דִיאָפרַגמָה

הסרעפת (דיאפרגמה, sm phrenicus) היא מחיצה שרירית-גידית ניידת בין חלל בית החזה לחלל הבטן. לסרעפת צורה כיפתית עקב מיקום האיברים הפנימיים והפרש הלחצים בחלל בית החזה והבטן. הצד הקמור של הסרעפת מופנה אל חלל בית החזה, הצד הקעור מופנה כלפי מטה, אל חלל הבטן. הסרעפת היא שריר הנשימה העיקרי והאיבר החשוב ביותר של לחיצת הבטן. צרורות השרירים של הסרעפת ממוקמים לאורך הפריפריה, מקורם בגיד או בשריר בחלק הגרמי של הצלעות התחתונות או בסחוסי הצלעות המקיפים את הפתח התחתון של בית החזה, על המשטח האחורי של עצם החזה וחוליות המותניות. צרורות השרירים מתכנסים כלפי מעלה, למרכז הסרעפת, ועוברים למרכז הגיד (centrum tendineum). לפי המקור, נבדלים החלקים המותניים, הצלעיים והחזה של הסרעפת. צרורות השרירים של החלק המותני (pars lumbalis) של הסרעפת מקורם במשטח הקדמי של חוליות המותניות, ויוצרים את שריר הצלע הימנית והשמאלית (crus dextrum et crus snistrum), כמו גם ברצועות המקושרות המדיאליות והצידיות. הרצועה המקושרת המדיאלית (lig. arcuatum mediale) נמתחת מעל שריר הפסוס הגדול (psoas major) בין המשטח הצידי של החוליה המותנית הראשונה לקודקוד הזיז הרוחבי של החוליה המותנית השנייה. הרצועה המקושרת הצידית (lig. arcuatum laterale) עוברת לרוחב מלפנים לאורך שריר הריבוע של עמוד השדרה המותני ומחברת את קודקוד הזיז הרוחבי של החוליה המותנית ה-11 עם הצלע ה-12.

הקרוס הימני של החלק המותני של הסרעפת מפותח יותר ומתחיל על המשטח הקדמי של גופי החוליות המותניות 1-4. הקרוס השמאלי מתחיל בשלוש החוליות המותניות הראשונות. הקרוס הימני והשמאלי של הסרעפת שזורים למטה ברצועה האורכית הקדמית של עמוד השדרה. למעלה, צרורות השרירים של הקרוס הללו מצטלבים מול גוף החוליה המותנית הראשונה, ומגבילים את פתח אבי העורקים (hiatus aorticus). אבי העורקים וצינור בית החזה (הלימפה) עוברים דרך פתח זה. קצוות פתח אבי העורקים של הסרעפת מוגבלים על ידי צרורות של סיבים סיביים - זוהי הרצועה המקושרת החציונית (lig. arcuatum medianum). כאשר צרורות השרירים של הקרוס של הסרעפת מתכווצים, רצועה זו מגינה על אבי העורקים מפני דחיסה. מעל ומשמאל לפתח אבי העורקים, צרורות השרירים של הקרוס הימני והשמאלי של הסרעפת מצטלבים שוב ואז מתפצלים שוב, ויוצרים את פתח הוושט (hidtus esophageus). דרך פתח זה עובר הוושט מחלל בית החזה לחלל הבטן יחד עם עצבי הואגוס. בין צרורות השרירים של הקרסול הימני והשמאלי של הסרעפת עוברים הגזע הסימפתטי המתאים, העצבים הספלנקניים הגדולים והקטנים, כמו גם וריד האזיגו (מימין) ווריד ההמיאזיגוס (משמאל).

מכל צד, בין החלקים המותני והצלעי של הסרעפת, יש אזור משולש נטול סיבי שריר - המכונה משולש הלומבו-קוסטלי. כאן חלל הבטן מופרד מחלל בית החזה רק על ידי לוחות דקים של הפאשיה התוך-בטנית והתוך-בית-חזה וקרומים סרוזיים (פריטוניאום ופלאורה). בקעים סרעפתיים יכולים להיווצר בתוך משולש זה.

החלק הקוסטלי (pars costalis) של הסרעפת מתחיל על המשטח הפנימי של שש או שבע הצלעות התחתונות עם צרורות שרירים נפרדים הנמצאים בין שיני שריר הבטן הרוחבי.

החלק הסטרנלי (pars sternalis) של הסרעפת הוא הצר והחלש ביותר, ומתחיל על המשטח האחורי של עצם החזה.

בין עצם החזה לחלקים הצלעיים של הסרעפת ישנם גם אזורים משולשים - משולשים sternocostal, כאשר, כפי שצוין, הפאשיה החזי וחלל הבטן מופרדים זה מזה רק על ידי הפאשיה התוך-חזי והתוך-בטנית וקרומים סרוזיים (פלאורה וצפק). גם כאן יכולים להיווצר בקעים סרעפתיים.

במרכז הגיד של הסרעפת מימין יש פתח של הווריד הנבוב התחתון (foramen venae cavae), שדרכו וריד זה עובר מחלל הבטן לחלל בית החזה.

תפקיד הסרעפת: כאשר הסרעפת מתכווצת, כיפתה משתטחת, מה שמוביל להגדלת חלל החזה ולירידה בחלל הבטן. כאשר היא מתכווצת בו זמנית עם שרירי הבטן, הסרעפת מסייעת להגביר את הלחץ התוך-בטני.

עצבוב הסרעפת: עצב הסרעפת (CIII-CV).

אספקת דם לסרעפת: עורקי הסרעפת העליונים והתחתונים, עורקים בין-צלעיים אחוריים (תחתונים).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מחלות הסרעפת

נזק לסרעפת עלול להתרחש בפצעים חודרים בחזה ובבטן ובטראומה סגורה, בעיקר בטרנספורט או קטטראומה (נפילה מגובה). על רקע פגיעה זו, נזק לסרעפת לא תמיד נקבע קלינית, אך בכל המקרים של נזק לחזה ולבטן, יש לבדוק את הסרעפת ללא יוצא מן הכלל, ויש לזכור שב-90-95% ממקרי הטראומה הסגורה, הכיפה השמאלית ניזוקה.

הפתולוגיה הנפוצה ביותר של הסרעפת היא בקע. לפי לוקליזציה, ישנם בקע של כיפת הסרעפת ופתח הוושט. בקע של החריץ הסימפתטי, הווריד הנבוב התחתון, ופתח העצב הבין-צלעי הוא נדיר ביותר, אך הוא אינו נותן סימנים קליניים ולעתים קרובות הוא ממצא ניתוחי. לפי מקור, בקע מחולק למולד ונרכש, עם קרע שלא נלקח. הביטויים הקליניים תלויים בגודל פתח הבקע וברקמות היוצאות דרכו לחלל החזה. בגדלים קטנים וצניחה של הוושט בלבד, ייתכן שלא יהיו ביטויים קליניים של הבקע. החריפים ביותר הם בקע חנוק של כיפת הסרעפת (בקע של פתח הוושט לעולם אינו חנוק): התקף פתאומי של כאב חד באפיגסטריום ובחזה, ייתכן אף כאב, הלם, דפיקות לב, קוצר נשימה, הקאות, עם חנק של המעי - סימנים לחסימת מעיים.

בקעים הזזה של כיפת הסרעפת, לרוב מקורם טראומטי, אך יכולים להיווצר גם עם חוסר התפתחות של הסרעפת עם לוקליזציה באזור המשולש הקוסטלי-מותני, בדרך כלל משמאל (בקע בוגדלק), מלווים בשתי תסמונות: מערכת העיכול והקרדיו-רספירטורית או שילוב שלהן. תסמונת מערכת העיכול מתבטאת בכאב באפיגסטריום ובהיפוכונדריה (בדרך כלל משמאל), בחזה, מקרין כלפי מעלה - לצוואר, לזרוע, מתחת לשכמות, רזה, הקאות, לפעמים עם תערובת דם, דיספאגיה פרדוקסלית (מזון מוצק עובר בחופשיות, ונוזלים נשמרים עם הקאות לאחר מכן). עם צניחה לחלל החזה של הקיבה, עלול להתרחש דימום בקיבה. תסמונת קרדיו-רספירטורית מתבטאת בצינוזיס, קוצר נשימה, דפיקות לב, המתעצמות לאחר אכילה, מאמץ פיזי, כאשר במצב כפוף. במהלך בדיקה גופנית של בית החזה, ייתכן שינוי בצליל ההקשה (דלקת עור התוף או עמימות), היחלשות או היעדר נשימה באונות התחתונות, רעשי מעיים וכו'.

בקעים של פתח הסרעפת מלווים בכאב וצריבה באפיגסטריום ומאחורי עצם החזה, צרבת, גיהוקים, רגורגיטציה ולעיתים דיספאגיה. התסמינים מתחזקים לאחר אכילה, במצב אופקי וכאשר מתכופפים את הגוף. תסמונת סן עלולה להתפתח: שילוב של בקע בפתח הוושט, כיס מרה ודיברטיקוליטיס של המעי הגס. לעיתים רחוקות עלולה להתרחש הרפיה של הסרעפת: מולדת, הנגרמת על ידי תת-התפתחות של השרירים, ונרכשת, הנוצרת במהלך תהליכים דלקתיים בסרעפת, נזק לעצב הסרעפת. מלווה בכאב באפיגסטריום ובהיפוכונדריום, קוצר נשימה, התקפי דפיקות לב, תחושת כבדות לאחר אכילה, גיהוקים, בחילות, עצירות, חולשה. לחולים יש לעיתים קרובות דלקת ריאות חוזרת של האונות התחתונות.

מכלול הבדיקה צריך לכלול: רנטגן של הריאות והבטן, בהתאם לאינדיקציות, מחקר המבוצע עם ניגודיות של הקיבה והמעיים עם תרחיף בריום ופנאומפריטונאום (בזהירות, עם סט מוכן לניקוב חלל הצדר או חזה), לפרוסקופיה או חזה עם פנאומוטורקס מלאכותי, FGDS. מטרת המחקר אינה רק לקבוע את הפתולוגיה של הסרעפת, אלא גם לבצע אבחון דיפרנציאלי של גידולי ושט, גידולים וציסטות בכבד, בטחול.

טקטיקות: הטיפול הוא כירורגי, הבדיקה מורכבת, לכן יש לאשפז את המטופל במחלקת בית החזה, לעתים רחוקות יותר במחלקת כירורגיית הבטן.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]