יתר לחץ דם פורטלי - טיפול

טיפול ביתר לחץ דם פורטלי כרוך בזיהוי ובחיסול הגורם למחלה. הוא עשוי להיות חמור יותר מיתר לחץ דם פורטלי. לדוגמה, קרצינומה הפטוצלולרית הפולשת לווריד הפורטלי מהווה התווית נגד לטיפול פעיל בדליות מדממות בוושט. אם הדימום מדליות נובע מתרומבוז בווריד הפורטלי במצב של אריתרמיה, לפני כל טיפול כירורגי, ספירת הטסיות מופחתת על ידי הקזת דם או מתן ציטוסטטיקה; ייתכן שיידרשו נוגדי קרישה.

טיפול מונע בדליות ורידים אינו מומלץ. ייתכן שלא יתרחשו קרע בוורידים אלה, שכן ורידים נלווים מתפתחים עם הזמן.

בפקקת חריפה בווריד הפורטלי, לפקקת יש בדרך כלל זמן להתארגן עד לתחילת הטיפול, ולכן טיפול נוגדי קרישה אינו מתאים. עם אבחון בזמן, מרשם נוגדי קרישה יכול למנוע המשך פקקת.

עם טיפול הולם, כולל עירויי דם, ילדים בדרך כלל שורדים דימום. יש להקפיד לוודא שהדם שעורופי דם תואם ויש לשמר את הוורידים ההיקפיים במידת האפשר. יש להימנע מאספירין. יש לטפל במרץ בזיהום בדרכי הנשימה העליונות מכיוון שהוא תורם לדימום.

ייתכן שיידרש מתן סומטוסטטין ולעיתים שימוש בקטטר Sengstaken-Blakemore.

סקלרותרפיה אנדוסקופית היא השיטה העיקרית לטיפול חירום.

במקרה של דימום משמעותי או חוזר, ניתן להשתמש בסקלרותרפיה כאמצעי מושהה. למרבה הצער, היא אינה ישימה עבור דליות גדולות של קרקעית הקיבה, ולכן גסטרופתיה גודשת נמשכת אצל חולים כאלה.

ניתוח להפחתת לחץ בווריד הפורטלי לרוב אינו אפשרי מכיוון שאין ורידים המתאימים למעקף. אפילו ורידים שנראים תקינים בתמונות ונוגרמה אינם מתאימים, בעיקר עקב טרומבוז. אצל ילדים, הוורידים קטנים מאוד וקשה לחבר אותם יחד. נוכחותם של ורידים קטנים רבים מסבכת גם היא את הניתוח.

תוצאות כל סוגי ההתערבויות הכירורגיות אינן מספקות ביותר. הפחות מוצלחת היא כריתת טחול, ולאחריה נצפה אחוז הסיבוכים הגבוה ביותר. התוצאות הטובות ביותר מתקבלות על ידי שאנטינג (פורטו-קבאלי, מזנטריקוקאבאלי, ספלורנרלי), אך בדרך כלל לא ניתן לבצע זאת.

אם, למרות עירויי דם מסיביים, אובדן הדם מתקדם, ייתכן שיהיה צורך לחתוך את הוושט ולאחר מכן לשקם אותו בעזרת מהדק. שיטה זו אינה עוצרת דימום מדליות קיבה. בנוסף, שכיחות הסיבוכים לאחר הניתוח משמעותית. TIPS בדרך כלל אינו אפשרי.

דימום מדליות בוושט

חיזוי הפער

בתוך שנתיים לאחר גילוי שחמת הכבד, דימום מדליות בוושט מתרחש אצל 35% מהחולים; 50% מהחולים מתים במהלך הפרק הראשון של הדימום.

ישנו קשר ברור בין גודל הדליות הנראות במהלך אנדוסקופיה לבין הסבירות לדימום. הלחץ בתוך הדליות אינו כה חשוב, אם כי ידוע שכדי להיווצר דליות ולמתרחש דימום, הלחץ בווריד הפורטלי חייב להיות גבוה מ-12 מ"מ כספית.

גורם חשוב המצביע על סבירות גבוהה לדימום הוא נקודות אדומות שניתן לראות במהלך אנדוסקופיה.

כדי להעריך את תפקוד ההפטוציטים בשחמת הכבד, נעשה שימוש במערכת קריטריונים של הילד, הכוללת 3 קבוצות - A, B, C. בהתאם למידת תפקוד לקוי של ההפטוציטים, החולים משויכים לאחת הקבוצות. קבוצת הילד היא המדד החשוב ביותר להערכת הסבירות לדימום. בנוסף, קבוצה זו מתואמת עם גודל הדליות, נוכחות נקודות אדומות במהלך אנדוסקופיה ויעילות הטיפול.

שלושה פרמטרים - גודל הדליות, נוכחות נקודות אדומות ותפקוד תאי הכבד - מאפשרים את החיזוי האמין ביותר של דימום.

בשחמת אלכוהולית, הסיכון לדימום הוא הגבוה ביותר.

ניתן לחזות את ההסתברות לדימום באמצעות אולטרסאונד דופלר. במקרה זה, מעריכים את מהירות זרימת הדם בווריד הפורטלי, את קוטרו, את גודל הטחול ואת נוכחותם של שקולים. עם ערכים גבוהים של מדד הגודש (היחס בין שטח וריד הפורטלי לכמות זרימת הדם בו), ההסתברות לדימום מוקדם גבוהה.

מניעת דימום

יש צורך לנסות לשפר את תפקודי הכבד, למשל על ידי הימנעות מאלכוהול. יש להימנע מאספירין ותרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs). הגבלות תזונתיות, כגון הימנעות מתבלינים, כמו גם נטילת חוסמי H2 ארוכי טווח, אינן מונעות התפתחות של תרדמת.

פרופרנולול הוא חוסם בטא לא סלקטיבי המפחית את לחץ הפורטל על ידי כיווץ כלי הדם של האיברים הפנימיים, ובמידה פחותה, הפחתת תפוקת הלב. הוא גם מפחית את זרימת הדם בעורק הכבד. התרופה ניתנת במינון המפחית את קצב הדופק במנוחה ב-25% 12 שעות לאחר מתן התרופה. מידת הירידה בלחץ הפורטל משתנה בין חולים. אפילו מינונים גבוהים אינם מייצרים את ההשפעה הצפויה ב-20-50% מהמקרים, במיוחד בשחמת מתקדמת. יש לשמור על לחץ הפורטל ברמה שאינה גבוהה מ-12 מ"מ כספית. רצוי ניטור של לחץ טריז בווריד הכבד ולחץ הפורטל הנקבעים אנדוסקופית.

סיווג תפקוד תאי כבד אצל ילדים בשחמת הכבד

מַד	קבוצת ילדים
	א	ב	עִם
רמת בילירובין בסרום, מיקרומול/ליטר	מתחת ל-34.2	34.2-51.3	מעל 51.3
רמת אלבומין בסרום, g%	מעל 3.5	3.0-3.5	מתחת ל-3.0
מיימת	לֹא	ניתן לטיפול בקלות	קשה לטיפול
הפרעות נוירולוגיות	לֹא	מִינִימוּם	פרקומה, תרדמת
תְזוּנָה	טוֹב	מוּפחָת	תְשִׁישׁוּת
תמותה בבית חולים, אחוז	5	18	68
שיעור הישרדות לאחר שנה, %	70	70	30

אין לרשום פרופרנולול למחלות ריאה חסימתיות. הוא עלול לסבך פעולות החייאה במקרה של דימום. בנוסף, הוא תורם להתפתחות אנצפלופתיה. לפרופרנולול יש אפקט מעבר ראשון משמעותי, כך שבשחמת מתקדמת, שבה סילוק התרופה על ידי הכבד איטי, תגובות בלתי צפויות אפשריות.

בפרט, פרופרנולול מדכא במידה מסוימת את הפעילות המנטלית.

מטא-אנליזה של 6 מחקרים מצביעה על הפחתה משמעותית בדימום אך לא בתמותה. מטא-אנליזה שלאחר מכן של 9 ניסויים אקראיים מצאה הפחתה משמעותית בדימום עם פרופרנולול. בחירת חולים עבורם טיפול זה מומלץ קשה מכיוון ש-70% מהחולים עם דליות בוושט אינם מדממים. פרופרנולול מומלץ עבור דליות גדולות ועבור כתמים אדומים הנראים באנדוסקופיה. אם מפל הלחץ הוורידי גדול מ-12 מ"מ כספית, יש לטפל בחולים ללא קשר למידת ההתרחבות הורידית. תוצאות דומות התקבלו עם נדולול. שיעורי הישרדות דומים ומניעה של פרק הדימום הראשון התקבלו עם איזוסורביד-5-מונוניטרט. תרופה זו עלולה לפגוע בתפקוד הכבד ואין להשתמש בה בשחמת מתקדמת עם מיימת.

מטא-אנליזה של מחקרים על סקלרותרפיה פרופילקטית מצאה תוצאות לא מספקות באופן כללי. לא נמצאו ראיות לכך שסקלרותרפיה הייתה יעילה במניעת אירוע הדימום הראשון או בשיפור ההישרדות. סקלרותרפיה פרופילקטית אינה מומלצת.

אבחון דימום

בתמונה הקלינית של דימום מדליות של הוושט, בנוסף לתסמינים הנצפים במקורות אחרים של דימום במערכת העיכול, מצוינים תסמינים של יתר לחץ דם פורטלי.

הדימום עשוי להיות קל ולהתבטא כמלנה ולא כממטמזיס. המעיים עשויים להתמלא בדם לפני שזיהו את הדימום, אפילו לאחר מספר ימים.

דימום מדליות ורידים בשחמת הכבד משפיע לרעה על תאי הכבד. זה יכול לנבוע מירידה באספקת חמצן עקב אנמיה או מעלייה בצרכים המטבוליים עקב פירוק חלבונים לאחר דימום. ירידה בלחץ הדם מפחיתה את זרימת הדם בעורק הכבד, המספק דם לבלוטות הריפוי, מה שעלול להוביל לנמק שלהם. ספיגת חנקן מוגברת מהמעי מובילה לעיתים קרובות להתפתחות תרדמת כבדית. הידרדרות בתפקוד תאי הכבד עלולה לעורר צהבת או מיימת.

דימום שאינו קשור לדליות ורידים נצפה לעיתים קרובות גם: מכיב תריסריון, שחיקות קיבה או מתסמונת מלורי-וייס.

בכל המקרים, יש לבצע בדיקה אנדוסקופית כדי לזהות את מקור הדימום. נדרשת גם סריקת אולטרסאונד כדי לקבוע את לומן הוורידים הפורטליים והכבדיים ולשלול תצורה נפחית, כגון קרצינומה הפטוצלולרית.

על סמך בדיקת דם ביוכימית, לא ניתן להבדיל בין דימום מדליות לבין דימום כיבי.

תַחֲזִית

בשחמת הכבד, התמותה מדימום דליות היא כ-40% בכל אירוע. ב-60% מהחולים, הדימום חוזר לפני השחרור מבית החולים; התמותה תוך שנתיים היא 60%.

הפרוגנוזה נקבעת על פי חומרת אי הספיקה הכבדית. שלישיית הסימנים הלא רצויים - צהבת, מיימת ואנצפלופתיה - מלווה בתמותה של 80%. שיעור ההישרדות לאחר שנה בילדים בסיכון נמוך (קבוצות A ו-B) הוא כ-70%, ובילדים בסיכון גבוה (קבוצת C) - כ-30%. קביעת ההישרדות מבוססת על נוכחות אנצפלופתיה, זמן פרותרומבין ומספר יחידות הדם שעברו עירויי דם במהלך 72 השעות הקודמות. הפרוגנוזה גרועה יותר במחלת כבד אלכוהולית, שכן בה הפגיעה בתפקוד ההפטוציטים בולטת יותר. הימנעות מאלכוהול משפרת משמעותית את הפרוגנוזה. אם דלקת כבד כרונית נשארת פעילה, גם הפרוגנוזה שלילית. בשחמת מרה ראשונית (PBC), הדימום נסבל יחסית טוב.

ההישרדות גרועה יותר עם מהירות זרימה נמוכה של וריד הפורטל כפי שנקבע על ידי אולטרסאונד דופלר.

חשיבות תפקוד הפטוציטים מודגשת בשל העובדה שכאשר הוא נשמר יחסית, למשל בסכיסטוזומיאזיס, יתר לחץ דם פורטלי שאינו שחמתי בהודו וביפן, ובפקקת בווריד הפורטלי, הפרוגנוזה לדימום היא חיובית יחסית.

אמצעי טיפול רפואיים כלליים

כאשר מאושפזים עקב דימום מדליות בוושט, כל החולים עוברים בדיקת תפקודי כבד (HVA). הדימום עשוי להימשך, ולכן יש צורך במעקב קפדני. במידת האפשר, יש לבצע את הבדיקה ביחידה לטיפול נמרץ על ידי צוות מיומן במיוחד ובעל ידע מעמיק בהפטולוגיה. יש לפקח על המטופל כבר מההתחלה על ידי מטפל ומנתח, אשר צריכים להסכים על טקטיקות הטיפול.

סיווג צ'יילד-פו ותמותה מבתי חולים מדימום

קְבוּצָה	מספר חולים	תמותה בבתי חולים
א	65	3 (5%)
ב	68	12 (18%)
עִם	53	35 (68%)
סַך הַכֹּל	186	50 (27%)

ייתכן שיידרשו עירויי דם המוניים. בממוצע, ניתנות 4 יחידות ב-24 השעות הראשונות, ועד 10 יחידות במהלך כל אשפוז האשפוז. יש להימנע מתמיסות מלח. נפח דם מוגזם במחזור הדם מקדם הישנות של דימום. מחקרים בבעלי חיים הראו כי הדבר נובע מלחץ מוגבר בווריד הפורטלי הנגרם מהתנגדות מוגברת בכלי הדם המשניים לאחר דימום.

קיים סיכון למחסור בגורמי קרישה, לכן יש לעירוי דם טרי, תאי דם אדומים טריים או פלזמה קפואה טרייה בכל הזדמנות אפשרית. ייתכן שיידרש עירוי טסיות דם. יש לתת ויטמין K תוך שרירי.

צימטידין או רניטידין ניתנים. למרות שיעילותם בחולים עם אי ספיקת כבד חמורה לא הוכחה במחקרים מבוקרים, הם לעיתים קרובות מפתחים כיבים חריפים הנגרמים מלחץ. עם דימום במערכת העיכול בהקשר של שחמת, קיים סיכון גבוה לזיהום, ולכן יש לרשום אנטיביוטיקה כגון נורפלוקסצין כדי לדכא את המיקרופלורה במעיים.

יש להימנע משימוש בתרופות הרגעה, ובמידת הצורך, מומלץ להשתמש באוקסאזפאם (נוזפאם, טאזפאם). אצל אלכוהוליסטים הנמצאים בסיכון לדליריום, כלורדיאזפוקסיד (כלוזפיד, אלניום) או המיניורין (קלומתיאזול) עשויים להיות יעילים. אם יתר לחץ דם פורטלי נגרם עקב חסימה פרה-סינוסואידלית ותפקוד הכבד תקין, הסבירות לאנצפלופתיה כבדית נמוכה וניתן לרשום תרופות הרגעה בחופשיות.

כדי למנוע אנצפלופתיה כבדית בשחמת הכבד, חשוב להגביל את צריכת החלבון במזון, לרשום לקטולוז וניאומיצין 4 גרם ליום, לשאוב את תוכן הקיבה ולבצע חוקני פוספט.

במקרה של מיימת מתוחה, ניתן לבצע ניתוח מקדים זהיר ומתן ספירונולקטון כדי להפחית את הלחץ התוך בטני.

שיטות רבות או שילובים של שיטות משמשים לטיפול בדליות מדממות. אלה כוללות סקלרותרפיה בוורידים בוושט ("סטנדרט הזהב"), תרופות וזואקטיביות, צנתרים מסוג Sengstaken-Blakemore, TIPS וניתוח חירום. ניסויים מבוקרים לא הצליחו להראות יתרון משמעותי לאף שיטה אחת, למרות שכולן יכולות לעצור דימום מדליות בוושט. התוצאות של סקלרותרפיה בוורידים בוושט ותרופות וזואקטיביות דומות באופן מפתיע.

תרופות וזואקטיביות

תרופות וזואקטיביות משמשות בדימום חריף מדליות ורידים כדי להפחית את לחץ הפורטל הן לפני סקלרותרפיה והן בנוסף לה.

וזופרסין. מנגנון הפעולה של וזופרסין הוא כיווץ העורקים של האיברים הפנימיים, מה שגורם לעלייה בהתנגדות לזרימת הדם למעי. זה מסייע בהפחתת דימום מדליות על ידי הפחתת הלחץ בווריד הפורטלי.

20 יחידות בינלאומיות של וזופרסין ב-100 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% ניתנות דרך הווריד במשך 10 דקות. הלחץ בווריד הפורטלי יורד במשך 45-60 דקות. ניתן גם לרשום וזופרסין בצורה של עירויים תוך ורידיים ממושכים (0.4 יחידות בינלאומיות/מ"ל) למשך לא יותר משעתיים.

וזופרסין גורם להתכווצות כלי הדם הכליליים. לפני מתן התרופה יש לבצע בדיקת א.ק.ג. במהלך העירוי עלולים להופיע כאבי בטן עזים, מלווים ביציאות וחיוורון בפנים.

ירידה זמנית בזרימת הדם בווריד הפורטלי ובלחץ העורקי מקדמת היווצרות קריש דם בווריד הפגוע ועוצרת דימום. ירידה באספקת הדם העורקית לכבד בשחמת הכבד אינה רצויה.

עם שימוש חוזר, יעילות התרופה פוחתת. וזופרסין יכול לעצור דימום, אך יש להשתמש בו רק כטיפול מקדים לפני תחילת שיטות אחרות. אם הדימום נגרם כתוצאה מהפרעות קרישה, וזופרסין פחות יעיל.

ניטרוגליצרין הוא מרחיב כלי דם ורידי חזק ובעל פעילות בינונית עורקית. השימוש בו בשילוב עם וזופרסין מפחית את מספר עירויי הדם ואת תדירות טמפונדת הוושט, אך שכיחות תופעות הלוואי ותמותת בית החולים זהות לאלו של וזופרסין. בטיפול בדימום מדליות בוושט, ניטרוגליצרין מנוהל לווריד (40 מ"ג/דקה) או דרך העור בשילוב עם וזופרסין במינון של 0.4 יחידות בינלאומיות/מ"ל. במידת הצורך, המינון מוגדל על מנת להבטיח לחץ דם סיסטולי ברמה של יותר מ-100 מ"מ כספית.

טרליפרסין הוא חומר יציב ובעל פעולה ממושכת יותר מווזופרסין. הוא ניתן דרך הווריד באמצעות זרם סילון במינון של 2 מ"ג, ולאחר מכן 1 מ"ג כל 4 שעות במשך 24 שעות. הלחץ בוורידים הדליות של הוושט יורד, מה שעוזר לעצור את הדימום.

סומטוסטטין משפיע על שרירים חלקים ומגביר את ההתנגדות בעורקי האיברים הפנימיים, ובכך מפחית את הלחץ בווריד הפורטלי. בנוסף, הוא מעכב את פעולתם של מספר פפטידים מרחיבי כלי דם, כולל גלוקגון. הוא גורם למספר קטן של תופעות לוואי חמורות.

במחקר מבוקר, שיעור הדימום החוזר ירד בחצי בהשוואה לקבוצת הביקורת של הפלצבו, ושיעור עירוי הדם וטמפונדת הוושט ירד בחצי. בחולים עם מחלת ילד קבוצתית C, התרופה לא הייתה יעילה. במחקר אחד, סומטוסטטין היה טוב יותר מווזופרסין בעצירת דימום, בעוד שבמחקר אחר, התוצאות היו סותרות. בסך הכל, טיפול בסומטוסטטין בטוח ויעיל כמו סקלרותרפיה.

עירוי תוך-ורידי של התרופה משפיע לרעה על זרימת הדם בכליות ועל חילוף החומרים של מים-מלח בצינורות, לכן יש לתת אותה בזהירות במיימת.

אוקטראוטיד הוא אנלוג סינתטי של סומטוסטטין, שחולק איתו את אותן 4 חומצות אמינו. זמן ה-T1/2 שלו ארוך משמעותית (1-2 שעות). אוקטראוטיד הוכח כבטוח ויעיל כמו סקלרותרפיה בטיפול בדימום חריף מדליות בוושט, אך אינו מפחית את תדירות ההישנות המוקדמת של הדימום.

סקלרותרפיה מתוכננת של ורידי הוושט

סקלרותרפיה מתוכננת של דליות בוושט פחות יעילה מסקלרותרפיה דחופה הנעשית לעצירת דימום. זריקות ניתנות במרווחים של שבוע עד שכל הדליות מתרומבוזיות. תדירות הדימום החוזר מצטמצמת.

בין 30 ל-40% מהדליות לאחר סקלרותרפיה מתרחבות מחדש מדי שנה. הליכים חוזרים ונשנים גורמים לדלקת ושט פיברוטית, שבה הדליות נמחקות, אך הדליות של הקיבה גדלות ועלולות לדמם ללא הרף.

קשירה אנדוסקופית של דליות ורידים

השיטה בה נעשה שימוש אינה שונה מקשירת ורידים טחוריים. הוורידים קשורים באמצעות טבעות אלסטיות קטנות. גסטרוסקופ רגיל מקצה לחלק התחתון של הוושט ומוכנס גשש נוסף תחת שליטתו. לאחר מכן הגסטרוסקופ מוסר ומקבעים מכשיר קשירה לקצהו. לאחר מכן, הגסטרוסקופ מוחדר מחדש לחלק הדיסטלי של הוושט, מזוהה וריד הדליות ונשאב לתוך חלל מכשיר הקשירה. לאחר מכן, על ידי לחיצה על ידית החוט המחוברת אליו, מניחים טבעת אלסטית על הווריד. התהליך חוזר על עצמו עד שכל הדליות נקשרות. 1 עד 3 טבעות מוחלות על כל אחת מהן.

סקלרותרפיה של דליות ורידים

מוֹנֵעַ	חֵרוּם	מְתוּכנָן
יעילות לא הוכחה	ניסיון נדרש עוצר דימום השפעה על הישרדות (?)	התמותה כתוצאה מדימום מופחתת סיבוכים רבים מחויבות המטופל לטיפול חשובה הישרדות לא משתנה

השיטה פשוטה ובעלת פחות סיבוכים מאשר סקלרותרפיה, אם כי נדרשים יותר טיפולים כדי לקשור דליות. הסיבוך הנפוץ ביותר הוא דיספאגיה חולפת; תוארה גם התפתחות של בקטרמיה. גשש נוסף יכול לגרום לניקוב הוושט. לאחר מכן עלולים להתפתח כיבים באתרים בהם הטבעות מוחדרות. הטבעות לעיתים מחליקות וגורמות לדימום מסיבי.

קשירת טבעת אינה פחות יעילה מסקלרותרפיה בעצירת דימום חריף מדליות בוושט, אך קשה יותר לבצעה במצבים של דימום מתמשך. היא מונעת אירועי דימום חוזרים אך אינה משפיעה על ההישרדות. שיטה זו יכולה להחליף את הסקלרותרפיה האנדוסקופית הנגישה יותר בדרך כלל רק במרכזים ייעודיים. לא ניתן לשלב אותה עם סקלרותרפיה.

התערבויות כירורגיות חירום

עם הכנסת הסקלרותרפיה, תרופות כלי דם, טמפונדה מבלון ובמיוחד TIPS, התערבויות כירורגיות משמשות בתדירות נמוכה הרבה יותר. האינדיקציה להן היא בעיקר חוסר היעילות של כל שיטות הטיפול המפורטות. ניתן לעצור דימום ביעילות על ידי שאנט פורטו-קבאלי חירום. התמותה, כמו גם שכיחות אנצפלופתיה בתקופה שלאחר הניתוח, משמעותיות בקרב חולים בקבוצה C. אם הדימום מסיבי וחוזר לאחר 2 הליכי סקלרותרפיה, TIPS היא השיטה המועדפת. שיטות טיפול חלופיות הן יצירת חירום של אנסטומוזה מזנטרית-קבאלית, או הטלת שאנט פורטו-קבאלי צר (8 מ"מ), או חיתוך של הוושט.

חיתוך חירום של הוושט באמצעות מהדק

תחת הרדמה כללית, מבוצעת גסטרוטומיה קדמית והמכשיר מוחדר לשליש התחתון של הוושט (איור 10-59). ליגטורה מונחת ישירות מעל קרדיה, אשר מושכת את דופן הוושט בין ראש המכשיר לגוף. לאחר מכן, דופן הוושט נתפרת וחותכת. המכשיר עם דופן הוושט החתוכה מוסר. הפצע של הקיבה ודופן הבטן הקדמית נתפר. חיתוך הוושט בעזרת המכשיר תמיד מאפשר לעצור את הדימום. עם זאת, שליש מהחולים מתים במהלך אשפוז מאי ספיקת כבד. חיתוך הוושט בעזרת מכשיר תפירה הפך לשיטה מוכרת לטיפול בדימום מדליות בוושט. זמן הניתוח קצר, שיעור התמותה נמוך והסיבוכים מעטים. הניתוח אינו מיועד למטרות פרופילקטיות או מתוכננות. תוך שנתיים לאחר הניתוח, דליות ורידים בדרך כלל חוזרות ולעתים קרובות מסתבכות בדימום.

מניעת דימום חוזר

דימום חוזר מדליות מתפתח תוך שנה ב-25% מהחולים בקבוצה א', 50% בקבוצה ב' ו-75% בקבוצה ג'. שיטה אפשרית אחת למניעת הישנות היא מתן פרופרנולול. המחקר המבוקר הראשון בקבוצת חולים עם שחמת כבד אלכוהולית עם דליות גדולות ומצב כללי משביע רצון גילה ירידה משמעותית בשיעור ההישנות. הנתונים ממחקרים אחרים היו סותרים, ככל הנראה בגלל סוג השחמת ומספר החולים האלכוהוליסטים שנכללו במחקר. טיפול בפרופרנולול אינו יעיל בשחמת לא מפוצה. ככל שהטיפול מתחיל מאוחר יותר, כך התוצאות טובות יותר, מכיוון שחולים מקבוצת הסיכון הגבוהה ביותר כבר נפטרו עד אז. בחולים בסיכון נמוך, יעילות הפרופרנולול אינה שונה מזו של סקלרותרפיה. השימוש בפרופרנולול מפחית את הסיכון לדימום חוזר, אך כנראה יש לו השפעה מועטה על ההישרדות, והוא מוצדק בגסטרופתיה פורטלית. השילוב של נדולול ואיזוסורביד מונוניטרט יעיל יותר מסקלרותרפיה בהפחתת הסיכון לדימום חוזר.

טיפול סקלרותרפיה שגרתי של דליות בוושט מבוצע במרווחים שבועיים עד לסתימת כל הוורידים. בדרך כלל נדרשים שלושה עד חמישה הליכים וניתן לבצעם על בסיס אשפוז אמבולטורי. ניטור אנדוסקופי תכוף והזרקות חוזרות של תרופות אינן נדרשות לאחר סקלרותרפיה מכיוון שהם אינם מגדילים את ההישרדות. יש לבצע סקלרותרפיה רק אם הדימום חוזר. טיפול סקלרותרפיה שגרתי של ורידי הוושט מפחית את שכיחות הישנות הדימום ואת הצורך בעירויי דם, אך אינו משפיע על ההישרדות לטווח ארוך.

אם סקלרותרפיה אינה יעילה, שאנטינג משמש כאמצעי חירום - היווצרות של שאנט פורטו-קבאלי או ספלורנלי או TIPS.

עיתוק פורטוסיסטמי

שאנטינג פורטוסיסטמי מבוצע כדי להפחית את לחץ הדם בווריד הפורטלי, לשמור על זרימת הדם הכבדית הכוללת, ובפרט, בפורטלית, וחשוב מכל, כדי להפחית את הסיכון לאנצפלופתיה כבדית, אשר מסבכת יתר לחץ דם פורטלי. אף אחת משיטות השאנטינג הקיימות כיום אינה יכולה להשיג מטרה זו במלואה. הישרדות המטופל נקבעת על ידי הרזרבה התפקודית של הכבד, שכן לאחר השאנטינג, תפקוד תאי הכבד מתדרדר.

עיתוק פורטקבאל

בשנת 1877, אק ביצע את השאנט הפורטו-קבאלי הראשון בכלבים; זוהי כיום השיטה היעילה ביותר להפחתת יתר לחץ דם פורטלי.

וריד הפורטל מחובר לווריד הנבוב התחתון משני קצוותיו באמצעות קשירת וריד הפורטל, או מצד לצד, מבלי לשבש את רציפותו. הלחץ בוורידים הפורטליים והכבדיים יורד, וזרימת הדם בעורק הכבד עולה.

החיבור מקצה לצד מספק כנראה הפחתה גדולה יותר בלחץ הפורטלי של כ-10 מ"מ כספית. מבחינה טכנית, הליך זה קל יותר לביצוע.

כיום, שאנטים פורטו-קבאליים משמשים לעיתים רחוקות משום שהם מסתבכים לעיתים קרובות על ידי אנצפלופתיה. זרימת דם מופחתת בכבד מחמירה את תפקוד הכבד. זה מסבך השתלה נוספת של איבר זה. שאנטים פורטו-קבאליים עדיין משמשים לאחר הפסקת הדימום, עם רזרבה תפקודית טובה של הכבד, כאשר לא ניתן לפקח על המטופל במרכז ייעודי, או אם קיים סיכון לדימום מדליות ורידים בקיבה. הם מסומנים גם בשלבים המוקדמים של שחמת מרה ראשונית, בפיברוזיס כבד מולד עם תפקוד הפטוציטים שמור, וחסימת וריד פורטלי באזור פורטת הכבד.

לאחר שאנטינג פורטו-קבאלי, הסבירות למיימת, דלקת הצפק חיידקית ספונטנית ותסמונת הכבד פוחתת.

בעת הערכת האינדיקציות לניתוח מעקפים, חשובים הדברים הבאים: היסטוריה של דימום מדליות בוושט, יתר לחץ דם פורטלי, שימור וריד הפורטלי, גיל מתחת ל-50, היעדר היסטוריה של אנצפלופתיה כבדית, וסיווג ילד A או B. בחולים מעל גיל 40, ההישרדות לאחר הניתוח נמוכה יותר ושכיחות האנצפלופתיה גבוהה פי שניים.

שאנטינג מזנטריקו-קבאלי

בניתוח שאנט מזנטריאלי-קבאלי, נתפר שאנט העשוי מתותבת דקרון בין הווריד המסנטריאלי העליון לווריד הנבוב התחתון.

טכניקת הניתוח פשוטה. לומן הווריד הפורטלי אינו סגור, אך זרימת הדם דרכו הופכת לחסרת משמעות. עם הזמן, השאנט לעיתים קרובות נסתם, ולאחר מכן דימום חוזר אפשרי. השאנט המסנטריקו-קבאלי אינו מסבך השתלת כבד בעתיד.

שאנטינג ספלנורןלי "דיסטלי" סלקטיבי

במעקף סלקטיבי של הטחול, חותכים את הוורידים הדליות בצומת הקיבה-ושט, ודם מופנה דרך הוורידים הקצרים של הקיבה-טחול אל תוך וריד הטחול, המחובר באנסטומוזה עם וריד הכליה השמאלי. ההנחה הייתה שזרימת הדם בווריד הפורטלי תישמר, אך נראה שזה לא המצב.

תוצאות ראשוניות של הניתוח היו משביעות רצון; התמותה הייתה 4.1%, שיעור האנצפלופתיה היה 12%, והישרדות ל-5 שנים הייתה 49%. מחקר אקראי גדול יותר שנערך לאחר מכן בחולים עם שחמת כבד אלכוהולית מצא כי התמותה ושיעור האנצפלופתיה לא היו שונים ממדדים דומים בשאנטינג לא סלקטיבי של הטחול. תוצאות חיוביות יותר התקבלו בשחמת כבד לא אלכוהולית, במיוחד במקרים בהם דליות בקיבה היו הבעיה העיקרית. בנוסף, השימוש בשיטה זו מוצדק במקרה של דימום מדליות בסכיסטוסומיאזיס, יתר לחץ דם פורטלי לא שחמתי עם וריד טחול מורחב. הניתוח אינו מפריע להשתלת כבד לאחר מכן.

הטכניקה של מעקף טחול דיסטלי היא מורכבת, וישנם מעט מנתחים שיכולים לבצע אותה.

תוצאות כלליות של שאנטינג פורטוסיסטמי

בקבוצת הסיכון הנמוך, שיעור התמותה מהניתוח הוא כ-5%. בקבוצת הסיכון הגבוה, הוא מגיע ל-50%.

במהלך ניתוח בווריד פורטלי שנפגע מתהליך פתולוגי, השאנט נסגר לעיתים קרובות; סיבוך זה מסתיים לעיתים קרובות במוות, שסיבתו היא לרוב אי ספיקת כבד.

עם תפקוד תקין של האנסטומוזה הפורטו-קבאלית מקצה לצד, ניתן למנוע דימום מדליות של הוושט והקיבה.

לאחר מעקף, הצינורות הוורידיים של דופן הבטן הקדמית נעלמים, וגודל הטחול יורד. אנדוסקופיה לאחר 6-12 חודשים אינה מגלה דליות.

אם השאנט אינו סלקטיבי, גם לחץ הפורטל וגם זרימת הדם בכבד מופחתים. כתוצאה מכך, תפקוד הכבד מתדרדר.

בתקופה שלאחר הניתוח, צהבת מתפתחת לעיתים קרובות עקב המוליזה והידרדרות בתפקוד הכבד.

ירידה בלחץ הפורטלי עם רמות אלבומין נמוכות באופן עקבי גורמת לבצקת בקרסול. תפוקת לב מוגברת הקשורה לאי ספיקת לב עשויה גם היא לשחק תפקיד בהתפתחותה.

פיקוח על הפטינות של השאנט מתבצע באמצעות אולטרסאונד, CT, MRI, אולטרסאונד דופלר או אנגיוגרפיה.

אנצפלופתיה כבדית עשויה להיות חולפת. ב-20-40% מהמקרים מתפתחים שינויים כרוניים, ובכשליש מהמקרים, שינויים באישיות. שכיחותם גבוהה יותר ככל שקוטר השאנט גדול יותר. סביר יותר שהם יתפתחו עם התקדמות מחלת הכבד. אנצפלופתיה שכיחה יותר בקרב חולים קשישים.

בנוסף, ניתוח מעקפים עלול להסתבך עקב שיתוק במערכת העיכול עקב מיאלופתיה, פרקינסון ותסמינים של נזק למוח הקטן.

שאנט פורטו-סיסטמי תוך-כבדי טרנסג'וגולרי

ניסיונות ראשוניים ליצור שאנטים פורטו-סיסטמיים תוך-כבדיים בכלבים ובני אדם לא צלחו משום שהתקשורת שנוצרה בין ורידי הכבד לוורידי הפורטל באמצעות בלון נסגרה במהירות. שמירה על פתיחות השאנט התאפשרה באמצעות סטנט מתרחב מסוג Palmaz, המותקן בין הענף התוך-כבדי של וריד הפורטל לענף של וריד הכבד.

בדרך כלל, ניתוח TVPS מבוצע כדי לעצור דימום מדליות ורידים בוושט או בקיבה. עם זאת, לפני שפונים לשיטת טיפול זו, יש לוודא ששיטות אחרות, בפרט סקלרותרפיה והכנסת תרופות ווזואקטיביות, נכשלו. אם הדימום נמשך, התוצאות אינן חיוביות. ההליך מבוצע בהרדמה מקומית לאחר מתן תרופות הרגעה מקדימה. תחת בקרת אולטרסאונד, מזוהה הסתעפות של וריד הפורטל. וריד הכבד האמצעי מצנתר דרך הווריד הצווארי, ומחט מועברת דרך קטטר זה לענף של וריד הפורטל. חוט מונחיה מותקן דרך המחט והקטטר מוחדר דרכו. המחט מוסרת ונקבע מפל הלחץ בווריד הפורטל. תעלת הניקוב מורחבת באמצעות בלון, ולאחר מכן מבוצעת אנגיוגרפיה. לאחר מכן מוחדר סטנט מתכתי מתרחב מסוג Palmaz או סטנט מתכתי מתרחב עצמי Wallstent בקוטר 8-12 מ"מ. קוטר הסטנט נבחר כך שמפל הלחץ הפורטלי יהיה מתחת ל-12 מ"מ כספית. אם יתר לחץ הדם הפורטלי נמשך, ניתן להתקין סטנט שני במקביל לראשון. ההליך כולו מתבצע תחת בקרת אולטרסאונד. הוא נמשך 1-2 שעות. TIPS אינו מפריע להשתלת כבד נוספת.

TIPS היא התערבות מורכבת מבחינה טכנית. עם ניסיון מספק של הצוות, ניתן לבצעה ב-95% מהמקרים. עם זאת, על פי מחקר אחד, קשיים טכניים, חזרה מוקדמת של דימום, היצרות ותרומבוז של השאנט דרשו TIPS חוזר במהלך אשפוז אחד של המטופל ב-30% מהמקרים. ב-8% מהמקרים, אפילו לאחר התערבות חוזרת ונשנית, לא ניתן היה לעצור את הדימום.

שיעור התמותה בעת התקנת סטנט הוא פחות מ-1%, ושיעור התמותה תוך 30 יום הוא בין 3% ל-13%. ההתערבות עלולה להסתבך עקב דימום - תוך בטני, דימום מרה או מתחת לקפסולת הכבד. תזוזה של הסטנט אפשרית, ויש ליישר את הוולסטנט למצבו הקודם באמצעות לולאה.

לעיתים קרובות מתפתח זיהום, אשר יכול להוביל למוות. יש לתת אנטיביוטיקה באופן מונע. אי ספיקת כליות עלולה להתפתח אם תפקוד הכליות נפגע ולאחר מתן תוך ורידי של כמות גדולה של חומר ניגוד. רשת הפלדה של התומכן עלולה לפגוע בתאי דם אדומים ולגרום להמוליזה תוך-וסקולרית. אם התומכן מונח בטעות בעורק הכבד הימני, מתפתח אוטם כבד. היפרספלניזם נמשך לאחר מעקף.

היצרות וחסימה של התומכן. גרדיאנט לחץ נמוך בין ורידי הפורטל לורידי הכבד תורם להתפתחות חסימה. הסיבה החשובה ביותר לסגירת התומכן היא זרימת דם נמוכה דרכו. חשוב לנטר את פטילות התומכן באופן דינמי. ניתן לעשות זאת באמצעות פורטוגרפיה קונבנציונלית או דופלר ואולטרסאונד דופלקס, המספקים הערכה חצי-כמותית של המצב התפקודי של השאנט. חסימת שאנט מובילה לעיתים קרובות לדימום חוזר מדליות ורידים.

חסימה מוקדמת של סטנט מתרחשת ב-12% מהמקרים, נגרמת בדרך כלל עקב טרומבוזיס וקשורה לקשיים טכניים במהלך התקנתו. חסימות מאוחרות והיצרות קשורות לשינויים מוגזמים באינטימה של קטע הווריד הכבדי המחובר לתומכן. הן שכיחות יותר בחולים בקבוצת גיל C של הילד. היצרות וחסימה של התומכן מתפתחות בשליש מהחולים תוך שנה ובשני שלישים תוך שנתיים. שכיחות הסיבוכים הללו תלויה ביעילות האבחון. במקרה של חסימת סטנט, התקנתו מחדש מתבצעת בהרדמה מקומית. ניתן להרחיב את חלל התומכן באמצעות צנתור מלעורי או להתקין סטנט נוסף.

עצירת דימום.טיפול TIPS גורם לירידה של כ-50% בלחץ הפורטלי. אם הדימום נגרם עקב יתר לחץ דם פורטלי, הוא מפסיק ללא קשר לשאלה האם הווריד המדמם ממוקם בוושט, בקיבה או במעי. זה חשוב במיוחד עבור דימום שאינו מפסיק לאחר סקלרותרפיה ומתרחש על רקע ירידה בתפקודי הכבד. טיפול TIPS יעיל יותר בהפחתת שיעור החזרה של דימום מאשר סקלרותרפיה, אך השפעתו על ההישרדות אינה משמעותית. שיעור החזרה של דימום לאחר 6 חודשים נע בין 5% ל-19%, ולאחר שנה - 18%.

אנצפלופתיה לאחר TIPS.הצבת שאנט פורטו-סיסטמי לא סלקטיבי מצד לצד גורמת לירידה באספקת הדם הפורטלי לכבד, כך שתפקוד הכבד מידרדר לאחר TIPS. באופן לא מפתיע, שכיחות האנצפלופתיה לאחר הליך זה כמעט זהה (25-30%) לזו לאחר שאנט פורטו-קבאלי כירורגי. ב-9 מתוך 30 חולים עם סטנט, נצפו 24 אירועים של אנצפלופתיה כבדית, וב-12% הם פיתחו דה נובו. הסיכון לפתח אנצפלופתיה כבדית תלוי בגיל המטופל, בקבוצת הילד ובגודל השאנט. אנצפלופתיה בולטת ביותר במהלך החודש הראשון לאחר הניתוח. היא פוחתת עם סגירת סטנט ספונטנית. ניתן להפחיתה על ידי הצבת סטנט קטן יותר לתוך סטנט תוך-כבדי מתפקד. אנצפלופתיה עמידה היא אינדיקציה להשתלת כבד.

זרימת הדם ההיפר-דינמית, האופיינית לשחמת, מחמירה לאחר TIPS. תפוקת הלב ונפח הדם במחזור הדם עולים. קיפאון דם באיברים פנימיים אפשרי. אם המטופל סובל ממחלת לב במקביל, עלולה להתפתח אי ספיקת לב.

אינדיקציות נוספות: סטנט תוך-כבדי המותקן ב-TIPS, שהוא שאנט פורטו-סיסטמי המונח בקצה, יכול להפחית מיימת בחולים עם מצב של ילד B. עם זאת, בניסויים מבוקרים הוא לא היה יעיל יותר מטיפולים קונבנציונליים ולא שיפר את ההישרדות.

בתסמונת הכבד, TIPS משפר את מצבם של החולים ומגדיל את סיכוייהם לקבל השתלת כבד.

TIPS יעיל במיימת ובתסמונת באד-קיארי כרונית.

מסקנות. TVPS היא שיטה יעילה לעצירת דימום חריף מדליות בוושט ובקיבה כאשר סקלרותרפיה ותרופות ווזואקטיביות אינן יעילות. השימוש בה בדימום חוזר מדליות בוושט צריך להיות מוגבל כנראה למקרים של אי ספיקה הפטוצלולרית שבהם מתוכננת השתלת כבד.

השיטה מורכבת מבחינה טכנית ודורשת ניסיון מסוים. סיבוכים כגון חסימת סטנט והתפתחות אנצפלופתיה כבדית מונעים אפקט טיפולי מתמשך. TIPS היא שיטת טיפול פשוטה יותר וגורמת לפחות סיבוכים מאשר יישום כירורגי של שאנט פורטוסיסטמי. ניתן לצפות שסיבוכים בתקופה המרוחקת לאחר הצבת סטנט יהיו דומים לאלה שנצפו בשימוש כירורגי של שאנטים.

השתלת כבד

בשחמת הכבד ובדימום מדליות, סיבת המוות לא בהכרח תהיה אובדן הדם עצמו, אלא כשל הפטוצלולרי. במקרים אלה, הפתרון היחיד הוא השתלת כבד. ההישרדות לאחר השתלה אינה תלויה בשאלה האם בוצעה סקלרותרפיה או שאנטינג פורטוסיסטמי קודם לכן. ההישרדות לאחר סקלרותרפיה ואחריה השתלת כבד גבוהה יותר מאשר לאחר סקלרותרפיה בלבד. ניתן להסביר זאת על ידי העובדה שחולים בסיכון נמוך יותר הופנו למרכזי השתלות. דימום בלתי ניתן לעצירה מדליות ומחלת כבד סופנית הם אינדיקציות להשתלת איברים.

שאנט פורטו-קבאלי שהונח קודם לכן מסבך מבחינה טכנית את ההשתלה, במיוחד אם בוצעו מניפולציות על הילום הכבד. שאנטים ספלורנליים ומזנטריאליים-קבאליים, כמו גם TIPS, אינם מהווים התווית נגד להשתלת כבד.

לאחר השתלה, רוב השינויים ההמודינמיים וההומורליים הנגרמים משחמת עוברים רגרסיה. זרימת הדם בווריד האזיגוסי מתנרמלת באיטיות, דבר המצביע על סגירה איטית של וריד הפורטלי.

השפעות פרמקולוגיות על זרימת הדם בווריד הפורטלי

תסמונת יתר לחץ דם פורטלי היא אחת הביטויים של זרימת דם היפר-דינמית עם תפוקת לב מוגברת והתנגדות היקפית מופחתת. בתסמונת זו, פעילות מערכת העצבים האוטונומית משתנה באופן משמעותי. מעורבותם של גורמים הורמונליים רבים מצביעה על אפשרות של פעולה פרמקולוגית על ביטויים מסוימים של יתר לחץ דם פורטלי. תיאורטית, ניתן להפחית את הלחץ (וזרימת הדם) בווריד הפורטלי על ידי הפחתת תפוקת הלב, הפחתת זרימת הדם על ידי התכווצות כלי דם של האיברים הפנימיים, הרחבת ורידי האיברים הפנימיים, הפחתת התנגדות כלי דם תוך-כבדית, או, לבסוף, שאנטינג פורטו-קבאלי כירורגי. יש צורך לשאוף לשמר את אספקת הדם לכבד ואת תפקודו, לכן, שיטות להפחתת לחץ על ידי הפחתת התנגדות כלי דם עדיפות על פני הפחתת זרימת הדם.

ירידה בתפוקת הלב

ניתן להפחית את תפוקת הלב על ידי חסימת קולטני בטא 1-אדרנרגיים בשריר הלב. לפרופרנולול יש חלק מההשפעה הזו. מטופרולול ואטנולול, חוסמי קרדיוסלקטיביים, מפחיתים את לחץ הווריד הפורטלי בצורה פחות יעילה מפרופרנולול.

זרימת דם מופחתת דרך וריד הפורטל

השימוש בווזופרסין, טרליפרסין, סומטוסטטין ופרופרנולול, הגורמים להיצרות כלי דם באיברים פנימיים, כבר נדון.

מרחיבי כלי דם פורטליים ותוך-כבדיים

שרירים חלקים של וריד הפורטל מכילים קולטני בטא ₁ אדרנרגיים. ככל הנראה, קולטני הקולטן הפורטו-סיסטמיים כבר מורחבים באופן מקסימלי, והשכבה השרירית בהם אינה מפותחת מספיק. הם מגיבים לגירויים מרחיבי כלי דם בעוצמה נמוכה יותר מאשר ורידים גדולים. סרוטונין גורם להתכווצות משמעותית של כלי הדם של מערכת הפורטל, ופועל דרך קולטני S2. רגישות הקולטנים לסרוטונין עשויה להיות מוגברת. מעכב הסרוטונין קטנסרין גורם לירידה בלחץ הפורטלי בשחמת הכבד. השימוש הנרחב בו כתרופה להורדת יתר לחץ דם מוגבל על ידי תופעות לוואי, כולל אנצפלופתיה.

בשחמת הכבד, גם טונוס שרירי דופן הווריד יכול להיפגע. בכבד מבודד שעבר פרפוזיה, הוכח כי ניתן להפחית את העלייה בהתנגדות כלי הדם בווריד הפורטלי על ידי מרחיבי כלי דם, כולל פרוסטגלנדין E1 _{ואיזופרנלין}. ככל הנראה, פעולתם מכוונת למיופיברובלסטים מתכווצים. ירידה בלחץ הפורטלי אפשרית באמצעות ניטרוגליצרין, 5-איזוסורביד דיניטרט או מונוניטרט וכנראה נובעת מהרחבת כלי דם מערכתית. בנוסף, תרופות אלו גורמות לירידה קלה בהתנגדות התוך-כבדית בכבד מבודד ובשחמת.

וראפמיל, חוסם תעלות סידן, הוכח כמפחית את מפל הלחץ בווריד הפורטלי ואת העמידות התוך-כבדית. עם זאת, לא ניתן היה להדגים השפעה זו כאשר ניתן לחולים עם שחמת כבד. בשחמת כבד אלכוהולית, מערכת העצבים הסימפתטית פעילה יתר על המידה. מתן תוך-ורידי של קלונידין, אגוניסט לקולטן אלפא-אדרנרגי הפועל באופן מרכזי, לחולים עם שחמת כבד אלכוהולית הביא לירידה בהתנגדות כלי הדם הפוסט-סינוסואידלית. ירידה בלחץ העורקים הסיסטמי מגבילה את השימוש בתרופה זו.

מסקנה: בקרה פרמקולוגית

הקשרים בין תפוקת הלב, התנגדות וזרימה מערכתית, והתנגדות וזרימה פורטלית אינם קלים להערכה. קיים קשר הדדי בין זרימה עורקית כבדית לזרימה פורטלית - עלייה באחד גורמת לירידה באחר.

בעתיד, ניתן לצפות לתרופות מתאימות יותר לטיפול ביתר לחץ דם פורטלי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]