דלקת קיבה כרונית

דלקת קיבה כרונית היא קבוצה של מחלות כרוניות המאופיינות מורפולוגית בתהליכים דלקתיים ודיסטרופיים, התחדשות פיזיולוגית לקויה וכתוצאה מכך ניוון של האפיתל הבלוטי (עם מהלך פרוגרסיבי), מטפלזיה של המעי, והפרעות בתפקודים הפרשיים, מוטוריים ואנדוקריניים של הקיבה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

המחלה נפוצה, ומופיעה ביותר ממחצית האוכלוסייה הבוגרת, אך רק 10-15% מהאנשים הסובלים מדלקת קיבה כרונית פונים לרופא. דלקת קיבה כרונית מהווה 85% מכלל מחלות הקיבה.

שכיחות דלקת הקיבה הכרונית מוערכת בכ-50-80% מכלל האוכלוסייה הבוגרת; עם הגיל, שכיחות דלקת הקיבה הכרונית עולה. הרוב המכריע של מקרי דלקת הקיבה הכרונית (85-90%) קשורים לזיהום הליקובקטר פילורי, שתפקידו האטיולוגי הוכח.

דלקת קיבה אוטואימונית כרונית, המאופיינת ביצירת נוגדנים לתאי הקודקוד ולגורם הפנימי של קאסל, נצפית פי 3 יותר אצל נשים. לחולים כאלה יש סיכון מוגבר משמעותית לאנמיה מזיקה.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

גורם ל דלקת קיבה כרונית

זיהום הליקובקטר פילורי הוא הגורם השכיח ביותר לדלקת קיבה כרונית. על פי מחקרים, הליקובקטר פילורי הוא הגורם לדלקת קיבה ב-95% מהמקרים.

בשנת 1983, ב. מרשל וד. וורן בודדו מיקרואורגניזם בשם הליקובקטר פילורי מביופסיה של רירית הקיבה של חולה עם דלקת קיבה אנטרלית. הליקובקטר פילורי הוא חיידקים מיקרואארופיליים, לא שליליים, בעלי צורה מעוקלת בצורת S או ספירלית קלה. עובי החיידקים הוא 0.5-1.0 מיקרומטר, האורך הוא 2.5-3.5 מיקרומטר. תא החיידק מכוסה בקרום חלק, באחד הקטבים יש 2 עד 6 שוטונים מונומריים. נכון לעכשיו, ידועים 9 מינים של הליקובקטר. נקבע כי הליקובקטר מייצר מספר אנזימים: אוראז, פוספטאז אלקליין, גלוקוזפוספטאז, פרוטאז, מוקינאז, פוספוליפאז, סופראוקסיד דיסמוטאז, כמו גם המוליזין, ציטוטוקסין ואקואולאטי, חלבון המעכב הפרשת חומצה הידרוכלורית, וחלבוני adhesin.

בשל המבנה שלהם וייצור החומרים שהוזכרו לעיל, חיידק הליקובקטר פילורי מסוגל להתגבר על מחסומי הגנה בחלל הקיבה, להיקשר לתאי אפיתל הקיבה, ליישב את רירית הקיבה, לפגוע בה ולגרום להתפתחות דלקת קיבה כרונית.

בית הגידול הטבעי של הליקובקטר הוא ריר הקיבה, בנוסף, הם נמצאים לעתים קרובות עמוק בבורות הקיבה, מרוכזים בקשרים הבין-תאיים. הליקובקטר נצמד גם לתאי רירית הקיבה.

הודות לשוטונים, החיידקים נעים בתנועה דמוית חולץ פקקים ובאים במגע עם אפיתל הקיבה.

התנאים הנוחים ביותר לקיומו של הליקובקטר הם טמפרטורה של 37-42 מעלות צלזיוס ו-pH של תוכן הקיבה של 4-6, אך חיידקים יכולים לשרוד גם בסביבה עם pH של 2.

שתי נסיבות תורמות לירידה בהתיישבות הליקובקטר: ניוון נרחב של בלוטות הקיבה עם מטפלזיה מסוג מעיים של אפיתל הקיבה והיפוכלורידריה.

כיום, תפקידו של חיידק ההליקובקטר בהתפתחות דלקת קיבה כרונית נחשב מוכח, דלקת קיבה כרונית הנגרמת על ידי חיידק ההליקובקטר נקראת הליקובקטר או קשורה לזיהום הליקובקטר. היא מהווה כ-80% מכלל סוגי דלקת הקיבה הכרונית.

על פי מחקר מדעי, הליקובקטר פילורי גורם לדלקת קיבה אנטרלית ב-95% מהמקרים ולדלקת קיבה פנגסטריטית ב-56%.

נמצא קשר של כמעט 100% בין זיהום הליקובקטר, דלקת קיבה כרונית וכיב פפטי.

זיהום בהליקובקטר נפוץ מאוד בקרב האוכלוסייה. הוא מתגלה לרוב בקבוצת הגיל המבוגרת יותר, ובגיל 60, יותר ממחצית מאוכלוסיית המדינות המפותחות יכולה להידבק. במדינות מתפתחות, הזיהום מתפשט במידה רבה יותר, והגיל בו מתחילה ההדבקה צעיר בהרבה.

על פי מגלה הליקובקטר פילורי, מרשל (1994), במדינות מפותחות הליקובקטר פילורי נמצא ב-20% מהאנשים מעל גיל 40 וב-50% מהאנשים מעל גיל 60.

כיום נקבע כי מקור ההדבקה הוא אדם - חולה או נשא של חיידקים (מיטשל, 1989). ניתן למצוא את הליקובקטר ברוק, צואה ופלאק דנטלי. זיהום הליקובקטר מועבר דרך הפה וצואה-פה. זיהום פה-פה אפשרי גם במהלך בדיקות קיבה ופיברוגסטרוסקופיה אם נעשה שימוש בשיטות חיטוי לא מושלמות במהלך עיקור האנדוסקופים והגששים. בתנאים קשים, הליקובקטר מקבל צורה קוקואידית, רדום ומאבד את יכולת ההתרבות כתוצאה מירידה בפעילות האנזימים. עם זאת, כאשר הליקובקטר נכנס לתנאים נוחים, הוא הופך לפעיל שוב.

דלקת קיבה כרונית של הליקובקטר ממוקמת בתחילה באזור האנטרל, ולאחר מכן ככל שהמחלה מתקדמת, גוף הקיבה או כל הקיבה (פנגסטריטיס) מעורב בתהליך הפתולוגי.

[ 13 ], [ 14 ]

גורם אוטואימוני

בכ-15-18% מהמקרים, דלקת קיבה כרונית נגרמת על ידי התפתחות של תהליכים אוטואימוניים - היווצרות נוגדנים עצמיים לתאי הקודקוד (רירית) של רירית הקיבה, המייצרים חומצה הידרוכלורית וגסטרומוקופרוטאין מסוג Castle's Intrinsic Factor.

דלקת קיבה אוטואימונית ממוקמת בפונדוס הקיבה ובגופה; תאים פריאטליים מרוכזים באזורים אלה.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

ריפלוקס דואודנוגסטרי

סיבה שכיחה לדלקת קיבה כרונית היא ריפלוקס של התריסריון. היא נגרמת עקב אי ספיקת סגירת הפילור, דואודנוסטזיס כרוני ויתר לחץ דם נלווית בתריסריון.

עם ריפלוקס תריסריוני, מיץ תריסריון ולבלב מעורבב עם מרה נזרק לקיבה, מה שמוביל להרס המחסום הרירי (בעיקר בחלק האנטרל של הקיבה) ולהיווצרות דלקת קיבה רפלוקסית. לעיתים קרובות, דלקת קיבה כזו מתפתחת כתוצאה מכריתת קיבה וניתוחים משחזרים בקיבה.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

טיפול בתרופות גסטרוטרופיות

במקרים מסוימים, דלקת קיבה כרונית מתפתחת על רקע טיפול (במיוחד במתן פומי ארוך טווח) בתרופות בעלות השפעה מזיקה על רירית הקיבה והורסות את מחסום הרירי המגן. תרופות אלו כוללות סליצילטים (בעיקר חומצה אצטילסליצילית); תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) (אינדומאצין, בוטדיאן וכו'); אשלגן כלורי; רסרפין ותרופות המכילות אותו; תרופות נגד שחפת וכו'.

אלרגיה למזון

אלרגיה למזון קשורה לעיתים קרובות לפתולוגיה של מערכת העיכול, בפרט לדלקת קיבה כרונית. חולים עם אלרגיות למזון חווים לעיתים קרובות שינויים דלקתיים ברירית הקיבה, עלייה במספר תאי הפלזמה המסנתזים אימונוגלובולינים E, G, M. בביופסיות של רירית הקיבה נמצאים תאי הסתננות אאוזינופילית ותאי מאסט.

דלקת קיבה כרונית יכולה להתפתח עם אלרגיות למזון למוצרי חלב, דגים, ביצים, שוקולד וכו'. תפקידן של אלרגיות למזון בהתפתחות דלקת קיבה כרונית מוכח על ידי היעלמות התמונה הקלינית וההיסטולוגית של המחלה על רקע חיסול תוצר האלרגן.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

גורם תזונתי

בשנים האחרונות, לאחר שנקבע תפקידו המוביל של חיידק הליקובקטר פילורי בהתפתחות דלקת קיבה כרונית, גורם התזונה אינו זוכה לחשיבות משמעותית כמו בעבר. עם זאת, תצפיות קליניות מצביעות על כך שהגורמים הבאים עשויים להיות בעלי משמעות מסוימת בהתפתחות דלקת קיבה כרונית:

• הפרעה בקצב האכילה (אכילה לא סדירה וחפוזה עם לעיסה לא מספקת של מזון);
• צריכת מזון באיכות ירודה;
• שימוש לרעה במזון חריף מאוד (פלפל, חרדל, חומץ, אדג'יקה וכו'), במיוחד על ידי אנשים שתזונה כזו אינה רגילה עבורם. נקבע כי חומרים מיצויים מגבירים משמעותית את ייצור מיץ הקיבה וחומצה הידרוכלורית, ועם שימוש ממושך ורב שנים, הם מדלדלים את היכולות התפקודיות של בלוטות הקיבה. מרינדות, מזון מעושן, מנות מטוגנות בכבדות, כאשר הן נצרכות לעתים קרובות, עלולות לגרום לדלקת קיבה כרונית. ניסויים על כלבים הראו כי האכלה שיטתית של פלפל אדום טחון גרמה בתחילה לדלקת קיבה עם הפרשת קיבה מוגברת ולאחר מכן ירידה;
• שימוש לרעה במזון חם מאוד או קר מאוד תורם גם להתפתחות דלקת קיבה כרונית.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

שימוש לרעה באלכוהול

אלכוהול, כאשר נצרך לעתים קרובות ולמשך זמן רב, גורם תחילה להתפתחות דלקת קיבה שטחית, ומאוחר יותר - דלקת קיבה אטרופית. הסבירות לפתח דלקת קיבה כרונית גבוהה במיוחד בעת צריכת משקאות חזקים ותחליפי אלכוהול.

[ 35 ], [ 36 ]

עִשׁוּן

עישון ארוך טווח במשך שנים רבות תורם להתפתחות דלקת קיבה כרונית (מה שנקרא דלקת קיבה של מעשנים). ניקוטין ורכיבים אחרים של עשן טבק משבשים את התחדשות אפיתל הקיבה, בתחילה מגבירים ולאחר מכן מפחיתים את תפקוד ההפרשה של הקיבה, ופוגעים במחסום הרירי המגן.

השפעת הסיכונים התעסוקתיים

גורמים תעשייתיים יכולים לגרום להתפתחות דלקת קיבה רעילה תעסוקתית. זה יכול להתרחש כאשר רכיבים מזיקים הכלולים באוויר נבלעים: פחם, מתכת, כותנה וסוגים אחרים של אבק, אדי חומצה, אלקליות וחומרים רעילים ומגרים אחרים לרירית הקיבה.

השפעת גורמים אנדוגניים

גורמים אנדוגניים הגורמים לדלקת קיבה כרונית כוללים:

• זיהומים כרוניים (חלל הפה, אף-לוע, מחלות דלקתיות לא ספציפיות של מערכת הנשימה, שחפת וכו');
• מחלות במערכת האנדוקרינית;
• הפרעות מטבוליות (השמנת יתר, גאוט);
• חוסר ברזל בגוף;
• מחלות המובילות להיפוקסיה של רקמות (אי ספיקת ריאות ולב ממקורות שונים);
• אוטואינסוקסציה באי ספיקת כליות כרונית (שחרור של תוצרים רעילים של מטבוליזם חנקן על ידי רירית הקיבה).

מבין הגורמים האנדוגניים, מחלות דלקתיות כרוניות של איברי הבטן הן בעלות החשיבות הגדולה ביותר בשל שכיחותן המשמעותית (דלקת כיס מרה כרונית, דלקת לבלב, דלקת כבד, דלקת מעיים, קוליטיס). מחלות אלו מלוות בהפרעות נוירו-רפלקס של תפקוד הפינוי המוטורי של הקיבה, ריפלוקס של תוכן התריסריון עם חומצות מרה ואנזימי לבלב הפוגעים ברירית הקיבה; הפרעות רפלקס של זרימת הדם ברירית הקיבה; מעבר ישיר של התהליך הדלקתי לקיבה; שיכרון והשפעות אלרגיות על רירית הקיבה.

מחלות אנדוקריניות הן גם גורם נוכחי לדלקת קיבה כרונית.

באי ספיקת יותרת הכליה כרונית, הפרשת הקיבה פוחתת ונצפה ניוון רירית הקיבה; בזפק רעיל מפושט, הפרשת הקיבה עולה בתחילה, ולאחר מכן מתפתחת דלקת קיבה כרונית עם ירידה בתפקוד ההפרשה; סוכרת מלווה לעיתים קרובות באטרופיה של רירית הקיבה; בהיפותירואידיזם, מתפתחת דלקת קיבה כרונית עם ירידה בתפקוד ההפרשה; במחלת איטסנקו-קושינג והיפר-פאראתירואידיזם - עם עלייה בתפקוד ההפרשה.

ככל הנראה, עם מחלות אנדוקריניות, מתפתחים שינויים דיסטרופיים בולטים בקרום הרירי, הפרעות בתפקוד ההפרשה שלה, ודלקת מאוחרת יותר.

מבין כל הגורמים שהוזכרו לעיל לדלקת קיבה כרונית, המשמעותיים והאמינים ביותר הם זיהום הליקובקטר וגורמים אוטואימוניים; בהתאם, נבדלים בין הליקובקטר לדלקת קיבה אוטואימונית.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

פתוגנזה

פתוגנזה של דלקת קיבה של הליקובקטר

חיידק הליקובקטר פילורי חודר ללומן הקיבה עם מזון מזוהם, עם רוק שנבלע, או מפני השטח של גסטרוסקופ או צינור קיבה שלא מחוטאים כראוי.

אוריאה נמצאת בקיבה, היא חודרת מזרם הדם על ידי הזעה דרך דופן הנימים. תחת השפעת האנזים אוראז, הליקובקטר פילורי יוצר אמוניה מהאוריאה. האמוניה מנטרלת את חומצת ההידרוכלורית של מיץ הקיבה ויוצרת סביבה בסיסית מקומית סביב הליקובקטר פילורי, שהיא חיובית מאוד לקיומו.

בנוסף, תחת השפעת האנזים mucinase המופרש על ידי הליקובקטר, החלבון mucin הכלול בריר הקיבה נהרס. כתוצאה מכך, נוצר אזור של הפחתה מקומית בצמיגות הריר הקיבה סביב ההליקובקטר.

בשל סביבת האמוניה והאזור המקומי של ריר בעל צמיגות מופחתת, כמו גם הצורה הספירלית והניידות הגבוהה, הליקובקטר חודר בקלות מלומן הקיבה לשכבת הריר המגנה ונצמד לאפיתל המעטפת-בורית של החלק האנטרלי של הקיבה. חלק מהליקובקטר חודר ללמינה פרופריה דרך החללים הבין-אפיתליאליים.

לאחר מכן, חיידק הליקובקטר פילורי עובר דרך שכבת הריר המגנה ומגיע לקרום הרירי המרופד בתאי אפיתל המייצרים ריר, כמו גם בתאים אנדוקריניים המייצרים גסטרין וסומטוסטטין.

רק על פני השטח של תאים יוצרי ריר של האפיתל העמודי ישנם קולטנים לאדזינים של הליקובקטר.

ישנם 5 סוגים של אדהזינים של הליקובקטר (לוגן, 1996):

• מחלקה 1 - המגלוטינין פימבריאלי; המגלוטינין ספציפי לחומצה סיאלית (20 kDa);
• מחלקה 2 - המגלוטינינים שאינם פימבריאלים: המגלוטינינים על פני השטח ספציפיים לחומצה סיאלית (60 kDa), לא מזוהים;
• מחלקה 3 - גנגליוטטראוסילצרמידים הקושרים ליפידים;
• מחלקה 4 - קושרים סולפמוצין (סולפטיד, הפרן סולפט);
• מחלקה 5 - דבקונים המקיימים אינטראקציה עם אנטיגנים של אריתרוציטים בעלי סוג דם O(I) (לואיס).

האדהזינים של הליקובקטר נקשרים לקולטנים של אפיתל הקיבה. חיבור זה עצמו ומיקומו של הליקובקטר על פני רירית הקיבה משפיעים לרעה על תאי האפיתל, מתרחשים בהם שינויים דיסטרופיים ופעילותם התפקודית פוחתת. הליקובקטר מתרבה באופן אינטנסיבי, מאכלס (מתיישב) לחלוטין את רירית החלק האנטרללי של הקיבה וגורם לדלקת ולנזק שלה עקב המנגנונים העיקריים הבאים:

• הליקובקטריה מפרישים אנזימים פוספוליפאז, פרוטאז ומוצינאז, אשר הורסים את מחסום הרירי המגן של הקיבה;
• הליקובקטריה, בעזרת האנזים אוריאז, מפרקת אוריאה לאמוניה ו-CO2, מה שמוביל לאלקליזציה חדה של קרומי תאי אפיתל הקיבה, מה שמשבש את ההומאוסטזיס של התאים, גורם לניוון ולמותם ומקל על חדירת הליקובקטר לקרום הרירי;
• לאמוניה הנוצרת תחת השפעת הליקובקטר פילורי יש השפעה כפולה על התאים האנדוקריניים של רירית הקיבה: הפרשת גסטרין מוגברת וסומטוסטטין מדוכא, מה שמוביל להפרשה מוגברת של חומצה הידרוכלורית, ובאופן טבעי, לחומציות מוגברת של מיץ קיבה. יש להתייחס לנסיבות האחרונות כגורם תוקפני בשלב הראשוני של זיהום הליקובקטר פילורי;
• הליקובקטר גורם לייצור ושחרור של מתווכים דלקתיים. מקרופאגים ולויקוציטים הם הראשונים להגיב לחדירת הליקובקטר לרירית הקיבה. תאים אלה ממהרים לרירית הקיבה ומפרקים את הליקובקטר, וכתוצאה מכך, את האנטיגנים שלו. לאחר מכן מופעלים לימפוציטים T-helper (תחת השפעת אינטרלוקין-1 המופרש על ידי מקרופאגים), אשר מבטיחים את הטרנספורמציה של לימפוציטים B לתאי פלזמה. האחרונים מייצרים נוגדנים להליקובקטר. מק'יה ועמיתיו (1997) מצאו כי הליקובקטר מייצר חלבוני הלם חום, אשר יוזמים את יצירת הנוגדנים. במהלך תהליך הפגוציטוזה של הליקובקטר ויצירת נוגדנים אליהם, משתחררים ציטוקינים שונים המשתתפים בהתפתחות התהליך הדלקתי ברירית הקיבה. הנוגדנים המתקבלים להליקובקטר חודרים לא רק לדם, אלא גם לשכבה התת-רירית של הקיבה, שם הם נקשרים להליקובקטר ומנטרלים את הרעלים שלו ותורמים למותם. ברירית הקיבה, ייצורם של נוגדנים בעיקר מסוג IgA מוגבר, אשר בעלי יכולת למנוע הידבקות של חיידק הליקובקטר על ידי חסימת הקולטנים שבאמצעותם הם מקובעים לתאי אפיתל. לפיכך, נוגדני IgA הם אלו אשר ממלאים תפקיד מגן בזיהום הליקובקטר. עם זאת, בדלקת קיבה כרונית של חיידק הליקובקטר, תפקוד ההגנה של נוגדנים אנטי-הליקובקטר מסוג IgA אינו מספק בבירור. יחד עם IgA, נוצרים נוגדנים מסוג IgG ו-IgM, אשר מפעילים את המשלים ויוזמים את התפתחותה של תגובה נויטרופילית;
• בתגובה לאינטראקציה של הליקובקטר עם אפיתל הקיבה, האחרון מייצר כמות גדולה של אינטרלוקין-1 ואינטרלוקין-8. תהליך זה מגורה על ידי האנדוטוקסין של הליקובקטר. אינטרלוקינים-1 ו-8 גורמים לכימוטקסיס של נויטרופילים ומגרים את היווצרותם של רדיקלים חופשיים על ידם, מה שגורם נזק לאפיתל הקיבה. ציטוקינים גורמים גם לדה-גרנולציה של תאי מאסט, לשחרור היסטמין מהם, מה שמגביר בחדות את חדירות כלי הדם ומקדם את כניסתם של נויטרופילים, לימפוציטים ומקרופאגים לאתר הדלקת;
• צורות מלאות בצורת S של הליקובקטר מייצרות ציטוטוקסינים - טוקסין וואקואולאטיבי ורעלן CaGA ("חלבון קשור"), תחת השפעתם עוברת רירית הקיבה שינויים מבניים בולטים. מידת הנזק לרירית הקיבה יכולה להיות משמעותית למדי - עד להיווצרות שחיקה או אפילו כיבים. זה מתאפשר על ידי גירוי של רעלן וואקואולאטיבי ורעלן CaGA של ייצור אינטרלוקין-8 - מתווך אינטנסיבי של תגובות דלקתיות. אין הליקובקטר בכיב עצמו, מכיוון שאין בו תאים דביקים ותאי אפיתל. אם הליקובקטר אינו מייצר ציטוטוקסין וואקואולאטיבי, אז שחיקה וכיב אינם מתרחשים ותהליך הנזק לרירית הקיבה נעצר בשלב של דלקת קיבה כרונית.

לפיכך, לזיהום בהליקובקטר יש לא רק השפעה פתוגנית מקומית על רירית הקיבה (תהליך אימונודלקתי עם נדידה וחדירה של תאים בעלי יכולת אימונוקומפטנט לאתר הדלקת, הפעלתם, סינתזה של מתווכי דלקת והרס), אלא גם גורם לתגובה חיסונית הומורלית ותאית ספציפית מערכתית עם התפתחות מנגנונים תלויי נוגדנים ותאיים של דלקת קיבה כרונית. דלקת קיבה כרונית של הליקובקטר ממוקמת בתחילה בחלק האנטרל (שלב מוקדם). עם זיהום ממושך וככל שהמחלה מתקדמת, התהליך הדלקתי מהחלק האנטרל מתפשט לגוף הקיבה, שינויים אטרופיים ברירית הקיבה מתחילים להשתלט באופן ברור, ומתפתחת דלקת קיבה אטרופית מפושטת (שלב מאוחר של המחלה).

בשלב זה, הליקובקטר פילורי כבר לא מתגלה. הסיבה לכך היא ככל הנראה העובדה שעם ניוון רירית הקיבה, מתפתחת ניוון בלוטות והפיכת אפיתל הקיבה לאפיתל מעי (מטפלזיה), אשר חסר קולטנים לאדזינים של הליקובקטר פילורי.

זיהום ארוך טווח של רירית הקיבה על ידי הליקובקטר פילורי גורם נזק קבוע לאפיתל הקיבה. כתגובה לגורם נזק ארוך טווח זה, התפשטות תאי אפיתל הקיבה עולה בחדות, מה שהופך לקבוע גם הוא. האפיתל המתרבה באופן אינטנסיבי עובר התבגרות מלאה, תהליכי ההתפשטות גוברים על תהליכי ההתבגרות (התמיינות) של תאים.

התפשטות תאים מוגברת על ידי היחלשות תפקודם של כלונים (הורמונים תוך-תאיים אלה מעכבים את חלוקת התאים), וכן על ידי נזק למגעים הבין-תאיים על ידי הליקובקטר. היחלשות של מגעים בין-תאיים היא סיבה ידועה לגירוי חלוקת התא.

כאשר דלקת הקיבה Helicobacter ממוקמת באזור האנטרל (גסטריטיס אנטרלית), תפקוד ההפרשה של הקיבה מוגבר או תקין. העלייה בתפקוד הפרשת החומצה והפפסין של הקיבה קשורה לשימור הבלוטות העיקריות (בגוף ובקרקעית הקיבה), כמו גם לכיבוי מנגנון ויסות תפקוד יצירת החומצה על ידי אזור האנטרל הפגוע. בדרך כלל, כאשר ריכוז יוני המימן מגיע ל-pH < 2 באזור האנטרל, מתחיל עיכוב הפרשת הגסטרין, מה שמפחית בהתאם את פעילות ההפרשה של הבלוטות העיקריות של הקיבה. בדלקת הקיבה האנטרלית, תהליך ויסות זה מופרע, מה שמוביל לתפקוד יתר מתמשך של הבלוטות העיקריות של הקיבה וייצור יתר של חומצה הידרוכלורית ופפסין.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

פתוגנזה של דלקת קיבה אוטואימונית

דלקת קיבה אוטואימונית נצפית בתדירות נמוכה בהרבה מאשר הליקובקטר. גרסה זו של דלקת קיבה מאופיינת בשילוב עם אנמיה מחוסר חומצה פולית ויטמין B12, פחות שכיחה היא שילוב עם מחלת אדיסון (אי ספיקה כרונית של קליפת האדרנל הראשונית), היפופאראתירואידיזם, ודלקת תירואיד אוטואימונית. עם דלקת קיבה אוטואימונית, כבר מההתחלה, נצפית נזק לבלוטות העיקריות של הקיבה, הממוקמות בגוף ובקרקעית הקיבה. המאפיין האופייני ביותר של דלקת קיבה אוטואימונית הוא ההתפתחות המהירה של ניוון מפושט של רירית הקיבה, הנגרמת על ידי ייצור נוגדנים עצמיים לתאים הקודקודיים ולגורם הפנימי - גסטרומו-קופרוטין.

נוגדנים נקשרים למיקרוווילי של המערכת הצינורית התוך-תאית של תאי הקודקוד.

ישנם מספר סוגים של נוגדנים עצמיים כנגד תאים פריאטליים בדלקת קיבה אוטואימונית כרונית:

• נוגדנים עצמיים "קלאסיים" כנגד אנטיגנים מיקרוזומליים של תאי פריאטליים;
• נוגדנים ציטוטוקסיים (ספציפיים לדלקת קיבה אוטואימונית, אייר, 1990);
• נוגדנים לחלבונים הקושרים גסטרין, חוסמים קולטנים לגסטרין;
• נוגדנים כנגד H+-K+-ATPase, המספק את תפקיד משאבת הפרוטונים במהלך הפרשת חומצה הידרוכלורית.

נוגדנים אלה נמצאים ב-30% מהחולים עם דלקת קיבה אוטואימונית, הם חוסמים את תפקוד משאבת הפרוטונים ואחראים להתפתחות היפו- ואכיליה.

נוגדנים כנגד גורם פנימי (גסטרומוקופרוטאין) הם משני סוגים:

• חסימת הקישור של ויטמין B12 לגורם אינטרינסיבי;
• יצירת קומפלקס עם ויטמין B12.

נוגדנים במחזור הדם פוגעים בבלוטות הפונדוס. מנגנון הפעולה המזיקה הזו משתנה.

נקבע כי נוגדנים עצמיים יכולים להיות בעלי השפעה ציטוטוקסית ספציפית על תאי הקודקוד בעזרת המשלים, וחלק מנוגדני התא הקודקודיים מסוגלים להיקשר למשלים. לפיכך, הם משתתפים בהרס רירית הקיבה. בנוסף, מופיעה השפעה ציטוטוקסית תלוית נוגדנים ומתווכת תאים.

מנגנוני חיסון מקומיים, הומורליים ותאיים, ממלאים תפקיד מרכזי בפגיעה באפיתל הקיבה בדלקת קיבה אוטואימונית כרונית. מאפיינים מוזרים של חדירת תאים לקרום הרירי בדלקת קיבה אוטואימונית נקבעו. נמצאה עלייה פי שישה בתכולת לימפוציטים מסוג B ולימפוציטים מסוג T עוזרים בקרקעית הקיבה. במקביל, מספר תאי הפלזמה של IgA יורד בחדות ומספר תאי הפלזמה של IgG עולה. דומיננטיות מקומית של IgG נחשבת כיום כהפרה של החסינות ההומוראלית המקומית, הגורמת להשפעה מזיקה על רירית הקיבה.

הגורמים לנוגדנים עצמיים ולהתפתחות דלקת קיבה אוטואימונית כרונית אינם ידועים. רוב החוקרים סבורים כי נטייה תורשתית הכרחית להתפתחות תהליכים אוטואימוניים ברירית הקיבה. בתנאים כאלה, כל השפעה מזיקה, אפילו מינורית, על רירית הקיבה מובילה לכך שהתאים הקודקודיים הנגועים הופכים לאוטואנטיגנים, אליהם נוצרים נוגדנים. ברמה גבוהה מספיק של נוגדנים אלה (אינדיבידואלית עבור כל מטופל), הם מקיימים אינטראקציה עם התאים הקודקודיים, ובעקבותיהם נגרם נזק ואטרופיה של רירית הקיבה.

דלקת קיבה אוטואימונית ממוקמת בעיקר ובעיקר באזור קרקעית הקיבה וגוף הקיבה; באזורים אלה מתפתחת אטרופיה של הקרום הרירי עם אובדן הדרגתי של בלוטות מיוחדות והחלפתן בבלוטות פסאודופילוריות ואפיתל המעי (מטפלזיה מעיים של הקרום הרירי).

החלק האנטרלי שומר על מבנהו, ונמצאת בו רק דלקת קיבה שטחית, שיכולה לעבור התפתחות הפוכה. עם זאת, ב-36% מהחולים עם אנמיה מחסר ויטמין B12, יחד עם דלקת קיבה פונדלית אטרופית, ניתן לראות לא רק דלקת קיבה שטחית אלא גם דלקת קיבה פילורית אטרופית.

ייתכן שזוהי תכונה של מהלך דלקת קיבה אוטואימונית כרונית. ייתכן שמנגנונים אוטואימוניים יכולים להשתתף בפגיעה בחלק האנטרל של הקיבה בדלקת קיבה אוטואימונית כרונית, אך עדיין לא זוהו נוגדנים כנגד בלוטות הפילור.

בדלקת קיבה אוטואימונית כרונית, זיהום הליקובקטר פילורי הוא נדיר מאוד, אפילו נדיר יותר מאשר אצל אנשים בריאים. זאת בשל הנסיבות הבאות:

• עם דלקת קיבה אוטואימונית, מתרחשת מטפלזיה מעיים של אפיתל הקיבה; הליקובקטר אינו מתפתח באזורים של מטפלזיה כזו;
• בדלקת קיבה אוטואימונית, מתפתחת עמידות של רירית האנטרל לחיידק הליקובקטר.

מאפיין אופייני של בלוטות הפילור בחולים עם דלקת קיבה אוטואימונית הוא היפרפלזיה של תאים המייצרים גסטרין (משניים) וכמובן, היפרגסטרינמיה.

דלקת קיבה אוטואימונית בגוף ובקרקעית הקיבה מאופיינת בהתקדמות מואצת, במיוחד אצל אנשים מעל גיל 50, כמו גם בשלב של נזק חמור לקרום הרירי. בחלק האנטרלי נצפית התייצבות או אפילו התפתחות הפוכה של התהליך הדלקתי הכרוני.

פתוגנזה של דלקת קיבה כרונית הנגרמת על ידי NSAIDs

דלקת קיבה כרונית הנגרמת מנטילת תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות מתפתחת לעיתים קרובות אצל אנשים עם גורמי סיכון מסוימים. אלה כוללים גיל מבוגר והיסטוריה של מחלות עיכול כגון דלקת כבד כרונית, דלקת כיס מרה כרונית שאינה מחורצת ומחורצת, ודלקת לבלב.

מנגנון התפתחות דלקת קיבה כרונית תחת השפעת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) הוא חסימת האנזים ציקלואוקסיגנאז-1, המעורב בייצור פרוסטגלנדינים מגנים מחומצה ארכידונית, מייצב את קרום התא ובעל אפקט ציטופוטקטיבי בקיבה ובכליות. בטיפול בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, פעילות האנזים ציקלואוקסיגנאז-1 מופרעת, מה שמשבש את הסינתזה של פרוסטגלנדינים מגנים ויוצר את כל התנאים הדרושים להתפתחות דלקת קיבה כרונית.

פתוגנזה של דלקת קיבה כרונית של ריפלוקס

דלקת קיבה כרונית של ריפלוקס קיבה מתרחשת כתוצאה מריפלוקס תריסריוני ונצפית בחולים שעברו כריתת קיבה (דלקת קיבה של גדם הקיבה שנכרת), כמו גם בחולים הסובלים מחסימה כרונית של התריסריון עם התפתחות יתר לחץ דם וסטאזיס בתריסריון.

בתנאים אלה, כמות משמעותית של מרה נכנסת לקיבה. חומצות מרה משפיעות לרעה על רירית הקיבה. תגובה זו מתאפשרת גם על ידי התגובה הבסיסית של תוכן הקיבה, אשר נצפית בדרך כלל בגדם הקיבה לאחר כריתה.

זיהום בהליקובקטר פילורי אינו אופייני לדלקת קיבה כרונית עקב ריפלוקס. זאת בשל נוכחות מרה בתוכן הקיבה, כמו גם ירידה בכמות הריר המיוצר על ידי הקרום הרירי, הנחוצה לתפקודו של הליקובקטר פילורי.

גורמים פתוגניים נפוצים של דלקת קיבה כרונית

המשותף לווריאנטים האטיולוגיים השונים של דלקת קיבה כרונית הם הפרעות בסינתזה של פרוסטגלנדינים ברירית הקיבה ותפקוד המערכת האנדוקרינית של מערכת העיכול.

הפרעות בסינתזה של מתווכים מגנים

רירית הקיבה מסנתזת מה שנקרא מתווכים מגנים - פרוסטגלנדינים וגורמי גדילה (גורם גדילה אפידרמלי וגורם גדילה טרנספורמטיבי-α).

נקבע כי רירית הקיבה והתריסריון מסוגלת להתאושש במהירות רבה לאחר נזק (בתוך 15-30 דקות) בשל העובדה שתאים נעים מהקריפטות של בלוטות הקיבה לאורך קרום הבסיס וכך נסגר הפגם באזור הפגוע של האפיתל. התאים העיקריים, הנוספים והקודקודיים (פריאטליים) מייצרים פרוסטגלנדינים E2, המגנים על רירית הקיבה על ידי הפחתת פעילות התאים הקודקודיים וכתוצאה מכך, הפחתת ייצור חומצה הידרוכלורית, גירוי הפרשת ריר וביקרבונטים, הגברת זרימת הדם בקרום הרירי, הפחתת הדיפוזיה ההפוכה של יוני H+ והאצת חידוש התאים.

בדלקת קיבה כרונית, תפקודם של מנגנוני הגנה אלה פוחת, דבר התורם באופן טבעי להתקדמות המחלה.

תפקוד לקוי של המערכת האנדוקרינית במערכת העיכול

הקרום הרירי של הקיבה והמעיים מכיל תאים אנדוקריניים המייצרים הורמונים וחומרים דמויי הורמונים בעלי השפעה בולטת על תפקוד הקיבה והמעיים.

הורמונים במערכת העיכול משפיעים על חלק מהקשרים במערכת החיסון. לפיכך, נוירוטנסין מגרה את שחרור היסטמין מתאי מאסט, כימוטקסיס ופגוציטוזה. VIP מגרה את פעילות האדנילט ציקלאז בלימפוציטים מסוג T ומדכא את התגובה המיטוגנית, נדידת לימפוציטים, קישור תאי T לחיזוק מערכת החיסון וטרנספורמציה לימפובלסטית. בומבזין מפעיל נדידת לימפוציטים. α-אנדורפין מגרה את פעילות ההרג הטבעי של לימפוציטים.

מצב מערכת העיכול נחקר בעיקר בדלקת קיבה אוטואימונית. נקבעה היפרפלזיה של תאי G פילוריים, אשר מתואמת עם רמות גבוהות של גסטרין בדם, אך לא ברירית הקיבה.

היפרפלזיה של תאי G קשורה להיעדר ההשפעה המעכבת ההפוכה של חומצה הידרוכלורית (אכיליה נצפית בדלקת קיבה אוטואימונית אטרופית). מספר תאי ה-D הפילוריים יורד, המלווה בירידה בייצור סומטוסטטין וחומצה הידרוכלורית.

בשל ההשפעה הרב-גונית של המערכת האנדוקרינית במערכת העיכול על המצב התפקודי של הקיבה ומערכת החיסון, יש לקחת בחשבון שהיא ממלאת תפקיד מרכזי בפתוגנזה של דלקת קיבה כרונית.

פתומורפולוגיה של דלקת קיבה כרונית

הביטוי האופייני ביותר של דלקת קיבה כרונית הוא חדירת תאים חד-גרעיניים - לימפוציטים ותאי פלזמה, כמו גם לויקוציטים נויטרופיליים ואאוזינופילים לשכבה התקינה של רירית הקיבה.

ככל שפעילות הדלקת ברירית הקיבה גבוהה יותר, כך חדירת התאים בולטת יותר.

המאפיין הבא של דלקת קיבה כרונית הוא ניוון, צמצום והיעלמות הדרגתית של התאים העיקריים (יוצרי פפסין) והתאים הקודקודיים (יוצרי חומצה). תאים מיוחדים אלה מוחלפים בתאים המייצרים כמויות גדולות של ריר (מטפלזיה של המעי). במקביל, תהליך ההתחדשות של רירית הקיבה מופרע, במיוחד ההתמיינות וההבשלה של תאי קיבה מיוחדים (עיקריים ופריאטליים). התיישבות הליקובקטר אינה מתרחשת באזורים של מטפלזיה של המעי.

תסמינים דלקת קיבה כרונית

דלקת קיבה כרונית הנגרמת על ידי זיהום הליקובקטר פילורי היא אסימפטומטית. תסמונת הדיספפסיה הקשורה לדלקת קיבה כרונית של הליקובקטר צריכה להיחשב כביטוי של דיספפסיה תפקודית.

דלקת קיבה אוטואימונית כרונית נצפית בעיקר בגיל העמידה ובגיל הזהב. היא משולבת לעיתים קרובות עם אנמיה מזיקה, דלקת בלוטת התריס, תירוטוקסיקוזיס והיפופאראתירואידיזם ראשוני. ההיסטוריה והתסמינים שנמצאים במהלך הבדיקה נובעים בעיקר ממחלות אלו.

בדרך כלל דלקת קיבה אוטואימונית מאופיינת בתחושת כבדות באזור האפיגסטרי לאחר אכילה, תחושת אכילת יתר וקיבה מלאה. החולים סובלים מגיהוקים של מזון ואוויר, וטעם לא נעים בפה. התיאבון מופחת. גזים וצואה לא יציבה אפשריים.

תסמינים של דלקת קיבה כרונית של הליקובקטר

תסמינים של דלקת קיבה כרונית של הליקובקטר תלויים בשלב המחלה. בשלב מוקדם של המחלה (שנצפתה לרוב אצל אנשים, בעיקר צעירים), לוקליזציה בחלק האנטרל של הקיבה אופיינית, ומתפתחת דלקת קיבה אנטרלית לא אטרופית ללא אי ספיקה של הפרשה.

זה מאופיין בתסמינים דמויי כיב:

• כאב תקופתי באפיגסטריום 1.5-2 שעות לאחר האכילה;
• לעיתים קרובות כאבי רעב (מוקדם בבוקר, על קיבה ריקה);
• צרבת; גיהוקים חמוצים;
• תיאבון תקין;
• נטייה לעצירות.

ככל שהמחלה מתקדמת, התהליך הדלקתי מתפשט לחלקים הנותרים של הקיבה והופך למפושט באופיו עם ניוון של רירית הקיבה ואי ספיקה של הפרשה. במקרה זה, חיידק הליקובקטר פילורי אינו מתגלה בתדירות גבוהה ולא בכמויות גדולות כמו בצורה המוקדמת של דלקת קיבה כרונית.

בשלב מאוחר, התסמינים הסובייקטיביים של דלקת קיבה כרונית מסוג הליקובקטר תואמים את התמונה הקלינית הידועה של דלקת קיבה כרונית עם אי ספיקה של הפרשה:

• תיאבון ירוד; לפעמים בחילות;
• תחושה של טעם מתכתי ויובש בפה;
• גיהוקים של אוויר, מזון, לפעמים רקוב;
• תחושה של כבדות באפיגסטריום ותחושת מלאות לאחר אכילה;
• כאב עמום ולא אינטנסיבי באפיגסטריום לאחר אכילה;
• גרגור ונפיחות;
• נטייה לצואה תכופה ורכה.

[ 46 ]

דלקת קיבה אוטואימונית כרונית

דלקת קיבה אוטואימונית כרונית מאופיינת באטרופיה של רירית הקיבה ואי ספיקה של הפרשה.

זוהי תופעה נדירה מאוד, המופיעה בפחות מ-1% מהאוכלוסייה. המאפיין האופייני שלה הוא מיקום בפונדוס הקיבה, בעוד שהחלק הפילורי נותר כמעט ללא שינוי או משתנה באופן לא משמעותי. זה מוביל לירידה חדה בהפרשת חומצה הידרוכלורית, פפסינוגן וגורם פנימי (גסטרומוקופרוטאין). מחסור בגסטרומוקופרוטאין מוביל לספיגה לקויה של ויטמין B12 ולהתפתחות אנמיה הנגרמת ממחסור בוויטמין B12.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

דלקת קיבה גרנולומטוטית

דלקת קיבה גרנולומטוטית מתפתחת עם מחלת קרוהן, סרקואידוזיס, שחפת ומיקוזה של הקיבה. התמונה המורפולוגית שלה תוארה לעיל. התמונה הקלינית נשלטת על ידי הסימפטומים של המחלה הבסיסית. ביטויי דלקת הקיבה עצמה מתבטאים בדיספפסיה, לפעמים הקאות, אצל חלק מהחולים - דמי.

דלקת קיבה אאוזינופילית

דלקת קיבה אאוזינופילית היא מחלה נדירה. היא נצפית לרוב בדלקת כלי דם מערכתית, לעיתים באלרגיות למזון, אסתמה של הסימפונות ואקזמה.

מאפיין פתולוגי אופייני של המחלה הוא חדירת מספר רב של אאוזינופילים לרירית הקיבה, ולעיתים לשכבות אחרות של דופן הקיבה. אאוזינופיליה עלולה להתפתח. אין ביטויים גסטרואנטרולוגיים ספציפיים.

התמונה הקלינית של דלקת קיבה אאוזינופילית תואמת את התמונה הקלינית של דלקת קיבה כרונית עם תפקוד הפרשה תקין של הקיבה.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

דלקת קיבה לימפוציטית

דלקת קיבה לימפוציטית מאופיינת בחדירה לימפוציטית בולטת של אפיתל הקיבה, קפלים מעובה, גושים ושחיקה.

לדלקת קיבה לימפוציטית יש לוקליזציה אופיינית. ב-76% מהמקרים מדובר בפנגסטריטיס, ב-18% מהמקרים מדובר בדלקת קיבה פונדלית וב-6% מדובר בדלקת קיבה אנטרלית.

על פי וייטהד (1990), ישנן שתי צורות של דלקת קיבה לימפוציטית כרונית - עם שחיקות חריפות וכרוניות.

גסטרואנטרולוגים רבים מאמינים כי זיהום הליקובקטר פילורי משחק תפקיד במקור דלקת קיבה לימפוציטית. עם זאת, זו אינה נקודת מבט מקובלת.

המהלך הקליני של דלקת קיבה לימפוציטית דומה לשלב המוקדם של דלקת קיבה כרונית של הליקובקטר (עם תפקוד הפרשה תקין או מוגבר).

דלקת קיבה היפרטרופית (מחלת מנטרייה)

הסימן המורפולוגי העיקרי האופייני לדלקת קיבה היפרטרופית הוא היפרטרופיה בולטת של רירית הקיבה בצורת קפלים ענקיים המכוסים בכמות גדולה של ריר צמיג.

בדיקה היסטולוגית של ביופסיות רירית הקיבה מגלה עיבוי חד, התארכות והרחבה של בורות הקיבה. בשכבת האפיתל נמצאים סימני טרנספורמציה לאפיתל המעי, כמו גם ציסטות. ניתן לזהות שחיקות ודימומים.

הביטויים הקליניים העיקריים של דלקת קיבה היפרטרופית הם:

• כאב באפיגסטריום, לעתים קרובות עז מאוד, המופיע זמן קצר לאחר האכילה;
• צַרֶבֶת;
• גיהוקים של אוויר, מזון;
• הקאות תכופות עם דם;
• אנורקסיה;
• ירידה במשקל;
• נפיחות בכפות הרגליים ובידיים;
• שִׁלשׁוּל;
• היפופרוטאינמיה;
• עלייה או ירידה בהפרשת חומצה הידרוכלורית;
• שילוב אפשרי עם כיב בתריסריון.

יש להבדיל בין קפלים היפרטרופיים של הקרום הרירי לבין לימפומה של הקיבה.

דלקת קיבה פוליפונית כרונית

פוליפים הם תוצאה של היפרפלזיה דיסרגנרטיבית של רירית הקיבה.

דלקת קיבה פוליפית כרונית מאופיינת באותם ביטויים קליניים כמו דלקת קיבה כרונית עם אי ספיקה של הפרשה. לעיתים נצפה דימום בקיבה. בדיקת רנטגן של הקיבה מגלה פגמי מילוי הומוגניים קטנים, הקלה של הקרום הרירי נותר ללא שינוי; בדיקה גסטרוסקופית מגלה מספר פוליפים קטנים, הממוקמים בעיקר בחלק האנטרל של הקיבה.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

טפסים

ישנן שתי צורות עיקריות של דלקת קיבה כרונית:

1. דלקת קיבה אוטואימונית כרונית (5% מכלל מקרי דלקת קיבה כרונית) קשורה להיווצרות נוגדנים לתאי הקודקוד של הקיבה ולגורם הפנימי של קאסל. המאפיין האופייני שלה הוא ההתפתחות הראשונית של שינויים אטרופיים (דלקת בשילוב עם דילול הרירית, אובדן בלוטות, מטפלזיה של האפיתל) של הרירית של קרקעית הקיבה.
2. דלקת קיבה כרונית הנגרמת על ידי זיהום הליקובקטר פילורי (95% מכלל מקרי דלקת קיבה כרונית). שינויים מבניים ברירית הקיבה מתפתחים בכל האנשים הנגועים.

דלקת קיבה כרונית יכולה להיות פעילה (החדירה הדלקתית מכילה תאים חד-גרעיניים ונויטרופילים) ולא פעילה (ישנם רק תאים חד-גרעיניים - לימפוציטים, תאי פלזמה ומקרופאגים), וגם מלווה במטאפלזיה של המעי (מתפתחת בכל חלקי הקיבה) או במטאפלזיה פסאודופילורית, שהיא החלפת בלוטות הפונדוס בבלוטות יוצרות ריר של החלק הפילורי.

בשנת 1990 הוצע סיווג סידני של דלקת קיבה כרונית. הוא לוקח בחשבון שינויים מורפולוגיים ברירית הקיבה (מידת פעילות הדלקת, חומרת ניוון ומטאפלזיה של תאי אפיתל, נוכחות של זריעת הליקובקטר פילורי ברירית הקיבה), טופוגרפיה (שכיחות) של הנגע (גסטריטיס אנטרלית, גסטריטיס של גוף הקיבה, פנגסטריטיס), אטיולוגיה של המחלה (גסטריטיס הקשורה להליקובקטר פילורי, גסטריטיס אוטואימונית, גסטריטיס אידיופטית) ובנוסף, מציע הקצאת צורות מיוחדות של גסטריטיס כרונית (גרנולומטוטית, אאוזינופילית, לימפוציטית וריאקטיבית). סיווג סידני של גסטריטיס כרונית מכיל גם חלק אנדוסקופי, המשקף, יחד עם מאפיינים אחרים, את נוכחות שחיקות של רירית הקיבה ודימומים תת-אפיתליאליים.

הסיווג האחרון של דלקת קיבה כרונית הוצע בשנת 1994 ונקרא סיווג יוסטון. סיווג זה מזהה את הווריאנטים הבאים של המחלה:

• דלקת קיבה לא אטרופית (מילים נרדפות: שטחית, אנטרלית מפושטת, אינטרסטיציאלית, היפר-פרשה, סוג B);
• דלקת קיבה אטרופית:
  • אוטואימוניות (מילים נרדפות: סוג A, גוף מפושט של הקיבה,
  • קשור לאנמיה מזיקה),
  • רב-מוקדי (מתרחש במדינות עם שכיחות גבוהה של סרטן הקיבה);
• צורות מיוחדות של דלקת קיבה כרונית:
  • כימי (מילים נרדפות: דלקת קיבה מסוג ריפלוקס ריאקטיבי, סוג C),
  • קְרִינָה,
  • לימפוציטי (מילים נרדפות: וריאליפוורמי, קשור למחלת צליאק),
  • גרנולומטוזיס לא מדבק (מילה נרדפת - גרנולומטוזיס מבודד),
  • אאוזינופילית (מילה נרדפת - אלרגית),
  • צורות זיהומיות אחרות הנגרמות על ידי מיקרואורגניזמים שונים, למעט הליקובקטר פילורי.

חברי קבוצת העבודה מציינים כי אבחון של דלקת קיבה כרונית צריך להיות בעיקר תיאורי, ולאחר מכן, אם אפשר, מוסיפים אליו גורמים אטיולוגיים.

הסיווג מזהה את הווריאציות המורפולוגיות הבאות של שינויים בקרום הרירי:

1. קרום רירי תקין.
2. דלקת קיבה חריפה.
3. דלקת קיבה כרונית - עם הקצאה של 4 דרגות בהתאם לחומרת החדירה על ידי לימפוציטים ותאי פלזמה (מינימלי, קל, בינוני וחמור).
4. סוגי מטפלזיה של המעי 3.
   1. סוג 1 - מעי שלם או דק.
   2. סוג 2 - לא שלם: תאי גביע בין האפיתל השטחי של הקיבה.
   3. סוג 3 - מטפלזיה לא שלמה של סוג המעי הדק עם הפרשת סולפומוצינים.

מבחינים גם בין מטפלזיה מוקדית למטפלזיה נרחבת.

ביטויים מורפולוגיים של צורות מיוחדות של דלקת קיבה כרונית הם כדלקמן.

• דלקת קיבה גרנולומטוטית מאופיינת בנוכחות גרנולומות של תאי אפיתל, לעיתים עם תערובת של תאים ענקיים מרובי גרעינים בלוח הרירי המתאים. דלקת קיבה גרנולומטוטית נמצאת בסרקואידוזיס, מחלת קרוהן, מייקוזות, שחפת וגופים זרים. דלקת קיבה גרנולומטוטית יכולה להיות מבודדת, אידיופטית (מאטיולוגיה לא ידועה).
• דלקת קיבה אאוזינופילית מאופיינת בהסתננות אאוזינופילית בולטת לא רק של רירית הקיבה, אלא גם של שכבות אחרות של דופן הקיבה. הסתננות אאוזינופילית משולבת עם בצקת ושפע. האטיולוגיה של סוג זה של דלקת קיבה אינה ידועה. על פי מחקרים, ל-25% מהחולים יש היסטוריה של אלרגיות, אסתמה, אקזמה ורגישות יתר לחלבוני מזון. לעיתים המחלה היא ביטוי של דלקת קיבה אאוזינופילית, שיכולה להתפתח בכל גיל, עם נזק לקרום הרירי של המעי הדק מלווה בהתפתחות תסמונת ספיגה לא נכונה, נזק לשכבות השריר - פיברוזיס וחסימת מעיים, ולקרום הסרוזי - מיימת.

בדלקת קיבה אאוזינופילית, האזור האנטרלי מושפע בעיקר; יחד עם אאוזינופילים, נמצאים לויקוציטים פולימורפונוקלאריים, לימפוציטים, מקרופאגים, IgE ותאי פלזמה.

• דלקת קיבה לימפוציטית מאופיינת בחדירה לימפוציטית סלקטיבית ובולטת של אפיתל הקיבה; ישנם יחסית מעט לימפוציטים ותאי פלזמה בלמינה פרופריה. ניתן לשקול דלקת קיבה לימפוציטית כאשר מספר הלימפוציטים עולה על 30:100 תאי אפיתל.

בדיקה אנדוסקופית מגלה גושים, קפלים מעובה ושחיקה.

האטיולוגיה והפתוגנזה של צורה זו של דלקת קיבה אינן ידועות.

ההנחה היא שתגובה חיסונית להשפעה המקומית של אנטיגן כלשהו על רירית הקיבה ממלאת תפקיד מרכזי בהתפתחות דלקת קיבה לימפוציטית כרונית (השפעת זיהום הליקובקטר אינה נשללת, מניחים גם אי סבילות לגלוטן). מאפיין אופייני של דלקת קיבה לימפוציטית כרונית הוא שחיקה של רירית הקיבה.

כאשר מתארים שינויים מורפולוגיים ברירית הקיבה בדלקת קיבה כרונית, מוערכים עוצמת הדלקת, פעילות התהליך, ניוון, מטפלזיה במעיים וחומרת הקולוניזציה של הליקובקטר. שינויים מורפולוגיים עיקריים אלה מוערכים באופן חצי-כמותי כחלשים, בינוניים וחמורים. כמו כן מובחנים שינויים לא ספציפיים ולא משתנים ספציפיים (הם מתוארים בפשטות, אך מידת הביטוי אינה נלקחת בחשבון).

שינויים לא ספציפיים כוללים כגון תכולת ריר, ניוון אפיתל, בצקת, שחיקה, פיברוזיס, וסקולריזציה. שינויים לא משתנים ספציפיים מתייחסים לאחד מסוגי הגסטריטיס הספציפיים (מיוחדים) (גרנולומטוטית, לימפוציטית, אאוזינופילית, ריאקטיבית).

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

סעיף סיווג אנדוסקופי

החלק האנדוסקופי של הסיווג משקף גם את מיקום השינויים ברירית הקיבה (גסטריטיס של האנטרום, גסטריטיס של הגוף, פנגסטריטיס) ומציע את המונחים הבאים לתיאור השינויים: בצקת; היפרמיה (אדמתית); התרופפות; הפרשה; שחיקה (שטוחה, מוגבהת); גושים; היפרפלזיה של קפלים; נראות של תגובה וסקולרית; דימומים תוך-ורידיים; ריפלוקס תריסריון-קיבה. כל הסימנים התיאוריים הללו של גסטריטיס כרונית המתגלים על ידי אנדוסקופיה יכולים להיות בעלי הערכה חצי-כמותית (חומרה - קלה, בינונית, חמורה).

בהתבסס על מאפיינים תיאוריים אלה, מוגדרות הקטגוריות האנדוסקופיות הבאות של דלקת קיבה:

• דלקת קיבה אדממתית-אקסודטיבית (הידועה בדרך כלל כדלקת קיבה "שטחית");
• דלקת קיבה אטרופית;
• דלקת קיבה דימומית;
• דלקת קיבה היפרפלסטית.

מחברי הסיווג מספקים ניסוחים משוערים של מסקנות היסטולוגיות: "דלקת קיבה כרונית אוטואימונית עם שכיחות של ניוון חמור בפונדוס"; "קיצור דלקת קיבה כרונית אנטרלית בפעילות בינונית הקשורה לזיהום הליקובקטר", "קיצור דלקת קיבה אנטרלית תגובתית הקשורה למרה", "קיצור דלקת קיבה אנטרלית תגובתית עם שחיקות הקשורות לתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות".

הסיווגים של דלקת קיבה כרונית בסידני ויוסטון אינם כוללים את הסעיף "מצב תפקוד ההפרשה של הקיבה", שהוא חשוב מאוד מבחינה מעשית.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

אבחון דלקת קיבה כרונית

עם דלקת קיבה אנטראלית של הליקובקטר (שלב מוקדם), מתגלים התסמינים האופייניים הבאים:

• הלשון נקייה או מצופה מעט בשורש;
• כאב מקומי באזור הפילורודואודנלי (באפיגסטריום, בעיקר מימין);
• הגבול התחתון של הקיבה, הנקבע על ידי צליל ההתזה, ממוקם כרגיל (3-4 ס"מ מעל הטבור);
• במקרה של החמרה חמורה של דלקת קיבה אנטרלית, ירידה קלה במשקל אפשרית.

בצורה מפושטת של דלקת קיבה כרונית מסוג הליקובקטר (שלב מאוחר), בדיקה אובייקטיבית מגלה את התסמינים הבאים (תמונה של דלקת קיבה כרונית עם אי ספיקה של הפרשה):

• ירידה במשקל (בדרך כלל עם מחלה ממושכת, התפתחות תסמונת מעיים משנית וירידה בתפקוד האקסוקריני של הלבלב);
• הלשון מצופה עבה;
• סדקים בזוויות הפה;
• כאב מפושט בינוני באזור האפיגסטרי;
• הגבול התחתון של הקיבה, הנקבע על ידי צליל ההתזה, ממוקם מתחת לרמה הרגילה (ברמת הטבור או מתחת);
• לעיתים קרובות, מתגלה רעש במהלך מישוש המעי הגס, וניתן לזהות גזים משמעותיים.

אבחון מעבדתי

כחלק מבדיקה קלינית כללית: בדיקת דם קלינית, בדיקת שתן קלינית, בדיקת צואה קלינית, בדיקת צואה לדם סמוי, קביעת סוג דם וגורם Rh. שינויים בפרמטרים במעבדה אינם אופייניים לדלקת קיבה כרונית. במקרה של דלקת קיבה אטרופית בשילוב עם אנמיה מחסר ויטמין B12, ייתכנו ירידה בתכולת ההמוגלובין, עלייה במדד הצבע של כדוריות הדם האדומות והופעת מגה-קריוטיפים.

בדיקות דם ביוכימיות: חלבון כללי, אלבומין, כולסטרול, גלוקוז, בילירובין, טרנסאמינאזות, עמילאז, ברזל בסרום.

גילוי זיהום H. pylori מתבצע באמצעות שיטות פולשניות (בדיקת אוראז מהירה, שיטות מורפולוגיות) או לא פולשניות [בדיקת נשיפה, קביעת נוגדנים (AT) ל-H. pylori].

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

בדיקות מעבדה נוספות

• מחקר נוגדנים לתאי פריאטליים בקיבה - גילוי נוגדנים אופייני לדלקת קיבה אוטואימונית כרונית, אולם אצל חלק מהחולים הנגועים ב-H. pylori, מתגלים גם נוגדנים לתאי פריאטליים בקיבה בסרום הדם.
• מחקר רמת הפפסינוגן I - ירידה מתחת לערך הסף מצביעה על ניוון של גוף הקיבה.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

מחקר אינסטרומנטלי

• לימודי נגינה חובה

FEGDS היא השיטה העיקרית לאישור האבחנה, שכן היא מאפשרת בדיקה היסטולוגית של הביופסיה. בדיקה היסטולוגית של דגימות ביופסיה של רירית קרקעית הקיבה והאנטרום של הקיבה מבוצעת כדי לקבוע את סוג השינויים הפתומורפולוגיים ולברר את סוג הגסטריטיס, ואם לא ניתן לבצע בדיקות לא פולשניות לגילוי הליקובקטר פילורי, לבחון את דגימות הביופסיה לנוכחותו.

בדיקת אולטרסאונד (US) של הכבד, הלבלב, כיס המרה - לאבחון פתולוגיה נלווית של איברי מערכת הכבד והמרה והלבלב.

בדיקות רנטגן, גסטרוסקופיות והיסטולוגיות

אבחון זיהום הליקובקטר פילורי

• בדיקה ציטולוגית

לצורך בדיקה ציטולוגית, משתמשים במהלך גסטרוסקופיה בטביעות-מרחים של דגימות ביופסיה של רירית הקיבה (חתך אנטרלי). יש לקחת את דגימת הביופסיה מאזורים עם ההיפרמיה והבצקת הגדולות ביותר, אך לא מתחתית שחיקות או כיבים. לאחר מכן, המריחות מיובשות ונצבעות בשיטת רומנובסקי-גימזה. חיידקי הליקובקטריה ממוקמים בריר, בעלי צורה ספירלית ומעוקלת, ויכולים להיות בצורת S.

ישנן שלוש דרגות של זיהום עם הליקובקטר:

• חלש (+) - עד 20 גופים מיקרוביאליים בשדה הראייה;
• ממוצע (++) - עד 50 גופים מיקרוביאליים בשדה הראייה;
• גבוה (+++) - יותר מ-50 גופים מיקרוביאליים בשדה הראייה.

ההגדלה במיקרוסקופ היא x360.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ]

בדיקת אוראז

בדיקת אוראז לגילוי הליקובקטר פילורי מבוססת על העיקרון הבא.

הליקובקטריה מפרישת את האנזים אוריאז, תחת השפעתו, אוריאה הכלולה בקיבה מתפרקת עם שחרור אמוניום:

יון האמוניום שנוצר כתוצאה מהתגובה מגביר משמעותית את רמת החומציות (pH) של המדיום, אשר ניתן לקבוע באמצעות אינדיקטור, ולכן ניתן להבחין בה ויזואלית על ידי שינוי בצבעו.

כדי לזהות זיהום בהליקובקטר, משתמשים בשיטת אוריאז אקספרס. ערכת האקספרס מכילה אוריאה, חומר בקטריוסטטי וריקבון פנול כאינדיקטור pH (האינדיקטור משנה את צבעו מצהוב לארגמן כאשר התגובה עוברת לצד הבסיסי).

ביופסיה של רירית הקיבה המתקבלת במהלך גסטרוסקופיה מונחת למדיום הערכה המהיר.

אם יש הליקובקטר פילורי בביופסיה, המדיום מקבל צבע ארגמן. זמן הופעת הצבע הארגמן מצביע בעקיפין על מספר חיידק ההליקובקטר פילורי.

• (+) - זיהום קל (צבע ארגמן עד סוף היום);
• (++) - זיהום בינוני (צבע ארגמן תוך שעתיים);
• (+++) - זיהום משמעותי (צבע ארגמן מופיע בתוך השעה הראשונה);
• (-) - התוצאה שלילית (הצבע האדום מתרחש מאוחר יותר מאשר לאחר 24 שעות).

חברות זרות מייצרות מערכות בדיקה לגילוי הליקובקטר בשיטת אוראז (בדיקת דה-נול מיאמאנוצ'י, בדיקת CLO - אוסטרליה וכו').

בדיקת נשיפה של C-אוריאה

השיטה מבוססת על העובדה שאוריאה המסומנת ב-13C הנלקחת דרך הפה מתפרקת תחת השפעת אוראז הליקובקטר ליצירת אמוניה ו-CO2. תכולת ה-13C נקבעת ב-CO2 הננשף, ורמתה משמשת להסקת מסקנה לגבי זיהום בהליקובקטר.

המחקר מתבצע על קיבה ריקה. ראשית, נלקחות שתי דגימות רקע של אוויר נשוף במבחנות פלסטיק במרווחים של דקה. לאחר מכן, המטופל נוטל ארוחת בוקר קלה לבדיקה (חלב, מיץ) ומצע בדיקה (תמיסה מימית של אוריאה המסומנת ב-13C). לאחר מכן, במהלך שעה, נלקחות 4 דגימות של אוויר נשוף במרווחים של 15 דקות.

תכולת 13C באוויר הננשף נקבעת באמצעות ספקטרומטר מסות. בהתאם לאחוז האיזוטופ 13C באוויר הננשף, ישנן 4 דרגות של זיהום בהליקובקטר:

• פחות מ-3.5% - אור;
• 3.5-6.4% - ממוצע;
• 6.5-9.4% - כבד;
• יותר מ-9.5% - חמור ביותר.

בדרך כלל, תכולת ה-13C באוויר הננשף אינה עולה על 1% מכמות ה-CO2 הכוללת.

השיטה יקרה ביותר ועדיין אינה זמינה באופן נרחב.

[ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ], [ 91 ]

שיטה מיקרוביולוגית

תרביות הליקובקטר עשויות מביופסיות של רירית הקיבה. התרביות מודגרות בתנאים מיקרואארופיליים עם תכולת חמצן שלא תעלה על 5%. חבילות כימיות מיוחדות ליצירת גז משמשות ליצירת סביבה כזו. מצע הזנה מיוחד לדם משמש לגידול הליקובקטר. לאחר 3-5 ימים, מושבות קטנות, עגולות, שקופות, בצורת טל של הליקובקטר מופיעות על מצע ההזנה. לאחר מכן מזוהה התרבית המבודדת.

שיטה היסטולוגית

החומר בו נעשה שימוש הוא דגימות ביופסיה של רירית הקיבה באזורים עם הדלקת החמורה ביותר.

מכינים חתכים דקים והתכשירים נצבעים בהמטוקסילין ואאוזין או בשיטת רומנובסקי-גימזה. חיידקי ההליקובקטריה מזוהים כחיידקים בצורת ספירלה ו-S.

בשנים האחרונות צצו שיטות מדויקות יותר לזיהוי הליקובקטר. אלו כוללות את השיטה האימונוכימית עם נוגדנים חד שבטיים. כיום, קיימות ערכות מסחריות המאפשרות שימוש בחומר ביופסיה קונבנציונלי המקובע בפורמלין ומוטמע בפרפין. הנוגדנים החד שבטיים הכלולים בערכות אלו פועלים בדילול של 1:200,000 וצובעים באופן סלקטיבי רק את הליקובקטר.

לאחרונה החלו להשתמש בשיטות לגילוי הליקובקטר פילורי באמצעות הכלאת DNA בחתכי פרפין קונבנציונליים.

שיטות אימונולוגיות

שלושה עד ארבעה שבועות לאחר זיהום רירית הקיבה והתריסריון בחיידק הליקובקטר, מופיעים נוגדנים להליקובקטר בדם החולים. נוגדנים אלה נקבעים בשיטת אימונו-אסיי האנזימים.

שיטה זו מזהה נוגדנים מסוג IgG, IgA ו-IgM בדם ונוגדנים מפרישים של IgA ו-IgM ברוק ובמיץ קיבה.

הבדיקה נשארת חיובית למשך חודש לאחר מיגור מוצלח של הליקובקטר.

חקר תפקוד הפרשת הקיבה

בדלקת קיבה כרונית מסוג Helicobacter, תפקוד ההפרשה של הקיבה עשוי להשתנות, אך חומרת השינויים תלויה בשלב הדלקת הקיבה. בדלקת קיבה אנטרלית (שלב מוקדם של דלקת קיבה מסוג Helicobacter), תפקודי יצירת חומצה ויצירת פפסין תקינים או לעיתים קרובות מוגברים, בדלקת קיבה פנגאסטריטית (שלב מאוחר) - יורדים, אך ככלל, אכלורידריה אינה מתרחשת.

כיום, קיימות שלוש שיטות עיקריות לקביעת תפקוד יצירת החומצה של הקיבה:

• מדידת pH תוך-קיבה;
• בדיקה חלקית של מיץ קיבה באמצעות גשש דק תוך שימוש בממריצים להפרשת קיבה;
• שיטות ללא בדיקה - קביעת חומציות באמצעות שרפי חילוף יונים ("Acidotest"). שיטות ללא בדיקה אינן אינפורמטיביות ונמצאות בשימוש לעתים רחוקות כיום.

מחקר חלקי של מיץ קיבה

השיטה מאפשרת לחקור הפרשת קיבה לאורך תקופה ארוכה, וגם לקבל מושג על טבעה בשלב הרפלקס המורכב (תגובה לגירוי מכני בקיבה - צינור קיבה) ובשלב הנוירו-הומורלי (תגובה לגירוי אנטרלי או פרנטרלי). בהקשר זה, מבחינים בין שני שלבים של בדיקה חלקית של הקיבה:

• קביעת הפרשת בסיס;
• קביעת הפרשה רציפה (מגורה).

השלב הראשון - קביעת הפרשת הבסיס - מתבצע באופן הבא. בבוקר על קיבה ריקה, מוחדרת גשש דק לקיבה של המטופל, כל תוכן הקיבה מוסר, ולאחר מכן נשאבת מיץ קיבה כל 15 דקות במשך שעה.

הנפח הכולל של מנות אלו במיליליטר מייצג את נפח ההפרשה הבסיסית של מיץ קיבה. בכל מנה נקבעת גם תכולת החומצה ההידרוכלורית הכוללת והחופשית והפפסין.

השלב השני - הפרשה מגורה רציפה - הוא קביעת תפקוד ההפרשה של הקיבה כל 15 דקות לאחר מתן היסטמין תת עורי (הוא מגרה הפרשת קיבה). כדי להימנע מתופעות הלוואי של היסטמין, המטופל מקבל באופן ראשוני 2 מ"ל של תמיסה 2% של סופראסטין (לאחר קבלת המנה השלישית של הפרשת הבסיס, כלומר 30 דקות לפני תחילת השלב השני של מחקר הפרשת הקיבה). לאחר מתן היסטמין, נאסף מיץ קיבה כל 15 דקות למשך שעה.

מבחינים בין בדיקות היסטמין תת-מקסימליות למקסימליות. עבור גירוי תת-מקסימלי, היסטמין ניתן במינון של 0.008 מ"ג/ק"ג משקל גוף, עבור גירוי מקסימלי - 0.025 מ"ג/ק"ג משקל גוף. בדיקת ההיסטמין המקסימלית נמצאת בשימוש לעיתים רחוקות עקב תופעות הלוואי הבולטות שלה.

פנטגסטרין או טטרגסטרין במינון של 6 מ"ג/ק"ג משקל גוף נמצאים בשימוש נרחב כמעוררי הפרשת קיבה. תכשירי גסטרין נסבלים היטב ועדיפים על היסטמין. מעוררי הפרשת קיבה אחרים - מה שנקרא ארוחות בוקר טרום-אורליות - נמצאים בשימוש נדיר (ארוחת בוקר לפי לפורסקי - 200 מ"ל מיץ כרוב; לפי פטרובה - 300 מ"ל ציר כרוב 7%; לפי צימניצקי - 300 מ"ל ציר בשר; לפי ארמן - 300 מ"ל תמיסת אלכוהול 5%; לפי קאך וקאלק - 0.5 גרם קפאין לכל 300 מ"ל מים).

האינדיקטורים הבאים של הפרשת קיבה נקבעים:

• כמות מיץ על קיבה ריקה;
• נפח המיץ במהלך השעה שלפני הגירוי (הפרשה בסיסית);
• נפח מיץ תוך שעה לאחר גירוי עם היסטמין או פנטגסטרין;
• חומציות כוללת, חומצה הידרוכלורית חופשית ותכולת פפסין;
• רמת החומציות (pH) של מיץ קיבה.

ייצור החומצה הידרוכלורית מחושב לשעה (קצב זרימה) ומבוטא ב-meq/h או mg/h.

לאחר השימוש בהיסטמין, ההשפעה ההפרשית מתחילה לאחר 7-10 דקות, מגיעה למקסימום לאחר 20-30 דקות ונמשכת כ-1-1.5 שעות. פנטגסטרין פועל בערך באותו אופן.

מדידת pH תוך-קיבה

שיטת מדידת ה-pH התוך-קיבה מבוססת על קביעת ריכוז יוני המימן החופשיים בתוכן הקיבה, מה שמאפשר לנו להסיק מסקנה לגבי תפקוד יצירת החומצה של הקיבה. למדידת ה-pH התוך-קיבה מספר יתרונות על פני שיטת השאיבה-טיטרציה החלקית שהוזכרה לעיל:

• כאשר חוקרים את חומציות מיץ הקיבה, משתמשים בריאגנטים אינדיקטוריים בעלי רגישות נמוכה לבדיקה, ולכן לעיתים מצב המוערך כחומצי אינו תואם אותו בפועל. שיטת ה-pH-metry נטולת חיסרון זה;
• בניגוד לשיטת השאיבה-טיטרציה, מדידת pH מאפשרת לשפוט את תפקוד יצירת החומצה בחולים עם קיבה כריתה, וגם מאפשרת לאבחן ריפלוקס של תוכן חומצי בקיבה לוושט (רפלוקס גסטרו-ושט).

מדידת רמת החומציות (pH) בקיבה מבוצעת באמצעות קומפלקס Gastroscan-24 (RF), המאפשר לקבוע את רמת החומציות (pH) בוושט, בקיבה ובתריסריון במהלך היום, ולחקור את השפעתן של תרופות שונות על תפקוד יצירת החומציות של הקיבה.

על פי AS Loginov (1986), רמת החומציות (pH) של תוכן הקיבה בגוף הקיבה היא 1.3-1.7 (נורמאצידיטס); pH בטווח של 1.7-3.0 מצביע על מצב תת-חומציות; pH מעל 3.0 מצביע על מצב א-חומציות; ערכי pH < 1.3 אופייניים למצב היפר-חומציות.

באזור הפילורי, עם תפקוד תקין של יצירת חומצה בקיבה, pH < 2.5.

כאשר מזהים מצב אנא-חומצי, חשוב לקבוע את טיבו - האם מדובר באכלורהידריה אמיתית (הנגרמת על ידי ניוון רירית הקיבה) או שקרית (הנגרמת על ידי עיכוב היווצרות חומצה). לשם כך, יש לקבוע את רמת החומציות (pH) של תוכן הקיבה לאחר גירוי מקסימלי עם היסטמין או פנטגסטרין. שימור מצב אנא-חומצי לאחר גירוי מקסימלי מעיד על אכלורהידריה אמיתית.

שיטות לא-בדיקה לחקר תפקוד ההפרשה של הקיבה

שיטות לא-בדיקה לחקר תפקוד ההפרשה של הקיבה אינן אינפורמטיביות ומאפשרות רק הערכה גסה שלה. שיטות אלו משמשות במצבים בהם בדיקה קיבה אינה מתווית: פגמים לא מפוצים; מחלת לב כלילית; יתר לחץ דם; מפרצת אבי העורקים; היצרות בוושט; מחלות ריאה עם אי ספיקת נשימה וכו'.

מבחן דסמואיד. מלחים מבוססים על יכולתו של מיץ קיבה לעכל מעי חתוך. המטופל בולע שקית של מתילן כחול מכוסה מעי חתוך על קיבה ריקה. לאחר מכן, נאסף שתן לאחר 3, 5, 20 שעות. צביעה אינטנסיבית של שלושת החלקים מעידה על מצב חומצי יתר, השנייה והשלישית - חומציות תקינה; צביעה של חלק שתן אחד בלבד מעידה על אכלורידריה.

שיטת שרף חילוף היונים מבוססת על יכולתם של יוני אינדיקטור (תרכובת בעלת מולקולות נמוכות הקשורה לשרף חילוף יונים) להחליף יוני מימן של חומצה הידרוכלורית בקיבה בכמות זהה. במקרה זה, האינדיקטור משתחרר מהשרף, נספג במעי ומופרש בשתן, שם הוא מזוהה.

קביעת רמת האורופפסין בשתן מאפשרת בעקיפין להעריך את תפקוד יצירת האנזימים של הקיבה (פעילות פפטית של מיץ קיבה). בדרך כלל, 0.4-1.0 מ"ג של אורופפסין מופרש בשתן ביום.

בדיקות דם כלליות, ביוכימיות ואימונולוגיות

לא נצפו שינויים משמעותיים בבדיקות דם כלליות, ביוכימיות או אימונולוגיות בחולים עם דלקת קיבה כרונית של הליקובקטר.

אבחון של דלקת קיבה אוטואימונית כרונית

דלקת קיבה כרונית, שהמצע המורפולוגי שלה הוא דלקת של רירית הקיבה, מתרחשת ללא כל ביטוי קליני. אבחון דלקת קיבה כרונית צריך להתבסס לא על התמונה הקלינית, אלא על תוצאות מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים (בעיקר בדיקה מורפולוגית של רירית הקיבה).

[ 92 ], [ 93 ]

בדיקה אובייקטיבית של חולים

המצב הכללי משביע רצון, אך עם ניוון בולט של רירית הקיבה ואכלורידריה, העיכול במעי הדק נפגע באופן משמעותי ומופיעים התסמינים האופייניים הבאים:

• ירידה במשקל;
• עור יבש, לפעמים התכהותו עקב התפתחות היפוקורטיקיזם (העור פיגמנטי באזור הפטמות, הפנים, קפלי כף היד, הצוואר, איברי המין);
• עור חיוור (עקב אנמיה);
• סימני פוליוויטמינוזיס (מחסור בוויטמין A - עור יבש, הידרדרות בראייה; מחסור בוויטמין C - דימום והתרופפות החניכיים; מחסור בוויטמין B2 - סדקים בזוויות הפה; מחסור בוויטמין PP - דלקת עור; שלשולים);
• נשירת שיער, ציפורניים שבירות;
• ירידה בלחץ הדם אפשרית (עקב היפוקורטיקיזם), שינויים דיסטרופיים בשריר הלב עשויים להופיע;
• לשון מצופה;
• כאב מפושט באזור האפיגסטרי;
• עם התפתחות של דיספפסיה במעיים, כאב ורשרוש במישוש אזור הטבור והאילאוצקלי;
• ניתן לקבוע צניחה של העקמומיות הגדולה של הקיבה.

בדיקות רנטגן, גסטרוסקופיות והיסטולוגיות

בדיקת רנטגן של הקיבה מגלה ירידה בחומרת קפלי רירית הקיבה.

גסטרוסקופיה מגלה את השינויים האופייניים הבאים:

• קפלי הקרום הרירי נמוכים משמעותית מהרגיל; במקרים מתקדמים של ניוון, הם עשויים להיעדר לחלוטין;
• רירית הקיבה דלילה, אטרופית, חיוורת, ודפוס כלי הדם נראה בבירור דרכה;
• לעתים קרובות ניתן לראות כמות עודפת של ריר, אשר קשורה לעלייה במספר התאים היוצרים ריר;
• הפילורוס נפער, תוכן הקיבה נשפך לתריסריון, פריסטלטיקה בקיבה איטית, ריר נשמר על דפנות הקיבה;
• החלק האנטרלי של הקיבה כמעט ולא משתנה בדלקת קיבה אוטואימונית;
• לעיתים רחוקות מאוד, עם דלקת קיבה אוטואימונית, ניתן לראות שחיקות של הקרום הרירי; במקרה זה, ניתן להניח שילוב של הליקובקטר ודלקת קיבה אוטואימונית, ויש צורך לבצע בדיקת ביופסיה לנוכחות הליקובקטר.

בדיקה היסטולוגית של קרקעית הקיבה מגלה ניוון של רירית הקיבה עם אובדן הדרגתי של בלוטות ייעודיות והחלפתן בבלוטות פסאודו-פילוריות ובאפיתל המעי. החלק האנטרלי, בניגוד לדלקת קיבה כרונית של הליקובקטר, שומר על מבנהו, אך נקבעה תמונה היסטולוגית של דלקת קיבה שטחית, אשר נוטה להתפתח לאחור. על פי נתוני מחקר, דלקת קיבה אנטרלית משולבת עם דלקת קיבה אטרופית של קרקעית הקיבה ב-36% מהחולים עם אנמיה מחסר ויטמין B12, והיא יכולה להיות אטרופית גם אצל חלק מהחולים. ייתכן שזה נובע מהאופי האוטואימוני של הנגע הפילורי, מכיוון שהקרום הרירי שלו עמיד מאוד לקולוניזציה של הליקובקטר.

מאפיין אופייני של דלקת קיבה אוטואימונית כרונית הוא היפרפלזיה של תאים מייצרי גסטרין בבלוטות הפילור.

ד"ר לי ארוין מציין את המאפיינים הספציפיים של הסננה חד-גרעינית עבור דלקת קיבה אוטואימונית כרונית:

• עלייה פי שישה בתכולת לימפוציטים מסוג B ועוזרים מסוג T;
• ירידה חדה במספר תאי הפלזמה IgA ועלייה משמעותית במספר תאי הפלזמה IgG.

דומיננטיות מקומית של IgG מצביעה על מעורבות מכרעת של מנגנוני חיסון הומורליים מקומיים.

דלקת קיבה אוטואימונית בפונדוס עם נזק חמור לרירית הקיבה ובחולים מעל גיל 50 נוטה להתקדמות מהירה. בחלק האנטרלי, לעומת זאת, נצפית התייצבות ואף התפתחות הפוכה של התהליך הדלקתי אפשרית עם היעלמות חדירת תאים עגולים דלקתיים.

מחקרים מצביעים על כך שבגוף הקיבה עם דלקת קיבה אוטואימונית, עם הזמן, גם חדירת הדלקת פוחתת ואטרופיה של רירית הקיבה מתחילה לקבל תפקיד דומיננטי.

מצב תפקוד הפרשת הקיבה

אותן שיטות שתוארו לעיל (בסעיף על דלקת קיבה כרונית של הליקובקטר) משמשות לחקר תפקוד ההפרשה של הקיבה בחולים עם דלקת קיבה אוטואימונית כרונית. דלקת קיבה אוטואימונית כרונית מאופיינת בירידה חדה בתפקוד יצירת החומצה והפפסין, ובאכלוהידריה במקרים הקשים ביותר של המחלה.

בדיקת דם אימונולוגית

בחולים עם דלקת קיבה אוטואימונית, נוגדנים עצמיים לתאי פריאטום ולגסטרומוקופרוטאין מתגלים באופן קבוע בדם. נוגדנים עצמיים לחלק המיקרוסומלי של תאי פריאטום ספציפיים לדלקת קיבה כרונית אוטואימונית. נוגדנים לגסטרומוקופרוטאין חוסמים את הקישור של ויטמין B12 לגסטרומוקופרוטאין, וייתכן גם היווצרות נוגדנים לוויטמין B12.

כמו כן מתגלים נוגדנים לחלבונים הקושרים גסטרין; הם חוסמים קולטני גסטרין. בשליש מהחולים עם דלקת קיבה אוטואימונית מתגלים נוגדנים ל-H+K-ATPase, המספק את תפקיד משאבת הפרוטונים במהלך הפרשת חומצה הידרוכלורית. נוגדנים אלה ממלאים תפקיד מוביל בהתפתחות היפוהידריה ואכלורידריה.

במקרים מסוימים של דלקת קיבה אוטואימונית כרונית, יש ירידה בתכולת לימפוציטים מדכאים מסוג T בדם, עלייה בלימפוציטים מסייעים מסוג T ואימונוגלובולינים, והופעת קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם.

ניתוח דם כללי וביוכימי

עם התפתחות אנמיה עקב מחסור בוויטמין B12, נצפית ירידה בתכולת ההמוגלובין ותאי הדם האדומים, עלייה במדד הצבע, לוקופניה וטרומבוציטופניה.

בדיקת דם ביוכימית מאופיינת בהיפרבילירובינמיה, המתבטאת במידה בינונית (עם התפתחות המוליזה בחולים עם אנמיה מחסר B12), ועלייה בתכולת גמא גלובולינים בדם.

אבחון דיפרנציאלי

בנוסף לדלקת קיבה כרונית, נבדלות גם מה שנקרא הפרעות תפקודיות של הקיבה (אבחנה מבדלת קשה ביותר, שכן היא דורשת ביופסיות מרובות ומגוון שלם של מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים אחרים).

יש להבדיל בין דלקת קיבה אטרופית כרונית לבין כיב קיבה עם תפקוד הפרשה מופחת, גידולים שפירים וממאירים של הקיבה. המשימה החשובה ביותר היא אבחנה מבדלת של סרטן קיבה. קשיים מתעוררים בגדילת גידולים אנדופיטיים. לאבחון נכון, נעשה שימוש בבדיקה אנדוסקופית רנטגן מקיפה עם ביופסיה ממוקדת מרובה מהאזורים המשתנים ביותר של הקרום הרירי. במקרים לא ברורים, מתבצעת תצפית דינמית עם FEGDS חוזר עם ביופסיה. במקרים אלה, אולטרסאונד אנדוסקופי יעיל.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחה

• אונקולוג - אם מתגלה סרטן הקיבה.
• המטולוג - אם יש צורך להבהיר את האבחנה של אנמיה במקביל בהקשר של דלקת קיבה אוטואימונית כרונית.

יַחַס דלקת קיבה כרונית

מטרות הטיפול בדלקת קיבה כרונית הן למנוע התפתחות של שינויים טרום סרטניים ברירית הקיבה - מטפלזיה של המעי ודיספלזיה של הרירית.

קריטריונים להערכת יעילות הטיפול: מיגור הליקובקטר פילורי, הפחתה בסימני פעילות דלקת הקיבה, היעדר התקדמות שינויים אטרופיים.

אינדיקציות לאשפוז

דלקת קיבה כרונית אינה אינדיקציה לאשפוז. אשפוז מומלץ רק אם נדרשת בדיקה מורכבת ויש קשיים באבחנה המבדלת. בדלקת קיבה אוטואימונית, אשפוז הכרחי עקב אנמיה מחסר ויטמין B12.

מצב

מומלץ להפסיק לעשן, שכן נמצא קשר בין עישון לבין חומרת המטפלזיה מסוג מעיים של רירית הקיבה. יש להפסיק נטילת תרופות בעלות השפעה שלילית על רירית הקיבה (למשל, NSAIDs).

דִיאֵטָה

אין לו ערך עצמאי כאמצעי טיפולי לדלקת קיבה כרונית.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ]

טיפול תרופתי עבור דלקת קיבה כרונית

[ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ]

דלקת קיבה כרונית לא אטרופית

מיגור הליקובקטר פילורי לאחר גילוי. מיגור מומלץ לחולים עם נטייה תורשתית לסרטן הקיבה או הזקוקים לתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs). מומלץ להשתמש בתרופות נוגדות הפרשה, פרוקינטיקה ותרופות בעלות אפקט ציטופוטקטיבי (סוכרלפט, ביסמוט קולואידי סובציטרט) במקרה של תסמונת דיספפסיה תפקודית על רקע דלקת קיבה כרונית.

[ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ]

דלקת קיבה אטרופית כרונית

• אם מזוהה התפקיד האטיולוגי של H. pylori, נעשה שימוש בטיפול מיגור.
• טיפול באנמיה מחוסר ויטמין B12.

[ 106 ], [ 107 ], [ 108 ]

ניהול נוסף של המטופל

חשיבות מהותית היא לאבחון תוצאות טיפול המיגור של הליקובקטר פילורי, ובמסגרתו יש צורך לבצע בדיקה לנוכחות הליקובקטר פילורי 4-8 שבועות לאחר טיפול זה. חולים עם ניוון של גוף הקיבה או גוף הקיבה והאנטרום, במיוחד עם נוכחות של שינויים טרום סרטניים בקרום הרירי, נתונים להשגחה מרפאתית עם בדיקה אנדוסקופית והערכה היסטולוגית של דגימות ביופסיה של הקרום הרירי אחת ל-1-2 שנים.

חינוך מטופלים

יש להמליץ למטופל להימנע מנטילת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs). יש לשכנע את המטופל בצורך להקפיד בקפדנות על משטר נטילת התרופות המומלץ, למרות שבמקרים מסוימים כמות התרופות עשויה להיראות מוגזמת למטופל.

יש ליידע את המטופל על סיבוכים אפשריים של דלקת קיבה כרונית ועל הביטויים הקליניים שלהם (כיב פפטי, סרטן קיבה). אם קיימת אפשרות לאנמיה מזיקה, על המטופל (או קרוביו, במיוחד אם המטופל קשיש וסנילי) להכיר את הביטויים הקליניים העיקריים שלה על מנת להתייעץ עם רופא בזמן.

מְנִיעָה

מניעת דלקת קיבה כרונית לא פותחה.

[ 109 ], [ 110 ], [ 111 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של דלקת קיבה כרונית היא בדרך כלל חיובית. שינויים טרום סרטניים בקרום הרירי (מטפלזיה ודיספלזיה של המעי) על רקע דלקת קיבה אטרופית מסוכנים. טיפול בזמן באנמיה מזיקה המתפתחת עם דלקת קיבה אוטואימונית אטרופית כרונית ברוב המקרים מאפשר למנוע התפתחות שלילית של אירועים עבור המטופל.

[ 112 ]