חלבון כללי: סיכום חלבוני הדם

חלבון סרום כולל הוא ריכוז החלבון הכולל בחלק הנוזלי של הדם לאחר קרישה. המרכיבים העיקריים הם אלבומין וגלובולינים. אלבומין שומר על לחץ אונקוטי ומעביר חומרים רבים, בעוד שחלק הגלובולין כולל אימונוגלובולינים, חלבוני משלים, חלבוני הובלה, אנזימים ומולקולות אחרות. [1]

בדיקת חלבון כולל היא חלק מבדיקות ביוכימיות שגרתיות ולעתים קרובות מבוצעת כחלק מבדיקה מטבולית מקיפה. היא נקבעת לחשד למחלת כבד, מחלת כליות, הפרעות תזונתיות, תהליכים דלקתיים, הפרעות חיסוניות ומחלות המטולוגיות, אך היא לבדה אינה מבחינה בין מצבים אלה. [2]

הטעות הנפוצה ביותר בקריאת הטופס היא לראות את רמת החלבון הכוללת כסמן ישיר לבריאות "טובה" או "ירודה". בפועל, זוהי רק נקודת התחלה. אותה תוצאה יכולה לשקף התייבשות, ירידה באלבומין, עלייה באימונוגלובולינים, חלבון חד שבטי, הריון, דלקת או בעיה טרום-אנליטית גרידא. [3]

מרווחי ייחוס לרמות חלבון כולל בסרום אצל מבוגרים הם בדרך כלל בטווח של 60-80 גרם/ליטר, אם כי גבולות ספציפיים משתנים בהתאם למעבדה, לשיטה ולאוכלוסייה. מאיו קליניק מפרטת טווח של 6.3-7.9 גרם/ד"ל אצל מבוגרים, בעוד ש-MedlinePlus ו-Clinical Methods מספקות הערכות דומות של כ-6-8 גרם/ד"ל. לכן, יש לפרש את התוצאות באמצעות ערך הייחוס בטופס ספציפי, ולא מספר בודד שנמצא באינטרנט. [4]

הערך המודרני של ניתוח זה אינו טמון ב"אבחון" שלו, אלא ביכולתו לחשוף במהירות חוסר איזון בשבר החלבון ולהציע פעולה נוספת. זו הסיבה, שלאחר הפרעה מוחלטת בחלבון, כמעט תמיד נבדקים אלבומין, שבר גלובולין ויחס אלבומין לגלובולין, ובמידת הצורך, מבוצעת אלקטרופורזה של חלבון בסרום. [5]

טבלה 1. מה משקף ניתוח החלבון הכולל?

מַד	מה המשמעות של זה?
חלבון כולל	סכום האלבומין והגלובולינים
חֶלְבּוֹן	התרומה העיקרית ללחץ אונקוטי ולהובלת חומרים
גלובולינים	אימונוגלובולינים, חלבוני משלים, חלבוני הובלה וחלבונים אחרים
חלבון כולל נמוך	לרוב קשור לירידה באלבומין, אובדן חלבון או דילול דם
חלבון כולל גבוה	קשור לעתים קרובות יותר להתייבשות, דלקת או גמופתיות
השלב הבא במקרה של דחייה	אלבומין, חישוב חלק הגלובולין, יחס אלבומין לגלובולין, אלקטרופורזה של חלבון בסרום

הטבלה מבוססת על MedlinePlus, Clinical Methods, ו-Mayo Clinic Laboratories. [6]

ממה מורכב חלבון כולל ומדוע מספר אחד אינו מספיק?

למרות שכמות החלבון הכוללת נתפסת לעתים קרובות כמספר יחיד, המשמעות הקלינית כמעט תמיד מוסתרת בתוך מרכיביו. אלבומין מהווה בדרך כלל כמחצית או מעט יותר ממחצית מכמות החלבון הכוללת. הירידה באלבומין היא זו שמסבירה לרוב היפופרוטאינמיה, במיוחד אצל חולים מאושפזים וחולים במצב קריטי [7].

אלבומין מסונתז בכבד וממלא תפקיד מפתח בשמירה על נוזלים בכלי הדם. הוא גם מוביל בילירובין, הורמונים, מתכות, חומצות שומן, ויטמינים ותרופות רבות. מסיבה זו, ירידה באלבומין חשובה קלינית לא רק כממצא מעבדתי אלא גם כגורם לבצקת, שינויים בפרמקוקינטיקה ופרוגנוזה כללית. [8]

רכיב הגלובולין הטרוגני הרבה יותר. הוא כולל אימונוגלובולינים, חלבוני משלים, חלבוני הובלה וחלבוני פאזה חריפה. אם רמת החלבון הכוללת גבוהה עקב גלובולינים, הסיבה היא לרוב דלקת כרונית, מחלות אוטואימוניות, זיהומים, אימונוגלובולינים תוך ורידיים או גמופתיות חד שבטיות. [9]

בפועל, מקטע הגלובולין מחושב בדרך כלל כחלבון כולל פחות אלבומין. זה לא אידיאלי, אבל זה כלי קליני שימושי. סקירה שנערכה לאחרונה של אלגוריתמים לאנומליות בחלבון בפלזמה מראה שמקטע הגלובולין המחושב מסייע לחשוד הן בהיפוגמגלובולינמיה והן בהיפרגמגלובולינמיה כאשר הוא מתפרש בשילוב עם ממצאים קליניים ובדיקות אחרות. [10]

אינדיקטור שימושי נוסף הוא יחס אלבומין לגלובולין. ערך נמוך בדרך כלל מצביע על ירידה באלבומין או על עלייה יחסית בגלובולינים. ערך גבוה פחות שכיח ולעתים קרובות קשור לשבר גלובולין נמוך או ריכוז דם. עם זאת, יחס זה נותר בגדר הנחיה, לא אבחנה, ואינו אמור להחליף אלקטרופורזה של חלבון בסרום. [11]

טבלה 2. מבנה החלבון הכולל

רְכִיב	פונקציות עיקריות	מה קורה כשאתה יורד?	מה קורה כשמגדילים
חֶלְבּוֹן	לחץ אונקוטי, הובלת חומרים	בצקת, סמן לחומרת המחלה, שינוי בפרמקוקינטיקה	בדרך כלל עלייה יחסית עם התייבשות
גלובולינים	הגנה חיסונית, הובלה, חלבונים בשלב אקוטי	מצבי חוסר חיסוני אפשריים	דלקות, מחלות אוטואימוניות, זיהומים, גמופתיות
יחס אלבומין לגלובולין	מדריך מהיר לאיזון בין פלגים	לעתים קרובות יותר זה יורד עם היפואלבומינמיה או היפרגמגלובולינמיה	עלול לעלות עם רמות נמוכות של גלובולינים או ריכוז המומו

הטבלה מבוססת על Clinical Methods, MedlinePlus, וסקירה של מקטעי גלובולין מחושבים. [12]

מדוע צריכת החלבון הכוללת עשויה להיות מופחתת

היפופרוטאינמיה לרוב קשורה לא ל"מחסור בכל החלבונים בו זמנית", אלא לירידה באלבומין. StatPearls מדגישה כי היפואלבומינמיה מתפתחת בעיקר עקב אובדן מוגבר, פיזור מחדש, קטבוליזם או שילוב של מספר מנגנונים, וירידה ניכרת בסינתזה מתרחשת בדרך כלל במחלת כבד כרונית חמורה. [13]

אחת הסיבות החשובות ביותר נותרה אובדן חלבון בכליות, במיוחד בתסמונת נפרוטית. במצב זה, הגוף מאבד אלבומין בשתן, והחלבון הכולל יכול לרדת באופן משמעותי. בפרופיל הנפרוטי, אלגוריתמים מודרניים ממליצים לא להגביל את הניתוח לחלבון בסרום, אלא גם להעריך את אובדן החלבון בשתן, ובמידת הצורך, לבצע אלקטרופורזה בשתן. [14]

הקבוצה השנייה החשובה של גורמים היא אובדן מעיים וחיצוני אחר. באנטרופתיה של אובדן חלבון, נגעים עוריים אקסודטיביים חמורים, כוויות, תפליטים וכמה מחלות מעי דלקתיות כרוניות, כמות החלבון והאלבומין הכוללת עשויה לרדת עקב דליפת חלבון מתמדת ממצע כלי הדם. [15]

הקבוצה השלישית היא דילול דם ודילול חלבון יחסי. זה קורה עם עומס נוזלים, אי ספיקת לב, מצבים מסוימים של שחמת ובמהלך הריון. במקרים כאלה, סך החלבון יורד לא משום שהכבד בהכרח הפך פחות יעיל בסינתזת חלבונים, אלא משום שרמת הפלזמה גדלה. [16]

לבסוף, אין להתעלם מרמות גלובולין נמוכות. סקירה שנערכה לאחרונה מדגישה שרמות גלובולין נמוכות יכולות להיגרם כתוצאה מכשלים חיסוניים הומורליים, היפוגמגלובולינמיה, שחמת הכבד, תסמונת נפרוטית, תת תזונה וגידולים ממאירים מסוימים. לכן, חלבון כללי נמוך לעיתים מצביע לא רק על אובדן אלבומין אלא גם על מחסור באימונוגלובולין. [17]

טבלה 3. סיבות נפוצות לרמת חלבון נמוכה כוללת

מַנגָנוֹן	דוגמאות
ירידה באלבומין	מחלות כרוניות קשות, דלקות, שלבים מאוחרים של שחמת הכבד
אובדן כליות	תסמונת נפרוטית, פרוטאינוריה חמורה
הפסדים במעיים	אנטרופתיה מאבדת חלבון, מחלות מעיים קשות
אובדן דרך עור וחורים	כוויות, דרמטוזות אקסודטיביות, תפליטים
דילול דם	עירויים, אי ספיקת לב, הריון
גלובולינים נמוכים	ליקויים חיסוניים, היפוגמאגלובולינמיה

הטבלה מבוססת על סקירת אלגוריתמים של היפופרוטאינמיה של StatPearls ו-Duvall.[18]

מדוע רמת החלבון הכוללת עשויה להיות גבוהה

הסיבה הנפוצה וה"פשוטה" ביותר להיפרפרוטאינמיה היא התייבשות. ככל שנפח המים בפלזמה יורד, נראה כי חלבונים מתרכזים, מה שגורם לרמה לעלות באופן יחסי. מאיו קליניק מציינת במפורש כי ריכוז המולי מוביל להיפרפרוטאינמיה יחסית, בעוד שדובאל רואה בהתייבשות אחת הסיבות העיקריות. [19]

הקבוצה העיקרית השנייה של גורמים היא היפרגמגלובולינמיה פוליקלונלית. היא מתפתחת עם דלקת כרונית, מחלות אוטואימוניות, זיהומים, מחלות כבד מסוימות, ולאחר מתן אימונוגלובולינים תוך ורידיים. כאן, כמות החלבון הכוללת עולה עקב עלייה רחבה בחלק האימונוגלובולינים, ולא עקב שיבוט גידול יחיד. [20]

הקבוצה השלישית והחשובה ביותר מבחינה קלינית היא גמופתיות חד שבטיות. במקרים אלו, שיבוט יחיד של תאי פלזמה או תאים לימפופלסמציטיים מייצר חלבון חד שבטי. מצבים כאלה כוללים גמופתיה חד שבטית בעלת משמעות לא ידועה, מיאלומה נפוצה, מקרוגלובולינמיה של וולדנסטרום ומצבים קשורים אחרים. במקרים אלה, רמת החלבון הכוללת עשויה להיות גבוהה, אך לעיתים נשארת בטווח הייחוס, כך שתוצאה תקינה אינה שוללת פאראפרוטאינמיה. [21]

מעבדות מאיו קליניק ממליצות במיוחד לבצע אלקטרופורזה של חלבון בסרום במקרים של רמות חלבון כולל גבוהות כדי לקבוע את הסיבה. ה-CAP, במדריך בדיקות המעבדה שלו לגמופתיות חד שבטיות, מציין עוד שאם יש חשד לתהליך חד שבטי, ההערכה הראשונית צריכה לכלול אלקטרופורזה בסרום ושרשראות קלות חופשיות בסרום, ולאחר מכן אימונופיקסציה אם מתגלות חריגות. [22]

חשוב להבין שרמות גבוהות של חלבון כולל לבדן גורמות לעיתים רחוקות לתסמינים. התסמינים נגרמים לא מהמספר בטופס, אלא מהמחלה הבסיסית. לכן, בהיפרפרוטאינמיה, המטרה אינה "להוריד את רמת החלבון הכוללת", אלא להבחין במהירות בין התייבשות לבין דלקת ופאראפרוטאינמיה. [23]

טבלה 4. סיבות נפוצות לעלייה ברמות החלבון הכלליות

מַנגָנוֹן	דוגמאות
המוריכוז	התייבשות, הקאות, שלשולים, צריכת נוזלים לא מספקת
עלייה פוליקלונלית בגלובולינים	דלקת כרונית, מחלות אוטואימוניות, זיהומים
חלבון חד שבטי	מיאלומה נפוצה, גמופתיה חד שבטית בעלת משמעות לא ידועה, מקרוגלובולינמיה של וולדנסטרום
פחות שכיח, מצבים אחרים	חלק ממחלות הכבד, מתן אימונוגלובולינים, תהליכים במח העצם

הטבלה מבוססת על מעבדות מאיו קליניק ועל סקירת דובאל על היפרפרוטאינמיה וגמופתיות. [24]

כיצד לבדוק כראוי מטופל עם רמות חלבון כולל חריגות

הצעד הראשון הוא לקבוע איזה מקטע ספציפי השתנה. זה דורש לפחות אלבומין, ולאחר מכן ניתן לחשב את מקטע הגלובולין כהפרש בין חלבון כולל לאלבומין. בלעדיו, חלבון כולל נשאר אינדיקטור גס מדי ואינו שימושי במיוחד באבחנה מבדלת. [25]

אם רמת החלבון הכוללת גבוהה, במיוחד בנוכחות עלייה בשיעור הגלובולין או ירידה ביחס אלבומין לגלובולין, השלב הבא הוא בדרך כלל אלקטרופורזה של חלבון בסרום. Clinical Methods ו-Mayo Clinic מדגישים כי דווקא הפרקציונציה היא זו שהופכת את התוצאה לשימושית קלינית משום שהיא מאפשרת לקבוע האם ההסטה היא פוליקלונלית או חד-שבטית. [26]

אם תוצאות האלקטרופורזה או שרשרת האור החופשית חשודות, מתבצע אימונופיקסציה. CAP ממליץ על הסלמה זו לחיפוש הראשוני אחר חלבון חד שבטי. אם יש חשד לעמילואידוזיס של AL, יש למקסם את הרגישות, ולכן מוסיפים אימונופיקסציה בשתן לאלגוריתם. [27]

אם רמת החלבון הכוללת נמוכה, היגיון הבדיקה שונה. נערכים הערכה של אלבומין, תפקודי כבד, אובדן חלבון בכליות, הסבירות לאנטרופתיה אובדנית חלבון, מצב תזונתי ונוכחות דלקת מערכתית. אם יש חשד לנמוך באימונוגלובולינים, אימונוגלובולינים כמותיים והערכה מחושבת של גלובולינים מועילים. [28]

לפיכך, האלגוריתם המודרני בנוי סביב שלוש שאלות: האם מדובר בבעיית אלבומין, בעיית גלובולין, או פשוט שינוי בנפח הפלזמה? מענה על שאלות אלו מאפשר להפוך את סך החלבון מ"ספירה כוללת" לכלי קליני שימושי באמת. [29]

טבלה 5. אלגוריתם מעשי לסטיית חלבון כולל

שָׁלָב	מה לעשות
1	בדיקת אלבומין וחישוב מחדש של מנת הגלובולין
2	הערכת הידרציה, הריון, עירויים ומצב קליני
3	אם כמות הגלובולינים עולה, יש לבצע אלקטרופורזה של חלבון בסרום.
4	אם יש חשד לחלבון חד שבטי, יש להוסיף אימונופיקסציה ושרשראות אור חופשיות.
5	עם רמת חלבון נמוכה בסך הכל, יש לחפש אובדן חלבון דרך הכליות, המעיים, העור, כמו גם חוסר חיסוני ותת תזונה.
6	אם התמונה אינה ברורה, יש לפרש את התוצאה רק בשילוב עם התמונה הקלינית ובדיקות אחרות.

הטבלה מבוססת על MedlinePlus, Mayo Clinic Laboratories, CAP, וסקירת האלגוריתמים של Duvall. [30]

מצבים מיוחדים ומלכודות מעבדה

כמות החלבון הכוללת תלויה לא רק במחלה אלא גם במטריצת הדגימה. בסרום, פיברינוגן מוסר לאחר הקרישה, אך הוא נשאר בפלזמה. לכן, ערכי החלבון הכולל, האלבומין והגלובולין בסרום ובפלזמה יכולים להיות שונים באופן משמעותי, ולא ניתן להשוות אותם ישירות מבלי לקחת בחשבון את סוג הדגימה. [31]

ניתוח טרום-אנליטי חשוב גם הוא. סקירה שנערכה לאחרונה של שגיאות טרום-אנליטיות מראה כי קיפאון ורידי ממושך במהלך חוסם עורקים, במיוחד במשך יותר מ-3 דקות, יכול להעלות באופן שקרי את רמות החלבון והאלבומין הכוללות. אם התוצאה אינה מתואמת היטב עם התמונה הקלינית, לפעמים עדיף לבדוק שוב את הדם בצורה נכונה מאשר לפתח מיד השערות אבחנתיות מורכבות. [32]

שיטת הביורט נפוצה במעבדה שגרתית למדידת חלבון כולל. מאיו קליניק ממליצה על שיטת הביורט הקולורימטרית, וקליניקל שיטות מתארת אותה כשיטה הנפוצה ביותר. מבחינה מעשית, זוהי טכנולוגיה אמינה, אך אפילו שיטה אמינה אינה מבטלת את השפעת המוליזה, ליפמיה והפרעות אנליטיות אחרות. [33]

הריון הוא מצב פיזיולוגי ייחודי. עקב הגדלת נפח הפלזמה, מתרחשת דילול דם, וריכוזי החלבון והאלבומין הכוללים יורדים באופן טבעי, בעוד שתפקוד הסינתטי של הכבד נשאר תקין. לכן, רמת חלבון כוללת "נמוכה" אצל אישה בהריון לא צריכה להתפרש באופן אוטומטי כאי ספיקת כבד או תת תזונה חמורה. [34]

יש לנקוט משנה זהירות בפרשנות בילדים ובמתבגרים. טווחי ייחוס משתנים בהתאם לגיל, והשוואות עם טווחי ייחוס של מבוגרים עלולות להניב מסקנות שגויות. אפילו קטלוגים של מעבדות גדולות מדגישים כי גיל הוא קריטי לפירוש תוצאות. [35]

טבלה 6. ניואנסים מעבדתיים וקליניים המשנים את התוצאה

מַצָב	כיצד זה משפיע על סך החלבון?
פלזמה במקום סרום	ייתכן שהאינדיקטור גבוה יותר עקב פיברינוגן
יישום ארוך טווח של חוסם עורקים	עלול להגדיל באופן שגוי את התוצאה
המוליזה והפרעות אנליטיות	עלול לעוות את המדידות
הֵרָיוֹן	בדרך כלל מפחית את סך החלבון עקב דילול דם
יַלדוּת	דורש התייחסויות גיל
עירויים ועומס נוזלים	עשוי לתת הפחתה יחסית

הטבלה מבוססת על מחקר של PubMed על הבדלים בסרום ובפלזמה, סקירה של בדיקות קדם-אנליטיות, מעבדות מאיו קליניק וערכי ייחוס להריון. [36]

שאלות נפוצות

מה מראה בדיקת דם לחלבון כולל?
היא מודדת את הריכוז המשולב של אלבומין וגלובולינים בסרום הדם. זהו מדריך שימושי, אך אינו אבחון בפני עצמו. [37]

האם ניתן לקבוע בעיה בכבד על ידי רמת חלבון כוללת אחת?
לא. סטיות יכולות להיות קשורות לכבד, לכליות, לדלקת, להתייבשות, להריון, לאימונוגלובולינים ולגורמים רבים אחרים. כדי לאשר את הסיבה, יש צורך לפחות באלקטרופורזה של אלבומין, ובמידת הצורך, באלקטרופורזה של חלבון בסרום. [38]

מדוע רמת החלבון הכוללת יכולה להיות נמוכה עם כבד תקין?
מכיוון שתוצאה נמוכה קשורה לעיתים קרובות לא לירידה בסינתזה, אלא לאובדן דרך הכליות או המעיים, דילול דם, דלקת, הריון או תת תזונה. [39]

מדוע רמות החלבון הכולל עשויות להיות גבוהות אצל אדם בריא לכאורה?
הסיבה הנפוצה ביותר היא התייבשות עם ריכוז דם נמוך. עם זאת, אם הרמה גבוהה באופן מתמשך, יש לשלול דלקת כרונית וגמופתיות חד שבטיות. [40]

כאשר רמות החלבון הכולל אינן תקינות, מה חשוב יותר - אלבומין או גלובולינים?
שניהם חשובים, מכיוון שהחלבון הכולל הוא הסכום של שניהם. אבל מבחינה קלינית, הבנת איזה רכיב ספציפי השתנה היא בדרך כלל קריטית. [41]

מתי נדרשת אלקטרופורזה של חלבון בסרום?
כאשר רמת החלבון הכוללת גבוהה או יורדת באופן בלתי מוסבר, כאשר מקטע הגלובולין גבוה, יחס האלבומין לגלובולין יורד, או שיש חשד לפרוטאינמיה, מיאלומה, דלקת כרונית או חוסר חיסוני. [42]

האם חלבון כולל תקין יכול לשלול מיאלומה נפוצה?
לא. מאיו קליניק מציינת במפורש שחלבון כולל תקין אינו שולל פאראפרוטאינמיות ממאירות. אם קיים חשד קליני, יש צורך בבדיקות ספציפיות. [43]

מדוע לחשב את היחס בין אלבומין לגלובולין?
מדד זה עוזר לזהות במהירות איזה רכיב הוא הדומיננטי, אך הוא נותר רק בגדר הנחיה. ערך נמוך בדרך כלל מצביע על ירידה באלבומין או עלייה בגלובולינים. [44]

האם עליי לבצע את הבדיקה על קיבה ריקה?
לפעמים המעבדה מבקשת צום, במיוחד אם הבדיקה היא חלק מפאנל רחב יותר. עם זאת, לקבלת תוצאות דומות, חשוב אף יותר לאסוף דם בצורה נכונה, ללא חוסם עורקים ארוך וללא עומס יתר או גירעון נוזלים משמעותי. [45]

מדוע אותה תוצאה יכולה להיות שונה בין מעבדות?
מכיוון שתקני ייחוס, פלטפורמות מתודולוגיות, סוגי דגימות והגדרות מרווח אוכלוסייה משתנים. חשוב במיוחד להבחין בין סרום לפלזמה. [46]

מַסְקָנָה

כמות החלבון הכוללת בדם היא מדד סיכום שימושי, אך לא ניתן לפרש אותה בפני עצמה. היא משקפת את מאזן האלבומין, הגלובולינים ונפח הפלזמה, כך שאותה תוצאה יכולה להצביע על התייבשות, דלקת, פרוטאינוריה, הריון, חוסר חיסוני או גמופתיה חד שבטית. [47]

הגישה המעשית המודרנית היא תחילה לבחון את האלבומין, לאחר מכן לחשב את מקטע הגלובולין, לאחר מכן להעריך את ההקשר הקליני, ובמידת הצורך, להמשיך לאלקטרופורזה של חלבון בסרום, אימונופיקסציה ובדיקות הבהרה אחרות. בצורה זו ניתוח החלבון הכולל הופך להיות שימושי באמת, ולא רק מספר רשמי על טופס. [48]