דלקת מעיים כרונית - תסמינים.

תסמיני דלקת מעיים כרונית מורכבים משני קומפלקסים של תסמינים שיש להתייחס אליהם כביטויים של הפרעות תפקודיות הקשורות לשינויים במבנה רירית המעי הדק. אחת מהן, תסמונת מעיים מקומית, נגרמת מהפרעה בתהליכי העיכול הקודקודי (קרום) והחלל (עיכול לקוי); השנייה, תסמונת מעיים כללית, נגרמת מהפרעה בספיגת מרכיבי מזון (ספיגה לקוי), מה שגורם להפרעות בכל סוגי חילוף החומרים ולשינויים במצב הכללי של הגוף.

דלקת מעיים כרונית בדרגה ראשונה מאופיינת בתסמינים מעיים, II - שילוב של תסמינים מעיים עם הפרעה קלה של תהליכים מטבוליים, III - הפרעות מטבוליות קשות עם הופעת שינויים בלתי הפיכים באיברים פנימיים. התסמינים של דלקת מעיים כרונית בשלבה המאוחר כמעט ואינם שונים מתסמינים של מחלות אחרות המופיעות בתסמונת ספיגה לא הולמת - אנטרופתיה של גלוטן, אנטרופתיה היפופרוטאינמית אקסודטיבית, מחלת קרוהן, מחלת וויפל וכו'. לכן, יש צורך לבדוק חולים עם דלקת מעיים כרונית בדרגה שלישית בקפידה רבה כדי לשלול מחלות אלו.

תסמונת מעיים מקומית. היא מאופיינת בביטויים המעיים הבאים: גזים, כאבי בטן, בעיקר בחלק האמצעי, נפיחות (הבטן מעוצבת ככובע), רעש חזק, שלשולים, לעיתים רחוקות עצירות, או לסירוגין. מישוש מגלה כאב בחלק האמצעי של הבטן, כמו גם בצד שמאל ומעל הטבור בגובה חוליית בית החזה ה-12 - חוליית המותניים הראשונה (תסמין פורג'ס), "רעש התזה" באזור המעי הגס (תסמין אובראזצוב). לצואה מראה חרסיתי, פוליפקליה אופיינית.

התסמינים הקליניים הבאים אופייניים לתסמונת אנטרלית מקומית.

הפרעות מעיים

דלקת מעיים כרונית מאופיינת בעיקר בשלשולים, תדירות היציאות משתנה בין 4-6 ל-20 פעמים ביום. לעיתים, חולים מציינים דחף אלים לעשות את צרכיה מיד לאחר האכילה, בעוד שהצואה שופעת ומימית. עשיית צרכיה עשויה להיות מלווה בחולשה כללית, רעידות ידיים, טכיקרדיה וירידה בלחץ הדם.

כמות הצואה בדלקת מעיים כרונית מוגברת (פוליפקליה), הצואה נוזלית או רכה, בצבע צהוב בהיר, מכילה חתיכות של מזון לא מעוכל, סיבי שריר (קריאטוריאה). נוכחות של דם וריר בצואה אינה אופיינית. עם תכולת שומן גבוהה (סטיאטוריאה), הצואה הופכת אפורה, חרסיתית, מבריקה ודמוית משחה. הדומיננטיות של תהליכי ריקבון גורמת לריח רע ולתגובה בסיסית של הצואה. עם תהליכי תסיסה במעיים, הצואה מוקצפת, עם בועות גז, ובעלת תגובה חומצית.

הופעת שלשול בדלקת מעיים כרונית נגרמת על ידי:

• הפרשת יתר של המעיים;
• לחץ אוסמוטי מוגבר במעי הדק;
• הפרשות מעיים;
• האצת מעבר תוכן המעי;
• ספיגה לא מספקת של חומצות מרה במעי הדק.

בצורות קלות ובינוניות של דלקת מעיים כרונית, שלשול נגרם בעיקר מהפרשה מוגברת; בצורות חמורות של המחלה, מהפרשת יתר של המעי ולחץ אוסמוטי מוגבר במעי הדק.

הופעת שלשול בדלקת מעיים כרונית קשורה להפרשת יתר של המעי, לחץ אוסמוטי מוגבר במעי הדק, הפרעה בתפקוד המוטורי שלו, וכתוצאה מכך האצת מעבר תוכן המעי, היפרפרשות מעיים, ובחולים עם דלקת מעיים כרונית בדרגת חומרה I ו-II, שולטת השלשול, הנגרם בעיקר מהפרשת יתר מוגברת, דרגה III - לרוב מהפרשת יתר של המעי ולחץ אוסמוטי מוגבר בחלל המעי. מחקר הפתוגנזה של שלשול ברמה המולקולרית אפשר לקבוע כי בגבול ה"מברשת" של רירית המעי הדק ישנם שני אנזימים בעלי פעילות ATPase מגורה על ידי אניונים: Na ⁺, HCO3-ATPase ו-NaCl/HCO--ATPase שבודד לאחרונה ^, אשר ככל הנראה גם משתתפים בהבטחת העברה פעילה של יונים מהתאים ללומן המעי.

הֲפָחָה

גזים בולטים במיוחד אחר הצהריים (בשיא עיכול המעי), מלווה בכאבי בטן מתונים בעלי אופי מפושט, המתעצמים לאחר האכילה ויורדים לאחר יציאת גזים ועשיית צרכים. עם גזים, הבטן גדלה בגודלה, המטופל מוגבל על ידי חגורה, רצועה וחש קושי בנשימה. הקשה על הבטן מגלה דלקת עורף נרחבת. גזים מלווה לעיתים קרובות בכאבי לב, דפיקות לב, ולפעמים טכיקרדיה התקפית. גזים מתעצמים לעיתים קרובות לאחר צריכת חלב מתוק ומנות המכילות אותו.

כאב בטן

כאבי בטן בדלקת מעיים כרונית אינם התסמין המוביל, אך נצפים לעיתים קרובות למדי. הם ממוקמים סביב הטבור (עם נזק מרכזי לג'ג'ונום), באזור הכסל הימני (עם נזק מרכזי לאילאום); לעיתים קרובות הכאב מתפשט בכל רחבי הבטן.

עם דלקת מעיים כרונית, הסוגים הבאים של כאבי בטן אפשריים:

• ספַּסטִי;
• עקב גזים;
• מזנטריה;
• תוצאה של גנגליוניטיס;
• בעלי אופי מעורב.

כאב ספסטי נגרם כתוצאה מהתכווצויות ספסטיות של המעי הדק והוא בעל אופי התקפי, ממוקם סביב הטבור.

כאב עקב גזים הוא בדרך כלל בעל אופי קבוע, הקשור לנפיחות במעיים עם גזים וירידה לאחר מעבר גזים ועשיית צרכים.

כאב מזנטרי נגרם כתוצאה מהתפתחות של מזדניטיס לא ספציפית. כאבים אלה קבועים, אינם קשורים למזון, אינם מוקלים על ידי תרופות אנטיכולינרגיות, נוגדות עוויתות, ואינם נעלמים לאחר עשיית צרכים ושחרור גזים. הכאבים ממוקמים לאורך המסנטריום של המעי הדק בכיוון: אזור הכסל הימני - אזור הטבור - היפוכונדריום השמאלי. כאשר המסנטריום של המעי הדק מעורב בתהליך הדלקתי, מורגש כאב מישוש בנקודות הבאות:

• נקודת פרג'ס - משמאל ומעל הטבור בגובה חוליות בית החזה ה-12 והחוליות המותניות ה-1;
• נקודות שטרנברג - 1 - באזור האילאוצקלי, 2 - מעל הטבור מימין בגובה החוליה המותנית השנייה.

בנוסף, עם התפתחות מזואדניטיס, מופיע תסמין של סטרנברג צולב. השיטה לקביעת התסמין היא כדלקמן. באמצעות מישוש עמוק של החלקה ביד ימין, יש לחוש את הצקום ולהזיז אותו החוצה ומעט כלפי מטה. מבלי לשחרר את יד ימין, יש לחוש את אזור הכסל הימני מדיאלי לצקום המוזז ביד שמאל. בדלקת של בלוטות הלימפה המזנטריות, יש כאן כאב ברור. אם הכאב נגרם מדלקת בצקום, אז אין כאב מדיאלי ממנו.

כאב עקב גנגליוניטיס. בדלקת מעיים כרונית, הגרעינים של מערכת העצבים האוטונומית עשויים להיות מעורבים בתהליך הפתולוגי. במקרה זה, הכאב הוא בעל אופי צורב ייחודי, הוא קבוע, אינו פוחת לאחר עשיית צרכים ופליטת גזים, כמו גם לאחר שימוש בתרופות נוגדות עוויתות.

כאבים מעורבים נגרמים משילוב של סיבות הגורמות לכאבי בטן. לרוב, מדובר בשילוב של כאבים עוויתיים וכאבים הנגרמים מגזים.

ביטויים מקומיים אופייניים לדלקת מעיים כרונית הם גרגור בבטן, חוסר סבילות לחלב מתוק, המתבטא בגזים, שלשול לאחר צריכת חלב ומנות המכילות אותו. זה נגרם על ידי אלרגיה לחלב או מחסור בלקטאז במעי (מולד או נרכש), אשר מפרק סוכר חלב - לקטוז.

במהלך בדיקה אובייקטיבית של המטופל, ניתן לזהות את הביטויים האופייניים הבאים של תסמינים מקומיים מעיים:

• ציפוי אפרפר-לבן על הלשון;
• נפיחות, בעיקר בחלקים המרכזיים (עם גזים חמורים) או שקע בחלקים שונים של הבטן (עם שלשולים חמורים).

סגן נשיא אוברזצוב ציין בהרצאותיו את הסימנים האופייניים הבאים לדלקת מעיים כרונית:

• רעש חזק בעת מישוש המעי הדק, הנגרם עקב כניסת תוכן נוזלי של המעי הדק לתוך המעי הדק; זה בולט במיוחד במקרה של אי ספיקה של מסתם אילאוצקלי. בדרך כלל, המעי הדק אינו רוטט בעת מישוש, מכיוון שתוכנו סמיך למדי;
• גרגור במישוש החלק הסופי של האיליאום;
• התכווצויות ספסטיות של האיליאום הטרמינלי.

תסמונת אנטרלית כללית. היא מאופיינת בעיקר בהפרעות מטבוליזם של חלבונים, אשר יכולות להיות קשורות לשינויים מטבוליים אחרים במספר איברים ומערכות, כגון המערכת האנדוקרינית, המערכת ההמטופויאטית והכבד-כיסוי.

תסמונת אנטרלית כללית מתפתחת בצורות בינוניות וחמורות של המחלה ונגרמת על ידי התפתחות של תסמונות עיכול לקוי (הפרעת עיכול במעי הדק) וספיגה לקויה (ספיגה לקויה במעיים).

חולים מתלוננים על חולשה כללית, חולשה, ירידה בביצועים, עצבנות, תיאבון ירוד, פגיעה בזיכרון, כאבי ראש וסחרחורת. חולים רבים מפתחים תסמונת פקיעה תפקודית (אופיינית לדלקת מעיים עם נזק מרכזי לאילאום). היא מורכבת מכך שלאחר אכילת מזון, עשיר במיוחד בפחמימות, עקב מעבר מהיר של מזון דרך המעי, ספיגה מהירה של פחמימות וגירוי של המנגנון האינסולרי, מתרחשות תופעות של היפר-אינסוליניזם: הזעה, רעידות ידיים, דפיקות לב.

לחולים בדלקת מעיים כרונית יש עור יבש, מתקלף, חיוור או אפרפר, תחושת טורגור וגמישות מופחתת, כתמי פיגמנטציה בפנים ובצוואר, ציפורניים עמומות ושבירות, לפעמים כמו "משקפי שעון", שיער שנושר בקלות. על הלשון יש סימני שיניים לאורך הקצוות, לפעמים אדומים-ארגמניים, סדוקים, הפפילות מנוונות ("לשון לכה").

בקשר לתסמונות ספיגה לקויה ותסמונות עיכול לקוי, מתפתחות כל סוגי הפרעות מטבוליות.

הפרעות מטבוליזם של חלבונים

הפרעות בחילוף החומרים של חלבונים מתבטאות בתסמינים הבאים:

• ירידה הדרגתית במשקל;
• ניוון שרירים, ירידה בכוח השרירים;
• היפופרוטאינמיה (תכולת החלבון והאלבומין הכוללים בדם מצטמצמת בחדות); עם ירידה חדה בחלבון בדם, מתפתחת בצקת היפופרוטאינמית;

הגורמים להפרעות מטבוליזם של חלבונים בדלקת מעיים כרונית הם:

• ירידה בפעילות של אנזימים המעורבים בהידרוליזה של חלבונים (גליצין-לאוצין דיפפטידאז והידרולאזות פפטידיות אחרות, אנטרוקינאז ואנזימים אחרים) בקרום הרירי של המעי הדק;
• ספיגה לא נכונה של חומצות אמינו;
• תסמונת אנטרופתיה אקסודטיבית עם אובדן מוגבר של חלבון לתוך לומן מערכת העיכול.

הפרעות בחילוף החומרים של שומן

למעי הדק תפקיד מרכזי במטבוליזם של שומנים: הוא מסנתז כולסטרול, טריגליצרידים, סופג שומנים, מעביר טריגליצרידים אקסוגניים (שומנים ניטרליים) בצורת כילומיקרונים וליפופרוטאינים אנדוגניים בצפיפות נמוכה. חלק מהליפידים מופרשים בצואה.

להפרעות בחילוף החומרים של שומן יש את התסמינים האופייניים הבאים:

• ירידה במשקל, היעלמות שומן תת עורי;
• סטיאטוריאה (הפרשה מוגברת של שומן בצואה);
• שינויים בספקטרום השומנים בדם (ירידה בתכולת הכולסטרול, הפוספוליפידים והטריגליצרידים).

הגורמים העיקריים להפרעות מטבוליזם של שומנים:

• ירידה בפעילות הליפאז בג'ג'ונום, אשר מבטיחה את השלבים הראשוניים של הידרוליזה של טריגליצרידים;
• הפרעה בעיכול ובספיגה של שומנים.

הפרעות בחילוף החומרים של פחמימות

הפרעות בחילוף החומרים של פחמימות בדלקת מעיים כרונית נצפות בתדירות נמוכה יותר מאשר הפרעות בחילוף החומרים של חלבונים וליפידים, מתבטאות הרבה פחות ומתבטאות בתסמינים הבאים:

• הפרעות בעיכול תסיסתיות (נפיחות, גרגור, עירויי דם, גזים קשים, שלשולים). תסמינים אלה נגרמים כתוצאה מתסיסה של פחמימות הנספגות תחת השפעת פלורת המעי;
• נטייה לירידה ברמות הגלוקוז בדם; תופעות היפוגליקמיות בולטות אינן נצפות לעיתים קרובות;
• אי סבילות לחלב (הנגרמת עקב מחסור באנזים לקטאז);
• עקומת גליקמיה שטוחה לאחר עומס גלוקוז.

הגורמים להפרעות מטבוליזם של פחמימות הם:

• ירידה בפעילות של אנזימים המפרקים פחמימות: מחסור בלקטאז (ב-70-85% מהחולים), סוכראז (ב-45-50%), מלטאז (ב-55% מהחולים), וכן α-עמילאז המיוצר על ידי הלבלב ו-g-עמילאז המיוצר על ידי אנטרוציטים;
• ספיגה לקויה של פחמימות במעי הדק.

הפרעות בחילוף החומרים של מינרלים

הפרעות בחילוף החומרים של מינרלים אופייניות ביותר לתסמונת ספיגה לא נכונה חמורה.

היפוקלצמיה מתפתחת ב-87% מהחולים עם משך מחלה של יותר מ-10 שנים. הביטויים העיקריים של מחסור בסידן:

• ירידה ברמות הסידן בדם;
• עלייה בעצבנות עצבית-שרירית (עוויתות של הזרועות והרגליים, גוף; כאבי שרירים; תסמין חיובי של צ'ווסטק - התכווצות עוויתית של שרירי הפנים והמחצית המתאימה של הפנים בעת הקשה על הטרגוס של האופרת, ביציאה מעצב הפנים; תסמין חיובי של טרוסו - אוויר נשאב לתוך שרוול הטונומטר, המונח על אזור הכתף, וכאשר הלחץ בו מגיע לערך העולה על לחץ הדם הסיסטולי, מתרחשת התכווצות עוויתית של היד בצורת "יד מיילדת");
• אוסטאופורוזיס (במקרים חמורים של תסמונת ספיגה לא נכונה).

הסיבה העיקרית להתפתחות מחסור בסידן היא הפרעה בספיגתו במעי.

שיבוש חילופי אלקטרוליטים אחרים, מיקרו-אלמנטים ומטבוליזם של מים-מלח.עקב שיבוש תפקוד הספיגה במעיים בחולים עם דלקת מעיים כרונית, יש נטייה לירידה בתכולת הנתרן והאשלגן בפלזמה, כמו גם ירידה ברמת המגנזיום, הזרחן והיסודות הבאים בדם: מנגן, נחושת, עופרת, כרום, סטרונציום ונדיום.

שינויים מסוימים מתרחשים במאזן המים-מלח, הנגרם על ידי התפתחות היפראלדוסטרוניזם משני כתגובה פיצוי-אדפטיבית של הגוף בתגובה לירידה בספיגת הנתרן במעי ולאובדן נתרן ומים במהלך שלשולים. הפרת מאזן המים-מלח מתבטאת בחולשה, כאבי שרירים, ירידה בטונוס שרירים, בחילות, הקאות, הפרעות קצב חוץ-סיסטוליות וירידה בלחץ הדם.

בעל משמעות קלינית רבה הוא מחסור בברזל, הנגרם מספיגת ברזל לקויה ויש לו את הביטויים הבאים:

• אנמיה היפוכרומית של חוסר ברזל;
• עור יבש וריריות;
• דיספגיה עקב שינויים אטרופיים ברירית הוושט;
• שינויים בציפורניים (הציפורניים מאבדות את הברק הטבעי שלהן, הופכות שבירות, שקע בצורת כף מופיע על פני הציפורן - קוילוניכיה);
• שבירות ואובדן שיער;
• עיוות של טעם וריח;
• שינויים אטרופיים ברירית הקיבה, ירידה בתפקוד ההפרשה של הקיבה;
• ירידה ברמות הברזל בדם.

הפרעות מטבוליזם של ויטמינים

פולי-היפווויטמינוזיס בדרגות חומרה שונות מתרחשת כמעט בכל החולים עם דלקת מעיים כרונית חמורה ובינונית.

מחסור בוויטמין C מתבטא בדימום מוגבר של החניכיים, דימומים מהאף והופעת פריחה דימומית על העור (עם מחסור חמור בוויטמין C) עקב חדירות נימית בולטת.

מחסור בוויטמין B12 _וחומצה פולית מתבטא באנמיה של מחסור בוויטמין B12 ₍ חומצה פולית), שתסמיניה האופייניים הם:

• אנמיה מקרוציטית היפרכרומית;
• הופעת נויטרופילים היפר-מקטעיים בנוסחת הלויקוציטים;
• דלקת קיבה אטרופית והיעדר חומצה הידרוכלורית חופשית במיץ קיבה;
• נזק למערכת העצבים בצורה של מיאלוזיס פוניקולרית.

מחסור בוויטמין PP (חומצה ניקוטינית) מאופיין בפיגמנטציה של העור באזורים חשופים בגוף, דלקת עור, הפרעות טעם, תחושת עקצוץ ואדמומיות של הלשון עם החלקת הפפילות שלה (לשון "פטל" מלוטשת); עם מחסור חמור בוויטמין PP, עלולה להתפתח דמנציה (עם מחסור ממושך) ושלשול מוגבר.

מחסור בוויטמין A מתבטא בעור יבש והידרדרות בראיית הערב והלילה ("עיוורון לילה").

מחסור_{בוויטמין B1} מאופיין בתחושת צריבה ועקצוץ ברגליים, "נמלים זוחלות", חולשה ברגליים וירידה ברפלקסים של גידים (תסמונת פולינוירופתיה).

מחסור בוויטמין B2 _גורם לדלקת סטומטית זוויתית (cheilitis בזוויות הפה), cheilitis (דלקת בגבול האדום של השפתיים), דרמטיטיס באזור כנפי האף וקפלי האזולביאל.

מחסור בוויטמין K מסיס בשומן מוביל לירידה בסינתזת פרותרומבין ולתופעת דימום.

מחסור בוויטמין D משפיע על ספיגת הסידן במעיים, מה שמוביל להיפוקלצמיה.

תפקוד לקוי של בלוטות אנדוקריניות

שינויים אנדוקריניים בדרגות חומרה משתנות נצפים ב-35-40% מהחולים עם דלקת מעיים כרונית, בעיקר בצורות בינוניות וחמורות של המחלה. ככלל, נצפים סימנים קליניים ומעבדתיים או מעבדתיים בלבד של נזק למספר בלוטות אנדוקריניות, לעתים רחוקות יותר - לבלוטה אחת.

אי ספיקה היפותלמוס-יותרת המוח מתבטאת בחולשה, אובדן תיאבון, צמא, מתן שתן תכוף, קכקסיה גוברת, לחץ דם עורקי, חיוורון בולט של העור, ניוון איברי המין וירידה חדה בתפקודם.

היפותירואידיזם מתבטא בנפיחות בפנים, צמרמורות, עור יבש, אובדן זיכרון, עצירות, צרידות, ברדיקרדיה, נשירת שיער ורמות נמוכות של תירוקסין וטרייודותירונין בדם.

עם תת-תפקוד של קליפת האדרנל, מופיעה פיגמנטציה של העור, משקל הגוף יורד, מתפתחת תת-לחץ דם עורקי, היפוגליקמיה, היפונתרמיה, היפוכלורמיה, ורמת הקורטיזול בדם יורדת.

התפתחות של תת-תפקוד של בלוטות המין אופיינית .

נזק לבלוטות האנדוקריניות תורם להחמרת האנמיה בחולים עם דלקת מעיים כרונית.

התסמינים של מחלות אנדוקריניות מתוארים בפירוט בסעיף הרלוונטי במדריך זה.

נזק לאיברי עיכול אחרים

עם דלקת מעיים כרונית ממושכת וחמורה, מתרחשת נזק לאיברים אחרים של מערכת העיכול - דלקת קיבה כרונית, דלקת כבד תגובתית, דלקת לבלב כרונית, מחמירה את מהלך דלקת המעיים הכרונית.

חומרת המהלך הקליני

בהתאם לחומרת התסמונות האנטרליות המקומיות והכלליות, נבדלות שלוש דרגות חומרה של דלקת מעיים כרונית.

• הצורה הקלה (דרגה I) מאופיינת בדומיננטיות של תסמיני מעיים מקומיים, עייפות מוגברת וירידה קלה במשקל (עד 5 ק"ג).
• בחומרה בינונית של המחלה (דרגה II), נצפית ירידה במשקל בולטת יותר בתנאים של תזונה נאותה (עד 10 ק"ג), הפרעות כלליות הופכות בולטות יותר (הפרעות טרופיות, שינויים אלקטרוליטים), אם כי הן אינן שולטות בתמונה הקלינית.
• הצורה החמורה (דרגה III) מאופיינת בירידה מתקדמת במשקל, שינויים דיסטרופיים בעור, בציפורניים, בשיער, תסמינים של היפווויטמינוזיס, כאבים בשרירי השוק, בעצמות, היפופרוטאינמיה, אנמיה, לחץ דם נמוך, בצקת, אי סדירות במחזור החודשי אצל נשים וחולשה מינית אצל גברים.

צורות קלות של דלקת מעיים כרונית מאופיינות במהלך מונוטוני סמוי, צורות בינוניות וחמורות מאופיינות במהלך חוזר ומתמשך. מהלך סמוי מתרחש בצורות משניות של דלקת מעיים כרונית שהתפתחה בקשר למחלות כרוניות אחרות של איברי העיכול. מהלך מונוטוני מאופיין במחסור, אפיזודיות של הופעת תסמינים מעיים ללא נטייה להחמרה. מהלך חוזר מתרחש עם חילופי תקופות ברורים של החמרה והפוגה, ביטויים קליניים עזים של המחלה במהלך ההחמרה, תדירות האחרונה אינה עולה על 3 פעמים בשנה. מהלך חוזר ומתמשך שונה מהתסמינים החוזרים על עצמם על ידי משך קצר של מרווחים ברורים (בממוצע בין שבועיים לארבעה שבועות) בין תקופות שיפור להידרדרות, היעדר ביטול מוחלט של תסמינים קליניים של המחלה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]