ויטמין K (פילוקינון): מחסור בוויטמין K

ויטמין K (פילוקינון) הוא ויטמין K תזונתי. שומן תזונתי משפר את ספיגתו. תוספי ויטמין K מתווספים לתמ"ל לתינוקות. ויטמין K הוא קבוצת תרכובות (מנקינונים) המסונתזות על ידי חיידקי מעיים; הכמות המסונתזת אינה מספקת את הצורך בוויטמין K.

ויטמין K מווסת את היווצרות גורמי הקרישה II (פרותרומבין), VII, IX ו-X בכבד. גורמי קרישה אחרים התלויים בוויטמין K הם חלבונים C, S ו-Z; חלבונים C ו-S הם נוגדי קרישה. המרות מטבוליות מסייעות בשימור ויטמין K; לאחר שוויטמין K השתתף ביצירת גורמי הקרישה, תוצר התגובה, אפוקסיד ויטמין K, מומר אנזימטית לצורה הפעילה, הידרוקינון ויטמין K.

פעולתם של חלבונים תלויי-ויטמין K דורשת סידן. חלבונים תלויי-ויטמין K, אוסטאוקלצין וחלבון y-קרבוקסיגלוטמין המכיל בלוק מטריקס, ממלאים תפקידים חשובים בעצם וברקמות אחרות.

היפווויטמינוזיס של ויטמין K

מחסור בוויטמין K נובע מצריכה לא מספקת בתזונה, ספיגה לקויה של שומנים בדם, או שימוש בנוגדי קרישה מסוג קומרין. מחסור שכיח במיוחד אצל תינוקות יונקים. היפווויטמינוזיס K תורם לקרישת דם לקויה. ניתן לחשוד באבחנה על סמך בדיקות קרישת דם סטנדרטיות והיא מאושרת על ידי השפעת תוספת ויטמין K. הטיפול מורכב מוויטמין K דרך הפה. כאשר הגורם לחסר הוא ספיגה לקויה של שומנים בדם או שיש סיכון גבוה לדימום, ויטמין K יינתן באופן פרנטרלי.

מחסור בוויטמין K מפחית את רמות הפרותרומבין וגורמי קרישה אחרים התלויים בוויטמין K, מה שגורם להפרעות קרישה ולדימום אפשרי.

גורמים למחסור בוויטמין K

מחסור בוויטמין K עלול לגרום לעלייה במחלות ותמותה בילדות ברחבי העולם. מחסור בוויטמין K גורם למחלת דימום אצל היילוד, המופיעה בדרך כלל 1-7 ימים לאחר הלידה. אצל יילודים אלה, טראומה מלידה עלולה לגרום לדימום תוך גולגולתי ודימום. יילודים נוטים למחסור בוויטמין K מכיוון ש:

1. השליה יחסית דלה בהעברת ליפידים וויטמין K;
2. סינתזת פרותרומבין בכבד שעדיין לא בשלה אינה מושלמת;
3. חלב אם מכיל תכולת ויטמין K נמוכה - כ-2.5 מק"ג/ליטר (חלב פרה מכיל 5000 מק"ג/ליטר) ו
4. המעיים של יילודים הם סטריליים בימים הראשונים לחייהם.

מחלת דימום מאוחרת (3-8 שבועות לאחר הלידה) קשורה בדרך כלל להנקה, ספיגה לקויה או מחלת כבד. אם האם נטלה נוגדי פרכוסים של פניטואין, נוגדי קרישה של קומרין או אנטיביוטיקה של צפלוספורין, הסיכון לפתח את שני סוגי מחלת הדימום גדל.

אצל מבוגרים בריאים, מחסור בוויטמין K בתזונתי הוא נדיר משום שוויטמין K מופץ באופן נרחב בירקות ירוקים וחיידקים במעי השלם מסנתזים מנאקינונים. חסימה של מרה, ספיגה לקויה, סיסטיק פיברוזיס וכריתה של המעי הדק תורמים למחסור בוויטמין K.

נוגדי קרישה המכילים קומרין מפריעים לסינתזה של גורמי קרישה תלויי-ויטמין K (II, VII, IX ו-X) בכבד. אנטיביוטיקה מסוימת (במיוחד חלק מהצפלוספורינים ואנטיביוטיקה רחבת טווח אחרת), סליצילטים, מנת יתר של ויטמין E ואי ספיקת כבד מגבירים את הסיכון לדימום בחולים עם חסר בוויטמין K.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תסמינים של מחסור בוויטמין K

דימום הוא הביטוי הנפוץ ביותר. חבורות קלות ודימום של ריריות (במיוחד דימום מהאף, דימום במערכת העיכול, מנורגיה והמטוריה) אופייניים. דם עלול לדלוף מחתכים או מאתרי דקירה.

אצל תינוקות, מחלת דימום של היילוד ומחלת דימום מאוחרת עלולות להוביל לדימומים עוריים, במערכת העיכול, תוך-בית החזה, ובמקרים הגרועים ביותר, לדימומים תוך-מוחיים. בצהבת חסימתית, דימום - אם הוא מתרחש - מתחיל בדרך כלל לאחר 4-5 ימים. הדימום עשוי להתחיל כנזילה איטית מפצע כירורגי, חניכיים, אף, רירית מערכת העיכול, או כדימום מסיבי במערכת העיכול.

היפרוויטמינוזיס (הרעלה) של ויטמין K

ויטמין K1 ₍ פילוקינון) אינו רעיל כאשר נלקח דרך הפה, אפילו בכמויות גדולות. עם זאת, מנדיון, חומר מסיס במים סינתטי של ויטמין K, עלול לגרום לרעילות ואין להשתמש בו לטיפול בחסר בוויטמין K.

אבחון של מחסור בוויטמין K

מחסור או אנטגוניזם של ויטמין K (הנגרם על ידי נוגדי קרישה של קומרין) עשויים להיות חשודים כאשר מתרחש דימום חריג בחולים בסיכון. מחקרים של שלבי הקרישה עשויים לספק תמיכה ראשונית לאבחון. זמן הפרותרומבין (PT), כיום INR (יחס מנורמל בינלאומי), הוא ממושך, אך זמן התרומבופלסטין החלקי (PTT), זמן התרומבין, ספירת טסיות הדם, זמן הדימום, פיברינוגן, תוצרי פירוק פיברין ורמות D-דימר הם תקינים. אם PT מופחת משמעותית תוך 2-6 שעות לאחר מתן תוך ורידי של 1 מ"ג פיטונדיון (שם אנלוגי לוויטמין K), מחלת כבד אינה סבירה להיות הסיבה, והאבחנה של מחסור בוויטמין K מאושרת. מרכזים מסוימים יכולים לקבוע את המחסור בוויטמין K בצורה מדויקת יותר על ידי מדידת רמות הוויטמין בפלזמה. רמות ויטמין K בפלזמה נעות בין 0.2 ל-1.0 ננוגרם/מ"ל אצל אנשים בריאים הצורכים כמויות נאותות של ויטמין K (50-150 מק"ג/יום). ידיעת כמות ויטמין K הנצרכת יכולה לסייע בפירוש רמות הפלזמה; צריכה אחרונה משפיעה על רמות הפלזמה אך לא על רמות הרקמה.

נכון לעכשיו, נחקרים אינדיקטורים רגישים יותר למצב ויטמין K - PIVKA (חלבון מושרה בהיעדר ויטמין K או אנטגוניזם) או אוסטאוקלצין לא בשל (לא קרבוקסילציה).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

טיפול בחסר בוויטמין K

במידת האפשר, יש לתת פיטונאדיון דרך הפה או מתחת לעור. המינון הרגיל למבוגרים הוא 5-20 מ"ג. (במקרים נדירים, גם כאשר פיטונאדיון מדולל כראוי וניתן באיטיות, החלפה במתן תוך ורידי עלולה לגרום להלם אנפילקטי או לתגובות אנפילקטיות.) ערך ה-INR יורד בדרך כלל תוך 6-12 שעות. ניתן לחזור על המינון לאחר 6-8 שעות אם ערך ה-INR לא ירד מספיק. פיטונאדיון 2.5-10 מ"ג דרך הפה ניתן לתיקון (לא דחוף) של ערך INR ממושך בחולים הנוטלים נוגדי קרישה. התיקון מתרחש בדרך כלל תוך 6-8 שעות. כאשר רצוי תיקון חלקי בלבד של ה-INR (למשל, כאשר ערך ה-INR חייב להישאר מעט גבוה בגלל מסתם לב תותב), ניתן לתת מינונים נמוכים יותר (1-2.5 מ"ג) של פיטונאדיון.

תינוקות הסובלים מדימום עקב מחסור מקבלים פיטונדיון במינון יחיד של 1 מ"ג באופן תת עורי או תוך שרירי לתיקון הדימום. המינון חוזר על עצמו אם רמת ה-INR נשארת גבוהה. מינונים עשויים להיות גבוהים יותר אם האם נטלה נוגדי קרישה דרך הפה.

מניעת מחסור בוויטמין K

מומלץ מתן תוך שרירי של פיטונדיון במינון 0.5-1 מ"ג לכל היילודים במהלך השעה הראשונה ללידה כדי להפחית את שכיחות הדימום התוך-גולגולתי הקשור לטראומה בלידה. שיטה זו משמשת גם באופן פרופילקטי לפני התערבויות כירורגיות. חלק מהרופאים ממליצים שנשים בהריון הנוטלות תרופות נוגדות פרכוסים יטלו גם פיטונדיון 10 מ"ג דרך הפה פעם ביום למשך חודש או 20 מ"ג דרך הפה פעם ביום במשך שבועיים לפני הלידה. בשל תכולת ויטמין K הנמוכה בחלב אם של האם, ניתן להגדיל אותה על ידי המלצה על עד 5 מ"ג/יום של פילוקינון במזון.