המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
השתלת כבד
סקירה אחרונה: 06.07.2025
כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
בשנת 1955, וולש ביצע את השתלת הכבד הראשונה בכלבים. בשנת 1963, צוות חוקרים בראשות סטארזל ביצע את השתלת הכבד המוצלחת הראשונה בבני אדם.
מספר השתלות הכבד נמצא בעלייה מתמדת, כאשר 3,450 חולים נותחו בארצות הברית בשנת 1994. שיעור ההישרדות לאחר שנה לאחר השתלת כבד אלקטיבית בחולים בסיכון נמוך הוא 90%. ניתן לייחס תוצאות משופרות לבחירה מדוקדקת יותר של חולים, שיפור בטכניקות כירורגיות וניהול לאחר הניתוח, והשתלות חוזרות תכופות יותר במקרים של דחייה. טיפול משופר מדכא חיסון השפיע לטובה גם על תוצאות הניתוח.
השתלת כבד היא שיטת טיפול מורכבת שאינה מתחילה בניתוח ואינה מסתיימת בו. רק מרכזים ייעודיים בעלי כל התנאים הדרושים יכולים לבצע אותה.
החולה ומשפחתו זקוקים לתמיכה פסיכולוגית וחברתית. צריכה להיות תוכנית למתן איברים מתורמים. ניצולים זקוקים למעקב לכל החיים על ידי רופא כבד ומנתח ולטיפול בתרופות יקרות (מדכאי חיסון ואנטיביוטיקה).
רופאים המטפלים בחולים אלה צריכים להיות בקשר עם מרכז ההשתלות. עליהם להיות מודעים לסיבוכים מאוחרים, במיוחד זיהומים, דחייה כרונית, סיבוכים בדרכי המרה, גידולים לימפופרוליפרטיביים וגידולים ממאירים אחרים.
אין זה מפתיע שעלות השתלת כבד גבוהה. התקדמות טכנית, עלייה במספר צוותי ההשתלה ופיתוח תרופות זולות יותר המדכאות את מערכת החיסון יכולים להפחית את עלות הטיפול. היא אמורה להיות דומה לעלות הטיפול בשנה האחרונה לחייהם של חולים אשר, עקב נסיבות מסוימות, לא עברו השתלת כבד.
התקדמות בלתי נמנעת של אי ספיקת כבד מובילה לצורך בהשתלה עקב הופעת סיבוכים חמורים (למשל, דימום במערכת העיכול, אנצפלופתיה, תרדמת, אורמיה) המאיימים על חיי המטופל. באי ספיקת כבד חריפה, שיטות טיפול נמרץ מאפשרות הישרדות של 5-20% מהמטופלים. במקביל, שיעור ההישרדות הכולל לאחר שנה של מקבלי השתלת כבד אורתוטופית הגיע ל-80% ומעלה. שיעורי ההישרדות לטווח ארוך גם הם גבוהים למדי עם שיפור ניכר באיכות החיים.
[ שינויים פתופיזיולוגיים באי ספיקת כבד סופנית
לכבד תפקודים סינתטיים ומטבוליים רבים, כך שהשלב הסופי של המחלה משפיע כמעט על כל האיברים והמערכות בגוף.
חולים עם אי ספיקת כבד סופנית מאופיינים בתמונה של מצב היפר-דינמי של מערכת הלב וכלי הדם עם עלייה משמעותית בתפוקת הלב, טכיקרדיה וירידה בהתנגדות הכללית של כלי הדם ההיקפיים. במחלות ההורסות את ארכיטקטורת הכבד התקינה, מתפתח יתר לחץ דם פורטלי ונוצרים שקולים ורידיים דליות נרחבים בדופן הבטן, האומנטום, החלל הרטרופריטונאלי ובמערכת העיכול. בנוסף לסכנה המשמעותית הכרוכה בדימום מכלי הדליות, הרשת הנרחבת של אנסטומוזות עורקיות-ורידיות מובילה להתנגדות כלי דם מערכתית נמוכה ותפוקת לב גבוהה.
לחולים עם שחמת הכבד יש בדרך כלל דרגות שונות של הפרעות חמצון, הובלה והובלה. שאנטינג תוך-ריאתי, הנצפה לעיתים קרובות בחולים עם מחלת כבד סופנית, מוביל להיפוקסמיה ומסתבך על ידי תפליטים פלאורליים ואטלקטזיס דו-צדדי עם עלייה בלחץ הדם הפנימי (IAP) עקב טחול חמור ומיימת. שאנטינג תוך-ריאתי הוא תוצאה של ריכוזים מוגברים של מרחיבי כלי דם (גלוקגון, פוליפפטיד מעיים כלי דם אקטיבי, פריטין), אשר ממלאים תפקיד חשוב בהתפתחות היפוקסמיה. לעיתים קרובות מתרחשות אצירת גזים בריאות התחתונות ויחס אוורור-פרפוזיה מופחת עם היפוקסמיה לאחר מכן. עלייה ברמות CO ו-BCC בשחמת הכבד עשויה להשפיע באופן משני על מיטת כלי הדם הריאתיים עם התפתחות של יתר לחץ דם ריאתי לאחר מכן.
הפתוגנזה של אצירת נוזלים בחולים עם שחמת היא מורכבת וכוללת הפרשת ADH מוגברת וירידה באספקת תסנין למקטעים המוציאים של הנפרון. ישנם גורמים עצביים, המודינמיים והורמונליים רבים החשובים בפתוגנזה של אצירת נתרן בחולים עם שחמת. ככל שהנפח האפקטיבי יורד, השינויים הסימפתטיים גוברים, ככל הנראה עקב גירוי של קולטני נפח. זה מלווה בפעילות רנין מוגברת, אשר מגבירה את הפרשת האלדוסטרון דרך מערכת האנגיוטנסין. טונוס סימפתטי מוגבר ופעילות אלדוסטרון מוגברת גורמים לאגירת נתרן בצינורות. האצירה מחמירה על ידי פיזור מחדש של זרימת הדם התוך-כלייתית, הנובעת הן מפעולה מוגברת של מערכת העצבים הסימפתטית והן מהפעלת מערכת הרנין-אנגיוטנסין. PG ומערכת קליקריין-קינין משתתפות גם באצירת נתרן, ומבצעות תפקיד מפצה או מנטרל בתפקוד ובמחזור הדם של הכליות. ברגע שעלייה נוספת בריכוז חומרים אלה נפסקת, מתרחשת דה-קומפנסציה ומתפתחת אי ספיקת כליות בדרגות חומרה שונות.
מיימת נובעת מיתר לחץ דם ורידי, ירידה בסינתזת חלבונים, ואגירת נתרן ונוזלים עקב עודף יחסי של אלדוסטרון ווזופרסין. הטיפול כולל לעיתים קרובות תרופות משתנות, אשר בתורן עלולות לגרום להפרעות אלקטרוליטים וחומצה-בסיס ולירידה בנפח התוך-וסקולרי. עם זאת, טיפול משתן מלווה לעיתים קרובות בסיבוכים רבים, כגון היפווולמיה, אזוטמיה, ולעיתים היפונתרמיה ואנצפלופתיה. היפוקלמיה הנצפית בשחמת הכבד עשויה להיגרם מתזונה לא מספקת, היפראלדוסטרונמיה וטיפול משתן. ברור שטיפול משתן ללא שליטה נכונה בנפח עלול להפחית את נפח הפלזמה האפקטיבי עם פירוק כלייתי ותסמונת הפטורנלית לאחר מכן.
תסמונת הכבד מתפתחת בדרך כלל בחולים עם תסמינים קלאסיים של שחמת הכבד, יתר לחץ דם פורטלי, ובמיוחד מיימת. לחולים אלו בדרך כלל יש תפוקת שתן תקינה, אך השתן, אפילו מרוכז, כמעט ואינו מכיל נתרן, ורמות הקריאטינין והאוריאה בדם עולות בהדרגה. למעשה, פרמטרי השתן בחולים עם תסמונת הכבד דומים לאלה שבחולים עם היפוולמיה. הפתוגנזה של תסמונת הכבד אינה מובנת במלואה, אך ניתן להניח כי התכווצות כלי הדם של הכליות עם ירידה לאחר מכן בזרימת הדם הכלייתית היא הגורם העיקרי להתפתחות תסמונת הכבד. על פי כמה חוקרים, תסמונת הכבד מתפתחת כתוצאה מירידה בנפח הפלזמה, כמו גם טיפול משתן פעיל, דימום במערכת העיכול ופרצנטזה. רוב החולים עם תסמונת הכבד נפטרים, ולכן יש צורך בניטור קפדני של טיפול משתן ומצב הנפח כדי למנוע תסמונת זו.
בצהבת עם רמות גבוהות של בילירובין במחזור הדם, השפעתה הרעילה על צינוריות הכליה עשויה להיות הגורם להתפתחות של AKI, שלעתים קרובות מסתבכת על ידי יתר לחץ דם וזיהום. לחולים עם שחמת יש יכולת מוגבלת משמעותית לגייס דם מהחלל הווסקולרי הבטני (כולל הכבדי) כדי להגדיל את רמת ה-BCC. לכן, בתגובה לדימום אפילו בינוני מאוד, חולים אלו עלולים לחוות לחץ דם נמוך חמור עם התפתחות שלאחר מכן של נמק טובולי.
ביטויים קליניים חמורים אחרים כוללים בצקת קשה, מיימת, הפרעות מטבוליות, ירידה משמעותית במשקל, גירוד בעור הנגרם על ידי היפרבילירובינמיה גבוהה (עד 1300 mmol/l), היפופרוטאינמיה, היפואלבומינמיה וכו'. הסיבות לירידה בריכוז האלבומין מורכבות למדי וקשורות בעיקר להפרה של תפקוד סינתטי של חלבונים, כמו גם לעלייה כללית בנפח הנוזלים בגוף ולגורמים נוספים.
בשלב הסופי של שחמת הכבד, מערכת העצבים המרכזית מושפעת, ונצפית אנצפלופתיה רעילה מתקדמת, המובילה לבצקת מוחית ולאחריה מוות. בחולים עם אנצפלופתיה כבדית, הביטויים הרגילים שלה הם עייפות והפרעות נפשיות. בחולים כאלה יש עלייה בריכוז תרכובות המכילות חנקן בדם, בעוד שעלייה בריכוז האוריאה בדם קובעת במקרים מסוימים את חומרת האנצפלופתיה הכבדית. עם זאת, אצל חלק מהחולים עם אנצפלופתיה כבדית אין עלייה בריכוז האוריאה בדם, בעוד שחולים אחרים עם ריכוז גבוה של אוריאה בדם אינם מראים סימנים של אנצפלופתיה.
אי ספיקת כבד פולמיננטית מתקדמת מצהבת לאנצפלופתיה במהירות רבה, לעיתים תוך פחות משבוע. אצל חולים כאלה, בצקת ציטוטוקסית מתפתחת במוח, במיוחד בחומר האפור של קליפת המוח. האטיולוגיה של בצקת מוחית אינה ברורה לחלוטין. ברור כי אוריאה וגלוטמין ממלאים תפקיד חשוב מאוד בפתופיזיולוגיה של התהליך. מנגנון אפשרי ידוע על העלייה באלמנטים תוך תאיים פעילים אוסמולרית, אשר נוצרים מהר יותר מיכולתו של המוח להסתגל על ידי סילוק יונים או מולקולות זרים. ניתוח מדוקדק של שינויים ב-EEG הוא בעל ערך מסוים לפרוגנוזה, אך יש לו ערך טיפולי מועט עד שמתבטא קלינית במצב אפילפטי לא-פרכוסי.
אבחון של עלייה קריטית בלחץ תוך גולגולתי על פי תסמינים קליניים אינו אמין. אצל חולה בתרדמת, קשה ביותר לזהות את הופעת בצקת בגזע המוח ("הרניציה"). עם זאת, נקודה חשובה זו מכריעה למעשה את שאלת האפשרות של השתלת כבד אצל חולה שמצבו כבר התקדם להפרעות נוירולוגיות מבניות בלתי הפיכות.
לרוב החולים עם שחמת הכבד יש דרגות שונות של הפרעות קרישת דם. פוטנציאל הקרישה של הדם מופחת עקב פגיעה בסינתזה של גורמי קרישה בכבד (I [פיברינוגן], II [פרותרומבין], V, VII, IX, X) וגורמים פיברינוליטיים. גורמים II, IX ו-X תלויים בוויטמין K. שינויים בזמן פרותרומבין משקפים בדרך כלל היטב את מידת התפקוד הלקוי. לוקופניה ותרומבוציטופניה נובעות מדיכוי תפקוד מח העצם, ספלנומגליה ו-DIC. כמעט לכל החולים יש קרישה חמורה הנובעת מתרומבוציטופניה (עד 15 x 109/מ"ל) וירידה בריכוז גורמי הקרישה בפלזמה המסונתזים על ידי הכבד. מבחינה קלינית, הדבר מתבטא בעלייה ב-APTT, אינדקס פרותרומבין ו-ISC. קואגולופתיה מחייבת ביצוע מדויק ביותר של הליכי ניקוב וצנתור של הוורידים והעורקים המרכזיים, שכן הסיכון לדימום בלתי נשלט ולהופעת המטומות גדולות בצוואר, בחלל הצדר ובמדיאסטינום עם הטעות הטכנית הקלה ביותר הוא גבוה ביותר.
הכנה טרום ניתוחית והערכת מצבו של המטופל לפני השתלת כבד
מצבם של מועמדים להליך כמו השתלת כבד נע בין עייפות כרונית עם צהבת בינונית ועד תרדמת עם אי ספיקת איברים מרובה. סיכויי ההצלחה של השתלת כבד גבוהים למדי אפילו בחולים במצב קשה ביותר. אם הניתוח מבוצע בזמן, ניתן לצפות להתפתחות הפוכה של אנצפלופתיה כבדית עם הפרעות נוירולוגיות בולטות. השתלת כבד חירום, אפילו באי ספיקת כבד פולמיננטית, יכולה להוביל להצלחה ב-55-75% מהמקרים. ללא השתלה, הפרוגנוזה עבור רוב החולים עם אי ספיקת כבד פולמיננטית היא גרועה ביותר.
לא ניתן לתקן חריגות פיזיולוגיות רבות הקשורות למחלת כבד בשלב סופי ללא השתלה. לכן, המוקד העיקרי של הערכה טרום ניתוחית צריך להיות על החריגות הפיזיולוגיות החשובות ביותר ועל טיפול בפתולוגיה המאיימת ישירות על השראת הרדמה בטוחה. לדוגמה, תפליט פלאורלי עלול לגרום לירידה חדה ברמת החומציות בדם, ולמרות נוכחות חריגות קרישה, ייתכן שיהיה צורך בבדיקת חזה.
חלק מהמחלות הנדירות המטופלות בהליך כמו השתלת כבד מציבות אתגרים נוספים עבור רופאי הרדמה. לדוגמה, במהלך השתלה בתסמונת באד-קיארי, המלווה בדרך כלל בפקקת ורידית נרחבת בכבד, ייתכן שיהיה צורך בטיפול נוגד קרישה פעיל. בילדים עם תסמונת קריגלר-נג'אר הנדירה (חסר בבילירובין-גלוקורוניד-גלוקורונוסיל-טרנספראז), יש להימנע מתרופות המונעות את קשירת הבילירובין לאלבומין (כגון ברביטורטים).
מצב הנפח הלקוי של חולים עם אנצפלופתיה באי ספיקת כליות אוליגורית עשוי לדרוש הסרת נפח עודף על ידי סינון עורקי-ורידי או דיאליזה לפני שניתן יהיה להתחיל בתיקון הקרישה. לפלסמפרזיס יש גם תועלת תיאורטית בהסרת אנצפלוטוקסינים פוטנציאליים, כמו גם תועלת מוכחת של עירוי רכיבי דם. למרות שפלסמפרזיס משמשת במרכזי השתלות רבים בניסיון לשפר את התנאים להשתלה, האינדיקציות ועיתוי השימוש בה לא הוגדרו באופן סופי.
יש להתחיל בטיפול בלחץ תוך גולגולתי מוגבר עם הופעת התסמינים ולהמשיך לאורך כל התקופה שלפני הניתוח. אמצעים פשוטים, כגון הרמת פלג הגוף העליון ב-30 מעלות, עשויים לסייע, אך יש להימנע מהפחתה מוגזמת של לחץ הפרפוזיה המוחי בחולים עם לחץ דם נמוך. אצל חלק מהחולים, דווח כי לחץ תוך גולגולתי עולה עם הרמת הראש, כנראה עקב זרימת נוזלים לקויה דרך הפורמן מגנום כתוצאה מתזוזה קאודלית של גזע המוח. ניתן להשתמש במניטול, אך עם ירידה בתפקוד ההפרשה הכלייתי, השימוש בתרופה פעילה אוסמוטית זו עלול להוביל לעומס יתר של נוזלים:
מניטול תוך ורידי 0.25-1 גרם/ק"ג, תדירות מתן התרופה נקבעת על פי התאמה קלינית.
תרופה מקדימה
מרכיבי הטיפול המקדים לפני השתלת כבד הם אנטי-היסטמינים (כלורופירמין, דיפנהידרמין), חוסמי H2 (רניטידין, צימטידין), בטאמתזון, בנזודיאזפינים (מידזולם, דיאזפאם). בעת מתן תרופות הרגעה, יש לקחת בחשבון את המצב הפסיכו-רגשי של המטופל, את התאמתו ואת נוכחותם של סימנים של אנצפלופתיה:
דיאזפאם תוך שרירי 10-20 מ"ג, פעם אחת 25-30 דקות לפני לקיחת המטופל לחדר הניתוח או מידזולם תוך שרירי 7.5-10 מ"ג, פעם אחת 25-30 דקות לפני לקיחת המטופל לחדר הניתוח
+
דיפנהידרמין 50-100 מ"ג, פעם אחת 25-30 דקות לפני לקיחת המטופל לחדר הניתוח או כלורופירמין IM 20 מ"ג, פעם אחת 25-30 דקות לפני לקיחת המטופל לחדר הניתוח
+
צימטידין תוך שרירי 200 מ"ג, פעם אחת 25-30 דקות לפני שהמטופל נלקח לחדר הניתוח
+
בטאמתזון תוך שרירי 4 מ"ג, פעם אחת 25-30 דקות לפני לקיחת המטופל לחדר הניתוח.
שיטות בסיסיות של הרדמה
אינדוקציה של הרדמה:
מידזולם תוך ורידי 2.5-5 מ"ג, מינון יחיד
+
קטמין תוך ורידי 2 מ"ג/ק"ג, מנה בודדת
+
פנטניל תוך ורידי 3.5-4 מ"ג/ק"ג, מנה בודדת
+
פיפקורוניום ברומיד תוך ורידי 4-6 מ"ג, מינון יחיד או מידזולם תוך ורידי 5-10 מ"ג, מינון יחיד
+
תיאופנטל נתרן תוך ורידי 3-5 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד (או ברביטורטים אחרים)
+
פנטניל תוך ורידי 3.5-4 מק"ג/ק"ג, מנה בודדת
+
פיפקורוניום ברומיד תוך ורידי 4-6 מ"ג, מינון יחיד פרופופול תוך ורידי 2 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד
+
פנטנגש תוך ורידי 3.5-4 מק"ג/ק"ג, מנה בודדת
+
פיפקורוניום ברומיד תוך ורידי 4-6 מ"ג, מינון יחיד.
במהלך השתלת כבד, הסיכון לדימום כירורגי עם איבוד דם גדול ומהיר הוא גבוה מאוד. לכן, יש צורך להבטיח אפשרות להחלפה מהירה של כמויות גדולות של נוזל. בדרך כלל, מוצבות לפחות שתי קנולות ורידיות היקפיות גדולות, אחת מהן משמשת לשימוש במכשיר עירוי מהיר, וגם ורידים מרכזיים מצנתרים.
נוכחותם של צנתר המודיאליזה בעל לומן כפול וצנתר סוואן-גנץ בשני הוורידים הפנימיים של הצוואר מאפשרת עירוי מהיר ויעיל והחלפה של כמעט כל אובדן דם. העורק הרדיאלי מצנתר לניטור רציף של לחץ דם מערכתי. ניטור פולשני באמצעות צנתרים עורקיים וריאתיים הוא סטנדרטי מכיוון ששינויים משמעותיים בנפח התוך-וסקולרי שכיחים ותקופת החזרת הכבד של התורם קשורה להיפוטנסיה צפויה. לעיתים, בנוסף לקטטר הרדיאלי, מונח גם צנתר עורקי הירך מכיוון שזרימה עורקית דיסטלית עלולה להיפגע במהלך הידוק אבי העורקים במהלך אנסטומוזה של עורק הכבד.
בחולים עם אי ספיקת כבד בשלב סופי, ישנן סיבות מרובות להתרוקנות קיבה מאוחרת, כגון מיימת או דימום פעיל במערכת העיכול העליונה. לכן, מניעת שאיבה היא חובה, ויש צורך באינטובציה של OA, אשר צריכה להיות מהירה מבחינה טכנית, או, בחולים עם חוסר יציבות המודינמית או היפוולמיה משמעותית, לבצע אינטובציה מודעת תחת הרדמה מקומית.
פרוטוקול האינדוקציה הסטנדרטי הוא שימוש במידזולם, קטמין (או נתרן תיופנטל), פנטניל, פיפקורוניום ברומיד.
מספר מחברים ממליצים על אטומידט כתרופה לאינדוקציה של הרדמה, אולם יש לזכור כי עירוי ממושך ומינונים גבוהים באופן כללי של תרופה זו עלולים לגרום לדיכוי תפקוד בלוטת יותרת הכליה ולדרוש מתן גלוקוזים. בנוסף, אטומידט עלול להחמיר הפרעות נוירולוגיות, ולכן לא מומלץ להשתמש בו במינונים העולים על 0.3 מ"ג/ק"ג.
תחזוקת הרדמה:
(הרדמה כללית מאוזנת המבוססת על איזופלוראן)
איזופלוראן 0.6-2 MAC (במצב זרימה מינימלית) עם תחמוצת דיניטרוגן וחמצן (0.3: 0.2 ליטר/דקה)
פנטניל תוך ורידי בולוס 0.1-0.2 מ"ג, תדירות מתן נקבעת על פי התאמה קלינית
מידזולם תוך ורידי בולוס 0.5-1 מ"ג, תדירות מתן נקבעת על פי התאמה קלינית או (TVVA)
פרופופול תוך ורידי 1.2-2 מ"ג/ק"ג/שעה
+
פנטניל יינתן תוך ורידי במינון של 0.1-0.2 מ"ג, תדירות מתן התרופה נקבעת על פי התאמה קלינית.
הרפיית שרירים:
אטראקוריום בסילאט 1-1.5 מ"ג/ק"ג/שעה או ציסאטראקוריום בסילאט 0.5-0.75 מ"ג/ק"ג/שעה.
חומרת מצבו הראשוני של המטופל והספציפיות של התערבות כירורגית בהשתלת כבד - האפשרות לשינויים מהירים במצב הוולמי, הפרעות המודינמיות חדות המתרחשות כאשר הכבד נקע ממקומו, כלי הדם העיקריים נקלעים להידוק וכו' - מחייבים הבטחת שליטה מרבית בהרדמה. ראשית, מדובר בעומק ההרדמה, שבו תלויים במידה רבה טונוס כלי הדם ויעילות פעילות הלב. לכן, ניתנת עדיפות להרדמה משולבת מודרנית המבוססת על IA כשיטה הניידת והניתנת לשליטה ביותר.
בהשתלות מודרניות, השיטה המועדפת היא OA, שהמרכיב העיקרי שלה הוא IA חזק (ברוב המקרים, איזופלורן). הפרעות משמעותיות במערכת קרישת הדם שוללות את השימוש בשיטות RAA כמסוכנות פוטנציאלית עקב סיבוכים דימומיים אפשריים.
הרדמה נשמרת על ידי תרופות השומרות על זרימת דם בטנית (אופיואידים, איזופלורן, מרפי שרירים) למעט במקרים של אי ספיקת כבד פולמיננטית, כאשר האפשרות של יתר לחץ דם תוך גולגולתי משמשת כקונווייר-ווינדריום לשימוש ב-IA חזק.
אין התוויות נגד לשימוש בדיניטרוגן אוקסיד, אך בדרך כלל נמנעים משימוש בתרופה זו בשל יכולתה להרחיב את המעי ולהגדיל את גודל בועות הגז הנכנסות לזרם הדם. מספר מחקרים מספקים תוצאות של שימוש ב-TVA בהשתלות כבד. השימוש בעירוי של פרופופול, רמיפנטניל וציסאטרקוריום בסילאט, כלומר תרופות עם מטבוליזם חוץ-כבדי, מאפשר הימנעות מעומס פרמקולוגי על המושתל, שזה עתה עבר לחץ כירורגי ואיסכמיה, ומבטיח אקסטובציה מוקדמת ובטוחה של המושתל.
התרופות העיקריות להרדמה הן האופיואיד פנטניל (1.2-1.5 מק"ג/ק"ג/שעה) ואיזופלוראן IA (0.5-1.2 MAC) בשילוב עם הנשמה מלאכותית של תערובת חמצן-תחמוצת חנקן (1:1) המשמשת במצב זרימה מינימלית (0.4-0.5 ליטר/דקה). מתחילת הניתוח ועד סוף תקופת ההרדמה, הרפיית שרירים מסופקת על ידי זריקות בולוס של פיפקורוניום ברומיד (0.03-0.04 מ"ג/ק"ג/שעה), ולאחר שיקום זרימת הדם דרך המושתל, נעשה שימוש בציסטראקוריום בסילאט (0.07-0.08 מ"ג/ק"ג/שעה).
העלייה בנפח ההפצה בשחמת הכבד עשויה לגרום לעלייה במינון האינדוקציה הראשוני של מרפי שרירים שאינם דה-פולריזציוניים ולהארכת פעולתם. במקביל, הקינטיקה של פנטניל כמעט ולא משתנה. למרות ששתל כבד שנשמר היטב יכול להתחיל לפרק תרופות במהירות, שינויים פרמקוקינטיים רבים (למשל, ירידה באלבומין בסרום, עלייה בנפחי ההפצה) נוגדים את תפקוד ניקוי הרעלים של השתל.
נקודה חיונית בניתוח היא שימוש בתרופות חמות לעירוי, תערובת גז לחה, שמיכות ומזרנים מחממים, כיסויים מבודדים לראש ולגפיים. אחרת, מתפתחת במהירות היפותרמיה, הנגרמת כתוצאה מעירוי, אובדן נוזלים במהלך הסעה ואידוי מאיברי בטן פתוחים, ירידה בפריון האנרגיה של הכבד והשתלת איבר תורם קר.
השתלת כבד אורתוטופית כוללת החלפת כבד מקומי חולה באיבר גופה או באונה של כבד מתורם קרוב משפחה חי; ברוב המקרים, ניתן לבצע אותה בתנוחה אנטומית. זה מתרחש בשלושה שלבים: לפני השתלת כבד, ללא השתלת כבד, ולא בכבד (לאחר השתלת כבד).
השלב הטרום-כבדי כרוך בניתוח של מבני הפורטה הכבדית ובנייתם. חוסר יציבות קרדיווסקולרית שכיחה בשלב זה עקב היפווולמיה, אובדן חריף של החלל השלישי (מיימת) ודימום מקולות ורידיים של דופן הבטן, האיברים והמזנטריום. היפוקלצמיה הנגרמת על ידי ציטראט, היפרקלמיה עם עירוי מהיר והמוליזה, וחסימת החזרה הוורידית עם מתיחה בכבד או ירידה חדה בלחץ הדם הפנימי (IAP) תורמות גם הן לחוסר יציבות המודינמית. במהלך שינויים פתאומיים בנפח, תפליטים פריקרדיאליים אסימפטומטיים בתחילה עשויים להפחית את רמת ה-CO. אובדן דם ניתוחי פוטנציאלי, המתרחש לעתים קרובות במהלך חיתוך של דליות ורידים פאראקוואליים, עלול להיות מחמיר עקב כשל קרישה והמודילוציה, כמו גם פיברינוליזה. יש לנטר הפרעות אלו באמצעות שיטות מסורתיות ומיוחדות לחקר מערכת קרישת הדם (זמן פרותרומבין, זמן טרומבופלסטין חלקי, זמן דימום, פיברינוגן, תוצרי פירוק פיברין וספירת טסיות דם) ותרומבולסטוגרפיה.
כדי להחליף אובדן דם, משתמשים בקריסטלואידים (תמיסות אלקטרוליטים ודקסטרוז), מרחיבי פלזמה, FFP, ואם צוין, גם EM תורם.
נפחים ממוצעים של רכיבי טיפול עירוי (נפח כולל - 11-15 מ"ל/ק"ג/שעה):
- קריסטלואידים - 4-6 מ"ל/ק"ג/שעה;
- קולואידים - 1-2 מ"ל/ק"ג/שעה;
- SZP - 4-7 מ"ל/ק"ג/שעה;
- מסת תאי דם אדומים של תורם - 0.5-1.5 מ"ל/ק"ג/שעה;
- אוטואריטרוציטים שטופים - 0.2-0.3 מ"ל/ק"ג/שעה.
כדי להפחית את עירוי רכיבי הדם של התורם, נעשה שימוש שגרתי במכשיר Cell Saver לאיסוף ושטיפה של דם חוץ-וסקולרי. הוא משמש במקרים בהם אין זיהום פעיל או גידול ממאיר. מרפאות רבות משתמשות במערכות עירוי מהירות שנועדו למתן נוזלים מחוממים או מוצרי דם בקצב של עד 1.5 ליטר/דקה. מכשירים אלה מצוידים במכשירי ניטור לחץ דם, מסננים, גלאי אוויר וחיישני מפלס נוזלים כדי למזער נזק לתאי דם ולמנוע חדירת אוויר.
החמצת המטבולית הראשונית מחמירה על ידי תקופות של תת לחץ דם כתוצאה מכך ויכולה להיות בולטת למדי בהיעדר תפקוד כבד מטבולי. סודיום ביקרבונט משמש לטיפול בה:
סודיום ביקרבונט, תמיסה 4%, דרך הווריד 2.5-4 מ"ל/ק"ג, תדירות הנטילה נקבעת על פי יעילות קלינית. עם זאת, במקרה של חמצת עמוקה, חלופה לסוכרת ביקרבונט עשויה להיות טרומטמול - תרופה המאפשרת למנוע היפרנתרמיה היפר-אוסמולרית.
בשלב זה, אוליגוריה שכיחה, ולכן לאחר שלילת סיבות טרום-כלייתיות, יש להתחיל טיפול פעיל עם משתנים אוסמוטיים או תרופות אחרות בעלות השפעה משתנת, כגון דופמין, ב"מינון כלייתי" (2.5 מ"ג/ק"ג/דקה):
פורוסמיד במנה תוך ורידית של 5-10 מ"ג, תדירות מתן התרופה נקבעת על פי התאמה קלינית
+
דופמין דרך הווריד 2-4 מק"ג/ק"ג/דקה דרך מפרק, משך המתן נקבע על פי התאמה קלינית.
השתלת כבד טרום-פרוצדורי מאופיינת בצורך להשתמש במינונים גבוהים יחסית של חומרי הרדמה: בתקופה זו, ריכוז האיזופלורן בתערובת הגז-ההרדמה היה, ככלל, מקסימלי - 1.2-2% נפח (1-1.6 MAC), יש צורך להשתמש בכמות יחסית גדולה - 3.5 ± 0.95 מק"ג/ק"ג/שעה (עד 80% מהכמות הכוללת) של פנטניל ופיקורוניום ברומיד בצורת זריקות בולוס. ניתן להסביר זאת על ידי העובדה שמצד אחד, הגוף רווי בתרופות פרמקולוגיות, ומצד שני, שלב זה הוא הטראומטי ביותר מבחינה כירורגית. השלב הטרום-פרוצדורי מאופיין בתזוזות מכניות משמעותיות של הכבד, הנובעות מהצורך במניפולציות כירורגיות (מתיחה, סיבובים, פריקה) במהלך בידוד הכבד וההכנה לכריתת כבד. לגורמים אלה יש השפעה משמעותית מאוד על ההמודינמיקה המערכתית, וגורמים לירידות תקופתיות בעומס מראש תחת לחץ על הווריד הנבוב התחתון, תנודות חדות בלחץ הדם המערכתי והיפווולמיה יחסית.
השתלת כבד אנ-כבדית מתחילה בהסרת הכבד המקומי זמן קצר לאחר הפסקת אספקת הדם אליו וחלוקת עורק הכבד ווריד הפורטל, וכן הידוק החלקים העל-כבדיים והתת-כבדיים של הווריד הנבוב התחתון. אם קיים סיכון גבוה לקרע של דליות בוושט במהלך הידוק הווריד הנבוב התחתון, ניתן להכניס באופן זמני צנתר Blakemore. ברוב מרכזי ההשתלה, על מנת למנוע ירידה חדה בהחזרה הוורידית וירידה ב-CO, כמו גם גודש ורידי במחצית התחתונה של הגוף, המעי והכליות, נעשה שימוש במעקף ורידי. הוא מאפשר איסוף דם מוורידי הירך והפורטל והובלה חוץ-גופיים לווריד השחי. משאבה צנטריפוגלית מאפשרת לספק העברת דם בנפח של 20-50% מזרימת הדם המערכתית הרגילה. ניתן להשתמש במערכות קו הפריניזציה במעגל, מה שמבטל את הצורך בהפריניזציה מערכתית. מעקף ורידי מסייע בשימור תפקוד הכליות ואינו מגביר את התחלואה והתמותה הכוללות, אך הוא עלול לגרום לתסחיף אוויר ולהוביל לפקקת. בנוסף, השימוש במעקף ורידי עלול להאריך את ההליך ולתרום לאובדן חום. ייתכן שיהיה צורך גם בתמיכה אינוטרופית כדי לשמור על תפוקת הלב במהלך המעקף.
הסרת הכבד המקומי והשתלת כבד חדש מלווים בדרך כלל במניפולציות כירורגיות אקטיביות מתחת לסרעפת, ירידה בהיענות נשימתית, אטלקטזיס והיפוונטילציה. בשלב זה, הוספת PEEP ולחץ שאיפה מוגבר יכולים לסייע במזעור תופעות לוואי אלו. עקב היעדר תפקוד כבד מטבולי במהלך התקופה האנהפטית, הסיכון לרעילות ציטראט כתוצאה מעירוי דם מהיר עולה בחדות, ולכן מתן סידן נחוץ כדי לשמור על תכולת הסידן המיונן מעל 1 מילימול/ליטר. סידן כלורי משמש לרוב בבולוסים של 2-4 מ"ל.
במהלך התקופה האנכבדית, ניתן לטפל בהיפרקלמיה מתקדמת באמצעות עירוי אינסולין למרות היעדר כבד, אך חמצת מטבולית, כולל לקטט, נותרת ברובה בלתי מתוקנת.
בשלב האנהפטי, צריכת חומרי הרדמה היא בדרך כלל מתונה למדי. ניתן להפחית את הריכוז הנדרש של איזופלוראן ל-0.6-1.2% נפח (0.5-1 MAC), הצורך בפנטניל מצטמצם ל-1 ± 0.44 מיקרוגרם/ק"ג/שעה. ברוב החולים, הצורך במרפי שרירים מצטמצם בחדות.
השלב הלא-כבדי (לאחר רפרפוזיה) מתחיל באנסטומוזה של ורידי הכבד והפורטל ותחילת זרימת הדם דרך השתל. עוד לפני שחרור כלי הדם, השתל נשטף באלבומין או בדם מווריד הפורטל כדי להסיר אוויר, שאריות תאים ותמיסה משמרת. עם זאת, שחרור הסוגרים הסופי עלול לשחרר כמויות גדולות של מטבוליטים של אשלגן וחומצה למחזור הדם. הפרעות קצב, לחץ דם נמוך ודום לב עלולים להתרחש בשלב זה, והמרדים חייב להיות מוכן לטפל בסיבוכים מטבוליים אלה באופן מיידי. תמיכה אינוטרופית נדרשת לטיפול בהפחתת לחץ דם עקב דיכוי שריר הלב על ידי מתווכים כלי דם אקטיביים, אי ספיקת לב ימנית עקב עומס יתר, או תסחיף אוויר ורידי. תרומבואמבוליזם ריאתי עשוי גם הוא להיות הגורם לקריסה קרדיווסקולרית במהלך רפרפוזיה.
ככלל, לאחר תיקון של שינויים חדים המודינמיים המתרחשים במהלך רפרפוזיה דרך ההשתלה, נצפית תקופה של יציבות המודינמית יחסית. עם זאת, הגל השני של דיכוי CVS מתרחש כאשר זרימת הדם דרך עורק הכבד מתחילה. בשלב זה, אין סימנים לעומס יתר על הלב הימני, אין תנאים מוקדמים להיפרוולמיה, ודיסטוניה וסקולרית בולטת המלווה בירידה ב-CO נגרמת על ידי הגל הרעיל השני, כלומר, שטיפת מטבוליטים חומציים ממערכת העורקים של הכבד. הרחבת כלי דם מערכתית מתמשכת מתפתחת די מהר, המאופיינת בירידה ניכרת בלחץ הדיאסטולי (עד 20-25 מ"מ כספית). כדי לתקן מצב זה, לעיתים יש צורך לחבר ווזופרסורים (מזטון, נוראפינפרין), ולהפעיל טיפול עירוי.
בנוסף לאמור לעיל, תקופת החזרת הפרפוזיה מלווה בצורך לתקן את הפרעות מערכת ההמוקואגולציה. המצב הראשוני של היפוקואגולציה הנגרם עקב אי ספיקת כבד ופגיעה בתפקוד הסינתטי של חלבונים בכבד מחמיר עקב הצורך במתן סיסטמי של הפרין נתרן לפני תחילת מעקף ורידי חומרתי. לאחר סיומו, יש צורך לנטרל את הפרין הנתרן החופשי באמצעות פרוטמין. עם זאת, רגע זה יכול להיות מסוכן, מצד אחד, עקב פקקת אפשרית של אנסטומוזות כלי דם בעת ביטול היפוקואגולציה, ומצד שני, עקב דימום רקמתי מוגבר ודימום מתמשך אם לא מבוצע ניטרול. אינדיקטור שניתן לראותו כמקובל בזמן השלמת אנסטומוזות כלי דם הוא APTT השווה ל-130-140 שניות. עם אינדיקטורים אלה, הפרין נתרן אינו בשימוש. במקביל, מתבצע עירוי פעיל של FFP (7-8 מ"ל/ק"ג/שעה), משתמשים במעכבי פרוטאז (אפרוטינין), חומצה α-אמינוקפרואית. נראה כי ניטור מתמיד של מצב הקרישה חשוב מאוד, שכן קרישה חמורה עלולה להתפתח במהלך הניתוח. חלק מקרי הקרישה המתרחשים במהלך השתלת כבד עשויים להיות קשורים לסגירה לא רצויה של הפרין נתרן ולשטיפתו לאחר מכן מהשתל כאשר הוא נכלל בזרם הדם הסיסטמי.
שלב פוסט-רפרפוזיה מאופיין בעלייה הדרגתית בגלוקוז (עד 12-20 mmol/l) ובלקטט (עד 8-19 mmol/l). עם זאת, ברגע שהשתל מתחיל לתפקד, היציבות ההמודינמית והמטבולית משוחזרת בהדרגה. הכנסת כמות גדולה של FFP (עד 3-4 ליטר) ומסת תאי דם אדומים יכולה לגרום לעלייה בריכוז ציטראט בפלזמה, אשר, יחד עם טיפול פעיל קודם בנתרן ביקרבונט, יכולה לגרום לאלקלוזיס מטבולית. הצורך בתמיכה אינוטרופית בדרך כלל פוחת, והשתן עולה גם בחולים עם תסמונת הכבד הקודמת, אם כי ברוב המקרים גירוי שלה עם פורוסמיד הכרחי. הניתוח מסתיים בצורה כלשהי של שחזור של יציאת מרה - אנסטומוזה ישירה של צינורות המרה של המקבל והשתל או כולדוכוג'ג'ונוסטומיה של Roux.
השתלת כבד בילדים
כ-20% מההשתלות האורתופטיות ברחבי העולם מבוצעות בילדים, וחלק ניכר מהן הן מתחת לגיל 5. הסיבה השכיחה ביותר לאי ספיקת כבד אצל ילדים היא אטרזיה בילארית מולדת, ולאחר מכן פגמים מטבוליים מולדים, הכוללים מחסור באנטיטריפסין אלפא-1, מחלות אגירת גליקוגן, מחלת וילסון וטירוזינמיה. שלושת המצבים האחרונים כוללים בעיקר פגמים ביוכימיים של הפטוציטים ולכן ניתן לרפא אותם רק באמצעות הליך כמו השתלת כבד.
חלק מההיבטים של השתלת כבד אורתוטופית בילדים הם ייחודיים. לדוגמה, ילדים חולים עם אטרזיה בילארית לרוב מוצאים את עצמם מדוכאים על ידי הליך קסאי (כולדוכואיג'ונוסטומיה) כבר בימים או בשבועות הראשונים לחייהם. ניתוח מעיים קודם יכול לסבך את הלפרוטומיה בשלב הטרום-פרוצדורי של השתלת כבד, כמו גם את שיקום ניקוז המרה. מחברים רבים מציינים כי מעקף ורידי לרוב אינו בר ביצוע בחולים עד 20 ק"ג, מכיוון שעומס ורידי של החצי התחתון של הגוף, המלווה בדחיסה של הווריד הפורטלי והווריד הנבוב התחתון, יכול להוביל לאוליגוריה ולסיבוכים במעיים אצל ילדים צעירים בקבוצה זו. שתל גדול מדי יכול ללכוד חלק משמעותי מנפח הדם, להגדיל את הסיכון לשחרור אשלגן מוגזם לאחר רפרפוזיה ולהוביל להיפותרמיה חמורה.
עם זאת, ניסיוננו הראה אפשרות להשתלה מוצלחת באמצעות מעקף ורידי-ורידי בילדים במשקל 10-12 ק"ג. ניתן לציין כי בעיה ספציפית לילדים קטנים היא חוסר איזון בטמפרטורה. יתר על כן, טמפרטורת הגוף יכולה להשתנות הן לכיוון היפותרמיה, המחמירה על ידי מעקף חוץ-גופי, והן לכיוון עלייה בטמפרטורה ל-39 מעלות צלזיוס. לדעתנו, השיטה היעילה ביותר למאבק בהיפו- והיפרתרמיה היא שימוש במזרני מים תרמיים וחליפות תרמיות, המאפשרות להסיר ייצור חום עודף או לחמם את המטופל, בהתאם לנסיבות.
על פי סטטיסטיקות עולמיות, שיעור ההישרדות הכולל לאחר שנה של ילדים לאחר השתלת כבד אורתוטופית הוא 70-75%, אך התוצאות עבור ילדים חולים צעירים יותר (מתחת לגיל 3) וקטנים (מתחת ל-12 ק"ג) אינן כה ורודות (שיעור ההישרדות לאחר שנה הוא 45-50%). הסיבה העיקרית להישרדות הנמוכה נחשבת לשכיחות הגבוהה של טרומבוז בעורק הכבד אצל ילדים צעירים, אשר בתורה קשורה לגודל העורק ולשימוש בכבד מפוצל בגודל מוקטן.
תיקון הפרות
בשתל מתפקד היטב, חומצות מטבוליות, כולל לקטט, ממשיכות לעבור מטבוליזם, וייתכן שיהיה צורך לתקן אלקלוזיס סיסטמי המתרחש בשלב מאוחר של הניתוח. טיפול ריאתי קפדני לאחר הניתוח הכרחי מכיוון שעלולים להתרחש סיבוכים כמו פגיעה בסרעפת, דלקת ריאות ביתית ו-RDS עם עירוי דם מסיבי. כשל ראשוני של תפקוד השתל הוא כיום סיבוך נדיר יחסית של השתלת כבד, ככל הנראה בשל השימוש הנרחב בחומרים משמרים מודרניים ושיפורים בטכניקות כירורגיות והרדמה.
השלבים המדויקים של הניתוח קובעים את טקטיקות פעולותיו של הרופא המרדים בהתאם למצב הניתוח ולמצבו של המטופל. השימוש בתרופות מודרניות - איזופלורן, מידזולם, מרגיעי שרירים עם מטבוליזם חוץ-כבדי (ציסאטרקוריום בסילאט) מאפשר להגביר את בקרת ההרדמה ולהבטיח אקסטובציה מוקדמת של המטופלים.
השתלת כבד: הערכת מטופל לאחר ניתוח
השימוש בטכניקות הרדמה מודרניות המבוססות על חומרי הרדמה מודרניים כמו איזופלורן וסבופלורן אפשר לקצר באופן דרמטי את זמן ההנשמה המלאכותית והסיוע של הריאות לאחר הניתוח ל-2-4 שעות. אקסטובציה מוקדמת מפחיתה משמעותית את מספר הסיבוכים האפשריים ממערכת הנשימה, אך יחד עם זאת משאירה את בעיית הקלה מספקת ואמינה בכאב בתקופה שלאחר הניתוח דחופה מאוד. למטרה זו, משתמשים באופן מסורתי באופיואידים - מורפין, טרימפרידין, טרמדול, כמו גם קטורולק ותרופות אחרות. המינונים נבחרים באופן פרטני לחלוטין. מתן תרופות מדכאות חיסון (פרדניזולון, ציקלוספורין) גורם לנוכחות יתר לחץ דם כמעט קבוע אצל חולים אלה. חלק מהחולים חווים כאבי ראש ומוכנות לעוויתות במהלך תקופת ההסתגלות המוקדמת.