סקלרותרפיה אנדוסקופית

שיטה זו נחשבת ל"סטנדרט הזהב" לטיפול חירום בדימום מדליות בוושט. בידיים מיומנות, היא יכולה לעצור דימום, אך בדרך כלל מבוצעת טמפונדה וסומטוסטטין נקבע לשיפור הנראות. פקקת דליות מושגת על ידי החדרת תמיסה מטרשת לתוכם דרך אנדוסקופ. הנתונים על יעילות הסקלרותרפיה המתוכננת לדליות בוושט סותרים.

מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה

ההליך מתבצע בתנאים אספטיים באמצעות מחטים סטריליות, חלל הפה נשטף וההיגיינה שלו מנוטרת. לרוב נעשה שימוש בפיברוגסטרוסקופ קונבנציונלי, הרדמה מקומית ומתן תרופות הרגעה מקדימה. מחט מספר 23 צריכה לבלוט 3-4 מ"מ מעבר לקטטר. אנדוסקופ גדול (קוטר תעלה 3.7 מ"מ) או בעל לומן כפול מספק ראות מספקת ומתן בטוח יותר של התרופה. זה חשוב במיוחד בטיפול בדימום חריף.

חומר הטרשה יכול להיות תמיסה של 1% של נתרן טטרציל סולפט או תמיסה של 5% של אתנולמין אולאט להזרקה לדליות, כמו גם פולידוקנול להזרקה לרקמות הסובבות. ההזרקה מתבצעת ישירות מעל צומת הקיבה והוושט בנפח שאינו עולה על 4 מ"ל לכל צומת דליות אחת. ניתן להזריק את התרופות גם לדליות בקיבה הממוקמות במרחק של עד 3 ס"מ מצומת הקיבה והוושט.

ניתן להזריק את החומר המטרש ישירות לווריד הדליות כדי למחוק את חלל הגידול שלו, או לתוך הלמינה פרופריה כדי לגרום לדלקת ולפיברוזיס שלאחר מכן. הזרקה תוך-לומינלית הוכחה כיעילה יותר בעצירת דימום חריף ופחות סביר שתגרום להישנות. כאשר מוזרק מתילן כחול יחד עם החומר המטרש, מתברר שברוב המקרים התרופה חודרת לא רק לחלל הגידול של הווריד הדליות, אלא גם לרקמות הסובבות אותה.

בסקלרותרפיה דחופה, ייתכן שיהיה צורך בהליך שני. אם יש לחזור עליו שלוש פעמים, ניסיונות נוספים אינם מומלצים ויש לשקול טיפולים אחרים.

אלגוריתם לביצוע סקלרותרפיה שאומץ בבית החולים המלכותי של בריטניה הגדולה

• מתן תרופות הרגעה מקדימה (דיאזפאם דרך הווריד)
• הרדמה מקומית של הלוע
• החדרת אנדוסקופ עם אופטיקה אלכסונית (Olympus K 10)
• החדרת 1-4 מ"ל של תמיסת אתנולמין 5% או תמיסת מורואט 5% לכל צומת
• הכמות הכוללת המקסימלית של חומר מסכל הניתן לכל הליך היא 15 מ"ל.
• אומפרזול לטיפול בכיבים כרוניים באזור הטרשתי
• דליות בקיבה הממוקמות דיסטלי לאזור הלב קשות יותר לטיפול.

תוצאות

ב-71-88% מהמקרים ניתן לעצור את הדימום; שיעור ההישנות מופחת משמעותית. הטיפול אינו יעיל ב-6% מהמקרים. ההישרדות אינה משתפרת בחולים בקבוצה C. סקלרותרפיה יעילה יותר מטמפונדה עם גשוש ומתן ניטרוגליצרין ווזופרסין, אם כי שיעור ההישנות וההישרדות עשויים להיות זהים. ככל שהמפעיל מנוסה יותר, כך התוצאות טובות יותר. במקרים של חוסר ניסיון, אין לבצע סקלרותרפיה אנדוסקופית.

תוצאות הסקלרותרפיה גרועות יותר בחולים עם ורידים קטנוניים גדולים סביב הוושט שזוהו באמצעות CT.

סיבוכים

סיבוכים נוטים יותר להתפתח בזריקות לרקמות המקיפות את הווריד הדליות מאשר לווריד עצמו. בנוסף, כמות החומר הטרשתי המוזרק וסיווג שחמת הכבד על פי חוק הילד חשובים. סיבוכים נוטים יותר להתפתח בזריקות סקלרותרפיה מתוכננות חוזרות ונשנות מאשר בזריקות סקלרותרפיה חירום המבוצעות לעצירת דימום.

כמעט כל החולים מפתחים חום, דיספגיה וכאבים בחזה, שבדרך כלל חולפים במהירות.

דימום לעיתים קרובות אינו מאזור הדקירה אלא מדליות ורידים שנותרו או מכיבים עמוקים החודרים לוורידים של מקלעת התת-רירית. בכ-30% מהמקרים, דימום חוזר מתרחש לפני שהוורידים נמחקים. אם מתרחש דימום מדליות, מומלץ לבצע סקלרותרפיה חוזרת; אם מדובר בכיבים, אומפרזול היא התרופה המועדפת.

היווצרות היצרות קשורה לדלקת כימית של הוושט, כיב וריפלוקס חומצי; בעיות בליעה הן גם חשובות. הרחבת הוושט בדרך כלל יעילה, אם כי ניתוח עשוי להיות נחוץ במקרים מסוימים.

ניקוב (מתרחש ב-0.5% ממקרי הסקלרותרפיה) מאובחן בדרך כלל לאחר 5-7 ימים וכנראה קשור להתקדמות הכיב.

סיבוכים ריאתיים כוללים כאבים בחזה, דלקת ריאות כתוצאה מאספירציה ודלקת במדיאסטיניטיס. תפליט פלאורלי מתרחש ב-50% מהמקרים. אי ספיקת נשימה רסטריקטיבית מתפתחת יום לאחר טיפול סקלרותרפיה, כנראה עקב אמבוליזציה של הריאות עם החומר הטרשתי. חום שכיח, וביטויים קליניים של בקטרמיה מתפתחים ב-13% מהפרוצדורות האנדוסקופיות הדחופות.

טרומבוז בווריד הפורטלי מתרחש ב-36% ממקרי הסקלרותרפיה. סיבוך זה עלול לסבך שאנטינג פורטו-קבאלי או השתלת כבד לאחר מכן.

לאחר סקלרותרפיה, דליות ורידים בקיבה, באזור האנורקטלית ובדופן הבטן מתקדמות.

סיבוכים נוספים תוארו גם כן: טמפונדה לבבית, דלקת קרום הלב |69|, מורסה מוחית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]