אי ספיקת כבד חריפה אצל ילדים

אי ספיקת כבד חריפה בילדים (ALF) היא הפרעה המתפתחת במהירות של התפקוד הסינתטי של הכבד, המאופיינת בקוגולופתיה חמורה ואנצפלופתיה כבדית. היעדר היסטוריה של מחלת כבד הוא תנאי הכרחי לאבחון אי ספיקת כבד חריפה. נצפית ירידה ב-PTI או עלייה בזמן פרותרומבין, כמו גם ירידה בריכוז גורם קרישת הדם V ביותר מ-50% מהנורמה בשילוב עם כל שלב של אנצפלופתיה כבדית שנמשך פחות מ-26 שבועות.

המונח "אי ספיקת כבד פולמיננטית" הוצג לראשונה על ידי טריי ודיווידסון בשנת 1970 כדי להגדיר תסמונת קלינית המאופיינת בהופעה חריפה, קרישת דם ואנצפלופתיה כבדית המתרחשת תוך 8 שבועות מהופעתה.

האבחנה של אי ספיקת כבד תת-פולמיננטית נקבעת כאשר מתפתחת אי ספיקת כבד ללא אנצפלופתיה כבדית תוך 26 שבועות.

במקרים מסוימים, אי ספיקת כבד חריפה מתרחשת על רקע מחלת כבד שלא אובחנה בעבר. לדוגמה, אי ספיקת כבד חריפה עשויה להיות התסמין הראשון של מחלת וילסון או מחסור ב-alpha-1 antitrypsin. אם מתגלות מחלות קודמות, המונח "אי ספיקת כבד חריפה" אינו בשימוש (מכיוון שמשך המחלה עולה על 26 שבועות). עם זאת, לעיתים לא ניתן לקבוע את עובדת מחלת כבד כרונית. היוצא מן הכלל הוא חולים במחלת וילסון, שעל רקעה מתרחשת זיהום בנגיף הפטיטיס B או התפתחות של הפטיטיס אוטואימונית. מחלות אלו הן הגורמים המיידיים לאי ספיקת כבד לטווח קצר (פחות מ-26 שבועות).

מושגים המשמשים ביחס לזמן הופעת אנצפלופתיה כבדית לאחר גילוי צהבת:

• אי ספיקת כבד היפר-אקוטית (פחות מ-7 ימים).
• אי ספיקת כבד חריפה (8 עד 28 ימים).
• אי ספיקת כבד תת-אקוטית (4 עד 12 שבועות).

קוד ICD-10

K 72 0 אי ספיקת כבד חריפה ותת-חריפה.

K 72 9 אי ספיקת כבד, לא מוגדר.

אפידמיולוגיה של אי ספיקת כבד חריפה

שכיחות אי ספיקת כבד חריפה נמוכה יחסית. כפי שהראו מחקרים, כ-2,000 מקרים מאובחנים בארצות הברית מדי שנה. אין נתונים על שכיחות אי ספיקת כבד חריפה בקרב רוסים בספרות. התמותה מאי ספיקת כבד חריפה עומדת בממוצע על 3-4 אנשים בשנה לכל מיליון תושבים ותלויה בגורמים רבים, בעיקר באטיולוגיה ובגיל החולה. הגורמים הפחות טובים מבחינה פרוגנוסטית לאי ספיקת כבד חריפה הם הפטיטיס B נגיפית והפטיטיס דלתא, כמו גם גיל (מתחת לגיל 10 ומעל גיל 40).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מה גורם לאי ספיקת כליות חריפה?

דלקת כבד נגיפית ונגרמת על ידי תרופות הן הגורמים העיקריים לאי ספיקת כבד חריפה. על פי נתונים שהתקבלו בארה"ב, ביותר ממחצית המקרים, דלקת כבד חריפה (ARF) מתרחשת עקב נזק כבד הנגרם על ידי תרופות. ב-42% מהמקרים, ARF נגרם ממנת יתר של פרצטמול. באירופה, המקום הראשון מבין הגורמים לאי ספיקת כבד חריפה תופס גם הוא מנת יתר של פרצטמול. במדינות מתפתחות, הפטיטיס B ויראלי ודלתא (כזיהום משותף או זיהום-על) שולטים בקרב המחלות הגורמות לאי ספיקת כבד חריפה. דלקת כבד נגיפית אחרת גורמת לאי ספיקת כבד חריפה בתדירות נמוכה יותר. בכ-15% מהחולים, לא ניתן לקבוע את הגורם לאי ספיקת כבד חריפה.

גורמים לאי ספיקת כבד חריפה

נגיפי הפטיטיס A, B (+5), C, E, G7	הפרעת סינתזת חומצות מרה
ציטומגלווירוס	גלקטוזמיה
וירוס הרפס סימפלקס	פרוקטוזמיה
וירוס אפשטיין-בר	טירוזינמיה
פרמיקסובירוס	המוכרומטוזיס ביילודים
אדנווירוס	מחלת וילסון
סמים ורעלים	חסר ב-α-1-אנטיטריפסין
תלוי מינון	ניאופלסטי
אצטמינופן	לימפומה
CCI4	גרורות בכבד מסרטן השד או הריאות, מלנומה
הרעלת פטריות אמניטה	קשור להריון
זרחן צהוב	כבד שומני חריף של הריון
רעלן Bacillus cereus	תסמונת HELLP (המוליזה, רמות גבוהות של תפקודי כבד, ירידה בספירת טסיות דם)
ייחודי	סיבות אחרות
הלותאן	תסמונת באד-קיארי
איזוניאזיד	מחלת ורידים-חסימה
ריפמפיצין	דלקת כבד אוטואימונית
חומצה ואפרואית	הלם איסכמי בכבד
דיסולפירם	מכת חום
תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות	תגובת דחייה לאחר השתלת כבד
נורטריפטילין	קריפטוגני
תסמונת ריי (חומצה סליצילית)
רפואת צמחים
אַחֵר

תסמינים של אי ספיקת כבד חריפה

התסמינים הקליניים העיקריים של אי ספיקת כבד חריפה הם צהבת (לא תמיד מאובחנת) וכאב בהיפוכונדריה הימני. הכבד אינו מוגדל בבדיקה. התפתחות מיימת ושילובה במקרים חמורים עם בצקת פריפרית ואנסרקה אופייניים. לעיתים נמצאות המטומות על פני העור. לעיתים קרובות נצפה דימום מהריריות של מערכת העיכול, בעוד שלחולים יש צואה דמוית זפת (מלנה) או הקאות עם דם. נקבעים אנצפלופתיה בדרגת חומרה משתנה ולחץ תוך גולגולתי מוגבר. כאשר מתרחשת בצקת מוחית, נצפו יתר לחץ דם סיסטמי, היפרונטילציה, רפלקסים פפילריים משתנים, נוקשות שרירים, ובמקרים חמורים - תרדמת מוחית.

לאחר נטילת מינונים גדולים של פרצטמול, מתפתחת אנורקסיה במהלך היום הראשון, המטופל סובל מבחילות והקאות (הן נעלמות מאוחר יותר). לאחר מכן מתגלים תסמיני אי ספיקת כבד חריפה שתוארו לעיל.

בהרעלת פטריות, נצפים כאבי בטן עזים ושלשולים מימיים, המופיעים 6-24 שעות לאחר אכילת פטריות ונמשכים מספר ימים (בדרך כלל בין יום ל-4 ימים). לאחר 2-4 ימים מתרחשת הרעלת ריאות.

אבחון של אי ספיקת כבד חריפה

[ 6 ], [ 7 ]

מחקר מעבדתי

• טרומבוציטופניה.
• שינויים באינדיקטורים המשקפים את התפקוד הסינתטי של הכבד. ירידה בריכוז אלבומין וכולסטרול, גורם קרישת דם V ופיברינוגן, ירידה בפעילות AChE, ירידה ב-PTI (או הארכת זמן פרותרומבין).
• עלייה משמעותית בפעילות הטרנסאמינאזות ALT ו-AST. במקרה של מנת יתר של פרצטמול, פעילות AST עשויה לעלות על 10,000 יחידות/ליטר (נורמלי - עד 40 יחידות/ליטר). פעילות מוגברת של פוספטאז אלקליין לא תמיד נרשמת.
• ריכוז מוגבר של בילירובין ואמוניה בסרום הדם.
• היפוגליקמיה.
• רמות מוגברות של לקטט בסרום.
• ריכוז מוגבר של קריאטינין ואוריאה בסרום הדם (עם התפתחות תסמונת הכבד).

אבחון אינסטרומנטלי של אי ספיקת כבד חריפה

בדיקת אולטרסאונד ודופלר מגלה שינויים לא ספציפיים: דלדול של דפוס כלי הדם, הפרעות בזרימת הדם הפורטלי בדרגות שונות, ונוזל חופשי בחלל הבטן. הכבד קטן בגודלו.

בדיקה היסטולוגית של ביופסיה של הכבד מגלה נמק של הפטוציטים, אשר ברוב המקרים אינו מאפשר לקבוע את סיבת המחלה. באי ספיקת כבד חריפה, ביופסיה של ניקוב אינה מבוצעת עקב הסבירות הגבוהה לדימום עקב היפוקרישה. מחקר זה מבוצע רק אם יש צורך בהשתלת כבד או במהלך נתיחה שלאחר המוות.

טיפול באי ספיקת כבד חריפה

בסיס הטיפול באי ספיקת כבד חריפה מורכב מאמצעים שמטרתם לחסל גורמים אטיולוגיים (אם מתגלים) וטיפול מבוסס תסמונת, המאפשר תיקון סיבוכים.

במקרים של הרעלת פרצטמול, שטיפת קיבה מתבצעת דרך צינור רחב. אם נמצאה טבליה במי השטיפה, נרשמים חומרים אנטרוסורבנטיים (לדוגמה, פחם פעיל). אם אין טבליה במי השטיפה, מומלץ לתת אצטילציסטאין במינון של 140 מ"ג/ק"ג (בפעם אחת דרך צינור קיבה), ולאחר מכן לרשום 70 מ"ג/ק"ג דרך הפה כל 4 שעות במשך שלושה ימים. אצטילציסטאין מייצר את ההשפעה הגדולה ביותר כאשר משתמשים בו ב-36 השעות הראשונות לאחר הרעלת פרצטמול.

הגורמים הנפוצים ביותר להרעלה הם פטריות מהסוג Amatia ו-Galerina. פטריות מהסוג Amatia מכילות α-אמניטין, בעל השפעה רעילה על ידי עיכוב בלתי הפיך של RNA פולימראז. הטיפול במצב זה כולל שימוש בסיליבינין [בדרך הפה במינון של 20-50 מ"ג / (ק"ג x יום)] ופניצילין G [בתוך ורידי במינון של 1 מ"ג / (ק"ג x יום) או 1,800,000 יחב"ל / (ק"ג x יום)]. פעולת הסיליבינין מבוססת על יכולתו למנוע את לכידת α-אמניטין על ידי הפטוציטים ולהגביר את פעילות נוגדת החמצון. תרופה זו מייצרת השפעה מקסימלית במהלך 48 השעות הראשונות לאחר ההרעלה. פניצילין G מסייע להפחית את ריכוז α-אמניטין במרה על ידי הפרעה למחזור הדם האנטרוהפטי של הרעלן.

אמצעים שננקטו בעת גילוי אי ספיקת כבד חריפה מכל אטיולוגיה שהיא:

• הבטחת חמצון מספק. יש לספק חמצן נוסף, ובמידת הצורך, אוורור מכני.
• תיקון הפרעות מטבוליות, אלקטרוליטים ומאזן חומצה-בסיס.
• ניטור פרמטרים המודינמיים.
• שליטה בלחץ תוך גולגולתי.
• מתן גלוקוז פרנטרלי לתיקון היפוגליקמיה.
• מתן מניטול להפחתת לחץ דם פנימי (ICP).
• מתן פרנטרלי של מעכבי משאבת פרוטון או חוסמי קולטני היסטמין II למניעת דימום במערכת העיכול.

טיפול בסיבוכים של אי ספיקת כבד חריפה

אנצפלופתיה כבדית

כדי לתקן PE, יש צורך להגביל את צריכת החלבון עם מזון ולרשום לקטולוז במינון של 3-10 גרם/יום דרך הפה (לילדים מתחת לשנה - 3 גרם/יום, מגיל שנה עד 6 שנים - 3-7 גרם/יום, 7-14 שנים - 7-10 מ"ג/יום).

בצקת מוחית

אמצעים כלליים כוללים הבטחת מנוחה ותנוחה מסוימת של הראש (בזווית של 100 מעלות למשטח האופקי), מניעת לחץ דם עורקי והיפוקסמיה. טיפול ספציפי מורכב ממתן מניטול במינון של 0.4 גרם לק"ג כל שעה (בולוס תוך ורידי) עד לנורמליזציה של לחץ הדם הפנימי (ICP). יש לציין כי השימוש בתרופה זו אינו יעיל באי ספיקת כליות ובהיפר-אוסמולריות של סרום הדם. בהתפתחות תרדמת כבדית, להיפר-ונטילציה לעיתים קרובות יש השפעה חיובית. בטיפול בבצקת מוחית הנגרמת מאי ספיקת כבד חריפה, מתן תרופות גלוקוקורטיקואידיות אינו מתאים (בשל חוסר השפעה).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

היפוקואגולציה

FFP ניתן [בתוך ורידי בטפטוף במינון של 10 מ"ל/(ק"ג x יום)] וויקאסול [תוך שרירי או תוך ורידי במינון של 1 מ"ג/(ק"ג x יום)]. אם התרופות אינן יעילות מספיק, משתמשים בגורמי קרישת דם (Feiba TIM-4 Immuno - גורמי קרישת דם II, VII, IX ו-X בשילוב 75-100 יחב"ל/ק"ג). כדי למנוע דימום במערכת העיכול על רקע היפוקרישה, מתבצע מתן פרנטרלי של מעכבי משאבת פרוטונים או חוסמי קולטני היסטמין מסוג II [לדוגמה, קוואמאטל במינון של 1-2 מ"ג/(ק"ג x יום) ב-2-3 מנות, אך לא יותר מ-300 מ"ג/יום].

תסמונת הכבד

אמצעי הטיפול כוללים מילוי מחדש של BCC במקרה של היפוולמיה (עירוי של תמיסת גלוקוז 5%), מתן דופמין [במינון של 2-4 מק"ג/(ק"ג שעה)], ואם התרופות אינן יעילות, מבוצע HD. מומלץ גם להשתמש בהמופילטרציה ורידית.

התפתחות של אלח דם היא אינדיקציה לשימוש בתרופות אנטיבקטריאליות. התרופות נקבעות תוך התחשבות ברגישות המיקרופלורה המתורבתת. השימוש באנטיביוטיקה משולב עם חיסון פסיבי עם פנטגלובין. יילודים מקבלים 250 מ"ג/ק"ג, תינוקות - 1.7 מ"ל/(ק"ג שעה) דרך הווריד בטפטוף. ילדים גדולים יותר ומבוגרים מומלץ לתת 0.4 מ"ל/(ק"ג שעה) עד להגעה למינון כולל של 100 מ"ל, לאחר מכן מתבצע עירוי רציף של פנטגלובין4 במהלך 72 השעות הבאות [ב-0.2 מ"ל/(ק"ג שעה), תוך הגדלת קצב הזרקה ל-15 מ"ל/(ק"ג שעה)].

אם טיפול שמרני אינו יעיל ואין התוויות נגד, מומלץ לבצע השתלת כבד. קביעת האינדיקציות להשתלת כבד היא משימה קשה ביותר. אפילו בצורות חמורות של אי ספיקת כבד חריפה, קיים סיכוי להחלמה. מצד שני, שינויים בלתי הפיכים באיברים אחרים, כולל המוח, עלולים להתרחש בכל עת, הנחשבים להתווית נגד להשתלת כבד.

בהתפתחות של אי ספיקת כבד חריפה, החלמה ספונטנית מתרחשת לעיתים רחוקות בחולים עם תפקוד סינתטי מופחת משמעותית של הכבד (ריכוז אלבומין נמוך, קרישה חמורה), רמות בילירובין גבוהות, פעילות ALT נמוכה, וכן עם תקופה ארוכה יותר בין תחילת המחלה להופעת סימני אנצפלופתיה.

קריטריונים לקביעת אינדיקציות להשתלת כבד בהתפתחות אי ספיקת כבד חריפה (על פי נתונים ממחקרים שונים):

• ריכוז בילירובין מוגבר מעל 299 מיקרומול/ליטר.
• זמן פרותרומבין מוגבר (יותר מ-62 שניות).
• פעילות ALT ירדה לפחות מ-1288 יחידות לליטר.
• לויקוציטוזיס (יותר מ-9 אלף).
• משך המחלה לפני התפתחות PE הוא יותר מ-10.5 ימים.
• גיל מתחת לשנתיים.

מניעת אי ספיקת כבד חריפה

מניעה כוללת טיפול ומניעה של מחלות כבד שעלולות לגרום לאי ספיקת כבד חריפה, הימנעות משימוש בחומרים שעלולים להיות רעילים לכבד, ומנת יתר של תרופות, כולל פרצטמול.

מהי הפרוגנוזה לאי ספיקת כבד חריפה?

במקרה של מנת יתר של פרצטמול, משתמשים בקריטריונים נוספים להערכת חומרת מצבו של המטופל:

• היפוגליקמיה (פחות מ-2.5 מילימול/ליטר).
• עלייה בריכוז קריאטינין (מעל 200 מילימול/ליטר).
• נוכחות של חמצת מטבולית (pH פחות מ-7.3).
• זמן פרותרומבין מוגבר (מעל 100 שניות).
• PE דרגה ג'.

נוכחותן של הפרעות אלו אצל ילדים מצביעה על עלייה בסיכוי למוות וגם על החמרה בפרוגנוזה.

גורמים פרוגנוסטיים שליליים בהתפתחות אי ספיקת כבד חריפה:

• זמן פרותרומבין מוגבר (מעל 100 שניות).
• רמות נמוכות של גורם קרישת דם V (פחות מ-20-30%).
• צהבת ממושכת (יותר מ-7 ימים).
• גיל (מתחת לגיל 11 ומעל גיל 40).

לאי ספיקת כבד חריפה עקב הפטיטיס A או לאחר הרעלת פרצטמול יש פרוגנוזה טובה.

שיעור ההישרדות של איבר לאחר השתלת כבד המבוצעת באי ספיקת כבד חריפה לרוב אינו גבוה במיוחד (בהשוואה לניתוח למחלת כבד כרונית). על פי הספרות, שיעור ההישרדות של חולים לאחר השתלה דחופה במהלך השנה הראשונה הוא 66%, ו-59% תוך חמש שנים. לאחר ניתוחים המבוצעים באי ספיקת כבד כרונית, בהתאם לאבחנה, נרשמת עלייה בהישרדות ל-82-90% בשנה הראשונה ול-71-86% תוך חמש שנים.