אבחון מחלות כבד אוטואימוניות

מנגנונים אוטואימוניים ממלאים תפקיד חשוב בפתוגנזה של מספר מחלות כבד: דלקת כבד כרונית פעילה, דלקת כבד אוטואימונית כרונית, שחמת מרה ראשונית, דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית, דלקת כולנגיטיס אוטואימונית. סימן חשוב לפגיעה בחסינות במחלות כבד כרוניות פעילות הוא הופעת נוגדנים עצמיים בדם המגיבים עם רכיבים אנטיגניים שונים של תאים ורקמות.

דלקת כבד כרונית אוטואימונית (וריאנט של דלקת כבד כרונית פעילה) היא קבוצה הטרוגנית של מחלות כבד דלקתיות מתקדמות. תסמונת דלקת הכבד הכרונית האוטואימונית מאופיינת בתסמינים קליניים של דלקת כבד הנמשכת יותר מ-6 חודשים ושינויים היסטולוגיים (נמק וחדירות של שדות פורטלים). המאפיינים הבאים אופייניים לדלקת כבד כרונית אוטואימונית.

• המחלה נצפית בעיקר אצל נשים צעירות (85% מכלל המקרים).
• שינויים בתוצאות של פרמטרי מעבדה מסורתיים מתבטאים בצורה של שקיעת דם מואצת, לוקופניה בינונית ותרומבוציטופניה, אנמיה מעורבת - המוליטית (מבחן קומבס ישיר חיובי) וחלוקה מחדש;
• שינויים בבדיקות תפקודי כבד האופייניות להפטיטיס (עלייה של בילירובין פי 2-10, פעילות טרנסאמינאז פי 5-10 או יותר, מקדם דה ריטיס קטן מ-1, פעילות פוספטאז אלקליין גדלה מעט או בינונית, עלייה בריכוז AFP, בקורלציה עם הפעילות הביוכימית של המחלה).
• היפרגמגלובולינמיה ברמה העולה על הנורמה פי 2 או יותר (בדרך כלל פוליקלונלית עם עלייה בולטת ב-IgG).
• תוצאות שליליות של המחקר עבור סמנים סרולוגיים של דלקת כבד נגיפית.
• טיטר שלילי או נמוך של נוגדנים למיטוכונדריה.

שחמת מרה ראשונית, המתבטאת כדלקת כולנגיטיס כרונית הרסנית ולא מוגלתית בעלת תסמינים נמוכים, המסתיימת ביצירת שחמת, היא גם מחלת כבד אוטואימונית. אם בעבר שחמת מרה ראשונית נחשבה למחלה נדירה, כעת שכיחותה הפכה משמעותית למדי. העלייה בשכיחות האבחון של שחמת מרה ראשונית מוסברת על ידי הכנסת שיטות מחקר מעבדתיות מודרניות לפרקטיקה הקלינית. המאפיין האופייני ביותר לשחמת מרה ראשונית הוא עלייה בפעילות של פוספטאז אלקליין, בדרך כלל יותר מפי 3 (אצל חלק מהחולים היא עשויה להיות בטווח הנורמלי או מוגברת מעט) ו-GGT. לפעילות פוספטאז אלקליין אין ערך פרוגנוסטי, אך הירידה בה משקפת תגובה חיובית לטיפול. פעילות AST ו-ALT מוגברת במידה בינונית (פעילות טרנסאמינאז, גבוהה פי 5-6 מהנורמה, אינה אופיינית לשחמת מרה ראשונית).

דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית היא מחלת כבד כולסטטית כרונית מאטיולוגיה לא ידועה, המאופיינת בדלקת הרסנית לא מוגלתית, טרשת מחיקת והרחבה סגמנטלית של צינורות המרה התוך-כבדיים והחוץ-כבדיים, מה שמוביל להתפתחות שחמת מרה, יתר לחץ דם פורטלי ואי ספיקת כבד. דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית מאופיינת בתסמונת כולסטזיס יציבה (בדרך כלל עלייה של לפחות פי שניים ברמת פוספטאז אלקליין), רמת הטרנסאמינאזות בדם גבוהה ב-90% מהחולים (לא יותר מפי 5). הרעיון של דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית כמחלה אוטואימונית עם נטייה גנטית מבוסס על זיהוי מקרים משפחתיים, שילוב עם מחלות אוטואימוניות אחרות (לרוב עם קוליטיס כיבית לא ספציפית), הפרעות בחסינות תאית והומורלית, וגילוי נוגדנים עצמיים (אנטי-גרעיניים, לשרירים חלקים, לציטופלזמה נויטרופילים).

דלקת כולנגיטיס אוטואימונית היא מחלת כבד כולסטטית כרונית הנגרמת מדיכוי חיסוני. התמונה ההיסטולוגית של רקמת הכבד במחלה זו כמעט זהה לשחמת מרה ראשונית של הכבד, וספקטרום הנוגדנים כולל רמות מוגברות של נוגדנים אנטי-גרעיניים ואנטי-מיטוכונדריאליות. דלקת כולנגיטיס אוטואימונית אינה ככל הנראה גרסה של דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית.

נוכחות נוגדנים אנטי-גרעיניים בחולות עם דלקת כבד אוטואימונית כרונית היא אחד האינדיקטורים העיקריים המאפשרים להבחין בין מחלה זו לבין דלקת כבד נגיפית ממושכת. נוגדנים אלה מתגלים ב-50-70% מהמקרים של דלקת כבד כרונית (אוטואימונית) פעילה וב-40-45% מהמקרים של שחמת מרה ראשונית. יחד עם זאת, ניתן למצוא נוגדנים אנטי-גרעיניים ברמות נמוכות אצל אנשים בריאים כמעט לחלוטין, והטיטר שלהם עולה עם הגיל. הם יכולים להופיע לאחר נטילת תרופות מסוימות, כגון פרוקאינמיד, מתילדופה, תרופות מסוימות נגד שחפת ותרופות פסיכוטרופיות. לעתים קרובות מאוד, טיטר הנוגדנים האנטי-גרעיניים עולה אצל נשים בריאות במהלך ההריון.

כדי לאשר את האופי האוטואימוני של נזק לכבד ולבצע אבחון מבדל של צורות שונות של דלקת כבד אוטואימונית ושחמת מרה ראשונית, פותחו בדיקות אבחון המאפשרות קביעת נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים (AMA), נוגדנים לשרירים חלקים, נוגדנים לליפופרוטאין ספציפי לכבד ולאנטיגן קרום הכבד, נוגדנים לאנטיגן מיקרוזומלי של הכבד והכליות, נוגדנים לנויטרופילים וכו'.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]