השתלת כבד: הליך, תחזית

השתלת כבד לוקח את המקום השני בין השתלת איברים מוצקים. הסימפטומים הם שחמת הכבד (70% מההשתלות בארה"ב, 60-70% מהם קשורים הפטיטיס C); נמק בכבד (כ -8%); קרצינומה hepatocellular (כ -7%); atresia המרה או הפרעות מטבוליות, בעיקר אצל ילדים (כ 3%) ו cholestatic אחר (למשל, מחלת כבד כרונית חסימתית) ו neholestaticheskie (הפטיטיס אוטואימונית) הפרעות (כ 8%). עבור חולים עם השתלת קרצינומה hepatocellular מוצג גידול פחות מ 5 ס"מ או עד 3 גידולים פחות מ 3 ס"מ (קריטריון מילאנו) ועל כמה סוגי גידולים fibrolammelyarnyh. בחולים עם גרורות בכבד, ההשתלה מסומנת רק בגידולים נוירואנדוקריניים בהעדר צמיחה חריגה לאחר הסרת הגידול הראשוני.

התוויות Absolute מוגדלים לחץ תוך גולגולתי (> 40 מ"מ כספית ..) או לחץ זלוף מוחין נמוכה (<60 מ"מ כספית ..), אלח דם, או בשלבים מאוחרים יותר של קרצינומה hepatocellular גרורתי; כל אלה גורמים לתוצאות שליליות במהלך ההשתלה או לאחריה.

כמעט כל האיברים התורמים מתקבלים מגופות התורמים עם לב פועם, מתאים למערכת AB0 ולגודל הכבד. בכל שנה, כ 500 השתלות הן מתורמים חיים, מי יכול לחיות בלי האונה הימנית (ב ההשתלה של מבוגר למבוגר) או בלי קטע לרוחב של האונה השמאלית (ב ההשתלה של ילד מבוגר). היתרונות של חיים תורמים למקבל כוללים זמני המתנה קצרים יותר, יותר לתקופה קצרה של איסכמיה קר עבור ekplantirovannyh גופים ואת היכולת לתזמן את העיתוי להשתלה הוא אופטימלי עבור המטופל. החסרונות לתורם הם את הסיכון למוות ב 1: 300-1: 400 (לעומת 1: 3300 בלכידת תורמי כליה חיים) וסיבוכים (דליפה במיוחד של מרה) ב 1/4 במקרים בהם שיעור כריתה, ולא המגזרי כריתה. תורמים חיים נמצאים בסיכון ללחץ פסיכולוגי. מספר איברים מתקבלים מתורמים שמתו לא ממחלת לב.

גורמי הסיכון של הנמען המשויך לשתל (מתורמים חיים או תורמים-גוויות) כוללים את גיל התורם מעל 50 שנים; סטיאטוזיס של הכבד; רמות גבוהות של אנזימים בכבד, bilirubin, או שניהם; שהייה ממושכת ביחידה לטיפול נמרץ; לחץ דם, הדורש שימוש בסמים vasoconstrictor; היפרטרמיה. השתלה מתורם נקבה למקבל זכר גם מגדילה את הסיכון. אבל, כמו חוסר איזון בין הצרכים והמשאבים בהשתלות כבד גדול מספיק (וממשיך לגדול עקב התפשטות של שחמת הקשורים הפטיטיס), כל האיברים מתורמים מבוגר 50 שנים נמצאים בשימוש נפוץ יותר ועם איסכמיה קר קצר, איברים עם חדירה שומן וסוכנויות עם הפטיטיס ויראלי (להשתלת למקבלי שחמת, המושרה על ידי הפטיטיס ויראלי). טכנולוגיות נוספות עבור משאבי הפרדת גופים גדולים יותר כוללות שתל כבד כאשר הכבד הוא תורם מנוח מתחלק ימינה ושמאלה אונה או אונה ימנית קטע לרוחב שמאלה (נשא ב או ex situ) ו למחיצות בין מקבלים; השתלת דומינו משמשת לעתים רחוקות, שבן לתורמים-פגר כבד מושתל לנמען עם מחלות infiltrative (לדוגמא, עמילואידוזיס) ואת כבד חולה explant-רואן מושתל למטופל קשיש מי יכול לחיות עם כבד חולה, אך לא צפויה לחיות מספיק זמן עבור הביטוי של תופעות לוואי של תפקוד לקוי השתל.

למרות החידושים הללו, חולים רבים מתים מחכים להשתלות. כבד חיסכון טכניקות (השעיות זלוף extracorporeal גדל יבולי hepato-tsitov חיים ארוכים או hepatoma שורות תאים) משמשות מרכזים כמה לתחזוקת החיים של חולים, כל עוד אין כבד מתאים או תפקוד לקוי חמור נפתר. כדי לייעל את הקצאת האיברים הזמינים עבור חולים מהרשימה הארצית מחושב מדד פרוגנוסטי, אשר תלוי ברמת הקריאטינין, בילירובין, MHO (למבוגרים) ושל גיל, אלבומין, בילירובין, MHO, ביצועי גדילה לקוי (לילדים). עבור חולים עם קרצינומה hepatocellular, פרמטר זה כולל את גודל הגידול ואת זמן ההמתנה (הוא מגדיל עם כל הגדלה רכיב). לחולים עם מדדים גבוהים יש סבירות גבוהה יותר למות, ויש להם יתרונות בקבלת איברים מתורמים המקבילים במשקל ומערכת ABO.

[1], [2]

נוהל השתלת כבד

הכבד של גופות התורם מוסר לאחר בדיקה laparotomy של חלל הבטן, המאשר את היעדר מחלות של איברים חלל הבטן, אשר יכול להפריע להשתלה. תורמים חיים מבצעים כריתה חלקית או חלקית. הכבד מושתל הוא perfused ומאוחסנים פתרון שימורים קר לא יותר מ 24 שעות לפני ההשתלה; עם הגדלת זמן האחסון, את השכיחות של כישלון השתל ופגיעה במערכת המרה של סוג איסכמי מגביר.

כריתת הכבד במקבל היא החלק הטראומטי ביותר של התהליך, כפי שהוא מבוצע לעיתים קרובות בחולים עם יתר לחץ דם בפורטל והפרעות קרישת דם. אובדן הדם במהלך הניתוח יכול להיות יותר מ -100 יחידות, אבל השימוש של ציוד שימור תאים טכניקות autotransusion יכול להפחית את הצרכים עירוי allogeneic כדי 10-15 יחידות. לאחר השקה כריתה נוצר בין הווריד הנבוב suprahepatic "מקצה-לוואי" ( «גב פיגי» נוהל) תורם השתל ואת הווריד הנבוב נחות הנמען לפי סוג. אנסטומוזיס נוצר לאחר מכן בין ורידים הפורטל של התורם לבין הנמען, העורקים הכבד ואת צינורות המרה. בעזרת טכנולוגיה זו, אין צורך להשתמש במתקן מחזור מלאכותי כדי להפנות דם ורידי ישיר לתוך זרימת הדם הוורידי המערכתית. המיקום הטרוטופי של הכבד מספק נוכחות של כבד "נוסף" ומסייע להימנע מקשיים טכניים, אך התוצאות אינן משביעות רצון, ולכן טכנולוגיה זו נמצאת בשלב הפיתוח הניסויי.

שיעורי הטיפול החיסוני עשויים להשתנות. בדרך כלל, יום לאחר ההשתלה מינה נוגדן מונוקלונלי קולטן IL-2 עם מעכבי calcineurin (ציקלוספורין או TACRO-Limus), mycophenolate mofetil וסטרואידים. למעט חולים עם דלקת כבד אוטואימונית, ברוב החולים המינון של גלוקוקורטיקודים יורד בתוך מספר שבועות ולעתים קרובות הקבלה שלהם מסתיימת לאחר 3 עד 4 חודשים. בהשוואה להשתלתם של איברים מוצקים אחרים, השתלת כבד דורשת מינויו של המינון הנמוך ביותר של אימונוסופרסנט.

מסיבות לא ידועות, השתלות Allo- כבד נדחות פחות אגרסיבי מאשר allografts של איברים אחרים; דחייה היפררוסטאלית שכיחה פחות מהצפוי בחולים שטופלו בעבר לאנטיגנים HLA ו- ABO, וניתן להפחית את המינון של אימונוסופרסנטס במהירות יחסית וקליטתם נעצרת. רוב המקרים של דחייה חריפה להמשיך בקלות עצירה עצמית, נצפו הראשון 3-6 חודשים ולא מאיימים על ההישרדות של ההשתלה. גורמי הסיכון לדחייה הם הגיל הצעיר של המקבל, הגיל המבוגר של התורם, הבדלים משמעותיים במערכת ה- HLA, איסכמיה קרה ממושכת והפרעות אוטואימוניות; המצב התזונתי הגרוע ביותר (למשל, עם אלכוהוליזם), כנראה, יש השפעה מגנה.

תסמינים וסימנים אובייקטיביים של דחייה תלויים בסוגו. הסימפטומים של דחייה חריפה נרשמים כמעט 50% מהחולים; הסימפטומים של כרוני - ב 2%.

אבחנה מבדלת של דחייה חריפה מבוצעת עם צהבת נגיפית (לדוגמא, ציטומגלווירוס, נגיף אפשטיין-באר; B הפטיטיס חוזר, C או שילוב של שניהם), שיכרון מעכבי calcineurin, אגן-חורים. אם האבחון קשה לבסס קלינית, דחייה יכולה להיות מאובחנת על ידי ביופסיה percutaneous לנקב. דחייה לכאורה מטופלת על ידי ניהול תוך ורידי של glucocorticoids; antitimocytal globulin ו OKTZ הם תרופות הבחירה במקרה glucocorticoids אינם יעילים (ב 10-20%). ההשתלה מתבצעת במקרה שדחייה היא עקשן לדיכוי המערכת החיסונית.

כשמה כן היא, לתרום לפיתוח של הישנות של צהבת נגיפית בחולים שעברו לפני שחמת השתלה קשורה צהבת נגיפית. הפטיטיס C חוזר כמעט בכל החולים; בדרך כלל וירמיה זיהום להתרחש subclinically, אבל יכול להיות הגורם של הפטיטיס חריפה שחמת. כוללים מאפייני נמען ספציפיים (גיל מבוגר, סוג HLA, קרצינומה hepatocellular), תורמים (גיל מבוגר, כבד שומני, זמן של איסכמיה ארוך, תורם חי), וירוס (עומס נגיפי גדול, 1B הגנוטיפ, גורמי סיכון תגובות לקויים לפיתוח-זיהום מחדש אינטרפרון) וגורמים הנובעים ממתן המנה ההליך (כשמה כן, הטיפול של דחייה חריפה OKTZ, ציטומגלווירוס corticoid-גלוקו זיהום-ing). הטיפול הסטנדרטי (ראה עמ '204) אינו יעיל. הפטיטיס B חוזר בכל, אבל מטופל בהצלחה עם immunoglobulin ו lamivudine; שיתוף זיהום עם הפטיטיס D, ככל הנראה, 1Q mu, מספק הגנה מפני הישנות. "V

סיבוכים מוקדמים (עבור 2 חודשים) השתלת כבד כוללים תפקוד העיקרי 5-15% מהמקרים, תפקוד לקוי של דרכי המרה (לדוגמה, stricture איסכמי של השקה, דליפה של חסימת דרכי המרה, תום סביב T-tube) 15-20%, פקקת הוריד הפורטלי ב 8-10%, פקקת ורידים הכבד ב 3-5% (בעיקר אצל חולים המקבלים sirolimus), עורק הכבד פַּטַרתִי או לשבור psedoanevrizmu ו עורק הכבד. תסמינים אופייניים הם חום, g- עוצמה, רמות גבוהות של אנזימים בכבד.

הסיבוכים המאוחרים השכיחים ביותר הם מגבלות של תעלות מרה או אנסטומטיות מרה, המתבטאות בסימפטומים של cholestasis ו cholangitis. לעיתים, מטופלים מטופלים באופן אנדוסקופי או באמצעות הגדלה כרונית-היסטורית טרנספטית, stenting, או שניהם, אך לעיתים קרובות סיבוכים אלה דורשים השתלה מחדש.

פרוגנוזה של השתלת כבד

במהלך השנה הראשונה, שיעור ההישרדות בעת שימוש בכבד של תורמים חיים הוא 85% עבור חולים ו -76% להשתלות; וכאשר משתמשים בכבד גופות התורמים, 86% ו -80%, בהתאמה. שיעור ההישרדות הכולל עבור חולים השתלות, בהתאמה, הוא 78 ו - 71% לשנה 3 ו 72 ו - 64% בשנה החמישית. הישרדות שכיחה יותר בכשל הכבד הכרוני מאשר בכשל כבד חריף. מותו של מטופל לאחר תום שנה אחת הוא נדיר, והוא קרוב לוודאי תוצאה של מחלות חוזרות (כגון סרטן, הפטיטיס) מאשר סיבוכים שלאחר ההשתלה.

הפטיטיס C חוזר גורם לשחמת 15-30% מהחולים במשך 5 שנים. פגיעה בכבד הקשורים למחלות אוטואימוניות (לדוגמה, שחמת ראשונית של המרה, מחלת כבד כרונית חסימתית, הפטיטיס אוטואימונית) להישנות ב 20- 30% מהחולים בתוך 5 שנים.