יתר לחץ דם פורטלי - אבחון

הדמיה של מערכת הורידים הפורטלית

שיטות לא פולשניות

שיטות בדיקה לא פולשניות מאפשרות לקבוע את קוטר וריד הפורטל, את נוכחותם וחומרת מחזור הדם הקולטי. יש לשים לב לנוכחות של תצורות נפחיות. הבדיקה מתחילה בשיטות הפשוטות ביותר - אולטרסאונד ו/או CT. לאחר מכן, במידת הצורך, ניתן לפנות לשיטות מורכבות יותר של הדמיה וסקולרית.

1. בדיקת אולטרסאונד

יש צורך לבדוק את הכבד לאורכו, לאורך קשת הצלע, ולרוחבו, באזור האפיגסטרי. בדרך כלל, תמיד ניתן לראות את הוורידים הפורטליים והמזנטריים העליונים. קשה יותר לראות את וריד הטחול.

אם וריד הפורטל מוגדל, ייתכן שיש חשד ליתר לחץ דם פורטלי, אך זה אינו סימן אבחנתי. גילוי של תרומבוזיס (קולטרנים) מאשר את האבחנה של יתר לחץ דם פורטלי. אולטרסאונד מאפשר אבחון אמין של טרומבוז בווריד הפורטלי; בלומן שלו ניתן לעיתים לזהות אזורים בעלי אקוגניות מוגברת הנגרמים עקב נוכחות של טרומבוסים.

היתרון של אולטרסאונד על פני CT הוא היכולת להשיג כל חלק מאיבר.

בדיקת אולטרסאונד דופלר

אולטרסאונד דופלר יכול לחשוף את מבנה הווריד הפורטלי ועורק הכבד. תוצאות המחקר תלויות בניתוח מדוקדק של פרטי התמונה, מיומנויות טכניות וניסיון. קשיים מתעוררים בבדיקת כבד שחמתי קטן, כמו גם אצל אנשים הסובלים מהשמנת יתר. איכות הראייה משתפרת על ידי מיפוי דופלר צבעוני. אולטרסאונד דופלר שבוצע כהלכה יכול לאבחן חסימה של הווריד הפורטלי בצורה אמינה כמו אנגיוגרפיה.

המשמעות הקלינית של אולטרסאונד דופלר

וריד פורטלי

• מעבריות
• זרימת דם הפטופוגלית
• אנומליות אנטומיות
• פטנטיות של שאנטים פורטוסיסטמיים
• הפרעות במחזור הדם חריפות

עורק הכבד

• פטנטיות (לאחר השתלה)
• אנומליות אנטומיות

ורידים בכבד

• גילוי תסמונת באד-קיארי

ב-8.3% ממקרי שחמת הכבד, אולטרסאונד דופלר מגלה זרימת דם הפטופוגלית דרך הוורידים הפורטליים, הטחול והמזנטריים העליונים. ממצא זה תואם את חומרת שחמת הכבד ואת נוכחותם של סימנים של אנצפלופתיה. דימום מדליות ורידים מתפתח לרוב עם זרימת דם הפטופטלית.

אולטרסאונד דופלר יכול לזהות חריגות בענפים התוך-כבדיים של וריד הפורטל, וזה חשוב בעת תכנון התערבות כירורגית.

מיפוי דופלר צבעוני שימושי לזיהוי שאנטים פורטו-סיסטמיים, כולל אלו לאחר שאנט פורטו-סיסטמי תוך-כבדי טרנסג'וגולרי עם סטנטים (TIPS), ולכיוון זרימת הדם דרכם. הוא יכול גם לזהות שאנטים פורטו-סיסטמיים תוך-כבדיים טבעיים.

מיפוי דופלר צבעוני יעיל באבחון תסמונת באד-קיארי.

עורק הכבד קשה יותר לגילוי מאשר וריד הכבד בשל קוטרו ואורכו הקטנים יותר. עם זאת, אולטרסאונד דופלקס היא השיטה העיקרית להערכת פתיחות עורק הכבד לאחר השתלת כבד.

אולטרסאונד דופלקס משמש לקביעת זרימת הדם הפורטלי. המהירות הליניארית הממוצעת של זרימת הדם בווריד הפורטלי מוכפלת בשטח החתך שלו. ערכי זרימת הדם המתקבלים על ידי מטפלים שונים עשויים להיות שונים. שיטה זו ישימה יותר לקביעת שינויים אקוטיים ומשמעותיים בזרימת הדם מאשר לניטור שינויים כרוניים בהמודינמיקה הפורטלית.

מהירות זרימת הדם בווריד הפורטלי מתואמת עם נוכחות דליות בוושט וגודלן. בשחמת הכבד, מהירות זרימת הדם בווריד הפורטלי יורדת בדרך כלל; אם ערכה נמוך מ-16 ס"מ/שנייה, ההסתברות להתפתחות יתר לחץ דם פורטלי עולה משמעותית. קוטר וריד הפורטלי בדרך כלל גדל; במקרה זה, ניתן לחשב את מדד הגודש, כלומר את היחס בין שטח החתך של וריד הפורטלי למהירות זרימת הדם הממוצעת דרכו. מדד זה מוגבר בדליות ורידים ומתואם עם תפקודי כבד.

סימני אולטרסאונד של יתר לחץ דם פורטלי:

• עלייה בקוטר ורידי הפורטל והטחול והתרחבות לא מספקת של וריד הפורטל במהלך שאיפה. קוטר וריד הפורטל בנשיפה בדרך כלל אינו עולה על 10 מ"מ, בשאיפה - 12 מ"מ. אם קוטר וריד הפורטל גדול מ-12 מ"מ בנשיפה וכמעט ואינו מגיב עם עלייה בקוטר בשאיפה - זהו סימן ללא ספק ליתר לחץ דם פורטלי. קוטר וריד הטחול בנשיפה הוא בדרך כלל עד 5-8 מ"מ, בשאיפה - עד 10 מ"מ. התרחבות קוטר וריד הטחול ביותר מ-10 מ"מ היא סימן אמין ליתר לחץ דם פורטלי;
• עלייה בקוטר הווריד המסנטרי העליון; בדרך כלל קוטרו בשאיפה הוא עד 10 מ"מ, בנשיפה - עד 2-6 מ"מ. עלייה בקוטר הווריד המסנטרי העליון והיעדר הגדלתו בשאיפה הם סימן אמין יותר ליתר לחץ דם פורטלי מאשר עלייה בקוטר ורידי הפורטל והטחול;
• תיעול מחדש של וריד הטבור;
• נקבעים אנסטומוזות פורטו-קבאליות וגסטרו-רנרליות.

2. ספלנומנומטריה מבוצעת לאחר ניקוב הטחול באמצעות מחט בקוטר 0.8 מ"מ, המחוברת לאחר מכן למד לחץ מים.

בדרך כלל, הלחץ אינו עולה על 120-150 מ"מ כספית (8.5-10.7 מ"מ כספית).

לחץ של 200-300 מ"מ H2O מצביע על יתר לחץ דם פורטלי בינוני, 300-500 מ"מ H2O ומעלה מצביעים על יתר לחץ דם משמעותי.

3. הפטומונומטריה מבוצעת לאחר ניקור כבד, ללא קשר למיקום המחט בכבד, הלחץ ליד הסינוסואידים משקף את הלחץ במערכת הפורטלית. לחץ תוך-כבדי הוא בדרך כלל 80-130 מ"מ H2O, עם לחץ דם כבדי הוא עולה פי 3-4.
4. פורטומנומטריה - מדידה ישירה של לחץ במערכת הפורטלית (וריד הפורטלי) יכולה להתבצע במהלך לפרוטומיה, כמו גם במהלך פורטוגרפיה טרנסמבילית. במקרה זה, מוחדר קטטר דרך וריד הטבור הבוגינאז' לווריד הפורטלי. באופן קונבנציונלי מבחינים בין יתר לחץ דם פורטלי בינוני (לחץ פורטלי 150-300 מ"מ H2O) ויתר לחץ דם פורטלי חמור (לחץ פורטלי מעל 300 מ"מ H2O).
5. פורטומנומטריה מסתיימת בפורטוהפטוגרפיה - חומר ניגוד מוזרק לווריד הפורטלי דרך קטטר, המאפשר לשפוט את מצב מיטת כלי הדם בכבד ואת נוכחותו של חסימה תוך-כבדית.
6. ספלנופורטוגרפיה מבוצעת לאחר ספלנומנומטריה, כאשר חומר ניגוד מוזרק לטחול דרך קטטר. ספלנופורטוגרפיה מספקת מושג על מצב מצע הספלנופורטל: פתיחותו, הסתעפות כלי הדם של מערכת ורידי הפורטל והכבד, נוכחות של אנסטומוזות בין ורידי הטחול והסרעפת. במקרה של חסימה תוך-כבדית, רק הגזעים העיקריים של הסתעפות וריד הפורטל נראים על גבי הספלנופורטוגרם. במקרה של חסימה חוץ-כבדית, ספלנופורטוגרפיה מאפשרת לנו לקבוע את מיקומו.
7. הפטובנוגרפיה וקברוגרפיה הן קריטיות בזיהוי תסמונת באדז-קיארי.
8. אסופגוסקופיה וגסטרוסקופיה מאפשרות לנו לזהות דליות של הוושט והקיבה (ב-69% מהחולים), וזהו סימן אמין ליתר לחץ דם פורטלי.
9. ושטוגרפיה - גילוי דליות בוושט באמצעות פלואורוסקופיה ורדיוגרפיה. במקרה זה, דליות הוושט נקבעות כהארות מעוגלות בצורת שרשרת או פסים מסתעפים. במקביל, ניתן לראות את התרחבות הוורידים בחלק הלבבי של הקיבה. יש לבצע את המחקר עם תרחיף בריום סמיך כאשר המטופל שוכב על גבו.
10. רקטומנוסקופיה מגלה דליות עם התפתחות של ורידים נלווים לאורך מערכת הטחורים-המזנטרית. דליות בקוטר של עד 6 מ"מ נראות מתחת לקרום הרירי של החלחולת והמעי הגס הסיגמואידי.
11. ארטריוגרפיה סלקטיבית (צליאקוגרפיה וכו') משמשת לעיתים רחוקות, בדרך כלל לפני ניתוח. השיטה מאפשרת לנו להסיק מסקנות לגבי מצב זרימת הדם בעורק הכבד.
12. טומוגרפיה ממוחשבת

לאחר מתן חומר הניגוד, ניתן לקבוע את חלל ורידי הפורטל ולזהות דליות הממוקמות בחלל הרטרוצפקי, כמו גם ורידים סביב הויסצרליים והפארא-ושטיים. דליות הוושט בולטות לתוך חלל הוושט, ובליטה זו הופכת בולטת יותר לאחר מתן חומר הניגוד. ניתן לזהות את וריד הטבור. דליות הקיבה נראות כמבנים בצורת טבעת שאינם ניתנים להבחנה מדופן הקיבה.

CT עם פורטוגרפיה עורקית מאפשר זיהוי של מסלולי זרימת דם קולטניים ושאנטים עורקיים-ורידיים.

13. דימות תהודה מגנטית

דימות תהודה מגנטית (MRI) מאפשר הדמיה ברורה מאוד של כלי דם, מכיוון שהם אינם מעורבים ביצירת אותות, וגם לחקרם. הוא משמש לקביעת לומן של שאנטים, וכן להערכת זרימת הדם הפורטלית. נתוני אנגיוגרפיה תהודה מגנטית אמינים יותר מנתוני אולטרסאונד דופלר.

14. צילום רנטגן של הבטן מסייע בזיהוי מיימת, הפטומגליה וספלנומגליה, הסתיידות של עורקי הכבד והטחול, הסתיידויות בגזע הראשי או בענפים של וריד הפורטל.

בדיקת רנטגן מאפשרת לנו לקבוע את גודל הכבד והטחול. לעיתים ניתן לזהות וריד פורטלי מסויד; טומוגרפיה ממוחשבת (CT) רגישה יותר.

במקרים של אוטם מעיים אצל מבוגרים או דלקת מעיים אצל תינוקות, נצפים לעיתים צללים ליניאריים הנגרמים מהצטברות גזים בענפי וריד הפורטל, במיוחד באזורים ההיקפיים של הכבד; הגז נוצר כתוצאה מפעילות של מיקרואורגניזמים פתוגניים. הופעת גזים בווריד הפורטל עשויה להיות קשורה לקרישה תוך-וסקולרית מפושטת. בדיקות CT ואולטרסאונד (US) מגלות גזים בווריד הפורטלי בתדירות גבוהה יותר, למשל, בדלקת כולנגיטיס מוגלתית, שבה הפרוגנוזה חיובית יותר.

טומוגרפיה של וריד האזיגו יכולה לחשוף את הגדלתו, שכן חלק משמעותי מהבטחונות זורמים לתוכו.

ייתכן שיש התרחבות של צל האזור הפרה-ורטברלי השמאלי, הנגרמת כתוצאה מתזוזה צידית של קטע הפלאורה בין אבי העורקים לעמוד השדרה על ידי וריד ההמיאזיגוס המורחב.

עם התרחבות משמעותית של ורידי הצד הצדדיים של הוושט, הם נחשפים בצילום רנטגן רגיל של החזה כמבנה נפחי במדיאסטינום הממוקם מאחורי הלב.

מחקר בריום

מחקרי בריום הפכו למיושנים במידה רבה מאז כניסתן של טכניקות אנדוסקופיות.

כמות קטנה של בריום נדרשת לבדיקת הוושט.

בדרך כלל, הקרום הרירי של הוושט נראה כמו קווים ארוכים, דקים ובעלי מרווחים שווים. דליות נראות כמו פגמי מילוי על רקע קו מתאר חלק של הוושט. הן ממוקמות לרוב בשליש התחתון, אך יכולות להתפשט כלפי מעלה ולהיות מזוהות לכל אורך הוושט. גילוין מקל על העובדה שהן מורחבות וככל שהמחלה מתקדמת, התרחבות זו יכולה להפוך למשמעותית.

דליות בוושט כמעט תמיד מלוות בהרחבה של ורידי הקיבה העוברים דרך קרדיה ומרפדים את קרקעית הקיבה; יש להם מראה ורמי-צורתי, ולכן קשה להבחין ביניהם מקפלי רירית. לעיתים דליות קיבה מופיעות כצורה אונתית בקרקעית הקיבה, הדומה לגידול סרטני. בדיקת ניגוד יכולה לסייע באבחנה המבדלת.

15. וינוגרפיה

אם נקבעה פתיחות של וריד הפורטל בכל שיטה במקרה של שחמת כבד, אישור באמצעות וינוגרפיה אינו חובה; הדבר מומלץ בעת תכנון השתלת כבד או ניתוח וריד פורטל. אם קיים חשד לפקקת בווריד הפורטלי על סמך סינטיגרפיה, וינוגרפיה נחוצה כדי לאמת את האבחנה.

לפתיחות של וריד הפורטלי יש חשיבות רבה באבחון ספלנומגליה בילדים ולשלילת פלישה לווריד הפורטלי על ידי קרצינומה הפטוצלולרית המתפתחת על רקע שחמת הכבד.

יש לחקור את המבנה האנטומי של מערכת הורידים הפורטלית לפני הליכים כגון שאנט פורטוסיסטמי, כריתת כבד או השתלה. ייתכן שיידרש וינוגרפיה כדי לאשר את פטינות השאנט הפורטוסיסטמי שהוטל.

באבחון אנצפלופתיה כבדית כרונית, חומרת מחזור הדם הקולטרלי במערכת ורידי הפורטל היא בעלת חשיבות רבה. היעדר מחזור קולטרלי שולל אבחנה זו.

פלבוגרפיה יכולה גם לחשוף פגם במילוי בווריד הפורטלי או בענפיו, דבר המצביע על דחיסה על ידי תצורה נפחית.

וריד פורטלי על גבי ונוגרמות

אם זרימת הדם בווריד הפורטלי אינה נפגעת, אזי רק ורידי הטחול והפורטלי עוברים ניגוד. במפגש ורידי הטחול והמזנטריאל העליון, ייתכן שיתגלה פגם במילוי, הנגרם כתוצאה מערבוב של חומר ניגוד ודם תקין. גודלם ומהלך ורידי הטחול והפורטלי נתונים לתנודות משמעותיות. בתוך הכבד, וריד הפורטלי מתפצל בהדרגה וקוטר ענפיו פוחת. לאחר זמן מה, שקיפות רקמת הכבד פוחתת עקב מילוי הסינוסואידים. בצילומי רנטגן מאוחרים יותר, ורידי הכבד בדרך כלל אינם נראים.

בשחמת הכבד, התמונה הוונוגרפית משתנה למדי. היא עשויה להישאר תקינה או שיהיו כלי דם צדדיים רבים ועיוות משמעותי של דפוס כלי הדם התוך-כבדי עשוי להיות גלוי (תמונת "עץ בחורף").

עם חסימה של וריד הפורטל החוץ-כבדי או חסימה של וריד הטחול, הדם מתחיל לזרום חזרה דרך כלי הדם הרבים המחברים את הטחול ווריד הטחול עם הסרעפת, החזה ודופן הבטן.

ענפים תוך-כבדיים בדרך כלל אינם מזוהים, אם כי עם חסימה קצרה של וריד הפורטל, דם יכול לזרום סביב האזור החסום דרך כלי עוקף הזורמים לחלקים הדיסטליים של וריד הפורטל; במקרה זה, הוורידים התוך-כבדיים נראים בבירור, אם כי עם עיכוב מסוים.

16. הערכת זרימת הדם בכבד

שיטת הזרקת צבע רציפה

ניתן למדוד את זרימת הדם בכבד על ידי הזרקת אינדוציאנין ירוק בקצב קבוע והכנסת קטטר לווריד הכבד. זרימת הדם מחושבת באמצעות שיטת פיק.

כדי לקבוע את זרימת הדם, יש צורך בצבע שמוסר רק על ידי הכבד ובקצב קבוע (המוכר על ידי לחץ עורקי יציב) ואינו משתתף במחזור הדם האנטרו-כבדי. באמצעות שיטה זו הודגמה ירידה בזרימת הדם בכבד בשכיבה של הנבדק, בהתעלפות, אי ספיקת לב, שחמת ומאמץ פיזי. זרימת הדם בכבד עולה בחום, אך אינה משתנה עם עלייה בתפוקת הלב, כפי שנצפה, למשל, בתירוטוקסיקוזיס ובהריון.

שיטה המבוססת על קביעת מיצוי מפלזמה

ניתן למדוד את זרימת הדם בכבד לאחר מתן תוך ורידי של ירוק אינדוציאנין על ידי ניתוח עקומות ריכוז הצבע בעורק ההיקפי ובוריד הכבד.

אם החומר מופק על ידי הכבד כמעט ב-100%, כפי שנצפה, למשל, בעת שימוש בקומפלקס קולואידי של אלבומין שעבר דנטורציה בחום עם ^131I, ניתן להעריך את זרימת הדם בכבד על סמך ניקוי החומר מכלי הדם ההיקפיים; במקרה זה, אין צורך לצנתר את הווריד הכבדי.

בשחמת הכבד, עד 20% מהדם העובר דרך הכבד עלול להיות מוסט ממסלול זרימת הדם הרגיל וסילוק החומרים על ידי הכבד מופחת. במקרים אלה, יש צורך בצנתור בווריד הכבד כדי למדוד את שאיבת הדם בכבד וכך להעריך את זרימת הדם בכבד.

מדי זרימה אלקטרומגנטיים

מדי זרימה אלקטרומגנטיים בעלי צורת פולס מלבנית מאפשרים מדידה נפרדת של זרימת הדם בווריד הפורטלי ובעורק הכבד.

זרימת הדם דרך וריד האזיגוסי

החלק העיקרי של הדם הזורם דרך ורידי הדליות של הוושט והקיבה נכנס לווריד האזיגוס. ניתן למדוד את זרימת הדם דרך וריד האזיגוס באמצעות תרמודילוציה באמצעות קטטר כפול המוחדר לווריד האזיגוס תחת בקרה פלואורוסקופית. בשחמת אלכוהולית המסובכת מדימום מדליות, זרימת הדם היא כ-596 מ"ל/דקה. זרימת הדם דרך וריד האזיגוס פוחתת משמעותית לאחר מתן פרופרנולול.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]