תסמינים של שחמת הכבד: מהשלב הראשוני ועד הסופי

שחמת הכבד שכיחה יותר אצל גברים. תסמיני שחמת הכבד מגוונים.

על פי נתוני מחקר, ל-60% מהחולים יש תסמינים בולטים, אצל 20% מהחולים, שחמת הכבד סמויה ומתגלה במקרה במהלך בדיקה למחלה אחרת, אצל 20% מהחולים, אבחנת שחמת הכבד נקבעת רק לאחר המוות.

התסמינים העיקריים של שחמת הכבד הם:

• כאב בצד ימין ובהיפוכונדריה הימני ובאזור האפיגסטרי, גובר לאחר ארוחות (במיוחד לאחר אכילת מאכלים חריפים ושומניים), פעילות גופנית. הכאב נגרם כתוצאה מהגדלת הכבד ומתיחה של הקפסולה שלו, דלקת קיבה כרונית במקביל, דלקת לבלב כרונית, דלקת כיס המרה ודיסקינזיה בילארית. עם דיסקינזיה היפרקינטית של דרכי המרה, הכאב בהיפוכונדריה הימני הוא דמוי כאבי בטן, בעוד שבדיסקינזיה היפוקינטית, הוא בדרך כלל אינו עז, מציק, ולעתים קרובות מלווה בתחושת כבדות בהיפוכונדריה הימני;
• בחילות, לפעמים הקאות (הקאות דמיות אפשריות עם דימום מדליות של הוושט והקיבה);
• תחושה של מרירות ויובש בפה;
• גירוד בעור (עם כולסטזיס והצטברות של כמות גדולה של חומצות מרה בדם);
• עייפות, עצבנות;
• צואה רכה תכופה (במיוחד לאחר אכילת מזונות שומניים);
• נפיחות;
• ירידה במשקל;
• חולשה מינית (אצל גברים), אי סדירות במחזור החודשי (אצל נשים).

בדיקת חולים מגלה את התסמינים האופייניים הבאים של שחמת הכבד:

• ירידה במשקל, במקרים חמורים אף תשישות;
• ניוון שרירים בולט וירידה משמעותית בטונוס ובכוח השרירים;
• עיכובים בגדילה, התפתחות גופנית ומינית (אם שחמת הכבד מתפתחת בילדות);
• עור יבש, מתקלף, צהבהב-חיוור. צהבת חמורה נצפית בשלב הסופי של שחמת הכבד, עם שחמת מרה, וגם עם תוספת של דלקת כבד חריפה. צהבת מופיעה תחילה בלובן החזה, בחלק התחתון של הלשון, בחך, אחר כך על הפנים, כפות הידיים, כפות הרגליים ולבסוף כל העור צבוע. לצהבת גוונים שונים בהתאם למשך קיומה. בהתחלה, העור כתום-צהוב, לאחר מכן הוא מקבל צבע ירקרק-צהוב, צהבת ארוכת טווח מאוד גורמת לעור להפוך לחום-ברונזה (לדוגמה, עם שחמת מרה ראשונית של הכבד). צהבת נגרמת על ידי הפרעה ביכולתם של הפטוציטים לעכל בילירובין. במקרים נדירים, עם נמק חמור של פרנכימת הכבד, צהבת עשויה להיעדר;
• קסנתלסמה (כתמי שומנים צהובים באזור העפעפיים העליונים) מתגלות לעתים קרובות יותר בשחמת מרה ראשונית של הכבד;
• אצבעות חשוקות עם היפרמיה של העור במיטות הציפורניים;
• נפיחות של המפרקים והעצמות הסמוכות (בעיקר בשחמת מרה של הכבד - "ראומטיזם מרה");
• הרחבת ורידי דופן הבטן עקב חסימה בזרימת הדם בכבד עקב התפתחות פיברוזיס חמור בו. הוורידים המורחבים של דופן הבטן הקדמית הם לולאות, דרכי עוקפות לזרימת דם. במקרים חמורים, רשת ורידים לולאות זו דומה לראש של מדוזה ("caput medusae"). לעיתים (עם התפתחות לולאות דרך ורידי הטבור) מופיע רעש ורידי בדופן הבטן הקדמית. רעש באזור הטבור בולט במיוחד בשחמת הכבד בשילוב עם אי סגירת וריד הטבור (תסמונת קרווילהיר-באומגרטן);

חשוב ביותר לאתר סימנים קלים של שחמת כבד במהלך הבדיקה:

• הופעת "ורידי עכביש" על עור החצי העליון של הגוף - טלנגיאקטזיות דמויות עכביש. אופייני ש"ורידי עכביש" לעולם אינם ממוקמים מתחת לטבור, הם בולטים ביותר במהלך החמרה של שחמת הכבד, והתפתחותם הפוכה אפשרית בתקופת ההפוגה;
• אנגיומות בקצה האף, בפינת העיניים (הן עלולות לדמם);
• אדמת כפות הידיים - צבע אדום בוהק של לינגונברי של כפות הידיים החמות, מפוזר באזור התנרי או ההיפותנרי, כמו גם באזור קצות האצבעות ("כפות כבד", "ידיים של אוהבי בירה") (ובר); בתדירות נמוכה יותר, אדמת כזו מתרחשת על כפות הרגליים;
• לשון לכה, נפוחה ולא מצופה בצבע אדום חמוציות;
• צבע אדום-קרמין של רירית חלל הפה והשפתיים;
• גינקומסטיה אצל גברים;
• ניוון של איברי המין;
• הפחתה בחומרת המאפיינים המיניים המשניים (הפחתה בחומרת צמיחת השיער בבתי השחי ובאזור הערווה).

הופעת "סימנים קלים" של שחמת מוסברת על ידי רוב המחברים על ידי היפראסטרוגנמיה ( הכבד שעבר שינוי שחמתי משתתף בצורה גרועה במטבוליזם של אסטרוגנים); בנוסף, יש חשיבות לעלייה בהמרה ההיקפית של אנדרוגנים לאסטרוגנים;

• במקרים חמורים של שחמת הכבד, הופעת מיימת אופיינית.

כל התסמינים הנ"ל קובעים את המראה האופייני ביותר של חולים עם שחמת הכבד:

• פנים רזות, צבע עור תת-אמטרי לא בריא, שפתיים בהירות, עצמות לחיים בולטות, אדמומיות באזור עצמות הלחיים, התרחבות נימים בעור הפנים; ניוון שרירים (גפיים דקות);
• בטן מוגדלת (עקב מיימת);
• הרחבת ורידי הבטן והחזה, נפיחות בגפיים התחתונות;
• חולים רבים מפגינים דיאתזה דימומית הנגרמת כתוצאה מנזק לכבד עם ייצור לקוי של גורמי קרישת דם.

פריחות דימומיות מסוגים שונים ניתן לראות על העור; דימומים מהאף שכיחים, כמו גם דימום במקומות אחרים (זה מקל גם על התפתחות יתר לחץ דם פורטלי).

בבדיקת האיברים הפנימיים מתגלים שינויים תפקודיים ודיסטרופיים בולטים. ניוון שריר הלב מתבטא בדפיקות לב, התרחבות גבול הלב שמאלה, צלילים עמומים, קוצר נשימה, באק"ג - ירידה במרווח ST, שינוי בגל T (ירידה, דו-פאזי, במקרים חמורים - היפוך). לעיתים קרובות מתגלה המודינמיקה מסוג היפרקינטי (עלייה בנפח הדם הדקי, לחץ הדופק, דופק מהיר ומלא ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

תסמונת הכבד

הכליות עשויות לעבור שינויים משמעותיים (תסמונת הכבד). מתפתחת תפקוד לקוי של הכליות: שימור תפקודי האפיתל הכלייתי והפרעה בתפקוד הסינון הגלומרולרי ללא שינויים אנטומיים בולטים. רבים מסבירים זאת על ידי הפרעה באספקת הדם לכליות, עלייה בזרימת הדם דרך לשד הכליה ומעבר דם סביב נימים גלומרולריים; יש גם רעיון של עלייה כללית בהתנגדות כלי הדם בכליות.

במקרים חמורים של תפקוד כלייתי לקוי, עלולה להתפתח אי ספיקת כליות. הופעתה עשויה להיות מואצת עקב גורמים כגון דימום מוורידים מורחבים של הוושט והקיבה, דקירה חוזרת ונשנית של מיימת, שימוש בתרופות משתנות וזיהומים ביניים.

לתסמינים של תסמונת הכבד יש מספר מאפיינים: המשקל הסגולי של השתן ותנודותיו שונות מעט מהנורמה, חלבון לא תמיד מזוהה ובכמויות קטנות, משקעים פתולוגיים (אדיתרופוציטים, גלילים) לא תמיד באים לידי ביטוי. תפקודי הכליות החלקיים משתנים לעתים קרובות יותר, בפרט, סינון גלומרולרי יורד. במקרים חמורים מאוד, במיוחד עם אי ספיקת כבד חמורה, לחץ הדם העורקי עשוי לעלות, אוליגוריה מתפתחת, אזוטמיה מופיעים וסימנים קליניים של אי ספיקת כליות. התפתחות אזוטמיה בשחמת הכבד נחשבת לסימן לנזק כבד חמור ולמוות קרוב.

תסמונת היפרספלניזם

חולים רבים עם שחמת כבד סובלים מטחול מוגדל והיפרספלניזם, המתבטא כתסמונת פנצטופניה (אנמיה, לוקופניה, טרומבוציטופניה).

תסמינים של טחול מוגדל מוסברים על ידי גודש ורידי בו, פיברוזיס של המוך, הופעת מספר רב של שאנטים עורקיים-ורידיים, התפשטות של תאים רטיקולוהיסטיוציטיים. תסמונת היפרספלניזם נגרמת על ידי עיכוב של המטופויזה של מח העצם, היווצרות נוגדנים לאלמנטים שנוצרו בדם, הרס מוגבר של כדוריות דם אדומות בטחול.

תסמונת היפרספלניזם מתבטאת לא רק בפנציטופניה בדם ההיקפי, אלא גם בירידה במספר התאים המיאלואידים במח העצם.

הפרעות במערכת העיכול בשחמת הכבד

ריפלוקס אזופגיטיס (רפלוקס ושט) מאובחן לעיתים קרובות עם שחמת הכבד. התסמינים העיקריים שלו הם גיהוקים של אוויר, תוכן קיבה, צרבת ותחושת צריבה מאחורי עצם החזה. ריפלוקס אזופגיטיס נגרם על ידי לחץ תוך בטני מוגבר עקב מיימת וריפלוקס של תוכן מהקיבה לוושט. דלקת ושט כרונית עשויה להיות מלווה בשחיקה וכיבים של הקרום הרירי של השליש התחתון של הוושט וחלק הלבבי של הקיבה.

לעיתים קרובות מאוד, עם שחמת הכבד, מתפתחים תסמינים של דלקת קיבה כרונית (בדרך כלל שטחית והיפרטרופית). זה מתבטא בכאב עמום באזור האפיגסטריום, המופיע לאחר אכילה, בחילה, תחושת מלאות וכבדות באזור האפיגסטריום, גיהוקים ואובדן תיאבון.

ב-10-18% מהחולים עם שחמת הכבד, מתגלים תסמינים של כיב קיבה ותריסריון. מאפיין אופייני לכיבים אלה הוא היעדר או ביטוי חלש של תסמונת כאב. לעתים קרובות, כיבים אלה מתבטאים תחילה בתסמיני דימום. אחת הסיבות להתפתחות כיבים היא תכולה גבוהה של היסטמין בדם. היסטמין עוקף את הכבד במהלך התפתחות אנסטומוזות פורטו-קבאליות ולכן אינו מנוטרל בו. הוא מגרה הפרשת יתר של חומצה הידרוכלורית על ידי בלוטות הקיבה, מה שתורם להיווצרות כיבים. היפרגסטרינמיה, הנצפית לעתים קרובות בשחמת הכבד, חשובה גם היא.

נזק ללבלב מתבטא כתסמינים של דלקת לבלב כרונית עם אי ספיקה אקסוקרינית, נזק למעיים - כתסמינים של דלקת מעיים כרונית עם פגיעה ביכולת הספיגה ( תסמונת ספיגה לא נכונה ).

[ 4 ], [ 5 ]

הפרעות במערכת האנדוקרינית בשחמת הכבד

המערכת האנדוקרינית עוברת שינויים משמעותיים בשחמת הכבד:

• 50% מהחולים מראים תסמינים של הפרעה במטבוליזם של פחמימות בצורה של ירידה בסבילות לפחמימות, המלווה בעלייה ברמות האינסולין בדם. שינויים אלה מצביעים על מחסור יחסי באינסולין, הנגרם כתוצאה מייצור יתר של הורמונים אנטי-אינסולריים ( גלוקגון, סומטוטרופין ) וירידה ברגישות של רקמות פריפריאליות לאינסולין. ב-10-12% מהחולים, כ-5-7 שנים לאחר הופעת תסמינים ברורים של שחמת הכבד, מתפתחת סוכרת המתבטאת קלינית. ייתכן ששחמת הכבד הופכת נטייה גנטית לסוכרת לצורה קלינית של המחלה;
• בשחמת כבד לא מפוצה, מצבן התפקודי של בלוטות המין אצל גברים מופרע, המתבטא בירידה בתכולת הטסטוסטרון בדם, עלייה באסטרוגנים, פרולאטין וגלובולין הקושר הורמוני מין. היפראסטרוגנמיה נובעת מפירוק מופחת של אסטרוגנים בכבד, כמו גם המרה היקפית מוגברת של אנדרוגנים לאסטרוגנים. מבחינה קלינית, שינויים אלה מתבטאים בהיפוגונדיזם (ניוון אשכים, פין, ירידה בחומרת המאפיינים המיניים המשניים, חולשה מינית), גינקומסטיה, פמיניזציה. אצל נשים, פתולוגיה של מערכת הרבייה מתבטאת באי סדירות במחזור החודשי; ניוון בלוטות החלב, ירידה בחשק המיני;
• שיבוש במצב התפקודי של בלוטות יותרת הכליה מתבטא בתסמינים של היפראלדוסטרוניזם, התורם להתפתחות מיימת בחולים עם שחמת הכבד.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

נזק למערכת העצבים המרכזית

נזק למערכת העצבים המרכזית מתבטא בתסמינים של אנצפלופתיה רעילה. הוא מאופיין באסטניה, הפרעות שינה (ישנוניות במהלך היום, נדודי שינה בלילה), אובדן זיכרון, כאבי ראש, נימול בזרועות וברגליים, רעד באצבעות, אדישות ואדישות לאחרים. הביטוי הקיצוני של אנצפלופתיה בכבד הוא תרדמת כבד.

הכבד מוגדר ככבד מוגדל, צפוף, לעתים קרובות גושי, עם קצה חד. יכולת התפקוד של הכבד נפגעת באופן משמעותי, במיוחד בשלבים המאוחרים והסופיים של המחלה.

כשל הפטוצלולרי

המצב הכללי של החולים והפרוגנוזה לשחמת הכבד נקבעים על ידי תסמונות של אי ספיקה הפטוצלולרית ויתר לחץ דם פורטלי.

יתר לחץ דם הפטוצלולרי מבוסס תמיד על נזק להפטוציטים (דיסטרופיה ונמק) והתפתחות של תסמונות ציטוליטיות, כולסטטיות ותסמונות הפרשה-מרה.

תסמינים של יתר לחץ דם הפטוצלולרי:

• תסמונת "תזונה לקויה" (אובדן תיאבון, בחילות, חוסר סבילות לאלכוהול, טבק, גיהוקים, גזים, כאבי בטן, הפרעות מעיים, ירידה במשקל, עור יבש וקשקשי, ביטויים של היפווויטמינוזיס);
• חום עקב תהליכי אוטוליזה בכבד וכניסת חומרים רעילים וסטרואיד פירוגני, אתיוכולנולון, לדם (אי-פעילותו בכבד נפגעת);
• צַהֶבֶת;
• שינויים בעור (סימנים קלים של שחמת הכבד);
• תסמינים של שינויים אנדוקריניים.
• ריח כבד מהפה (מופיע באי ספיקת כבד חמורה ודומה לריח המתוק של כבד נא);
• דיאתזה דימומית (עקב סינתזה לקויה של גורמי קרישת דם בכבד ותרומבוציטופניה).

נבדלים בין השלבים הבאים של אי ספיקה הפטוצלולרית:

השלב המפוצה (הראשוני) מאופיין בתסמינים הבאים:

• המצב הכללי משביע רצון;
• כאב מתון בכבד ובאזור האפיגסטרי, מרירות בפה, נפיחות;
• אין ירידה במשקל או צהבת;
• הכבד מוגדל, צפוף, פני השטח שלו לא אחידים, הקצה חד;
• הטחול עשוי להיות מוגדל;
• בדיקות תפקודי כבד השתנו מעט;
• אין ביטויים קליניים של אי ספיקת כבד.

לשלב התת-מפצה יש את התסמינים הבאים:

• ביטויים סובייקטיביים בולטים של המחלה (חולשה, כאב בהיפוכונדריה הימני, גזים, בחילות, הקאות, מרירות בפה, שלשולים, אובדן תיאבון, דימום מהאף, דימום בחניכיים, גירוד בעור, כאבי ראש, נדודי שינה);
• ירידה במשקל;
• צַהֶבֶת;
• "תסמינים קלים" של שחמת הכבד;
• הפטומגליה, ספלנומגליה;
• ביטויים ראשוניים של היפרספלניזם: אנמיה בינונית, לוקופניה, טרומבוציטופניה;
• שינויים במדדי תפקודי כבד: רמות הבילירובין בדם עולות פי 2.5, רמות אלנין אמינוטרנספראז עולות פי 1.5-2 בהשוואה לנורמה, בדיקת התימול עולה ל-10 יחידות, תכולת האלבומין בדם מצטמצמת ל-40%, ובדיקת הסובלימאט מצטמצמת ל-1.4 מ"ל.

שלב הפירוק החמור (השלב האחרון) מאופיין בתסמינים ובביטויי המעבדה הבאים:

• חולשה בולטת;
• ירידה משמעותית במשקל הגוף;
• צַהֶבֶת;
• גירוד בעור;
• תסמונת דימומית;
• בצקת, מיימת;
• ריח כבד מהפה;
• תסמינים של אנצפלופתיה כבדית;
• שינויים במדדי תפקודי כבד: רמות הבילירובין בדם עולות פי 3 או יותר, רמות אלנין אמינוטרנספראז גבוהות פי 2-3 מהרגיל; רמות פרותרומבין נמוכות מ-60%, רמות החלבון הכולל נמוכות מ-65 גרם/ליטר, רמות אלבומין נמוכות מ-40-30%, ורמות הכולסטרול נמוכות מ-2.9 מיקרומול/ליטר.

תסמונת יתר לחץ דם פורטלי

תסמונת יתר לחץ דם פורטלי היא סימפטום חשוב של שחמת הכבד והיא מורכבת מלחץ מוגבר באגן וריד הפורטלי.

יתר לחץ דם פורטלי בשחמת הכבד מתרחש עקב ירידה בזרימת הדם דרך הסינוסואידים. זאת בשל הגורמים הבאים:

• דחיסה של ורידים קטנים בכבד על ידי צמתים של הפטוציטים מתחדשים;
• צמצום הענפים הסופיים והגדולים יותר של וריד הפורטל ועורק הכבד כתוצאה מתהליך דלקתי בכבד;
• היצרות של לומן הסינוסואיד על ידי התרבות תאי אנדותל וחדירות דלקתיות. עקב הירידה בזרימת הדם, לחץ הפורטל מתחיל לעלות ומתפתחות אנסטומוזות בין וריד הפורטל לווריד הנבוב.

החשובות ביותר הן האנסטומוזות הפורטו-קבאליות הבאות:

• בחלק הלבבי של הקיבה ובחלק הבטן של הוושט, המחברים את כלי הווריד הפורטלי והווריד הנבוב העליון דרך מערכת ורידי האזיגו;
• ורידי טחורים עליונים עם ורידי טחורים אמצעיים ותחתונים, המחברים את אגני הווריד הפורטלי והווריד הנבוב התחתון;
• בין ענפי וריד הפורטל לוורידי דופן הבטן הקדמית והסרעפת;
• בין ורידי מערכת העיכול, הוורידים הרטרופריטונאליים והמדיאסטינומיים, אנסטומוזות אלו מחברות את הווריד הנבוב הפורטלי והווריד הנבוב התחתון.

המשמעות הקלינית הגדולה ביותר היא אנסטומוזות באזור הלב של הקיבה והוושט, שכן בלחץ גבוה מאוד עלול להתרחש בהן דימום חמור, אשר עלול לגרום למוות.

הופעת מיימת קשורה גם לעלייה בלחץ הוורידי בווריד הפורטלי.

התסמינים העיקריים של יתר לחץ דם פורטלי:

• תסמינים של דיספפטיה מתמשכים, במיוחד לאחר אכילה;
• נפיחות ותחושת מלאות בבטן לאחר אכילת כל מזון ("רוח לפני גשם");
• תחושה של מעי מלא כל הזמן;
• ירידה הדרגתית במשקל וסימני פולי-היפווויטמינוזיס עם תזונה מלאה למדי;
• שלשולים תקופתיים ללא כאבים וחום, ולאחר מכן המטופל מרגיש טוב יותר;
• טחול;
• מיימת;
• אוליגוריה;
• קאפוט מדוזה;
• דליות של הוושט והקיבה, שזוהו על ידי בדיקת רנטגן של הקיבה ו-FGDS;
• דימום בקיבה ובטחורים;
• לחץ מוגבר בווריד הטחול (מזוהה באמצעות ספלנופורטומטריה). בדרך כלל, לאחר דימום, הלחץ בווריד הטחול יורד, והטחול עלול להתכווץ.

נבדלים בין השלבים הבאים של יתר לחץ דם פורטלי:

השלב המפוצה מאופיין בתסמינים העיקריים הבאים:

• גזים בולטים;
• צואה רכה תכופה, שלאחריה גזים אינם פוחתים;
• הרחבת הוורידים של דופן הבטן הקדמית;
• לחץ מוגבר בוורידים הפורטליים והכבדיים (נקבע על ידי צנתור של ורידים אלה; צנתור של ורידי הכבד מאפשר גם לשפוט את הלחץ הסינוסואידלי);
• עלייה בקוטר וריד הפורטל והתרחבותו הלא מספקת במהלך שאיפה (נקבע באמצעות בדיקת אולטרסאונד).

פירוק ראשוני של יתר לחץ דם פורטלי מאופיין בתסמינים הבאים:

• דליות של השליש התחתון של הוושט (נקבעו על ידי בדיקת רנטגן של הקיבה ו-FEGDS);
• היפרספלניזם בולט לעיתים קרובות;
• שאר התסמינים זהים לאלו שבשלב הראשון.

השלב הלא מפצה (מסובך) של יתר לחץ דם פורטלי מאופיין בהיפרספלניזם משמעותי; תסמונת דימומית; התרחבות בולטת של הוורידים בשליש התחתון של הוושט והקיבה ודימום מהם, בצקת ומיימת; אנצפלופתיה פורטו-קבאלית.

דלקת הצפק חיידקית ספונטנית

במקרה של צירוזיס כבד לא מפוצה בנוכחות מיימת, עלולה להתפתח דלקת הצפק חיידקית ספונטנית (ב-2-4% מהחולים). הפתוגן הנפוץ ביותר שלה הוא E. coli.

התסמינים העיקריים של דלקת הצפק חיידקית ספונטנית הם:

• הופעה חריפה עם חום, צמרמורות, כאבי בטן;
• מתח של שרירי דופן הבטן הקדמית;
• היחלשות של צלילים פריסטלטיים במעיים;
• הורדת לחץ דם;
• החמרה של תסמיני אנצפלופתיה בכבד, במקרים חמורים - התפתחות של תרדמת בכבד;
• לויקוציטוזיס בדם היקפי עם תזוזה שמאלה;
• הנוזל התוך-בטני עכור, עשיר באלמנטים תאיים (יותר מ-300 תאים לכל 1 מ"מ רבוע, כאשר לויקוציטים נויטרופיליים שולטים מבין התאים); דל בחלבון (פחות מ-20 גרם/ליטר); ברוב המקרים, מבודד גורם זיהומי מהנוזל;
• שיעור התמותה הוא 80-90%.

תסמונת דלקת מזנכימלית (תסמונת דלקת חיסונית)

תסמונת דלקת מזנכימלית (MIS) היא ביטוי לתהליכי הרגישות של תאי המערכת החיסונית המוסמכת והפעלת מערכת החיסון המותאמת (RES). תסמונת MIS קובעת את פעילות התהליך הפתולוגי.

התסמינים העיקריים של MIS:

• עלייה בטמפרטורת הגוף;
• טחול מוגדל;
• לויקוציטוזיס;
• האצת ESR;
• אאוזינופיליה;
• עלייה בבדיקת תימול;
• צמצום מבחן הסובלימאט
• היפר אלפא2 ו-y-גלובולינמיה;
• אוקסיפרולינוריה;
• עלייה בתכולת הסרוטונין בטסיות הדם;
• הופעת חלבון C-ריאקטיבי;
• ביטויים אימונולוגיים אפשריים: הופעת נוגדנים לרקמת כבד, תאי LE וכו'.

מהלך שחמת הכבד

מהלך שחמת הכבד הוא כרוני, פרוגרסיבי, עם החמרות והפוגות ונקבע על ידי פעילות התהליך הפתולוגי בכבד, חומרת התסמונות של אי ספיקה הפטוצלולרית ויתר לחץ דם פורטלי. במהלך תקופת התהליך הפעיל, תסמיני שחמת הכבד וחומרת אי ספיקת הכבד ויתר לחץ הדם הפורטלי מחמירים.

אינדיקטור חשוב לפעילות שחמת הכבד הוא עוצמתו הגבוהה של התהליך המזנכימלי-דלקתי, דבר המצביע על התקדמות מתמשכת של התהליך הפתולוגי. השלב הפעיל של שחמת הכבד מאופיין בעלייה בטמפרטורת הגוף, היפרגמגלובולינמיה, היפואלבומינמיה, עלייה ב-ESR, תכולת Ig מכל המחלקות, רמה גבוהה של אלנין ואמינוטרנספראזות אספרטיות בדם, רגישות של לימפוציטים מסוג T לליפופרוטאין ספציפי בכבד, המאשר את השתתפותם של מנגנונים אוטואימוניים בהתקדמות התהליך.

בהתאם לחומרת מדדי המעבדה, נבדלת פעילות בינונית וחמורה של שחמת הכבד.

דרגות פעילות של שחמת הכבד

פרמטרים בסרום דם	פעילות בינונית של שחמת הכבד	פעילות חמורה של שחמת הכבד
A2-גלובולינים	עד 13%	יותר מ-13%
גמא גלובולינים	עד 27-30%	יותר מ-27-30%
בדיקת תימול	עד 8-9%	יותר מ-8-9 OD
אלאט	1.5-2 פעמים	3-4 פעמים או יותר
מבחן סובלימציה	מ-1.8 עד 1.2 מ"ל	פחות מ-1.2 מ"ל

התהליך הפתולוגי הפעיל מאופיין גם בתסמינים קליניים: הידרדרות במצב הבריאות, כאבים בכבד, ירידה במשקל, צהבת, עלייה בטמפרטורת הגוף, הופעת טלאנגיאקטזיות כוכביות חדשות. מבחינה היסטולוגית, השלב הפעיל מתבטא בהתפשטות תאי קופפר, חדירת תאים דלקתיים לתוך אונות הכבד, הופעת מספר רב של נמקים מדורגים של הפטוציטים ועלייה בפיברוגנזה.

הביטויים של השלב הפעיל של שחמת הכבד הנגיפית והפטיטיס B כרונית משכפלת דומים מאוד וניתן לשלב אותם. בהקשר זה, רופאי כבד רבים מציעים להבחין בין "שחמת כבד עם הפטיטיס פעילה" או "הפטיטיס כרונית פעילה בשלב של שחמת הכבד" (HBV-CAH-שחמת). ישנם מדענים הסבורים כי שחמת הכבד מתפתחת בעיקר בהפטיטיס B כרונית הנגרמת על ידי זנים מוטנטיים חסרי יכולת לסנתז HBeAg.

בשחמת כבד ארוכת טווח, ייתכן שאין סימנים לתהליך דלקתי פעיל (התהליך הפעיל כבר הסתיים, בביטוי המטאפורי של SN סורינסון, שחמת הכבד "נשרפה"), ופירוק וסימנים של יתר לחץ דם פורטלי בולטים.

צירוזיס ויראלית של הכבד

לשחמת הכבד הנגיפית יש את המאפיינים הקליניים והמעבדתיים הבאים שיש לקחת בחשבון בעת אבחונה.

1. לרוב, שחמת כבד ויראלית נצפית בגיל צעיר ובגיל העמידה, ולעתים קרובות יותר אצל גברים.
2. ניתן לקבוע קשר ברור בין התפתחות שחמת הכבד לבין דלקת כבד נגיפית חריפה. ישנם שני סוגים של שחמת כבד נגיפית: מוקדמת, המתפתחת במהלך השנה הראשונה לאחר דלקת כבד B חריפה, ומאוחרת, המתפתחת במהלך תקופה סמויה ארוכה. נגיפי דלקת כבד D ו-C הם בעלי תכונות שחמתיות בולטות. דלקת כבד כרונית הנגרמת על ידי נגיפים אלה הופכת לעיתים קרובות לשחמת כבד. דלקת כבד כרונית C יכולה להתקדם באופן שפיר למדי קלינית במשך זמן רב ועדיין להוביל באופן טבעי להתפתחות שחמת כבד.
3. צירוזיס ויראלית של הכבד היא לרוב מקרונודולרית.
4. תסמינים של שחמת כבד דומים לשלב החריף של דלקת כבד נגיפית ומתבטאים גם כתסמונות אסתנו-וגטטיביות בולטות, תסמונות דיספפטיות, צהבת וחום.
5. אי ספיקת כבד תפקודית בצורה הנגיפית של שחמת הכבד מופיעה די מוקדם (בדרך כלל בתקופות של החמרה של המחלה).
6. בשלב של שחמת כבד מבוססת, דליות של הוושט והקיבה, תסמונת דימומית עם אטיולוגיה ויראלית של שחמת נצפות בתדירות גבוהה יותר מאשר עם שחמת אלכוהולית.
7. מיימת בשחמת הכבד הנגיפית מופיעה הרבה יותר מאוחר ונצפית בתדירות נמוכה יותר מאשר בשחמת אלכוהולית.
8. ערכי בדיקת תימול בשחמת כבד נגיפית מגיעים לערכים הגבוהים ביותר בהשוואה לשחמת כבד אלכוהולית.
9. שחמת כבד ויראלית מאופיינת בזיהוי סמנים סרולוגיים של זיהום ויראלי.

צירוזיס אלכוהולית של הכבד

שחמת כבד אלכוהולית מתפתחת ב-1/3 מהאנשים הסובלים מאלכוהוליזם, תוך 5 עד 20 שנים. המאפיינים הקליניים והמעבדתיים הבאים אופייניים לשחמת כבד אלכוהולית:

1. אינדיקציות אנמנסטיות של שימוש לרעה באלכוהול לטווח ארוך (עם זאת, רוב החולים נוטים להסתיר זאת).
2. מראה "אלכוהולי" אופייני: פנים נפוחות עם עור אדמומי, טלנגיאקטזיות קטנות, אף סגול; רעד של ידיים, עפעפיים, שפתיים, לשון; עפעפיים ציאנוטיים בצקתיים; עיניים בולטות מעט עם הזרקת לובן הרחם; התנהגות אופורית; נפיחות בבלוטות הפרוטיד.
3. ביטויים אחרים של אלכוהוליזם כרוני (פולינוירופתיה פריפרית, אנצפלופתיה, ניוון שריר הלב, דלקת לבלב, דלקת קיבה).
4. תסמונת דיספפטית חמורה (אובדן תיאבון, בחילות, הקאות, שלשולים) בשלב מתקדם של שחמת כבד אלכוהולית, הנגרמת על ידי דלקת קיבה אלכוהולית ודלקת לבלב במקביל.
5. טלנגיאקטזיאות וחוטך דופויטרן (באזור גידי כף היד), כמו גם ניוון אשכים ונשירת שיער אופייניים יותר לשחמת כבד אלכוהולית מאשר לצורות אטיולוגיות אחרות של שחמת.
6. יתר לחץ דם פורטלי (כולל אחד הביטויים החשובים ביותר שלו - מיימת) מתפתח הרבה יותר מוקדם מאשר עם שחמת כבד ויראלית.
7. הטחול גדל משמעותית מאוחר יותר מאשר בשחמת הכבד הנגיפית; במספר משמעותי של חולים, טחול נעדר אפילו בשלב מתקדם של המחלה.
8. לויקוציטוזיס (עד 10-12x107 ^ליטר ) עם מעבר לתאי פס, לפעמים עד להופעת מיאלוציטים ופרומיאלוציטים (תגובה לויקמואידית מסוג מיאלואידי), אנמיה, שקיעת דם מוגברת. הגורמים לאנמיה הם אובדן דם עקב דלקת קיבה ארוזיבית, ההשפעה הרעילה של אלכוהול על מח העצם; ספיגה לקויה וחסר תזונתי של חומצה פולית (זה יכול לגרום להמטופויאזה מסוג מגלובלסטי); מטבוליזם לקוי של פירובדוקסין וסינתזת דם לא מספקת (זה גורם להתפתחות אנמיה סידרו-אכרסטית); לפעמים המוליזה של אריתרוציטים.
9. מאופיין ברמות גבוהות של IgA בדם, כמו גם עלייה בפעילות של y-גלוטמיל טרנספפטידאז בדם - פי 1.5-2 (הערך התקין לגברים הוא 15-106 U/l, לנשים - 10-66 U/l).

רמות גבוהות של y-גלוטמיל טרנספפטידאז בדם מצביעות בדרך כלל על שימוש לרעה ארוך טווח באלכוהול, מחלת כבד אלכוהולית, ונחשבות על ידי מחברים רבים כסמן ביוכימי לאלכוהוליזם. ניתן להשתמש בבדיקה לסינון אלכוהוליסטים ולשליטה בהם במהלך הימנעות מאלכוהול (פעילות האנזים יורדת בחצי רק לאחר 3 שבועות של הפסקת צריכת אלכוהול). עם זאת, יש לקחת בחשבון שפעילות y-גלוטמיל טרנספפטידאז יכולה להיות מוגברת בסוכרת, אוטם שריר הלב, אורמיה, גידולים בלבלב, דלקת לבלב, ושימוש בציטוסטטיקה, תרופות אנטי-מגיפה, ברביטורטים ונוגדי קרישה עקיפים. אלכוהוליזם כרוני מלווה ברמות מוגברות של אצטאלדהיד בדם (תוצר מטבוליזם של אלכוהול שהוא רעיל יותר מאלכוהול עצמו), והפרשה מוגברת בשתן של סלסולין (תוצר עיבוי של אצטאלדהיד ודופמין). לעיתים קרובות, עם שחמת כבד אלכוהולית, רמת חומצת השתן בדם עולה.

10. התסמינים הבאים מתגלים בביופסיות כבד:

• גופי מלורי (הצטברות של חומצה כבדית אלכוהולית באונת הכבד);
• הצטברות של לויקוציטים נויטרופיליים סביב הפטוציטים;
• ניוון שומני של תאי כבד; פיברוזיס פרי-תאי;
• שימור יחסי של דרכי פורטל.

11. הפסקת צריכת אלכוהול מובילה להפוגה או ייצוב של התהליך הפתולוגי בכבד. עם המשך צריכת האלכוהול, שחמת הכבד מתקדמת בהתמדה.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

"כבד גודש" ושחמת לב של הכבד

כבד גודש היא הפרעה בכבד הנגרמת על ידי קיפאון דם בכבד עקב לחץ גבוה בעלייה הימנית. כבד גודש הוא אחד התסמינים העיקריים של אי ספיקת לב.

הגורמים הנפוצים ביותר הם פגמים במסתם המיטרלי, אי ספיקה של המסתם הטריקוספידלי, מחלת לב ריאתית כרונית, דלקת קרום הלב הכווץ, מיקסומה של העלייה הימנית, טרשת שריר הלב ממקורות שונים. המנגנונים העיקריים להתפתחות "כבד גודש" הם:

• הצפת דם לוורידים המרכזיים, החלק המרכזי של אונות הכבד (התפתחות יתר לחץ דם פורטלי מרכזי);
• התפתחות של היפוקסיה מרכזית מקומית באונות הכבד;
• שינויים דיסטרופיים, אטרופיים ונמק של הפטוציטים;
• סינתזה פעילה של קולגן, התפתחות פיברוזיס.

ככל שהגודש בכבד מתקדם, רקמת החיבור מתפתחת עוד יותר, גדילי רקמת חיבור מחברים את הוורידים המרכזיים של האונות הסמוכות, הארכיטקטורה של הכבד מופרעת, ומתפתחת שחמת לב.

תסמינים אופייניים של שחמת כבד עם "כבד גודש" הם:

• הפטומגליה, פני השטח של הכבד חלקים. בשלב הראשוני של אי ספיקת דם, מרקם הכבד רך, קצהו מעוגל, מאוחר יותר הכבד הופך צפוף, וקצהו חד;
• כאב בכבד בעת מישוש;
• סימן פלש חיובי או "רפלקס" הפטוג'ולרי - לחץ על אזור הכבד המוגדל מגביר את הנפיחות של ורידי הצוואר;
• שונות גודל הכבד בהתאם למצב ההמודינמיקה המרכזית ויעילות הטיפול (תוצאות חיוביות של טיפול באי ספיקת לב מלוות בירידה בגודל הכבד);
• חומרה קלה של צהבת והפחתה או אפילו היעלמותה עם טיפול מוצלח באי ספיקת לב.

באי ספיקת לב חמורה, מתפתחת תסמונת בצקת-אסקיטית, ובמקרה זה יש צורך באבחנה מבדלת עם צירוזיס כבד עם מיימת.

עם התפתחות שחמת הלב, הכבד הופך צפוף, קצהו חד, גודלו נשאר קבוע ואינו תלוי ביעילות הטיפול באי ספיקת לב. באבחון שחמת לב של הכבד, נלקחים בחשבון המחלה הבסיסית שגרמה לאי ספיקת לב, היעדר סימנים של שימוש לרעה כרוני באלכוהול וסמנים של זיהום ויראלי.

הערכת חומרת שחמת הכבד

הערכה קלינית של שלב וחומרת שחמת הכבד מבוססת על חומרת יתר לחץ הדם הפורטלי ואי ספיקה הפטוצלולרית. ניתן להעריך את חומרת שחמת הכבד גם באמצעות שיטת האבחון צ'יילד-פו, הכוללת הערכה של רמות הבילירובין, האלבומין והפרותרומבין בסרום, כמו גם חומרת אנצפלופתיה בכבד ומיימת.

חומרת שחמת הכבד על פי שיטת צ'יילד-פו נמצאת בקורלציה גבוהה עם שיעורי ההישרדות של החולים ותוצאות השתלת כבד; תוחלת החיים של חולים השייכים לדרגה A היא בממוצע 6-7 שנים, ועבור דרג C - חודשיים.

המשימה החשובה ביותר של בדיקה קלינית ומעבדתית של המטופל היא זיהוי בזמן של סיבוכים של שחמת הכבד.

הסיבוכים החשובים ביותר של שחמת הכבד הם:

• אנצפלופתיה עם התפתחות תרדמת כבדית;
• דימום רב מדליות של הוושט והקיבה;
• דימום מורידים דליות של טחורים תחתונים;
• פקקת בווריד הפורטלי;
• תוספת של זיהום חיידקי משני (דלקת ריאות, אלח דם, דלקת הצפק);
• אי ספיקת כבד מתקדמת);
• הפיכת צירוזיס כבד לשחמת כבד-סרטן.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]