לחץ דם בפורטל

לחץ דם בפורטל - לחץ מוגבר בפורטל הפורטל, הנגרם על ידי הפרעות זרימת הדם של מוצא ולוקליזציה שונים - כלי הפורטל, ורידים בכבד ונבוב הווריד נחות.

כאשר כמות הדם הפורטל הזורם לכבד פוחת בקשר עם התפתחות מחזורי הבטיחות, תפקיד העורק הכבד גדל. הכבד פוחת בנפח, ביכולתו לחדש את הירידות. זה כנראה בגלל צריכת מספיק של גורמים hepatotropic, כולל אינסולין גלוקגון, המיוצר על ידי הלבלב.

יתר לחץ דם בפורטל נגרם לרוב על ידי שחמת הכבד (במדינות מפותחות), שכיסטוזומיס (באזורים אנדמיים) או הפרעות בכלי הדם בכבד. ההשפעות כוללות דליות ורידים של הוושט ואנספלופתיה פורטוסמטית. האבחנה מבוססת על נתונים קליניים, תוצאות של בדיקה אינסטרומנטלית ואנדוסקופיה. הטיפול כולל טיפול מונע אנדוסקופי של דימום במערכת העיכול, טיפול תרופתי, שילוב של שיטות אלו, ולעתים גם שינויי פורטוקוואל.

הווריד הפורטל, שנוצר על ידי החיתוך העליון וורידים הטחול, מספק דם מאיברי חלל הבטן, דרכי העיכול, הטחול והלבלב לכבד. בתוך כלי הדם reticuloendothelial (sinusoids), דם מן venules הפורטל מסוף של הכבד הוא מעורבב עם דם עורקי. דם מן sinusoids דרך הוורידים הכבד נכנס הנבוב הווריד נחות.

בדרך כלל, לחץ הפורטל הוא 5-10 מ"מ כספית. אמנות. (7-14 ס"מ כספית), זה עולה על הלחץ של הנבוב הווריד נחות על ידי 4-5 מ"מ כספית. אמנות. (שיפוע ורידי הפורטל). תעריפים גבוהים יותר מאופיינים כמו יתר לחץ דם בפורטל.

[1], [2], [3], [4], [5]

גורם ו פתופיזיולוגיה של לחץ יתר של הפורטל

יתר לחץ דם בפורטל מתעורר בעיקר בגלל התנגדות מוגברת לזרימת הדם כתוצאה מתהליכים פתולוגיים ישירות בכבד, פטיעות לקויה של הוורידים הטחוליים או הפורטליים או זרימת ורידים לקויה מהורידים הכבד. נפח מוגבר של הדם הנכנס הוא גורם נדיר, אם כי לעתים קרובות תורמת יתר לחץ דם הפורטל שחמת הכבד מחלות המטולוגיות מלווה splenomegaly קשה.

סיווג הגורמים הנפוצים של לחץ יתר של הפורטל

קפה	סיבות
העולם התחתון	פקקת של הפורטל או הווריד הטחול הגדלת זרימת הדם בפורטל: פיסטולה arteriovenous, לידי ביטוי splenomegaly עם מחלות hematological
Intrahepatic	הפרזינוסואידאל: Schistosomiasis, נגעים periportal אחרים (למשל, שחמת המרה העיקרית, סרקואידוזיס, fibrosis כבד מולד), יתר לחץ דם הפורטל אידיופטי סינוסיאל: שחמת הכבד (של כל אטיולוגיה). פוסט-סינוסיאל: נגעים אקוסוליים של ורדים
סופר	פקקת של ורידים בכבד (תסמונת Badd-Chiari) חסימה של הווריד הנבוב נחות זרימה קשה ללב ימין (לדוגמה, סחיטה קרום הלב, קרדיומיופתיה מגבילה)

שחמת הכבד מלווה פיברוזיס רקמות התחדשות, אשר מגבירים עמידות סינוסואידים ו venules הפורטל מסוף. במקביל יש ערך גורמים אחרים שעלולים להיות הפיך כגון התכווצות של תאי סינוסי, ייצור של חומרים vasoactive (לדוגמה, האנדותל, תחמוצת החנקן), ומתווכים שונים של התנגדות arteriolar מערכתית ואולי hepatocytes נפיחות.

עם הזמן, לחץ דם גבוה בפורטל מוביל לפיתוח של ורידים בטחוניים פורוסציסטיים. הם תורמים לירידה מסוימת בלחץ בווריד הפורטל, אך גם להתפתחות הסיבוכים. כלי דם מתפתחים המורכבים (דליות ורידים) של הוושט הדיסטלי ולפעמים חלקו התחתון של הבטן עלול לקרוע ולגרום לדימום קטסטרופלי פתאומי של מערכת העיכול. דימום מתפתח לעתים נדירות אם שיפוע הלחץ הפורטל הוא פחות מ 12 מ"מ כספית. אמנות. קיפאון דם בכלי הדם של רירית הקיבה (גסטרופתיה עם יתר לחץ דם בפורטל) עלול לגרום לדימום חמור או כרוני ללא קשר לדליות ורידים. המשותף הוא הרחבת גלוי של בטחונות הקיר הבטן; הוורידים המוקרנים מהטבור (ראש המדוזה) נדירים יותר ומצביעים על זרימה משמעותית של הוורידים הטבוריים והפרמבילים. Collaterals סביב פי הטבעת יכול להוביל דליות של פי הטבעת ואת הדימום.

ביטחונות פורוסמסטמיים מעבירים את הדם על פני הכבד. לכן, עם עלייה בזרימת הדם בפורטל, פחות דם מגיע לכבד. בנוסף, חומרים רעילים מן המעי נכנסים למערכת הדם באופן ישיר, המשתתפים בפיתוח של אנצפלופתיה פורטוסמטית. גודש ורידי באיברים פנימיים עם יתר לחץ דם הפורטל תורמת להתפתחות של מיימת כתוצאה מהתופעה של סטרלינג. Splenomegaly ו hypersplenism הם בדרך כלל תוצאה של לחץ מוגבר וריד הטחול. התוצאה יכולה להיות thrombocytopenia, לוקופניה, לעתים רחוקות יותר, anemia hemolytic.

לחץ דם הפורטל קשורה לעיתים קרובות עם זרימת hyperdynamic. המנגנונים מורכבים וכרוכים כנראה בעלייה של הטון הסימפתטי, היווצרות תחמוצת החנקן ווסודילטורים אנדוגניים אחרים, וכן עלייה בפעילותם של גורמים הומורליים (לדוגמה, גלוקגון) בתהליך הפתולוגי.

גורם ליתר לחץ דם בפורטל

הפתוגנזה של לחץ דם בפורטל

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

תסמינים של לחץ יתר של הפורטל

יתר לחץ דם של הפורטל מתפתח באופן אסימפטומטי; הסימפטומים והסימנים הם תוצאה של סיבוכים. המסוכן ביותר הוא דימום חריף מ דליות ורידים. מטופלים בדרך כלל מתלוננים על דימום פתאומי, לעיתים קרובות מסיבי, ללא כאבים ממערכת העיכול העליונה. דימום בגסטרופה עם יתר לחץ דם בפורטל הוא לעתים קרובות תת-קרקעי או כרוני. יכול להיות שיש מיימת, splenomegaly או אנצפלופתיה portosystemic.

תסמינים של לחץ יתר של הפורטל

אבחון יתר לחץ דם בפורטל

בחולים עם מחלת כבד כרונית, יתר לחץ דם הפורטל מספק נוכחות של בטחונות מורחבים, splenomegaly, מיימת או אנצפלופתיה portosystemic. לקבלת אישור, מדידת לחץ הפורטל ישירה יש צורך בצנתור הווריד הצוואר, שהוא הליך פולשני, והוא בדרך כלל לא מבוצע. במקרה של חשד שחמת הכבד, בדיקה אינסטרומנטאלית מסייעת. Ultrasonography או CG לעיתים קרובות עולה מוגדל הנרתיק הקשורים לבטחונות, אולטרסאונד דופלר יכול להעריך את מצב הווריד הפורטל ואת קצב זרימת הדם.

דליות בוושט ובקיבה, כמו גם gastropathy ב יתר לחץ דם שערי מאובחנים על ידי מיטב אנדוסקופיה, המאפשר לחזות מדמם דליות בוושט ובקיבה (למשל, כתמים אדומים על דליות).

אבחון יתר לחץ דם בפורטל

[12], [13], [14], [15]

פרוגנוזה וטיפול ביתר לחץ דם בפורטל

תמותה בדימום חריף מורי דליות עלולה לעלות על 50%. הפרוגנוזה תלויה ביכולת המילואים של הכבד ובחומרת הדימום. עבור ניצולים, הסיכון לדימום ב 1-2 השנים הקרובות הוא 50 עד 75%. טיפול אנדוסקופי ותרופות מקטין את הסיכון לדימום, אך רק מגביר מעט את תוחלת החיים.

טיפול לטווח ארוך של דליות גסטרו, המהוות את מקור הדימום, בשלבי אנדוסקופית קשירה או סקלרותרפיה לצורך צומת הכחדה ואחריו מלא אנדוסקופית חודשי חובה. קשירת דליות ורידים עדיפה יותר מאשר sclerotherapy, בגלל הסיכון הנמוך.

טיפול תרופתי לטווח ארוך עבור דליות ורידים של הוושט והבטן, מסובך על ידי דימום, כולל b-blockers; תרופות אלו מורידות את לחץ הפורטל בעיקר בשל ירידה בזרימת הדם בפורטל, אם כי השפעת השימוש בהן אינה תמיד קבועה. מועדפת היא השימוש propranolol (40 מ"ג-80 מ"ג פעמיים ביום) או nadolol (40-160 מ"ג פעם ביום) titrating מינונים, המאפשר להפחית את קצב הלב על ידי כ 25%. תוספת של monositrate isosorbide 10 מ"ג -20 מ"ג בעל פה 2 פעמים ביום יכול להפחית עוד יותר את הלחץ הפורטל. השימוש המשולב בתרופות אנדוסקופיות וארוכות טווח הוא גישה יעילה יותר. חולים אשר טיפול זה אינו יעיל או לא מוצג צריך transhular intrahepatic הפורטל מערכתית Shunting ( TIPS) או shoc portocaval. בעזרת TIPS, סטנט הוא הקימה בין הפורטל ואת הכבד ורידי זרימת הדם בתוך הכבד. יחד עם זאת, TIPS הוא בטוח יותר מאשר לעקוף portocaval, במונחים של תמותה, במיוחד בתנאים של דימום חריף. עם זאת, לאורך זמן, דימום חוזר לעתים קרובות עקב היצרות של סטנט או חסימתו. ההשפעה ארוכת הטווח אינה ידועה. קבוצה מסוימת של חולים הראו השתלת כבד.

בחולים עם דליות, אשר לא היה מסובך על ידי דימום, השימוש b- חוסמי מקטין את הסיכון.

עם גסטרופה, מסובך על ידי דימום, טיפול תרופתי ניתן להשתמש כדי להפחית את הלחץ הפורטל. אינדיקציות לשיטוט צריכות להיחשב בטיפול תרופתי לא יעיל, אך תוצאותיו עשויות להיות חיוביות פחות מאשר דימום מדממת הוורידים של הוושט.

בגלל זה לעתים רחוקות גורם לבעיות רפואיות, hyperersplenism אינו דורש שום טיפול ספציפי טחול מנתח יש להימנע. 

טיפול ביתר לחץ דם בפורטל

Sclerotherapy אנדוסקופית היא שיטה הנחשבת "תקן הזהב" של טיפול חירום של דימום מ דליות הוושט. בידיים מיומנות, זה מאפשר לך להפסיק דימום, אבל בדרך כלל כדי לשפר את הסקירה של טמפונדה לרשום סומטוסטטין. פקקת של ורידים מורחבים דליות מושגת על ידי החדרת לתוכם פתרון sclerosing באמצעות אנדוסקופ. נתונים על היעילות של sclerotherapy שגרתית עם דליות של הוושט אינם עקביים.