אולטרסאונד של מערכת ורידי הפורטל

אנטומיה של אולטרסאונד

וריד הפורטל נוצר על ידי מפגש הווריד המסנטרי העליון ווריד הטחול. האחרון נובע מהילום הטחול ועובר לאורך השוליים האחוריים של הלבלב, מלווה את העורק בעל אותו שם. דפוס ההסתעפות התוך-כבדית והורידים הכבדיים נקבע על ידי המבנה הסגמנטלי של הכבד. התרשים האנטומי מציג את המבט הקדמי של הכבד. אנגיוגרפיה MR קורונלית היא שיטה חלופית להמחשת מערכת ורידי הפורטל.

מתודולוגיית המחקר

המקטעים החוץ-כבדיים נראים בתמונה הבין-צלעית המורחבת. אם טכניקה זו נכשלת עקב גז במעי הגס או זווית דופלר לא מקובלת, ניתן לסרוק את ענפי וריד הפורטל החוץ-כבדיים מהגישה הבין-צלעית הקדמית הימנית כאשר יד ימין מורמת כדי להגדיל את המרווחים הבין-צלעיים. לעתים קרובות, הגזע הפרי-פורטלי הראשי נראה רק במישור זה מכיוון שחלון האקוסטי שמספק הכבד הוא הטוב ביותר. מהלך הענפים התוך-כבדיים הוא כזה שניתן לראות אותם בצורה הטובה ביותר בסריקה אלכסונית תת-צלעית. לאחר סריקה במצב B ובצבע, נרשמים ספקטרום דופלר כדי לכמת את זרימת הדם בווריד הפורטלי הפרי-פורטלי.

תמונה רגילה

דופלרוגרפיה באולטרסאונד של וריד הפורטל מראה זרימת דם קבועה לכבד, ומעניקה ספקטרום דופלר חד פאזי בצורת רצועה. על ידי שינוי תנוחת הגוף ומצב הנשימה, ניתן לשלוט בזרימת הדם. מהירות זרימת הדם בווריד הפורטלי, למשל, פוחתת משמעותית בישיבה ובשאיפה מלאה.

דופלרוגרפיה אולטרסאונד באבחון שינויים פתולוגיים בווריד הפורטלי במחלות שונות

יתר לחץ דם פורטלי

מצב צבע ביתר לחץ דם פורטלי מדגים ירידה בזרימת הדם או אפילו שינויים משמעותיים כגון זרימה מהכבד דרך וריד הפורטל או וריד הטחול ומסייע להמחיש את גורמי המשנה הנלווים.

טרומבוז בווריד הפורטלי גורם להתנגדות מוגברת במחזור הדם הוורידי הפורטלי. זה יכול לנבוע משחמת הכבד, פלישת גידול, קרישת דם מוגברת או דלקת. זרימת הדם בעורק הכבד הראשי עולה כדי לפצות על מחסור בחמצן הנגרם עקב הפרפוזיה של וריד הפורטלי. טרנספורמציה חלולה עשויה להתרחש לאורך וריד הפורטלי שעבר טרומבוז, וכתוצאה מכך זרימת דם להפטופטל.

סימנים עקיפים של יתר לחץ דם פורטלי באמצעות דופלרוגרפיה אולטרסאונד

• ירידה במהירות זרימת הדם לפחות מ-10 ס"מ/שנייה
• פַּקֶקֶת
• טרנספורמציה מערתית של וריד הפורטל

סימנים ישירים של יתר לחץ דם פורטלי באמצעות דופלרוגרפיה אולטרסאונד

• אנסטומוזות פורטוקבאליות
• זרימת הדם מהכבד

שאנט פורטו-סיסטמי תוך-כבדי טרנסג'וגולרי

הצבת שאנט פורטוסיסטמי תוך-כבדי טרנס-ג'וגולרי הפך לשיטה העיקרית לפירוק לחץ על מערכת וריד הפורטל. קטטר מוחדר דרך וריד הצוואר הפנימי לווריד הכבד הימני ולאחר מכן דרך רקמת הכבד אל המקטע הפריפורטלי של וריד הפורטל. תקשורת זו פתוחה על ידי סטנט מתכת. אחת התוצאות של הליך זה היא עלייה מפצה בזרימת הדם בעורק הכבד המשותף. היצרות או חסימה חוזרת של סטנט הן סיבוכים שכיחים ודורשות התערבות חוזרת.

דופלר אולטרסאונד, במיוחד במצב הפעלה חזק, ממלא תפקיד חשוב בניטור לאחר הליך התערבותי.

גידולים תוך-כבדיים

דופלרוגרפיה אולטרסאונד מסייעת באבחנה מבדלת של נגעים לא מוגדרים בכלי הדם ובכבד מוצק. ניתן להבחין בין אדנומות, היפרפלזיה נודולרית מוקדית והמנגיומות לבין גידולים ממאירים על ידי מאפיינים אופייניים. היעדר זרימת דם בתצורה הומוגנית היפראקואית מאפשר לחשוד בהמנגיומה. ניתן להבהיר אבחנה זו על ידי קביעת מאפייני זרימת דם נוספים באמצעות חומרי ניגוד.

שימוש בחומרי ניגוד

בשנים האחרונות, השימוש במצבי דופלר ודופלר עצום שיפר את האבחנה המבדלת של נגעים תוך-כבדיים בהשוואה לאופן B המסורתי, אך אפילו מומחים מנוסים עדיין עשויים להיתקל בבעיות.

ראשית, חלק מפגיעות עמוקות בכבד, כמו גם מפגיעות אצל אנשים הסובלים מהשמנת יתר, ניתנות לזיהוי רק באמצעות זווית דופלר בלתי מקובלת, דבר המגביל את דיוק הבדיקה. שנית, זרימת הדם האיטית מאוד שנצפית לעתים קרובות, במיוחד בגידולים קטנים, מייצרת שינויי תדר לא מספקים. שלישית, באזורים מסוימים בכבד קשה מאוד להימנע מתופעות תנועה עקב העברת התכווצויות לב לפרנכימה של הכבד.

חומרי ניגוד לאולטרסאונד בשילוב עם טכניקות סריקה משופרות יכולים לסייע בפתרון בעיות אלו. הם משפרים משמעותית את האות התוך-וסקולרי, ומשפרים את הזיהוי של זרימת דם איטית אפילו בכלי דם קטנים של הגידול.

כאשר חומרי ניגוד ניתנים בבולוס, נבדלים מספר שלבים בדפוס ההגברה. הם עשויים להשתנות במידה מסוימת בהתאם למאפיינים האישיים של מחזור הדם של המטופל.

שלבי הגברה לאחר מתן תוך ורידי של חומר ניגוד

• עורקי מוקדם: 15-25 שניות לאחר מתן
• עורקי: 20-30 שניות לאחר מתן
• פורטל: 40-100 שניות לאחר החדרה
• מתן ורידי מאוחר: 110-180 שניות לאחר מתן

נגעים שפירים בכבד: היפרפלזיה נודולרית מוקדית ואדנומה

גידולי כבד שפירים, בניגוד לגידולים ממאירים, אינם מכילים שאנטים פתולוגיים. כתוצאה מכך, הם נשארים מוגברים גם בשלב הוורידי המאוחר. זה אופייני להיפרפלזיה נודולרית מוקדית והמנגיומה. היפרפלזיה נודולרית מוקדית משפיעה לרוב על נשים המשתמשות באופן קבוע בגלולות למניעת הריון. לאדנומות כבד יש תמונה כמעט זהה במצב B, והבחנה דורשת לעתים קרובות הערכה היסטולוגית. בעת שימוש במצבי דופלר צבע ודופלר עוצמתי להיפרפלזיה נודולרית מוקדית, נקבע דפוס זרימת דם טיפוסי, המאפשר אבחנה מבדלת.

מקלעת הכורואיד בהיפרפלזיה נודולרית מוקדית מתפצלת מהעורק המרכזי, ומדגישה זרימת דם צנטריפוגלית עם היווצרות סימן "חישורי הגלגל". היפרפלזיה נודולרית מוקדית ואדנומה עשויות להיות בעלות תסמינים דומים עקב הגדלה עקב גדילה או דימום. ב-CT, היפרפלזיה נודולרית מוקדית ואדנומות מוגדרות בצורה הברורה ביותר בשלב העורקי המוקדם של הגדלה. בשלב הפרנכימלי, הן היפר- או איזואכואיות יחסית לרקמת הכבד שמסביב.

המנגיומות של הכבד

בניגוד להיפרפלזיה נודולרית מוקדית, המנגיומות מגיעות מהפריפריה למרכז. בשלב העורקי, האזורים החיצוניים של הנגע מתחזקים, בעוד שהמרכז נשאר היפואקוי. החלק המרכזי הופך אקוגני משמעותית יותר בשלב הפורטלי שלאחר מכן, וכל הנגע הופך להיפראקוי בשלב הוורידי המאוחר. דפוס זה של התחזקות מהפריפריה למרכז, המכונה גם סימן "סרעפת הקשתית", אופייני להמנגיומות בכבד. הוא נראה גם ב-CT.

קרצינומה של תאי כבד

גילוי אותות דופלר עורקיים תוך-גידוליים וסביבתיים, קרעים בכלי דם, פלישה וסקולרית, תצורות ספירליות ועלייה במספר שאנטים עורקי-ורידיים באמצעות דופלרוגרפיה באולטרסאונד נחשבים כקריטריונים לממאירות. קרצינומה הפטוצלולרית בדרך כלל בעלת דפוס הטרוגני של הגברת אות בשלב העורקי לאחר מתן חומר ניגוד. היא נשארת היפר-אקואית בשלב הפורטלי והופכת לאיזואכואית יחסית לפרנכימה כבדית תקינה בשלב הורידי המאוחר.

גרורות בכבד

גרורות בכבד עשויות להיות היפווסקולריות או היפר-וסקולריות. למרות שלא ניתן לקבוע את המיקום המדויק של הגידול הראשוני מדפוס כלי הדם של גרורות בכבד, נמצאה מידה מסוימת של כלי דם בכמה גידולים ראשוניים. גידולים נוירואנדוקריניים כמו סרטן בלוטת התריס מסוג C או קרצינואיד נוטים ליצור גרורות היפר-וסקולריות, בעוד שגרורות מגידולים ראשוניים של המעי הגס והרקטום הן בדרך כלל היפווסקולריות.

בשלב העורקי לאחר מתן חומר ניגוד באמצעות סריקה סטנדרטית, גרורות מאופיינות בהגברת חומר הניגוד קלה בהתאם למידת הווסקולריזציה. בדרך כלל הן נשארות היפו-אקואיות יחסית לפרנכימה של הכבד בשלב הוורידי המאוחר או עשויות להפוך לאיזואכואיות. אקוגניות נמוכה זו בשלב הוורידי המאוחר לאחר מתן חומר ניגוד היא קריטריון מפתח לאבחנה מבדלת של גרורות מהנגעים השפירים בכבד שתוארו לעיל. מה נובע מכך? מאפיין מובהק של גרורות הוא נטייתן ליצור שאנטים עורקיים-ורידיים. זה עשוי להסביר מדוע חומרי ניגוד מתפרקים מהר יותר מגרורות בכבד מאשר מפרנכימה כבדית תקינה, ולכן תמונת הגרורות היפו-אקואית יחסית בשלב המאוחר של זילוח חומר הניגוד.

מאפיינים אופייניים של גרורות בכבד הם דפוס הגברה לא אחיד, תצורה ספירלית או חולץ פקקים של כלי הדם, ונוכחות של מספר רב של שאנטים עורקיים-ורידיים. כתוצאה מההיבט האחרון, חומר הניגוד נכנס לוורידי הכבד תוך 20 שניות במקום 40 שניות הרגילות. התמונה הקלינית יכולה גם לסייע באבחנה המבדלת בין קרצינומה הפטוצלולרית לגרורות: חולים עם קרצינומה הפטוצלולרית סובלים לעיתים קרובות משחמת הכבד, דלקת כבד כרונית, ו/או רמות גבוהות של אלפא-פטופרוטאין בדם. שילוב זה הרבה פחות שכיח בחולים עם גרורות בכבד.

טכניקות סריקה מיוחדות

בעת סריקה עם אינדקס מכני נמוך (MI ~ 0.1), לעתים קרובות בשילוב עם היפוך פאזה, מיקרו-בועות קטנות נהרסות מיד במהלך המעבר הראשוני של הבולוס. זה מאריך את זמן הגברת הניגוד. יחד עם זאת, שימוש באינדקס מכני נמוך מפחית את רגישות המחקר. לדוגמה, בעת שימוש באינדקס מכני נמוך, הגברה אקוסטית אחורית אינה עוד קריטריון יעיל להבחנה בין ציסטות לתצורות היפואקואיות אחרות. במקרים מסוימים, הגברה אקוסטית אחורית מופיעה שוב רק כאשר האינדקס המכני עולה לערכים "נורמליים" מ-1.0 ל-2.0.

שידור משתנה של שני פולסי אולטרסאונד לשנייה במקום 15 (הדמיה הרמונית משתנה) מאפשר ויזואליזציה של אפילו הנימים הקטנים ביותר, מכיוון שעיכוב ארוך יותר בין הפולסים מוביל להרס של פחות בועות מיקרו. כתוצאה מכך, ריכוזן הגבוה יותר מוביל לשיפור אות הנימים כאשר הפולס המושהה עובר דרך הרקמה.

בעת שימוש בטכניקת העברת דופק משתנה במדד מכני נמוך, אפילו גרורות היפווסקולריות הופכות להיפר-אקואיות בשלב העורקי המוקדם (בתוך 5-10 השניות הראשונות של מעבר חומר הניגוד), ובכך יוצר הבדל נראה לעין בין השלבים העורקיים המוקדמים והעורקיים של הגברת חומר הניגוד.

כלל חשוב לאבחון מבדל של נגעים בכבד

השימוש בחומרי ניגוד מאפשר שימוש בכלל האבחנה המבדלת הבא: נגעים עם משך זמן ארוך יותר של הגברת אות הם ככל הנראה שפירים, בעוד שגרורות בקרצינומה הפטוצלולרית הן לרוב היפואקואיות בהשוואה לפרנכימה של הכבד שמסביב, אפילו בשלב ורידי מאוחר.

מחלת מעי דלקתית

למרות התנאים הקשים של סריקת מערכת העיכול, ניתן לזהות ולהעריך מספר מצבים פתולוגיים באמצעות אולטרסאונד. אולטרסאונד מסוג B מאפשר לחשוד בתהליך דלקתי על ידי נוכחות של תרבית ועיבוי של דפנות המעי. זיהוי היפר-וסקולריזציה מאפשר להניח מחלת מעי דלקתית כרונית או חריפה. אנטרוגרפיה פלואורוסקופית (בדיקת ניגוד של המעי הדק בטכניקת Sellink) קובעת את קטע החלל השיורי. דלקת מעיים חריפה ודלקת מעיים קרינתית מאופיינות גם בהיפר-וסקולריזציה לא ספציפית, מה שמוביל לעלייה במהירות זרימת הדם ובנפחו בעורק המזנטריאלי העליון. בדלקת התוספתן נקבעת גם היפר-וסקולריזציה לא ספציפית של דופן המעי המעובה והמודלקת.

הערכה ביקורתית

דופלרוגרפיה באולטרסאונד היא טכניקת בדיקה לא פולשנית עם אפשרויות מגוונות להערכת איברי הבטן ומערכות כלי הדם. הכבד נגיש בקלות לבדיקת אולטרסאונד גם בתנאים קליניים קשים. הוגדרו אינדיקציות ספציפיות להערכת שינויים מוקדיים ומפושטים בפרנכימה של הכבד ובכלי הדם. דופלרוגרפיה באולטרסאונד הפכה לטכניקה המועדפת באבחון והערכה של יתר לחץ דם פורטלי, כמו גם בתכנון ובמעקב אחר הצבת שאנט פורטוסיסטמי תוך-כבדי טרנס-ג'וגולרי. דופלרוגרפיה באולטרסאונד מאפשרת מדידה לא פולשנית של מהירות ונפח זרימת הדם, וזיהוי סיבוכים כגון היצרות וחסימה.

אולטרסאונד דופלר משמש לניטור לאחר ניתוח של השתלות כבד כדי לקבוע את זרימת האוויר של איברים. עם זאת, אין קריטריונים סטנדרטיים לאבחון דחיית השתלת כבד.

המאפיינים של נגעים מוקדיים בכבד מבוססים על מידת הווסקולריזציה. ישנם כמה קריטריונים לממאירות המסייעים באבחון מדויק יותר של נגע נפחי בכבד. השימוש בחומרי ניגוד באולטרסאונד מאפשר תצוגה משופרת של הווסקולריזציה והערכת שינויים בדפוס הפרפוזיה בשלבי ניגוד שונים.

בחקר כלי דם בבטן, אולטרסאונד דופלר משמש לסינון והערכה של מפרצות. שיטות נוספות כגון CT, MRI ו-DSA עשויות להידרש לתכנון טיפול רפואי וכירורגי. אולטרסאונד דופלר הוא גם שיטת סקר לאיסכמיה כרונית של המעי.

היכולת של אולטרסאונד דופלר לזהות עלייה בכלי הדם במחלות דלקתיות כמו דלקת התוספתן ודלקת כיס המרה הרחיבה את יכולות האבחון באולטרסאונד.

סונוגרף מנוסה יכול לזהות אינדיקציות מיוחדות ולא סטנדרטיות לאולטרסאונד דופלר באמצעות מתמר ברזולוציה מרחבית גבוהה. עם זאת, ישנן מגבלות לשיטה זו. לדוגמה, ביצוע בדיקה מלאה יכול לקחת זמן רב. יתר על כן, אולטרסאונד דופלר תלוי למדי במפעיל בעת בדיקת חלל הבטן. ההתקדמות בעיבוד נתונים אלקטרוניים תמשיך לשפר את תוצאות הבדיקה, ויהפכו למפורטות יותר וקלות יותר לפירוש, למשל, באמצעות טכניקת SieScape הפנורמית ושחזורים תלת-ממדיים.

דימות הרמוני של רקמות הוא טכניקה חדשה המשמשת במקרים מאתגרים מבחינה אבחנתית, ומאפשרת הדמיה משופרת בתנאי סריקה בטנית גרועים. השימוש בחומרי ניגוד שונים שיפר משמעותית את יכולות האבחון באולטרסאונד, במיוחד בחולים עם נגעים גדולים בכבד. לפיכך, דופלרוגרפיה באולטרסאונד היא טכניקת אבחון לא פולשנית בעלת פוטנציאל פיתוח גבוה, אשר יש להשתמש בה באופן נרחב הרבה יותר בבדיקת בטן מאשר כיום.