אי ספיקת כבד חריפה

הסימנים הקליניים של נזק לכבד אינם מגוונים: גידול בגודל האיבר, כאבו במישוש, צהבת, שכרות, מספר נקודות כאב, שעדיין אינן מאפשרות לנו לשפוט את מצבו התפקודי של האיבר. עם זאת, תסמינים אלה עשויים להיעדר, ועדיין תתרחש אי ספיקת כבד חריפה, וניתן לקבוע אותה רק בעזרת מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים ממוקדים, שרבים מהם הפכו לנגישים בקלות, לשגרה ברוב המעבדות הקליניות. עזרה מוחשית בפתרון הבעיות האטיולוגיות של הפטופתיה היא קביעת סמנים של דלקת כבד נגיפית, שספקטרום המחלה התרחב משמעותית בשני העשורים האחרונים.

[ 1 ], [ 2 ]

אי ספיקת כבד חריפה משמעותית

אי ספיקת כבד חמורה - ראשונית, אנדוגנית, אמיתית (הפטורגיה, הפטודיסטרופיה) - היא צורה קלאסית של אי ספיקת כבד חריפה ובעלת תמונה קלינית ומעבדתית מוגדרת וברורה למדי. צורת אי ספיקת כבד זו מבוססת על הרס או החלפה של רכיבי כבד תקינים כתוצאה מהשפעות זיהומיות או רעילות. מסת הכבד המתפקדת מצטמצמת בחדות עקב נמק חריף או תת-חריף של הפטוציטים. בהתייחס לדלקת כבד חריפה, גרסה זו מכונה אי ספיקת כבד חריפה פולמיננטית. היא מתפתחת בדרך כלל בצורה ממאירה של דלקת כבד נגיפית, עם שחמת כבד מתקדמת במהירות, הרעלה, גידולים, המובילים במהירות למוות של חולים.

ישנם 10 תפקודים עיקריים ידועים של הכבד; חוסר הספיקה שלהם מתבטא בהפרה של כל סוגי חילוף החומרים, VEO, הפרעה של היווצרות מרה והפרשת מרה, שינוי בהרכב ובתכונות הדם, עלייה בשיכרון ופגיעה במערכת העצבים המרכזית.

מבחינה מורפולוגית, נמק מסיבי ותת-מסיבי נמצא בדרך כלל בנתיחה שלאחר המוות אצל אלו שמתו כתוצאה מהפטודיסטרופיה.

אי ספיקת כבד חריפה קלה

אי ספיקת כבד חריפה קלה, או הפטודיפרשיון, נצפית במחלות קשות רבות אצל ילדים (הרעלה, זיהומים במעיים, דלקת ריאות, דלקת קרום המוח, אלח דם וכו'), אך מאובחנת לעיתים רחוקות. במקביל, נתיחה שלאחר המוות של ילדים שמתו מהמחלה הבסיסית מגלה לעיתים קרובות כבד "אווז", המתבטא מורפולוגית בניוון חלבוני ושומני, ופחות - נמק צנטרילובולרי. אנצפלופתיה הפטוגנית אצל חולים כאלה נעדרת או (לעתים קרובות יותר) התמונה הקלינית נשלטת על ידי תסמינים של המחלה הבסיסית, תפקוד לקוי של איברים ומערכות אחרים, מה שמסביר את השיכרות הנצפית, פגיעה בתודעה ובפעילות העצבים. אי ספיקת כבד חריפה זו היא לעתים קרובות חלק מתסמונת MOF, אך משקלה הסגולי בסך ההשפעות הרעילות-היפוקסיות האחרות על הגוף, ככלל, אינו נלקח בחשבון. במקרה זה, בדיקת הדם מראה שינויים בולטים באינדיקטורים של דיכאון כבדי ומעבר זרימת דם בכבד.

בנוסף לאלה המפורטים לעיל, ישנם גם גרסאות קליניות ומעבדתיות של אי ספיקת כבד חריפה: הלם, אי ספיקת פורטל ואי ספיקת אלקטרוליטים כוזבת.

"הלם" של הכבד, או אי ספיקת כבד חריפה במחזור הדם, נובעת לעיתים קרובות ממקור אקסוגני ונגרמת על ידי הפרעות המודינמיות - ריכוזיות של זרימת הדם, איסכמיה ממושכת, המתפתחת באופן טבעי עם צורות שונות של הלם. בהלם, הדם עובר דרך מסלול מקוצר של אנסטומוזות כלי דם ועוקף את עיקר תאי הכבד. עם הפרעות ממושכות במחזור הדם (יותר מיום אחד), עלול להתפתח נזק לתאי הכבד עם עלייה חדה בחדירות של ממברנות ציטופלזמיות למים ואנזימים, חדירת שומנים ונמק צנטרילובולרי.

התמונה המורפולוגית העיקרית של נזק לכבד ולכליות בהלם היא הופעת נמק צנטרילובולרי בכבד (רמת גלוטמט דהידרוגנאז בדם עולה בחדות) ונמק של האפיתל של צינוריות הכליה (ירידה בתפקוד הריכוז של הכליות), בתדירות נמוכה יותר - נמק קורטיקלי מוקדי או כולל. חולים חווים אוליגוריה, ירידה בסל"ד, אזוטמיה מוגברת על רקע עלייה במדדי שאנטינג בכבד ותסמונת הפטודפרסיה של אי ספיקת כבד חריפה.

בהתפתחות אי ספיקה פורטלית, או אי ספיקה פורטלית-כבדית (אנצפלופתיה פורטוסיסטמית, תרדמת), התפקיד העיקרי ממלא "ניתוק" הכבד או מעקף זרימת הדם שלו על רקע יתר לחץ דם פורטלי הנגרם על ידי קרצינומה ראשונית או שחמת הכבד בשלב הסופי. מבחינה קלינית, אי ספיקת כבד חריפה זו בדרך כלל אינה מלווה בתסמינים של צהבת, תופעות האנצפלופתיה עם פגיעה שטחית יחסית בתודעה ורעד (פרקינסון) שולטות. במהלך התרדמת, החולים דומים לאנשים שישנים עמוק ורגוע (היפנרגיה).

אי ספיקת כבד חריפה מזויפת קשורה לעיתים קרובות להיפוקלמיה, אשר מגבירה את תפקוד הכבד. מבחינה קלינית, היא דומה לצורה הקודמת, בנוסף, אצל ילדים יש שיתוק מעיים, אשר מחמיר את הרעלה. רמת האשלגן בפלזמה של הדם יורדת ל-1.8-2.9 מילימול/ליטר. אלקלוזיס אפשרית. על רקע אלקלוזיס, אמוניה רעילה יותר, מכיוון שהיא חודרת בקלות לתא.

תסמינים של אי ספיקת כבד חריפה

התסמינים הקליניים העיקריים של אי ספיקת כבד חריפה.

עלייה בהפרעות נוירופסיכיאטריות:

• רעד כוונה, אשר משנה את כתב היד אצל ילדים גדולים יותר, רעד מתנפנפ;
• נוקשות שרירים מסוג גלגל שיניים, רפלקסים גבוהים (בתחילה) של גידים;
• התקפי התרגשות, חוסר התמצאות, אובדן הכרה עם אמנזיה רטרוגרדית, עוויתות קלוניות.

1. הקאות חוזרות ונשנות, בהמשך מסוג "גרגרי קפה".
2. תסמונת דימומית בצורת פריחות עור, דימום על רקע קרישת דם, חוסר בגורמי קרישה.
3. צהבת היא סימפטום הכרחי לצורות חמורות של דלקת כבד נגיפית, וככלל, חומרתה תואמת את חומרת השכרות, אך ככל שהילד צעיר יותר, כך הצהבת פחות בולטת.
4. ריח הכבד נגרם כתוצאה מהפרעה בחילוף החומרים של מתיונין והצטברות של מתיל מרקפטן, מתיונין סולפוקסיד.
5. טמפרטורת הגוף עולה בדרך כלל משמעותית בשלב הסופי של אי ספיקת כבד חריפה; לעתים קרובות היא עמידה בפני פעולת תרופות להורדת חום, הנובעת משחרור של מספר רב של פירוגנים במהלך הרס רקמת הכבד.
6. ירידה בגודל האיבר, במסתו (סימפטום אופציונלי).
7. אוליגוריה עם ריכוז מוגבר של אוריאה, קריאטינין, אצירת נוזלים (היפראלדוסטרוניזם משני עקב חילוף חומרים הורמונלי לקוי), בקורס תת-אקוטי - עם בצקת, מיימת.

מבין התסמינים המפורטים, לאנצפלופתיה הפטוגנית יש את המשמעות הקלינית החשובה ביותר, שמידת הביטוי שלה תואמת את חומרת אי ספיקת כבד חריפה. NI Nisevich, VF Uchaikin (1982) מבחינים בין שלבי הקדם, פרקומה ו-2 שלבים של תרדמת. במספר עבודות, פרקומה מחולקת ל-2 תת-שלבים - קדם ופרקומה עצמה.

אם התהליך הפתולוגי בכבד נמשך זמן רב, תפקידם של רכיבים חוץ-כבדיים הנגרמים מדימום מסיבי וזיהומים חיידקיים גובר בהתפתחות אנצפלופתיה. בפתוגנזה של אנצפלופתיה הפטוגנית, תפקיד מרכזי ממלא התפתחות בצקת מוחית, היפוקסיה שלה, חמצת, השפעת מטבוליטים רעילים, אנדוטוקסינים של חיידקי מעיים ותוצרים מטבוליים שלהם.

כיצד מאבחנים אי ספיקת כבד חריפה?

כדי להבהיר את האבחנה ואת חומרת אי ספיקת כבד חריפה, יש להשתמש במגוון רחב של פרמטרים מעבדתיים, כולל:

1. ירידה במדד הפרותרומבין (<30% ואף <10%), ירידה ברמות של חומרים מקדמי קרישה אחרים בדם.
2. בדיקת דם: לויקוציטוזיס, נויטרופיליה, שקיעת דם < 2 מ"מ/שעה.
3. העלייה בריכוז הבילירובין נובעת בעיקר מהחלק העקיף והלא קשור שלו.
4. פעילותם של אנזימים ציטופלזמיים, מיטוכונדריאליים וליזוזומלים פוחתת; עם תחילת הפטודיסטרופיה, היא עולה בחדות עשרות ומאות פעמים ובמהירות (בתוך שעות) יורדת, לפעמים לנורמה.
5. אמוניה נצפית ברוב החולים, במיוחד בתקופה של תרדמת גוברת.
6. היפוגליקמיה חמורה נצפית ב-40% מהחולים עם הפטודיסטרופיה.
7. תכולת הנתרן יורדת והאוסמולריות עולה; חמצת מטבולית בשלב הסופי יכולה להיות מוחלפת באלקלוזיס נשימתי.

נהוג להבחין בין 6 תסמונות מעבדה עיקריות של נזק למערכת הכבד והמרה:

1. תסמונת ציטוליטית;
2. תסמונת הפטודפרסיה;
3. תסמונת דלקתית מזנכימלית;
4. תסמונת כולסטטית;
5. תסמונת שאנט פורטו-קבאלית, או תסמונת "ניתוק";
6. תסמונת התחדשות וצמיחת גידולים.

לתסמונת הפטודפרסיה ולתסמונת שאנט פורטו-קבאלית יש ערך אבחוני ישיר וגבוה בקביעת אי ספיקת כבד חריפה. כל שאר התסמונות המפורטות לעיל משקפות את עובדת הנזק לסטרומה ולפרנכימה של הכבד (ממקורות שונים). אף על פי כן, נוכחותן בפועל מאפשרת לנו לקשר אנצפלופתיה ותסמונת תרומבוהמורגית המתפתחות באופן דינמי עם פתולוגיה של הכבד ברמת הסתברות גבוהה.

תסמונת ציטוליטית מתרחשת עקב הפרעות במבנה של הפטוציטים והיא התסמונת העיקרית באבחון דלקת כבד. היא מאופיינת בחדירות מוגברת של קרום התא לחומרים תוך תאיים ובמיוחד לאנזימים. חדירות מוגברת של הממברנה מקדמת את "השטיפה" של אנזימים תוך תאיים לחלל החוץ תאי, ולאחר מכן הם חודרים לזרם הדם המערכתי, וכתוצאה מכך ריכוזם בדם עולה. חשוב להדגיש כי ציטוליזה במצב טיפוסי אינה זהה לנמקוביוזה של תאים (בפרקטיקה הקלינית משתמשים במונח "נמק"). תא שנהרס לחלוטין מפסיק לייצר אנזימים, ולכן, בשיא הנמק המסיבי, פעילותם בדם יורדת בחדות. יחד עם זאת, אינדיקטורים של ציטוליזה הם האינדיקטורים העיקריים לנזק ישיר להפטוציטים.

הסמן הנפוץ והאינפורמטיבי ביותר לציטוליזה הוא קביעת פעילות אמינוטרנספראז (ALT, AST וכו'). חריגה מהגבול העליון של הנורמה שלהם פי 1.5-5 מתאימה להיפרפרמנטמיה בינונית או קלה, פי 6-10 להיפרפרמנטמיה בינונית, פי 10 יותר - להיפרפרמנטמיה משמעותית. התפתחות אי ספיקת כבד חריפה קודמת לעלייה חדה ומשמעותית בפעילות האנזימים בדם (פי 100 או יותר) וירידה מהירה שלה (לפעמים לנורמה).

קביעת מקדם דה ריטיס (AST/ALT > 1.0) מסייעת במידה מסוימת בקביעת עומק הנזק לכבד (בדרך כלל הוא 0.9). זאת בשל העובדה ש-AST הוא אנזים תוך-מיטוכונדריאלי, ו-ALT הוא ציטופלזמי, כלומר הוא ממוקם בכבד קרוב יותר לקרום החיצוני ונשטף ממנו ביתר קלות אל הדם כאשר האחרון ניזוק.

עם רמות אנזימים תקינות, נזק כבד חריף או החמרה של מחלת כבד כרונית אינם סבירים. תסמונת הפטודפרסיה מובנת כדיכוי היכולת התפקודית (בעיקר הסינתטית) של הפטוציטים וירידה בפעילות הביוכימית הכוללת.

סמנים לתסמונת הפטודפרסיה הם מבחני תפקוד (לחץ), אינדיקטורים לתפקוד סינתטי ומטבולי, וקביעת מסת הכבד המתפקד.

מבחני עומס - ברומסולפלאין (מבחן רוזנטל-וייט) וופאוורדין (אינדוציאנין) - משקפים את תפקוד הספיגה-הפרשה של הכבד ומשמשים בדרך כלל לתהליכים כרוניים בו.

תפקוד סינתטי נקבע על ידי הריכוז בדם:

• רכיבים פרוקואגולנטיים ונוגדי קרישה של הדם: פיברינוגן, פרותרומבין, פרואצלרין, גורמים אנטי-המופיליים (גורמים VII, VIII, IX, X);
• חלבונים המסונתזים רק בכבד: אלבומין, ובמידה פחותה, פיברונקטין, משלים, א)-אנטיטריפסין, צרולופלזמין, כולין אסטראז כוזב (פסאודו).

קביעת מסת הכבד המתפקד משמשת גם באמצעות סינטיגרפיה רדיונוקלידית או טומוגרפיה ממוחשבת.

תסמונת דלקת מזנכימלית נגרמת על ידי נזק לאלמנטים מזנכימליים-סטרומליים של הכבד, כמו גם שינויים במדדי החסינות ההומוריסטית. להערכת תסמונת זו נעשה שימוש בבדיקות הבאות: תגובות משקע, תכולת הגלובולינים, הפטוגלובין וחלבונים אחרים בשלב האקוטי של הדלקת, כמו גם תוצרי מטבוליזם של רקמת חיבור.

בדיקות משקעות (תימול וסובלימאט) משקפות נוכחות של דיספרוטאינמיה. בדיקת התימול חיובית ב-5 הימים הראשונים של דלקת כבד נגיפית קלה עד בינונית בחולים עם שחמת, ונשארת תקינה ברוב (95%) החולים עם צהבת תת-כבדית (חסימתית). היא משקפת עלייה בתכולת ה-y-גלובולינים וחלבונים דלקתיים גדולים אחרים בשלב אקוטי (C-reactive protein - CRP) בדם עם כמות תקינה יחסית של אלבומין. בדיקת הסובלימאט חשובה ביותר בצורות מתקדמות של שחמת, החמרה של דלקת כבד כרונית ובשיא אי ספיקת כבד חריפה (פחות מ-1 מ"ל); היא משקפת ירידה משמעותית ברמת האלבומין.

תכולת הגלובולינים בדלקת כבד חריפה עולה ככלל, במיוחד IgM; בדלקת כבד כרונית ושחמת הכבד, ריכוז ה-IgA עולה גם הוא. מחסור חד ב-IgA בדם תורם להתפתחות צורות כולסטטיות של דלקת כבד, כולסטזיס המושרה על ידי תרופות (במהלך טיפול בטסטוסטרון, פרוגסטרון, אג'מלין וכו'). מחסור ב-IgA הנכנס למרה מוביל למהלך שלילי של תהליכים דלקתיים בצינורות המרה הקטנים ביותר, תורם לשיבוש היווצרות מיצלת המרה. רמת ההפטוגלובין, הסרומוקואיד וה-α2-מקרוגלובולין בדם של חולים עולה בשלב החריף של המחלה.

בדם של חולי דלקת כבד ושחמת הכבד, מצטברים תוצרי חילוף חומרים של רקמת חיבור, אוקסיפרולין ופרולין (מטבוליטים של קולגן, משקפים תהליכי פיברוגנזה), כמו גם פרוקולגן-3-פפטיד (נמצא בעיקר בכבד, מתואם היטב עם שינויים דלקתיים בדרכי הפורטל, האזור הפריפורטלי). תכולתם עולה במידה הגדולה ביותר בהפטיטיס נגיפית חריפה; הפרשת חומצות אורוניות בשתן עולה באופן יחסי לחומרת הפטיטיס הנגיפית.

תסמונת כולסטטית מאופיינת בהפרעה ראשונית או משנית בהפרשת מרה. ידועים גרסאות איקטריות ואניקטריות של התסמונת.

הצורה האיקטרית הקלאסית של כולסטזיס מאופיינת על ידי:

• צהבת וגירוד בעור;
• היפרבילירובינמיה, בעיקר עקב הצורה המצומדת (מבחן ג'נדרסיק ישיר);
• פעילות מוגברת של אנזימים - אינדיקטורים של כולסטזיס - פוספטאז אלקליין (בדרך כלל 2-5 יחידות), 5-נוקלאוטידאז, לאוצין אמינופפטידאז,
• עלייה בתכולת השומנים - חומצות מרה, כולסטרול, בטא-ליפופרוטאינים וכו'.

כולסטזיס אניקטרי הוא שלב מקדים לכולסטזיס איקטרי, המאובחן על ידי קביעת ריכוזים גבוהים של חומצות מרה, פוספטאז אלקליין וכו' בדם.

אינדיקטורים של שאנט בכבד. אלו חומרים שבדרך כלל נכנסים לכבד מהמעיים דרך מערכת הווריד הפורטלי ומושמדים שם. עם שאנט פורטו-קבאלי של דם, הם מופיעים במחזור הדם הפעיל. ככל שריכוזם בפלזמת הדם גבוה יותר, כך השאנט גדול יותר. סמני שאנט בכבד הם:

• אמוניה ונגזרותיה;
• פנול;
• חומצות אמינו - טירוזין, פנילאלנין, טריפטופן;
• חומצות שומן קצרות שרשרת.

בדרך כלל, ריכוז האמוניה בדם הוא עד 70 מיקרומול/ליטר. ניתן לבצע בדיקה עם עומס אמוניום כלורי. לאמוניה יש השפעה רעילה בולטת על מערכת העצבים המרכזית, במיוחד על רקע אלקלוזיס מטבולית.

פנול (בדרך כלל הריכוז בדם הוא עד 50 מיקרומול/ליטר) מאופיין בהשפעה רעילה בולטת על המוח, הוא מיוצר במעי תחת השפעת חיידקי מעיים. לדברי ס. ברנר ואחרים (1983), שעבדו על יצירת כבד מלאכותי, פנול יכול להיחשב כחומר רעיל ביותר המדמה היטב אנצפלופתיה הפטוגנית.

חומצות אמינו ארומטיות, ההופכות לטירמין ואוקטופמין, פועלות כנוירוטרנסמיטרים כוזבים, דוחקות דופמין ונוראפינפרין מהקולטנים. במידה מסוימת, חומצות אמינו מסועפות - לאוצין, איזולאוצין, ואלין - הן אנטגוניסטים של חומצות אמינו ארומטיות. האחרונות מנוצלות בגוף במהלך גלוקונאוגנזה, במיוחד בתאי מוח. בדרך כלל, היחס בין ואלין + לאוצין + איזולאוצין/פנילאלנין + טירוזין = 3-3.5. באי ספיקה פורטו-כבדית, הוא בדרך כלל < 1.0. פרופיל חומצות אמינו כזה נחשב אופייני לאנצפלופתיה שאנטית. אינדול וסקטול נוצרים מטריפטופן, התורמים גם הם לאנצפלופתיה.

חומצות שומן קצרות שרשרת - בוטירית (בוטאנואית - C4), ולריאנית (פנטאנואית - C5), קפרואית (הקסאנואית - C6), קפרילית (אוקטאנואית - C8) - גם הן רעילות מאוד למוח, במיוחד בוטירית וולריאנית.

אינדיקטור להתחדשות וגדילת גידול נחשב ל-alpha-fetoprotein (AFP) בסרום הדם. המקור העיקרי שלו הוא הפטוציטים. ככל שריכוז ה-AFP גבוה יותר (> 500 ng/ml), כך גדלה ההסתברות לקרצינומה, סרטן צינור המרה המשותף. עלייתו ל-50-100 ng/ml עשויה להצביע על דלקת כבד חריפה ומחלות אחרות, כולל תהליכי התחדשות הנצפים בשחמת הכבד. בדרך כלל, AFP כמעט נעדר.

טיפול באי ספיקת כבד חריפה

בסיס הטיפול בחולים עם אי ספיקת כבד חריפה חמורה (הפטרגיה) הוא טיפול פתוגנטי, הכולל מספר תחומים.

חולים בשיא תרדמת מוזנים דרך צינור או באופן פרנטרלי בכמות של 50-75% מדרישת הגיל הרגילה. דרישת האנרגיה מסופקת ב-70% בזכות פחמימות (בעיקר גלוקוז) ו-30% בזכות שומנים. כמות החלבון מצטמצמת בחצי בהשוואה לנורמה. בנוכחות הקאות "קפה גרוס" או דימום בקיבה, מבוטלת הזנה אנטרלית ונקבעת הזנה פרנטרלית. במקרה זה, מומלץ להשתמש בתערובות חומצות אמינו ("הפטמיל") עם תכולה יחסית מוגברת של חומצות אמינו מסועפות (ואלין, לאוצין וכו') ותכולה נמוכה יותר של חומצות אמינו ארומטיות (פנילאלנין, טירוזין וכו'). בעת חישוב הצורך בחלבון, הוא לא יעלה על 1 גרם/ק"ג ליום.

ניקוי רעלים מתבצע באמצעות טכנולוגיית איטום, פלסמפרזיס, המופילטרציה, דיאליזה של חומצות אמינו. יש לבצע פלסמפרזיס או אולטרה-פילטרציה (OPZ) בכמויות גדולות - לפחות 1.0-1.5 BCC ליום. בנוכחות אי ספיקת כליות (ב-50-70% מהחולים עם תרדמת כבדית), OPZ משולב עם המודיאליזה או דיאליזה של חומצות אמינו. המופילטרציה בזרימה נמוכה היא שיטה מודרנית לטיפול בשיכרון חמור, היא מתבצעת במשך זמן רב, עד להשגת ההשפעה. במהלך ההליך, מוסרים עד 40-60 ליטר של אולטרה-פילטרציה, לכן יש צורך בניטור ממוחשב רציף של נפח והרכב התמיסות הניתנות. בתחילת הטיפול, חשוב להשתמש בחוקן גבוה (כגון שטיפת מעיים) עם הכנסת תמיסה של 2% של סודיום ביקרבונט או רינגר, כמו גם שטיפת קיבה.

YAG מבוצע בנפח יומי של 1.0-1.5 FP. במקרה של DVO, דבר אפשרי עם הקאות תכופות, הנפח מתוקן. כדי לתקן חמצת מטבולית, תמיסת סודיום ביקרבונט 4.2% ניתנת ביום הראשון בקצב של 2 מ"ל/ק"ג בטפטוף, ולאחר מכן תחת שליטה של פרמטרי מאזן חומצה-בסיס. במקרה של אצירת נוזלים, נקבעים משתנים (lasix, mannitol, veroshpiron).

תסמונת DIC ודימום בקיבה נצפים ב-70% מהחולים בתרדמת. כדי למנוע DIC, הפרין נרשמת בקצב של 100-200 יחידות/ק"ג ליום תחת פיקוח של בדיקת קרישה (הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך במינון של 0.1-0.3 מ"ל 1-2 פעמים ביום עדיף). כדי למנוע דימום בקיבה, צימטידין (במינון של 5 מ"ג/ק"ג 3-4 פעמים ביום) או פמוטידין (קוואמטל) מנוהלים דרך הווריד, נוגדי חומצה (אלמגל, פוספלוגל) דרך הפה. אם מתפתח דימום בקיבה, מינון ההפרין מופחת ל-50 יחידות/ק"ג או מופסק זמנית וניתנים דיצינון, תכשירי סידן, ויטמין K, FFP, קריופרציפיט.

טיפול אנטי-פרוטאוליטי באי ספיקת כבד חריפה ניתן על ידי עירוי של קונטריקל (במינון של 1-2,000 יחידות/ק"ג ליום) או גורדוקס, טרזילול ומעכבי פרוטאוליזה אחרים במינון שווה ערך, תוך ורידי חלקי בטפטוף.

במקרה של בצקת מוחית (נצפתה ב-40% מהחולים), ניתנים תכשירי חלבון - תמיסת אלבומין 10%, פלזמה מרוכזת, וכן משתנים - lasix (עד 3 מ"ג/ק"ג ליום), מניטול (1 גרם חומר יבש לכל 1 ק"ג ממשקל הגוף של הילד בטפטוף תוך ורידי; לעיתים רחוקות בשימוש בתינוקות). נוכחות היפראלדוסטרוניזם משני בחולים עם אי ספיקת כבד חריפה היא הבסיס למתן אלדקטון, ורושפירון במינון של 3-5 מ"ג/(ק"ג ליום) למשך 7-10 ימים לפחות. הכנסת דקסמתזון במינון של 0.5-1.5 מ"ג/(ק"ג ליום) תוך ורידי חלקי באמצעות זרם סילון יעילה.

ייצוב זרימת הדם מתבצע על ידי מתן טפטוף רציף של דופמין (2-5 מק"ג/ק"ג לדקה) או דובוטרקס (2-5 מק"ג/ק"ג לדקה); עם לחץ דם נמוך, המינונים מוגברים ל-15 מק"ג/ק"ג ליום או שהתרופה משולבת עם מתן טפטוף של נוראפינפרין (0.1-0.5 מק"ג/ק"ג לדקה).

טיפול אנטי דלקתי באי ספיקת כבד חריפה

מחברים מקומיים ממליצים לתת פרדניזולון במינון של 5-10 מ"ג/ק"ג ליום ב-4-6 מנות דרך הווריד באמצעות זרם סילון בקורס קצר, מבלי להתחשב בקצב הביולוגי עד להשגת ההשפעה (בדרך כלל 3-5 ימים או עד שהילד מתעורר מתרדמת). מחברים זרים מהססים לגבי מתן פרדניזולון לחולים כאלה. עם זאת, יש לזכור כי על פי התיאוריה המודרנית של הפתוגנזה של תרדמת כבד, בחולים עם דלקת כבד נגיפית, הגורם להרס פעיל של תאי כבד הוא מצב היפר-אימוני, אוטו-אגרסיה. כתוצאה מכך, מתן מדכאי חיסון מוצדק כאשר מופיע מה שנקרא "מצעד" של נוגדנים אנטי-ויראליים, כאשר בשיא אי ספיקת כבד חריפה, כל סוגי הנוגדנים לתת-היחידות של נגיף הפטיטיס B מופיעים בו זמנית בדם עם סילוק סימולטני של אנטיגנים (HBeAg, HBsAg) מדם המטופל.

יש לספק תמיכה נשימתית לנשימה בחולים עם תרדמת 2 באמצעות הנשמה מכנית וטיפול בחמצן.

ניקוי המעי מושג על ידי מתן פומי של אמינוגליקוזידים: קנמיצין במינון של 20 מ"ג/ק"ג ליום), גנטמיצין במינון של 6-10 מ"ג/ק"ג ליום (ב-4 מנות דרך הפה). מתן אנטיביוטיקה דרך הפה אפשרי.

טיפול מרגיע ונוגדי פרכוסים (אם לילדים יש חרדה או עוויתות) מתבצע באמצעות תרופות המופרשות בשתן (סדוקסן), תוך טיטרציה זהירה של המינון שלהן במהלך תהליך הטיפול.

טיפול מוריד חום מוגבל בדרך כלל לשיטות פיזיות לקירור גוף הילד, מכיוון שמשככי כאבים עלולים להחמיר אי ספיקת כבד חריפה.

חולים עם אי ספיקת כבד חריפה קלה ואחרות מקבלים טיפול במחלה הבסיסית. אובדן או ירידה בתפקודי הכבד (לרוב ניקוי רעלים, סינתטי והפרשת מרה) מקבלים פיצוי:

• טיפול חלופי (מתן FFP, אלבומין, גורמי קרישת דם, ויטמין K במידת הצורך);
• תרופות המעוררות סינתזת חלבונים - ניתנות תערובות חומצות אמינו, הורמונים אנבוליים, מפעילי גלוקורוניל טרנספראז (פנוברביטל), ממריצים לחילוף חומרים אנרגטי (אינסולין עם גלוקוז ואשלגן, ATP, קוקורבוקסילאז, פירידוקסל פוספט וכו');
• טיפול כולרטי (פלמין, סורביטול, קסיליטול, מגנזיום גופרתי וכו') וטיפול נוגד עוויתות (ללא שפה);
• ביטול אמוניה (חומצה גלוטמית), פנול ונגזרות אחרות של מטבוליזם חלבונים (פלסמפרזיס, ספיגת דם), שיפור זרימת הדם בכבד (מיקרו-סירקולטורים, מפרקי צבירה, ריאופוטקטורים) וחמצון בדם (טיפול בחמצן, תיקון אנמיה ושיפור יכולת קשירת החמצן של המוגלובין). אנו מדגישים כי במצבים של אי ספיקת כבד חריפה, השימוש בזנוביוטיקה (רוב החומרים הטיפוליים) נפגע בצורה חדה, לכן הטיפול בחולים כאלה דורש בחירה פתוגנית קפדנית של תרופות, ומניעת פוליפארמה.

ילדים שחלו במחלה כמו אי ספיקת כבד חריפה צריכים להיות במעקב של רופא ילדים ונוירולוג במשך 6 חודשים לפחות. בדרך כלל, טבלה מספר 5 נקבעת למשך 6-12 חודשים או יותר (בהתאם למצב התפקודי של מערכת הכבד והמרה). מומלץ להשתמש בתרופות כולסטרול, תרופות נוגדות עוויתות, תרופות להגנת כבד, תכשירי מולטי ויטמין ותה טעים. אם לילד עדיין יש הפרעות בתפקוד מערכת העצבים המרכזית, מתבצע טיפול ארוך טווח שמטרתו לשפר את חילוף החומרים ואת זרימת הדם במוח, במקרים מסוימים נקבע טיפול נוגד פרכוסים, עיסוי, התעמלות, ובטווח הארוך, טיפולי ספא. לאחר הפטודיסטרופיה, שהתפתחה על רקע הפטיטיס B ו-(או) D נגיפית, צורות כרוניות של הפטיטיס כמעט ולא נצפות. עם זאת, ב-6-12 החודשים הבאים, ילדים כאלה זקוקים גם לתזונה עדינה ותרופות המשפרות את מצב התפקוד של הכבד, מפחיתות פיברוזיס רקמות ומשפרות את הפרשת המרה.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]