין הווריד המרכזי משתנה בפסודו-מקטעים, הווריד המרכזי אינו נמצא במרכז הפאסו-פלח, ואין משולשים בפורטל סביב הפריפריה. פסאודו מקטעים מוקפים רקמת חיבור ספיגה המכילים כלי המחבר את הוורידים המרכזי עם הענפים של וריד הכבד (intrahepatic porto-caval shunts). הדם נכנס מיד למערכת של הווריד הכבד, עוקף parenchyma parenchyma, גרימת איסכמיה נמק. זה גם הקל על ידי דחיסה מכנית של כלי ורידי של הכבד על ידי רקמת חיבור.

צמתים התחדשות יש מערכת הפורטל החדש שנוצר שלהם, anastomoses לפתח בין וריד הפורטל עורק הכבד ואת הווריד הכבד.

ב פתוגנזה של כל סוגי שחמת הכבד, הפעלת חמצון השומנים, היווצרות של רדיקלים חופשיים חמצני, אשר נזק hepatocytes ולתרום נמק שלהם, הוא גם בעל חשיבות רבה.

בשנים האחרונות, היו דיווחים על התפקיד של keshons ב פתוגנזה של שחמת הכבד. Keylons הם רקמות ספציפיות, אך לא ספציפי מעכבי מיטטי השולטים על צמיחת רקמות על ידי דיכוי חלוקת התא. הם נמצאים בתאים של כל הרקמות. Keylons הם פפטידים או glycopeptide, הפעולה שלהם מתבצעת על פי העיקרון של משוב שלילי. ישנם שני סוגים של chalons:

• הסוג הראשון של chalones למנוע את המעבר של תאים מתכוננים לחלוקה משלב G של מחזור התא לשלב S;
• chalones סוג השני לחסום את המעבר של תאים משלב G2 כדי מיטוזה.

מחקרים מדעיים קובעים כי תמצית הכבד של חולים עם שחמת הכבד הפעילה לא רק אינה בעלת השפעה מעכבת, אלא גם גורמת לגירוי משמעותי בפעילות המיטוטית של הפטוציטים בכבד המתחדש. זה מצביע על כך Keillons לתרום להתפתחות של הצמתים הצמת שחמת הכבד.

[86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93]

התפתחות שחמת הכבד

נמק גורם לשינויים מסוימים בכבד; החשוב שבהם הוא התמוטטות של lobules hepatic, היווצרות מפוזרת של septa סיבי ואת המראה של התחדשות צמתים. ללא קשר לאטיולוגיה של נמק, התמונה ההיסטולוגית במחקר של הכבד היא תמיד זהה. ניקרוס עצמו בנתיחה שלאחר המוות כבר לא זוהה.

לאחר נמק של hepatocytes fibrosis מפתחת. אז, לאחר הפטיטיס הפורטל בנמל 1 מופיעים septa סיבי portoportal. נמק ניקוז באזור 3 מוביל להתפתחות של סיבי פיברוזיס מרכזיים. בעקבות נמק מוקדי, פיברוזיס מוקדי (מוקדי) מתפתח. באזורים של מוות של תאים, צמתים התחדשות נוצרים, אשר לשבש את הארכיטקטורה הרגילה של הכבד ולהוביל להתפתחות שחמת הכבד.

בפריפריה של צמתים התחדשות באזור הספטיאה המרכזית septic, סינוסים נשמרים. אספקת הדם מהוריד הפורטל של רקמת הכבד התפקודית, ובמיוחד החלק המרכזי של הצמתים (אזור 3), נפגעת, מה שעשוי לתרום להתפתחות שחמת הכבד גם לאחר סיבת הגורם. מטריצת קולגן פתולוגית נוצרת בחלל הדיססה, ומונעת את חילוף החומרים הרגיל בין דם הסינוסואידים לבין הפטוציטים.

Fibroblasts מופיעים סביב hepatocytes מתים ductules מתרבים. Fibrosis (collagenization) עדיין הפיך בהתחלה, אבל לאחר היווצרות באזור 1 ובקטעים של תאים שאינם מכילים תאים, זה הופך להיות בלתי הפיך. לוקליזציה של ספטי סיבי תלוי בשחמת הכבד. לדוגמה, ב hemochromatosis, בתצהיר ברזל גורם fibrosis של אזור הפורטל, ו ב כהליות, fibrois של אזור 3 שורר.

בדרך כלל, מטריצת רקמת החיבור של הכבד מכיל סוג IV קולגן, laminin, heparan גופרתי, proteoglycan ו fibronectin. כולם ממוקמים בקרום המרתף. נזק לכבד כרוך גידול של המטריצה תאיים, אשר מכיל סוגים קולגן I ו- III, יצירת fibrils, כמו גם proteoglycans, fibronectin, חומצה היאלורונית, מטריקס glycoconjugates אחרים.

היווצרות של צלקת סיבית היא תוצאה של שכיחות של התהליכים של היווצרות של המטריצה תאיים על חורבנה. מדובר בתהליכים מורכבים ומרוכבים.

ככל הנראה, בעתיד, הבנה טובה יותר של אותם יאפשר לפתח שיטות טיפול חדשות. פיברוזיס בשלבים המוקדמים של הפיתוח הוא תהליך הפיך; שחמת הכבד, אשר מאופיינת על ידי cross-links בין סיבי קולגן וצמתים התחדשות, הוא בלתי הפיך.

תא הכוכבים הכבד (הנקרא גם ליפוציטים, תא אחסון שומן, תא איטו, פרסיט) הוא משתתף מרכזי בפיברוזיס. הוא ממוקם בחלל Disse בין התאים האנדותל ואת פני השטח של hepatocytes מול הסינוסואיד. תאים perivascular דומים נמצאים בכליות ורקמות אחרות. במנוחה של תאים stellate של הכבד הם טיפות שומן המכיל ויטמין A ; הם מכילים את הרזרבות העיקריות של רטינואידים של הגוף. תאים מבטאים desmin, חלבון ליצירת נימה נמצא ברקמת השריר.

נזק לכבד מפעיל תאי סטלטים. הם להתרבות ולהגדיל, טיפות שומן המכילות רטינואידים להיעלם מהם, גדל reticulum endoplasmic גס, חלבון מסוים חלקה חלבון אקטין מופיע. מספר הקולטנים לציטוקינים המעודדים התפשטות והתפשטות פיברוזיס. נכון לעכשיו, גורמי ההפעלה של תאים stellate הם הבינו היטב. אולי חשיבות כלשהי הופכת גורם גדילה-ביתא (TGF-Beta), מופרש על ידי תאים של קופפר. בנוסף, גורמים ההפעלה של תאים stellate יכול גם להיות מופרש על ידי hepatocytes, טסיות לימפוציטים.

ציטוקינים הפועלים על תאים פעילים יכולים לגרום להתפשטות (למשל, גורם לגדילה טסיות) ולעודד פיברוזיס (לדוגמה, TGF-Beta). מספר גורמי גדילה אחרים וציטוקינים פועלים גם על תאי stellate, כולל גורם גידול fibroblast, interleukin-1 (IL-1), גורם לגדילה באפידרמיס (EGF) וגידול נמק בגידול (TNF-alpha). חלק מהם מופרשים על ידי תאים קופפר, כמו גם על ידי תאים stellate עצמם, מתן הרגולציה אוטוקרינית. בנוסף, תאים stellate מושפעות acetaldehyde, אשר נוצר במהלך חילוף החומרים של אלכוהול, ומוצרי חמצון שומנים, אשר נוצרים כתוצאה של השפעה מזיקה של אלכוהול או ברזל עודף. התפשטות של תאים stellate מגרה thrombin. נזק למטריצה תאיים על ידי תאים stellate תורמת ההפעלה שלהם.

תאים סטלטים מופעלים (myofibroblasts) לרכוש תכונות אופייניות לתאי השריר החלקים מסוגלים התכווצות. הם מסנתזים האנדותלין -1, מה שיכול לגרום לצמצום שלהם. לכן, תאים אלה יכולים גם להשתתף הרגולציה של זרימת הדם.

גורם מוביל נוסף בהיווצרות הרקמה הסיבית הוא התפלגות חלבונים מטריקס. זה מסופק על ידי מספר אנזימים הנקראים metalloproteinases. ישנם 3 קבוצות עיקריות של אנזימים אלה: collagenase, gelatinase ו stromelysins. Collagenases להרוס interstitial קולגן (סוגים I, II ו- III), gelatinases - קולגן של ממברנות במרתף (סוג IV) ו ג 'לטין. Stromelysins יכול להרוס חלבונים רבים אחרים, כולל proteoglycans, laminin, gelatins ו fibronectin. הסינתזה של אנזימים אלה מתרחשת בעיקר בתאי קופפר ובתאי סטלאט פעילים. הפעילות של metalloproteinases הוא מדוכא על ידי מעכבי רקמה של metalloproteinases (TIMP). תאי סטלטים מופעלים מפרישים את TIMP-1 ולכן ממלאים תפקיד מרכזי לא רק בסינתזה של רקמות סיביות, אלא גם בהרס המטריצה. זה כבר נקבע כי מחלת כבד אלכוהוליים, בשלבים סיבירוטי ו cyrhotic, התוכן של TIMP עולה בדם.

לאחר פגיעה בכבד, שינויים מוקדמים במטריצה בחלל הדיסא, ההפקדה של סוגי קולגן I, III ו- V, המרכיבים את הסיבים ופיברונקטין, הם בעלי חשיבות רבה. סינוסואידים הופכים נימים ("נימי"), האנדותל fenestra להיעלם, אשר משבש את חילוף החומרים בין hepatocytes ודם. הניסוי הראה כי היצרות של סינוסואידים מגבירה את עמידות כלי הדם בכבד וגורמת ליתר לחץ דם בפורטל. התקדמות הפיברוזיס משבשת את האדריכלות של הכבד וגורמת להתפתחות שחמת הכבד ואת יתר לחץ דם בפורטל.

[94], [95], [96], [97]

ציטוקינים וגורמי גדילה בכבד

בנוסף להשתתפות fibrogenesis, ציטוקינים לבצע פונקציות רבות אחרות. חלבונים אלה פועלים כמו הורמונים, תיאום התמיינות תאים ושמירה או שחזור של הומאוסטזיס נורמלי. הם מספקים לא רק intrahepatic intercellular אינטראקציות, אלא גם את הקשר של הכבד עם איברים אחרים. ציטוקינים מעורבים בוויסות המטבוליזם של חומצות אמינו, חלבונים, פחמימות, שומנים ומינרלים. הם אינטראקציה עם הורמונים קלאסיים כאלה כמו glucocorticoids. מאחר וציטוקינים רבים, בנוסף להשפעות הפרו-דלקתיות הספציפיות, פועלים כגורמי גדילה, ניסיונות להפריד בין ציטוקינים לגורמי גדילה נראים קצת מלאכותיים.

ציטוקינים פרו-דלקתיים כגון TNF-a, IL-1 ו- IL-6 נוצרים בכבד, בעיקר בתאי קופפר. בנוסף, ציטוקינים בדם הם מומתים בכבד, אשר מחלישה את הפעולה המערכתית שלהם. אולי הפרה של אי-פעילות זו בשחמת הכבד היא הסיבה לחלק מהפרעות החיסון שנצפו.

ציטוקינים נוצרים בהשתתפות מונוציטים ומקרופאגים המופעלים על ידי אנדוטוקסין המופרש במעי. אנדוטוקסמיה בשחמת הכבד נגרמת על ידי עלייה בחדירות של דופן המעיים ודיכוי הפעילות של תאים של קופפר, אשר, על ידי קליטת endotoxin, לנטרל ולהסיר אותו. זה מוביל לייצור עודף של מונוקינים.

ציטוקינים גורמים לכמה תופעות סיסטמיות של שחמת הכבד, כגון חום ואנורקסיה. TNF-a, IL-1 ו אינטרפרון ולשפר את הסינתזה של חומצות שומן, וכתוצאה מכך מפתחת חדירת שומן של הכבד.

ציטוקינים מעכבים התחדשות של הכבד. תחת השפעת IL-6, IL-1 ו- TNF-α, הסינתזה של חלבונים בשלב האקוטי, כולל C- תגובתי חלבון, A- עמילואיד, haptoglobin, גורם B השלמה ו alpha1-antitrypsin, מתחיל בכבד.

יכולת גבוהה במיוחד של הכבד להתחדש ידוע גם לאחר נזק משמעותי, למשל, ב הפטיטיס ויראלי או כתוצאה של כריתה שלה. התחדשות מתחילה עם האינטראקציה של גורמי גדילה עם קולטני קרום התא ספציפיים.

גורם הצמיחה hepatocyte הוא הממריץ החזק ביותר של סינתזת ה- DNA על ידי הפטיטים הבוגרים, אשר יוזמת את התחדשות הכבד לאחר הפציעה. עם זאת, זה יכול להיות מסונתז לא רק על ידי תאי הכבד (כולל תאים stellate), אלא גם על ידי התאים של רקמות אחרות, כמו גם תאים סרטניים. הסינתזה שלו מוסדר על ידי גורמים רבים, כולל IL-1a, IL-1beta, TGF-beta, glucocorticoids. תחת ההשפעה של TGF, הצמיחה של סוגים אחרים של תאים, כגון melanocytes ותאי hematopoietic, הוא גם משופר.

גורם גדילה באפידרמיס (EGF) נוצר בהפטוציטים במהלך התחדשות. על הממברנה של hepatocytes הוא מספר גדול של קולטני EGF; בנוסף, קולטנים נמצאים הגרעין hepatocyte. EGF הפעיל ביותר נספג באזור 1, שבו התחדשות אינטנסיבית במיוחד.

שינוי גורם הצמיחה א. (TGF-alpha) יש חלק שרשרת כי הוא 30-40% אורך המולקולה שלה, שהוא הומולוגי כדי EGF והוא יכול להיקשר קולטנים EGF, מגרה את הרבייה של hepatocytes.

שינוי גורם גדילה beta1 (TGF-beta1) הוא כנראה המעכב העיקרי של התפשטות hepatocyte; במהלך התחדשות הכבד, הוא שוחרר בכמויות גדולות על ידי תאים שאינם parenchymal. בניסוי על תרבויות תאים, TGF-beta1 הפעילה הן תופעות מגרות והן מעכבות, אשר התבססו על אופי התאים ועל תנאי הטיפוח שלהם.

ספיגה של חומצות אמינו על ידי התרבות של hepatocytes תחת ההשפעה של EGF הוא משופר, תחת השפעת TGF ביתא פוחתת.

השפעתם של כל גורמי הצמיחה וציטוקינים מתממשת רק באינטראקציה זה עם זה; המנגנון של אינטראקציה זו הוא מורכב, כמות המידע על זה גדל במהירות.

[98]

ניטור Fibrogenesis

המטבוליזם של רקמת החיבור כולל חלבונים ספציפיים ומוצרים מטבוליים, התוכן של אשר, כאשר הם נכנסים פלזמה, ניתן לקבוע. למרבה הצער, הנתונים המתקבלים כאן משקפים את הפעילות של fibrogenesis בגוף כולו, ולא בכבד.

במהלך סינתזה של סיבי קולגן מסוג III מן מולקולה procollagen, פפטיד מסוף אמינו של procollagen סוג III (P-III-P) הוא שוחרר. התוכן שלה בסרום אין ערך אבחוני, אבל מאפשר ניטור של פיברוזיס הכבד, בפרט בחולים עם אלכוהוליזם. במחלות כבד כרוניות, שחמת שחפת ראשונית (PBC) והמוכרומטוזיס, רמה מוגברת של P-III-P עשויה לשקף דלקת ונמק ולא פיברוזיס. רמת הפפטיד הזה עולה אצל ילדים, נשים בהריון וחולים עם אי ספיקת כליות.

חומרים אחרים נחקרו: סוג proproptide פרוטוקול מסוג IV, laminin, undulin, חומצה היאלורונית, TIMP-1 ו- integrin-beta 1. באופן כללי, גורמים אלה הם יותר עניין מדעי ואין להם משמעות קלינית. באבחון של פיברוזיס בכבד ושחמת הכבד, בדיקות סרולוגיות אינן יכולות להחליף ביופסיה של הכבד.

[99], [100], [101], [102], [103]

פתוגנזה של יתר לחץ דם בפורטל

הפורטל היא התסמונת החשובה ביותר של שחמת הכבד ויש לה בראשית מורכבים.

המנגנונים העיקריים הבאים חשובים בפיתוח של לחץ יתר של הפורטל:

• בלוק של זרימת הדם בכבד (דחיסה של ענפי הוורידים הפורטליים על ידי צמתים מחדש של הפטוציטים או גידולים של רקמה סיבית);
• סיבים perisinusoidal;
• נוכחות של anastomoses arteriovenous ב רקמת החיבור intralobular (העברת הלחץ העורקי הכבד וריד הפורטל);
• חדירת הפורטל ופיברוזיס;
• הגדילה את זרימת הדם לכבד.

שלושת הראשונים של גורמים אלה להוביל לעלייה בלחץ תוך סינוסי, תורמים להתפתחות של מיימת וכישלון בכבד.

שני המנגנונים האחרונים של לחץ יתר של הפורטל אחראים לעלייה בלחץ הפרזינוסיאלי ובפיתוח תופעות לוואי של לחץ יתר של הפורטל.

כתוצאה של יתר לחץ דם בפורטל, התופעות הקליניות החשובות ביותר של שחמת הכבד - anastomoses פורטו- caval, מיימת, ו splenomegaly לפתח.

תוצאה משמעותית של התפתחות anastomoses פורטו- caval וניתוח מעקף לעקוף את parenchyma הכבד היא השבתה תפקודית חלקית שלה. בתורו, זה תורם להתפתחות של חיידק (תוצאה של כיבוי של מערכת reticulohistocociociary של הכבד, dysbiosis מעיים תפקוד לקוי), אנדוטוקסמיה; אי ספיקה בלתי מספקת של אלדוסטרון, אסטרוגן, היסטמין; ירידה בחומרים הפפטרופיים הנכנסים לכבד ( באינסולין בסרום, גלוקגון ) ותפקוד לקוי של הפטוציטים.

התוצאה הרצינית ביותר, הפרוגנוסטית ביותר, של טרנספורט פורטו-קוואלי היא תרדמת אקסוגנית (פורטו-קוואלית).

[104], [105], [106], [107], [108], [109], [110], [111], [112]

פתוגנזה של אי ספיקת כבד

יחד עם יתר לחץ דם הפורטל, תסמונת אי ספיקת כבד היא הביטוי החשוב ביותר של שחמת הכבד נגרמת על ידי הסיבות הבאות:

• המשך הפעולה של הגורם הפתוגני (אטיולוגי) העיקרי ותהליכים אוטואימוניים;
• הפרעות המודינמיות בכבד (הסרה של הדם מהכבד דרך אנסטומוזיס פורטו-קוואל, שריטה תוך-דלקתית של הדם והקטנת אספקת הדם לפאנכימה של הכבד, פגיעה בזרימת הדם).

בשל הפעולה של הגורמים לעיל, המסה של תפקוד hepatocytes פוחתת הפעילות הפונקציונלית שלהם מוביל לפיתוח של אי ספיקת hepatocellular, הביטוי החמור ביותר שבו הוא תרדמת כבד.

[113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121]

תסמינים שחמת הכבד

שחמת עשוי להיות סימפטומטי במשך שנים רבות. לעתים קרובות, הסימפטומים הראשונים של שחמת הכבד הם לא אופייניים (חולשה כללית, אנורקסיה, חולשה, ואובדן משקל הגוף). הכבד הוא מוחשי בדרך כלל דחוס, עם קצה קהה, אבל לפעמים קטן המישוש שלו קשה. צמתים הם בדרך כלל לא מוחשי.

ככלל, תת תזונה, יחד עם אנורקסיה ודיאטה מדולדלת, הפרשת מרה של ביילה גורמת לחוסר ספיגה של שומנים וויטמינים מסיסים בשומן. בדרך כלל, בחולים עם שחמת הכבד עקב מחלת כבד אלכוהולית, חוסר בלבלב אנזימטי הוא ציין, אשר תורמת ספיגה.

אם קיים cholestasis (למשל, במקרה של שחמת המרה העיקרית), צהבת, גירוד בעור, ו xanthelasma עלול להתרחש. יתר לחץ דם בפורטל מסובך על ידי דימום במערכת העיכול מורי דליות של הוושט והבטן, גסטרופתיה או דליות דליות טחורים; ספלנומגלגיה והיפרספלניזם; אנצפלופתיה פורטוסמטית ויציבה. בשלב הטרמינאלי של המחלה, אי ספיקת כבד עלולה להתפתח, מה שמוביל לקוגולופתיה, תסמונת הפפטורלית ואולי להתפתחות של צהבת צהבתית.

תסמינים קליניים אחרים עשויים להצביע על מחלת כבד כרונית או התעללות כרונית באלכוהול, אך הם אינם אופייניים לשחמת הכבד: היפוטרופיה בשרירים, אריתמה פאלמרית, הגדלת בלוטת התריס, ציפורניים לבנות, חוזי דופויטרן, ורידים עכביש (בדרך כלל <10) גינקומסטיה, איבוד שיער בבית השחי, ניוון של אשכים ונוירופתיה פריפריאלית.

[122]

טפסים

הסיווג הבינלאומי של מחלות כבד כרוניות מפוזרות (האגודה העולמית לחקר ומחלות דרכי הכבד, Acapulco, 1974, WHO, 1978) מבדיל בין הצורות המורפולוגיות הבאות של שחמת הכבד: מיקרונודולרית, מקרונודולרית, מעורבת (מקרו-מיקרונודולרית) וחסר ספטל.

הקריטריון העיקרי להפרדת שחמת הכבד הוא גודל הגושים.

בשחמת מיקרונודלית, משטח הכבד מיוצג על ידי צמתים קטנים, בקוטר של 1-3 מ"מ, ברווחים קבועים וכמעט באותו גודל, מופרדים על ידי רשת רזה (כ -2 מ"מ רחב) של רקמה צלקתית. מיקרוסקופית מאופיינת על ידי נוכחות של רזה, בערך באותו רוחב של רקמת חיבור החיבור, לנתח את האונה הכבד לפלחי פסאודו נפרדים, שווה בערך בגודל של פסאודו מקטעים, ככלל, אינם מכילים שטחי פורטל ורידים בכבד.

כבד עם שחמת micronodular אינו גדל באופן דרמטי או יש גודל נורמלי. צורה זו של שחמת היא האופיינית ביותר של אלכוהוליזם כרוני, חסימת צינור המרה, hemochromatosis, קיפאון ורידי ממושך בכבד.

עם שחמת מקרונודולרית, הכבד הוא בדרך כלל מעוות בצורה חדה. פני השטח מיוצגים על ידי צמתים הממוקמים באופן בלתי סדיר בגודל שונה (באופן משמעותי יותר מ -3 מ"מ, לפעמים עד 5 ס"מ קוטר), אשר מופרדים על ידי סדירות, רוחב קווצות שונות של רקמת חיבור. מיקרוסקופית, שחמת מקרונודולרית של הכבד מאופיינת על ידי פסאודו קטעים בגדלים שונים; רשת לא סדירה של רקמת חיבור בצורה של מיתרי רוחב שונים, לעתים קרובות המכיל שלושה או יותר מקרוב בפורטל משולשים וורידים מרכזיים.

הכבד המשולב המקרו-מיקרונודלי של הכבד משלב את תכונות שחמת הכבד המיקרונודולרית וברוב המקרים הוא שלב ביניים במעבר של שחמת מיקרונודולרית ל- Macronodular.

בדרך כלל, כאשר מעורב, מספר הצמתים קטנים וגדולים הוא כמעט זהה.

שחמת מחלת השלם לא מאופיינת על ידי נוכחות של רקמת חיבור septa, לנתח את parenchyma ולעתים קרובות מסתיים בעיוורון, מבלי לחבר את שדה הפורטל עם הווריד המרכזי. יש התחדשות, אבל זה הופך להיות לא neular, אבל מפוזר. מבחינה היסטולוגית, זה בא לידי ביטוי בצורה של צלחות הכבד פעמיים שורה התפשטות pseudodulular של hepatocytes ("היווצרות של שושנות").

בנוסף, monolobular, multilobular ו monomultilobular צורות של שחמת הכבד מבודדים מיקרוסקופית.

בדרך כלל, שחמת הכבד היא monolobular (גושים micronodular מורכבים חלק של lobule אחד); מקרונודולרית רב-שכבתית (אבולות שווא כוללות שרידי לאוניות רבות); macromiconodular monomultilobular (מספר האונות החד-גוניות והרב-תאיות הוא בערך זהה).

[123], [124], [125],

הכבד שחמת סיווג

סיווג אחיד של שחמת אינו קיים. רוב המומחים רואים את זה מתאים כדי לסווג שחמת בהתאם אטיולוגיה, מאפיינים מורפולוגיים, שלב של היפוקסיה הפורטל ואת אי ספיקת hepatocellular, פעילות של תהליך דלקתי, כמובן אפשרויות.

[126], [127], [128]

אבחון שחמת הכבד

שחמת הכבד מאובחנת כאשר אתרים מרובים מזוהים בו בשילוב עם פיברוזיס. זה יכול להיעשות עם הדמיה ישירה, כגון laparotomy או לפרוסקופיה. עם זאת, אין זה מעשי לבצע laparotomy במיוחד עבור אבחנה של שחמת, כי גם עם תפקוד כבד מפצה, זה יכול להיות הגורם להתפתחות של כשל בכבד.

עם lararoscopy על פני השטח של הכבד גלוי צמתים שיכולים להיות נתון ביופסיה ממוקד.

כאשר סנטיגרפיה גילתה ירידה בקליטת הרדיו-פרמצבטיקה, התפוצה והספיגה הבלתי אחידים של הטחול ומח העצם. הצמתים אינם מוצגים.

כאשר אולטרסאונד (כבד אולטרסאונד) סימפטומים של שחמת הם אזורי צפיפות וכבד רקמה אחידים של echogenicity המוגברת. חלק הזנב גדל. עם זאת, לפני הופעת מיימת, נתוני אולטרסאונד אינם מאפשרים לאבחן שחמת הכבד. אתרי התחדשות עשויים להידמות לאזורים של נזק כבד במוח. כדי לא לכלול את הטבע הממאיר שלהם, תצפית דינמית או קביעת רמת ו- a-fetoprotein נחוץ.

אבחון שחמת הכבד וסיבוכיו באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת (CT) הינה כלכלית. בדיקת CT של חלל הבטן מאפשרת לאדם להעריך את גודל הכבד ולחשוף את חוסר האחידות של פני השטח הנגרמים על ידי הצמתים. על tomograms ממוחשב, אי אפשר להבחין בין הצמתים של התחדשות משאר רקמת הכבד. סריקת CT חושפת חדירת שומן, עלייה בצפיפות רקמת הכבד הנגרמת על ידי בתצהיר ברזל, ו lesions. לאחר טיפול תוך ורידי של הסוכן בניגוד, הפורטל ואת הוורידים הכבד, כמו גם כלי בטחונות טחול מוגדל הם דמיינו - סימנים אמינים של לחץ יתר הפורטל. זיהוי של כלי בטחונות גדולים, הממוקמים בדרך כלל סביב הטחול או הוושט, משמש מידע נוסף לסימנים הקליניים של אנספלופתיה פורוסמטית כרונית. איתור של מיימת אפשרי. בנוכחות של כיס המרה או באבני המשותף צינור המרה על tomograms המחשב, אתה יכול לראות את הצללים שלהם. סריקת CT היא שיטה יעילה לניטור שחמת הכבד. תחת שליטה CT, אתה יכול לבצע ביופסיה הכבד ממוקד עם סיכון מינימלי.

אבחון שחמת הביופסיה עשוי להיות קשה. צביעה על reticulin ו קולגן מאפשר לחשוף סביב הצמתים את השפה של הרקמה הסיבית.

בהיעדר משמעות אבחון של שטחי פורטל, דפוס וסקולרית לקוי, זיהוי סניפים עורקים כבדים מלווה לא על ידי סניפים של וריד השער, בנוכחות קשרים עם מחיצה פיברוטית, ומראה הפטוציט גודל ההטרוגניות באזורים שונים, קורות כבדים עיבוי.

[129]

הערכת תפקודי כבד

אי ספיקת כבד המתבטא צהבת, מיימת, אנצפלופתיה, רמה נמוכה של אלבומין, מחסור של פרותרומבין, אשר לא ניתן לתקן את מינויו של ויטמין K.

יתר לחץ דם של הפורטל מאובחנת על בסיס splenomegaly ו varicose veins של הוושט, כמו גם לחץ מוגבר וריד הפורטל, אשר יכול להיות מזוהה על ידי שיטות מחקר מודרניות.

תצפית דינמית על התמונה הקלינית וההיסטולוגית, כמו גם האינדיקטורים הביוכימיים של תפקודי הכבד, מאפשרת להעריך את מהלך שחמת הכבד, שיכולה להיות פרוגרסיבית, רגרסיבית או יציבה.

[130], [131], [132], [133]

דוגמאות לגיבוש האבחנה של שחמת הכבד

אבחון של כל מטופל צריך להיות מנוסח עם אינדיקציה של האטיולוגיה, שינויים מורפולוגיים תפקוד הכבד. להלן דוגמאות לאבחנות קליניות מפורטות.

1. Krupnouzlovoy שחמת מתקדמת בתוצאה של הפטיטיס B עם אי ספיקת hepatocellular ו יתר לחץ דם בפורטל.
2. קטן הצומת regressing שחמת אלכוהול עם אי ספיקת hepatocellular וסימנים מינימליים של לחץ יתר של הפורטל.
3. מעורבת קטן שחוט השדרה המתקדמת צומת עקב הקפדה של דרכי המרה עם אי ספיקת כבד קל ו לחץ יתר של הפורטל.

[134], [135], [136], [137], [138],

נתונים מעבדתיים ואינסטרומנטליים לשיעמת הכבד 

1. מלאה : אנמיה (בדרך כלל עם שחמת כבד מפוצלת), עם התפתחות של תסמונת hypersplenism - pancytopenia; במהלך שחמת ההחמרות - לויקוציטוזיס (משמרת אפשרי לויקוציטים שמאלה), גדל שקיעת דם.
2. כללי: בשלב פעיל של המחלה, כמו גם בפיתוח של תסמונת hepato-כליות, proteinuria, cylindruria, microhematuria.
3. ניתוח ביוכימיים של דם: שינויים הם בולטים יותר בשלבים הפעילים שהחם decompensated לבין ההתפתחות של מחסור hepatocellular. Hyperbilirubinemia שנצפה עם ההגדלה הוא שברי מצומדות unconjugated של בילירובין ; hypoalbuminemia, Hyper-alfa2- ו globulinemiya; תימול גבוה ודגימות תת-קרקעיות נמוכות; היפופרותרומבינמיה; הפחתה של אוריאה, וכולסטרול ; פעילות גבוהה של aminotransferase אלאנין, גמא-גלוטאמיל טרנספראזה ואנזימים הכבד איבר, פרוקטוז-1-פוספט aldolase, arginase, nucleotidase, ornitinkarbamoiltransferazy;; רמות דם מוגברות haptoglobin הפיברין sialic חומצות seromucoid - כאשר גילויים ביוכימיים של דלקת הביעו שחמת כבד פעילה גדל התוכן של-פפטיד procollagen-III - מבשר של קולגן, המציין כי הביטוי של היווצרות של רקמת חיבור בכבד (תוכן רגיל של טווחי-III-פפטיד procollagen אמינו מסוף מ 5 עד 12 ng / ml).
4. מחקר אימונולוגי של הדם: ירידה במספרם ובפעילותם של מדכאי T- לימפוציטים, עלייה ברמת האימונוגלובולינים, רגישות יתר של לימפוציטים מסוג T ל- lipoprotein hepatic ספציפי. שינויים אלה בולטים יותר בשלב הפעיל של שחמת הכבד.
5. אולטראסאונד של הכבד: בשלבים המוקדמים של שחמת הכבד, hepatomegaly נמצא, parenchyma הכבד הוא הומוגני, לפעמים hyperechogenic. ככל שהמחלה מתקדמת עם שחמת מיקרונודולרית של הכבד, מופיעה עלייה הומוגנית באקוגניות של הפרנכימה. במקרה של שחמת מקרונודלית, הפרנכימה בכבד היא הטרוגנית, צמתים של התחדשות צפיפות מוגברת, בדרך כלל בקוטר של פחות מ -2 ס"מ, מזוהים, וקווי המתאר של הכבד עשויים להיות חריגים בשל צמתים התחדשות. א. שאטיחין ו- I.V. Makolkin (1983) מציעים הד הדבקה עד 1 ס"מ קוטר להיות מיועד קטן מוקד, ו יותר מ 1 ס"מ - כמו inhomogeneity אקוסטי גדול מוקד. יחד עם זאת, הטרוגניות מוקדית קטנה מתואמת לרוב לשחמת הכבד של המיקרו-דנ"א של הכבד, גדול-מוקדי - לשחמת מקרונודולרית, ונוכחות ההטרוגניות של שני הגדלים - לשחמת הכבד המקרומיקולרית-נודולרית. ככל שהפיברוזיס מתקדמת, גודלו של הימנית פוחת, והאונות השמאלניות והמוארות של גידול הכבד. לשחמת סופנית הכבד יכולה להיות מופחת באופן משמעותי בגודלם. טחול מוגדל וגילויי יתר לחץ דם בפורטל מזוהים גם הם.
6. לפרוסקופיה. שחמת מקרונודולרית יש את התבנית האופיינית הבאה - גדולים (יותר מ 3 מ"מ קוטר) צמתים של עגול או צורה לא סדירה נקבעים; עמוק רקמת חיבור cicatricial אפור לבן נסיגה בין הצמתים; הצמתים החדש שנוצר הם אדום בוהק, והקשרים שנוצרו בעבר הם בצבע חום. שחמת הכבד המיקרונודלרי מאופיינת על ידי עיוות קל של הכבד. הכבד יש צבע אדום בוהק או אפרפר, גושים נקבעים לא יותר מ 0.3 ס"מ קוטר. במקרים מסוימים, גידולים התחדשות אינם גלויים, יש רק התעבות של כמוסת הכבד.
7. ביופסיה של המחט של הכבד. עבור שחמת מיקרונודלית, רזה, רקמה רקמה רחבה חיבור רחב נפוצים, לנתח את האונה הכבד לפלחי פסאודו בודדים, שווה בערך בגודל. Pseudodolves רק מדי פעם מכילים שטחי פורטל ורידים בכבד. כל lobule או רובם מעורבים בתהליך. גידולים התחדשות לא יעלה על 3 מ"מ. שחמת הכבד מקרונודולרית מאופיינת על ידי פסאודו קטעים בגדלים שונים, רשת לא סדירה של רקמת חיבור בצורה של מיתרי רוחב שונים, אשר לעיתים קרובות מכילים טרידות הפורטל קרוב ורידים מרכזיים. שילוב של שחמת מקרומיקונודולרית משלב את התכונות של שחמת קיבה מיקרו-מקרונודולרית.

עבור שחמת מחלת שלם, הביטויים הבאים הם אופייניים:

• רקמת החיבור septa, לנתח את parenchyma (לעתים קרובות מסתיים בעיוורון, ללא חיבור שדה הפורטל עם הווריד המרכזי);
• גידולים משובי אינם גלויים;
• התחדשות רוכשת אופי מפוזר ומגלה את עצמה בצורה של צלחות heptatic שורה כפולה התפשטות פסבדוודלית של hepatocytes.

7. רדיוסוטופ סריקה מגלה hepatomegaly, אופי מפוזר של שינויים בכבד, splenomegaly. כאשר הרדיוגרפיה של הרדיו-איזוטופים חשפה ירידה בתפקוד הפרשת הפרשה של הכבד.
8. ב שחמת נגיפי בסמנים של דלקת כבד B, C, D מזוהים.
9. Fegds ו fluoroscopy של הוושט והבטן חושפים דליות של הוושט והקיבה, דלקת קיבה כרונית, וכן במספר חולים - כיב קיבה או 12 כיב תריסריון.

[139], [140], [141], [142]

יחסים קליניים ומורפולוגיים

1. טבעו של הכוח. עם שחמת, שומנים שומנים מסת שרירים מופחתים לעתים קרובות, במיוחד אצל אנשים הסובלים מאלכוהוליזם ובחולים השייכים לקבוצה ג 'על פי הילד. ניוון שרירים נגרמת על ידי ירידה בסינתזת החלבון בשרירים הקשורים בחילוף החומרים של חלבון לקוי בגוף כמכלול. ככל שהמחלה מתקדמת, ההוצאות האנרגטיות של הגוף במצב של מנוחה גדלות. דפוס זה נמשך גם לאחר השתלת כבד, אם החולה מזין היטב.

בחולים עם שחמת כבד, הטעם והריח עלולים להיפגע. חוסר תשומת הלב של החולים (במיוחד אלו הסובלים מאלכוהוליזם) למצב של חלל הפה והיגיינה שלו גורם נזק תכופים השיניים ואת חניכיים, אם כי שחמת הכבד עצמה אינה נוטה למחלות כאלה.

2. תסמיני עיניים. בחולים עם שחמת הכבד, בהשוואה לאוכלוסייה כולה, נסיגת העפעפיים ופיגור העפעף העליון מעין הגלגל שכיחה יותר.

אין סימנים של מחלת בלוטת התריס. רמת thyroxin חינם בסרום הוא נורמלי.

3. עלייה בלוטות הרוק פרוטיד ו Dupuytren של החוזה עשוי להתרחש גם עם שחמת אלכוהול.
4. הסימפטום של "drumsticks" ו osteoarthropathy hypertrophic יכול לסבך שחמת הכבד, בעיקר מרה. הם יכולים להיגרם על ידי טסיות לעבור בקלות דרך shunts arteriovenous ריאתי לתוך המיטה הפריפריה וסתם את הנימים, שחרור הגורם טסיות הגידול.
5. התכווצויות שרירים בשחמת לפתח באופן משמעותי יותר מאשר אצל אנשים עם כבד בריא. התדירות שלהם בקורלציה עם נוכחות של מיימת, לחץ עורקי נמוך נמוך פעילות רנין פלזמה. התכווצויות שרירים לעיתים מטופלים בהצלחה על ידי הממשל של כינין סולפט. הגדלת נפח הדם ביעילות הדם ניתן להשיג על ידי עירוי שבועי של אלבומין האדם.
6. Statrhea נמצא לעיתים קרובות גם בהעדר דלקת הלבלב או אלכוהוליזם. הסיבה שלה עשויה להיות ירידה בהפרשת חומצות מרה על ידי הכבד.
7. Splenomegaly ו הרחבת של בטחונות ורידי על הקיר הבטן הקדמי בדרך כלל מצביעים על נוכחות של לחץ יתר של הפורטל.
8. בקע של דופן הבטן עם מיימת מתפתחת לעתים קרובות. הם לא צריכים להיות מטופלים באופן קיצוני אם הם לא מאיימים על החיים או אם מיימת לא מתוגמל מספיק.
9. תסמינים במערכת העיכול. בדיקה אנדוסקופית מגלה דליות ורידים. במחקר שנערך ב -324 מטופלים עם שחמת כבד, 11% היו עם כיב פפטי. נושאי HBsAg מפתחים כיבים לעיתים קרובות יותר. ב -70% מהמקרים הם היו אסימפטומטיים. אולקרס התפתח לעיתים קרובות יותר בתריסריון מאשר בבטן, נרפא לאט יותר וחזר לעיתים קרובות יותר מאשר בחולים שאינם סובלים משחמת הכבד.

Dysbacteriosis של המעי הדק עם שחמת אלכוהול מתפתח ב -30% מהמקרים, לעתים קרובות יותר אם נוכח מאשר בהעדר מיימת (37% לעומת 5%).

10. סרטן הכבד העיקרי הוא סיבוך נפוץ של כל סוגי שחמת הכבד, למעט בריאתי cardiogenic. הוא האמין כי גרורות של גידולים לכבד הוא נצפה רק לעתים רחוקות, שכן שחמת הכבד, גידולים לוקליזציה extrahepatic לעתים רחוקות להתפתח. עם זאת, כאשר משווים את התדירות של גידולים בכבד גרורתי בחולים עם וללא שחמת הכבד, התברר כי נוכחות של שחמת אינו משפיע על זה.
11. אבני חן. עם אולטרסאונד שבוצע בחולים עם מחלת כבד כרונית, אבני מרה (בדרך כלל פיגמנטציה) נמצאו ב -18.59% מהגברים ו -31.2% מהנשים, פי 4-5 פעמים יותר מאשר באוכלוסיה. נוכחות אבנים אינה משפיעה על הישרדות. יחס נמוך של חומצות מרה bilirubin unconjugated ו רמה גבוהה מאוד של bilirubin מונו מצומדות ב bilispose כדי לפתח את האבנים פיגמנט. במקרה של מחלת גושי לא מסובכת, יש להימנע מטיפול כירורגי, שכן הסיכון לניתוח הוא גבוה מאוד.
12. דלקת לבלב חוזרת כרונית וסתיידות הלבלב נמצאות לעיתים קרובות במחלת כבד אלכוהולית.
13. התבוסה של מערכת הלב וכלי הדם. בחולים עם שחמת הכבד, טרשת עורקים של העורקים הכליליים ואבי העורקים מתפתחת בתדירות נמוכה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. בנתיחה שלאחר המוות של חולים עם שחמת, אוטם שריר הלב מתרחש כמעט פי 4 בתדירות נמוכה יותר מאשר אצל אנשים ללא שחמת. עם שחמת הכבד, תפוקת הלב, קצב הלב, ואת סך כל ההתנגדות כלי דם היקפיים ולחץ הדם הם גדלו. כאשר הבדיקה עם פעילות גופנית, את הערכים המרביים של קצב הלב ואת תפוקת הלב לא להגיע לערכים הצפויים, סימנים של תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית הם ציינו. בשל הטון המופחת של כלי הדם, התגובה של מערכת הדם והכליות להגדלת נפח הדם אינה ברורה מספיק. זה בחלקו עקב ירידה ברגישות catecholamines וסינתזה מוגברת בקיר הדם של תחמוצת החנקן. בחולים עם שחמת הכבד, השייכות לקבוצה C על פי הילד, התוכן של תחמוצת החנקן באוויר נשף גבוה פי 2 מאשר אצל אנשים בריאים.
14. נזק לכליות. בכל סוגי שחמת הכבד, זרימת הדם בכליות נפגעת. בפרט, אספקת הדם לשכבת הקורטיקלית מתדרדרת, מה שגורם להתפתחות של תסמונת הכבד. Hypotension ו הלם שנצפתה בשלב הטרמינאלי של שחמת הכבד. לגרום לכשל כלייתי חריף.

Glomerulus מתרחשת התעבות mesangial ו ובמידה פחותה קירות הנימים (פקעיות צירוטיים}. בשנת מזנגיום קרובות, במיוחד אלכוהוליזם, לזהות פיקדונות IgA. שינויים אלה מתרחשים בדרך כלל סמויים, אבל לפעמים עלולים להיות מלווה בתגובת שגשוג ואת הביטויים הקליניים של כישלון גלומרולרי. נגד הפטיטיס כרוני עם פיתוח cryoglobulinemia ו glomerulonephritis membranoproliferative.

15. סיבוכים זיהומיים. בשנת שחמת הכבד, פעילות phagocytic של התאים של מערכת reticuloendothelial מצטמצם, אשר בחלקו עקב short portosystemic של דם. כתוצאה מכך, זיהומים חיידקיים (בדרך כלל נגרמת על ידי microflora במעי) לעתים קרובות לפתח. סיבוכים אלה נצפים מדי שנה ב 4.5% מהחולים עם שחמת הכבד.

בשלב הטרמינאלי של שחמת הכבד, ספטימיה נצפית לעיתים קרובות; זה צריך להיות נכלל בכל המקרים של חום והידרדרות של המטופלים. ספיקמיה לעיתים קרובות נכשל לאבחן במועד. אסור לנו לשכוח את האפשרות של דלקת חיידקית ספונטנית. רמת IL-6 בפלסמה (יותר מ 200 pg / ml) יכולה לשמש אינדיקטור רגיש של זיהום באשפוז של חולים עם שחמת פיצוי.

השכיחות של שחפת בחולים עם שחמת הכבד ירדה, אך דלקת צפק שחפת עדיין מתרחשת ולעתים קרובות נשאר בלתי מזוהה. כמו כן צוין כי זיהומים בדרכי הנשימה בחולים עם שחמת הכבד החלו לזרום בקלות רבה יותר.

16. מטבוליזם של סמים. ביופסיה של הכבד מגלה ירידה במטבוליזם של תרופות בשל ירידה במספר הפאציטים המתפקדים. הפעילות המטבולית של הפאטוציטים שנותרו אינה מופחתת.

[143], [144], [145], [146], [147], [148], [149], [150]

Histocompatibility אנטיגנים (HLA)

האנטיגן HLA-B8 מזוהה ב -60% מהחולים עם הפטיטיס הכרונית שאין להם HBsAg. בדרך כלל אלה הן נשים מתחת לגיל 40, שבו טיפול בקורטיקוסטרואידים מאפשר להשיג רמיסיה. כאשר מחקר סרולוגי חשף נוגדנים לא ספציפיים ורמות גבוהות של y-globulins. ב- HBsAg חיובי הפטיטיס כרונית, HLA-B8 אנטיגן מזוהה עם תדירות המאפיינים של האוכלוסייה הכללית. לעתים קרובות יותר בחולים עם HBsAg שלילי הפטיטיס כרונית, את האנטיגן מסוג DL3 II של מערכת HLA נמצא.

כאשר מחלת כבד אלכוהול יש הבדלים בתדירות של זיהוי אנטיגנים HLA בהתאם לאזור.

הקשר של המוכרומטוזיס אידיופטית עם אנטיגנים A3, B7 ו- B 14 של מערכת HLA הוקם. נוכחות של קשר גנטי עם האנטיגנים A ו- B HLA מאפשרת לך לזהות סיכון גבוה למחלות אצל האחים והאחיות של המטופל.

נתונים על הקשר של שחמת המרה הראשית עם המעמד השני אנטיגנים של מערכת HLA סותרים.

[151], [152], [153], [154], [155], [156], [157], [158], [159], [160], [161]

היפרגלובולינמיה

מחלת כבד כרונית מלווה בעלייה ברמות הסרום של גלובולינים, בעיקר γ-globulins. אלקטרופורזה חושפת בדרך כלל את האופי הפוליקלונלי של היפר-גלובולינמיה, למרות שבמקרים נדירים היא יכולה להיות חד-שבטית. העלייה ברמת γ-globulins נובע בחלקו מהגידול ברמת נוגדנים עצמיים של רקמות, למשל, כדי להחליק את השרירים. הסיבה העיקרית היא הפרה של הטיהור של אנטיגנים מעיים מושפע הכבד. שחמת הכבד מגבירה את רמת הנוגדנים לאנטיגנים המיוצרים בדרכי העיכול, במיוחד לאנטיגנים של Escherichia coli. אלה אנטיגנים לעקוף את הכבד, עובר דרך anastumoses portosystemic או דרך intrahepatic shunts כי הטופס סביב הצמתים בכבד. נכנסים למחזור המערכת, הם מעוררים את הייצור של נוגדנים, במיוחד הטחול. באופן דומה, אנדוטוקסמיה מערכתית יכולה להתפתח. בנוסף, IgA ואת מתחמי שלהם עם אנטיגן יכול להיכנס למחזור. במחלות כבד כרוניות, פעילותם של T- מדכאים, אשר לדכא B- לימפוציטים, ירידות, אשר תורם לעלייה בייצור של נוגדנים.

[162], [163], [164], [165], [166], [167], [168], [169], [170],

ערך אבחוני של ביופסיה של הכבד של הכבד

ביופסיה לנקב יכולה למלא תפקיד מרכזי בקביעת האטיולוגיה של שחמת הכבד וקביעת פעילותו. אם יש התוויות נגד ביופסיה (לדוגמה, מיימת או הפרעת קרישה), זה צריך להתבצע דרך הווריד הצוואר. כדי להעריך את התקדמות המחלה, רצוי לבצע ביופסיה לאורך זמן.

על מנת לקבל דגימות גדולות מספיק של רקמת הכבד ולהימנע מפגיעה באיברים אחרים (במיוחד בכיס המרה) במקרה של שחמת הכבד, ביופסיה ממוקדת עם מחט חריפה מוצגת תחת שליטה חזותית במהלך אולטרסאונד או CT.

[171], [172], [173], [174], [175], [176]

יַחַס שחמת הכבד

באופן כללי, הטיפול בשחמת הכבד הוא סימפטומטי ומורכב מהוצאת חומרים מזיקים, תזונה טיפולית (כולל ויטמינים נוספים) וטיפול בביטויים ובסיבוכים העיקריים. אלכוהול ו תרופות hepatotoxic יש להימנע. מנות של תרופות metabolized בכבד צריך להיות מופחת.

חולים עם דליות ורידים של הוושט והבטן זקוקים לטיפול מתאים למניעת דימום. תוצאה חיובית של הטיפול עשויה מאוחר יותר להאט את התפתחות fibrosis כבד. השתלת כבד צריכה להתבצע בשלב סופני של כשל בכבד במועמדים המתאימים.

חלק מהחולים ממשיכים להתעלל באלכוהול. רופאים צריכים להיות מוכנים להתפתחות תסמונת הנסיגה במהלך אשפוז.

שחמת הכבד מחויב דורש ניטור דינמי לאיתור בזמן של אי ספיקת hepatocellular. טיפול שחמת הכבד יעיל רק אם אתה שומר על תזונה מאוזנת להימנע מאלכוהול.

אם החולה אינו מותש, זה מספיק לקחת 1 גרם של חלבון לכל 1 ק"ג של משקל הגוף. מתיונין או hepatoprotectors שונים לא צריך להיות prescribed. סירוב של חמאה ושומנים אחרים, ביצים, קפה ושוקולד אין ערך טיפולי.

עם קורס יציב של שחמת הכבד, אין צורך להמליץ על תוספת של שרשרת מסועפת של חומצות אמינו. ב דיסטרופיה חמורה, דיאטה רגילה היא שימושית כדי להשלים עם הכנסה יוצאת דופן תכופים של מנות קטנות של מזון. תזונה אינטראלית מלאה למשך 3 שבועות מלווה בעלייה ברמת האלבומין ובשיפור במדד הפרוגנוסטי שנקבע על פי שיטת הקריטריונים של הילד.

עם התפתחות אי ספיקה hepatocellular, מלווה בצקת מיימת, הגבלת צריכת נתרן עם מזון מינויו של משתנים מוצג; כאשר אנצפלופתיה מחוברת, צריכת חלבון צריך להיות מוגבל lactulose או לקטט צריך להיות מנוהל.

עם יתר לחץ דם בפורטל, טיפול מיוחד עשוי להיות נדרש.

תכשירים למניעת פיברוזיס הכבד

אחת המטרות של הטיפול שחמת היא חסימת סינתזה של קולגן.

ההפרשה Procollagen דורש פילמור microtubule. תרופות אשר לנתק complexulesule microtubule, כגון colchicine, יכול לחסום את התהליך הזה. הוכח כי נטילת קולצ'יצין במינון של 1 מ"ג ליום 5 ימים בשבוע מוביל לעלייה בהישרדות. עם זאת, במחקר זה, מטופלים שטופלו ב- Colchicine היו בעלי רמות אלבומין בסרום גבוהות יותר מאשר בקבוצת הביקורת. חוץ מזה, החולים לא היו מחויבים מספיק לטיפול, השליטה על רבים מהם אבדה בטווח הארוך. המחקר אינו מספיק מכריע כדי להמליץ על שימוש ארוך טווח של קולכיצין לשחמת הכבד. התרופה, לעומת זאת, בטוחה יחסית, תופעת הלוואי היחידה שלה היא שלשולים.

קורטיקוסטרואידים, יחד עם תופעות אנטי דלקתיות לעכב propyl hydroxylase. הם לעכב את הסינתזה של קולגן, אלא גם לעכב procollagenase. הם משמשים הפטיטיס אוטואימונית כרונית.

מספר תרופות הוצעו לטיפול בפיברוזיס בכבד, כגון מעכבי γ-אינטרפרון ומעכבי פרופיל הידרוקסילז אחרים, כגון HOE 077. מחקרים קליניים על יעילותם לא בוצעו.

את המראה של תרופות המפעילות פרוטאזות תאיים ולספק פירוק קולגן צפוי. בעתיד, ייתכן כי טיפול חדש של שחמת הכבד יפותח - טיפול גנטי, אשר מאפשר לך לחסום ישירות את הסינתזה של חלבונים רקמת חיבור.

[177], [178], [179]

טיפול כירורגי של שחמת הכבד

עם שחמת הכבד, כל ניתוח מלווה בסיכון גבוה של סיבוכים ומוות. תמותה אופרטיבית במקרה של שחמת הכבד, אשר אינו מלווה דימום, הוא 30%, ב 30% מהחולים ששרדו סיבוכים להתפתח. בקבוצות של חולים A, B ו- C על פי הילד, התמותה התפעולית היא 10, 31 ו -76%, בהתאמה. פרוגנוזה שלילי במיוחד לאחר ניתוח על דרכי המרה, כיב פפטי ואחרי כריתה של המעי הגס. גורמים פרוגנוסטיים לוואי נחשב רמות נמוכות של אלבומין, זיהומים אופורטוניסטים וגידול זמן פרותרומבין.

אם החולה מתוכנן להשתלת כבד, הוא לא צריך לבצע פעולות על מערכת העיכול העליונה, שכן לאחר מכן ההשתלה קשה יותר לביצוע.

זיקוקים מגזריים מוצלחים עבור קרצינומה hepatocellular כי הטופס בכבד במהלך שחמת הכבד.

[180], [181], [182], [183], [184], [185], [186]

תַחֲזִית

לשחמת לעיתים קרובות יש תחזית בלתי צפויה. זה תלוי במספר גורמים, כגון אטיולוגיה, חומרת הנגע, נוכחות של סיבוכים, תחלואה נלווית, מצב הגוף ואת האפקטיביות של הטיפול.

חולים אשר ממשיכים לצרוך אלכוהול גם בכמויות קטנות יש פרוגנוזה שלילי מאוד. כדי להעריך את חומרת המחלה, סיכון כירורגי ופרוגנוזה כללית על בסיס נתונים קליניים ומעבדה, נעשה שימוש בסיווג Childe-Turkotta-Pugh.

מקובל לחשוב כי שחמת הוא בלתי הפיך, אבל, כפי שמוצג על ידי תצפיות של חולים עם המוכרומטוזיס ו מחלת וילסון, בטיפול סיסטיק עשויה לסגת, כך שמושג שחמת בלתי הפיך של הכבד לא הוכח.

שחמת הכבד לא תמיד התקדמות, הטיפול יכול לעצור את התפתחות נוספת.

התפתחות שיטות השתלת כבד הגדילה את הדרישות לחזות את מהלך שחמת הכבד: על מנת להתייחס בזמן קצר למטופל לפעולה, עליך לדעת עד כמה שניתן את התחזית המדויקת.

מערכת קריטריונים מנבאים של הילד (קבוצות A, B ו- C) לוקחת בחשבון את נוכחותם של צהבת, מיימת, אנצפלופתיה, רמת אלבומין בסרום ואת איכות התזונה. זה מאפשר לך לעשות תחזית מדויקת למדי לטווח קצר. בשיטה המתוקנת של Child-Pugh, במקום איכות התזונה, הם לוקחים בחשבון את רמת הפרותרומבין ואת מידת הביטוי של השלטים המפורטים בנקודות. בהתבסס על המספר הכולל של נקודות, המטופלים מוקצים לאחת הקבוצות: A, B או C, אולם נתוני הספרות הם מעורפלים, שכן הערכת הסימנים בנקודות היא שרירותית.

המדד פרוגנוסטי מחושב על בסיס מודל רגרסיה הסיכון היחסי קוקס. פרוגנוזה שלילית מסומנת על ידי עלייה בזמן פרותרומבין, מיימת משמעותית, דימום במערכת העיכול, גיל מתקדם, צריכה יומית של כמויות גדולות של אלכוהול, רמות גבוהות של בילירובין ופעילות פוספטאז אלקלינית גבוהה, רמות נמוכות של אלבומין ותזונה לקויה.

במחקר גדול שנערך בדרום איטליה, תדירות decompensation בחולים עם שחמת הייתה 10% בשנה. הביטוי הראשון של הפירוק היה בדרך כלל מיימת. עם שחמת פירוק, שיעור ההישרדות של 6 שנים של חולים היה 21%. סימנים משמעותיים של סיכון מוגבר לתמותה היו גיל מבוגר, מין זכר, אנצפלופתיה, דימום דליות בושט, זמן פרותרומבין ממושך, המוביל של HBsAg ו כמובן, קרצינומה hepatocellular.

לאחר הפרק הראשון של צפק חיידקי ספונטנית, הישרדותם של חולים עם שחמת הכבד במהלך השנה הוא 30-45%. המחקר של מחווני תפקוד הכבד בדרך כלל אינו מספק מידע פרוגנוסטי נוסף בהשוואה למערכת הקריטריונים של הילד, אם כי הוכח כי בדיקת הנשימה עם aminopyrin חשובה עבור חולים עם שחמת אלכוהול של הכבד השייכים לקבוצות A ו- B פרוגנוסטיות.

הערך החזוי של גורמים בודדים:

1. אטיולוגיה של שחמת הכבד. עם שחמת אלכוהול, הינזרות מוחלטת מצריכת אלכוהול מספקת פרוגנוזה טובה יותר מאשר עם שחמת קיבה.
2. אם הגורם לפיצוי הוא דימום, זיהום או שימוש באלכוהול, הפרוגנוזה טובה יותר מאשר עם פיצוי ספונטני, כי הפעולה של הגורם מעורר יכול לחסל.
3. יעילות הטיפול. אם אין שיפור לאחר חודש אחד מתחילת הטיפול במצב אשפוז, ההנחה היא גרועה.
4. צהבת, במיוחד מתמשך, הוא סימן פרוגנוסטי שלילי.
5. סיבוכים נוירולוגיים. המשמעות של סיבוכים אלה תלויה באופיים של הופעתם. לפיכך, הפרעות נוירולוגיות שהתפתחו על רקע אי ספיקה מתמשכת של הפטוקלולר מצביעות על פרוגנוזה גרועה, בעוד שהפרעות המתפתחות באיטיות וקשורות בשיזוף פורוסמסטמי מתוקנות בקלות על ידי הגבלת חלבונים במזון.
6. מיימת מחריף את הפרוגנוזה, במיוחד אם הטיפול שלה דורש מינון גדול של משתנים.
7. גודל הכבד. ככל שגודל הכבד גדול יותר, כך טוב יותר את הפרוגנוזה, שכן זה שומר על מספר גדול יותר של תאים תפקודיים.
8. דימום מוורידים דליות של הוושט. יחד עם הערכה של הפונקציה של hepatocytes, יש צורך לקבוע את חומרת יתר לחץ דם בפורטל. אם הפונקציה של hepatocytes נשמר, החולה יוכל לסבול דימום משביע רצון; אם תפקוד לקוי, התפתחות של תרדמת כבד קטלני אפשרי.
9. מחוונים ביוכימיים. ברמה אלבומין בסרום הוא מתחת 2.5 גרם%, הפרוגנוזה היא גרועה. Hyponatremia מתחת 120 mmol / l, אם זה לא קשור עם צריכת משתן, גם מצביע על תחזית גרועה. פעילות טרנסמינאז ורמות גלובולין בסרום אינן בעלות ערך פרוגנוסטי.
10. היפופרותרומבינמיה מתמשכת, המלווה בהיווצרות ספונטנית של המטומות וחבורות, היא סימן פרוגנוסטי עלוב.
11. לחץ דם סיסטולי מתחת ל -100 מ"מ כספית הוא סימן פרוגנוסטי גרוע.
12. שינויים היסטולוגיים בכבד. ביופסיה מאפשרת לך להעריך את חומרת הנמק ואת חדירת דלקת. במקרה של חדירת שומן של הכבד, הטיפול יעיל בדרך כלל.

[187], [188], [189],