כולנגיופנקריאטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית

כולנגיופנקריאטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית היא שילוב של אנדוסקופיה (לאיתור וקנוליזציה של אמפולת ואטר) והדמיה רדיולוגית לאחר הזרקת חומר ניגוד לצינור המרה וצינור הלבלב. בנוסף להדמיה של צינור המרה והלבלב, ERCP מאפשר הדמיה של מערכת העיכול העליונה והאזור הפריאמפולרי, כמו גם ביצוע ביופסיות או התערבויות כירורגיות (למשל, ספינקטרוטומיה, הסרת אבני מרה או הצבת סטנט לצינור המרה).

כדי לבצע בהצלחה כולנגיופנקריאטוגרפיה רטרוגרדית אנדוסקופית ולקבל צילומי רנטגן באיכות גבוהה, בנוסף לאנדוסקופים ולסט צנתרים, נדרשת גם מכשיר טלוויזיה רנטגן וחומרים אטומים לרדיו. ברוב המקרים, ERCP מבוצע באמצעות אנדוסקופים עם אופטיקה צידית. בחולים שעברו כריתת קיבה בשיטת Bilroth-II, יש להשתמש באנדוסקופים עם אופטיקה קצה או משופעת לביצוע כולנגיופנקריאטוגרפיה רטרוגרדית אנדוסקופית.

הדרישות לציוד רנטגן הן גבוהות למדי. עליו לספק בקרה ויזואלית לאורך המחקר, קבלת כולנגיופנקריאטוגרפיה באיכות גבוהה בשלבים שונים, ורמת קרינה מקובלת של המטופל במהלך המחקר. עבור כולנגיופנקריאטוגרפיה רטרוגרדית אנדוסקופית, משתמשים בחומרים שונים המסיסים במים שאינם אטומים לרדיו: ורוגרפין, אורוגרפין, אנגיוגרפין, טריומברסט וכו'.

אינדיקציות לכולנגיופנקריאטוגרפיה רטרוגרדית אנדוסקופית:

1. מחלות כרוניות של צינורות המרה והלבלב.
2. חשד לנוכחות אבנים בצינורות.
3. דלקת לבלב כרונית.
4. צהבת מכנית ממקור לא ידוע.
5. חשד לגידול באזור הלבלב והתריסריון.

הכנת חולים לכולנגיופנקריאטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית.

תרופות הרגעה ניתנות יום לפני הבדיקה. בבוקר, המטופל מגיע על קיבה ריקה. תרופה מקדימה ניתנת 30 דקות לפני הבדיקה: תוך שרירית 0.5-1 מ"ל של אטרופין סולפט 0.1%, מטצין או 0.2% פלטיפילין, 1 מ"ל של תמיסת פרומדול 2%, 2-3 מ"ל של תמיסת דיפנהידרמין 1%. לא מקובל להשתמש בתרופות המכילות מורפין (מורפין, אומנופון) כמשככי כאבים נרקוטיים, מכיוון שהן גורמות לעווית של הסוגר של אודי. המפתח לבדיקה מוצלחת הוא הרפיה טובה של התריסריון. אם לא ניתן להשיג זאת והפריסטלטיקה נמשכת, אין להתחיל בקנולציה של הפפילה התריסריונית הגדולה (MDP). במקרה זה, יש צורך לתת בנוסף תרופות המעכבות את התפקוד המוטורי של המעי (בוסקופן, בנזוהקסוניום).

מתודולוגיה לביצוע כולנגיופנקריאטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית.

כולנגיופנקריאטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית כוללת את השלבים הבאים:

1. ניתוח חוזר של התריסריון והפפילה התריסריונית העיקרית.
2. קנולציה של הפפילה התריסריון העיקרית ומתן ניסוי של חומר ניגוד רדיואקטיבי.
3. הגברת ניגודיות של מערכת צינורית אחת או שתיהן.
4. רדיוגרפיה.
5. ניטור פינוי חומר הניגוד.
6. ביצוע אמצעים למניעת סיבוכים.

הערכה של הפפילה התריסריון העיקרית(צורה, גודל, שינויים מורפולוגיים, סוג ומספר פתחים) הם בעלי חשיבות רבה הן לאבחון מחלות בתריסריון (גידול, דלקת פפיליטיס, היצרות פפילה) והן להערכת הקשרים האנטומיים והטופוגרפיים של המעי, פפילת התריסריון הגדולה ומערכות צינורות. אופי ההפרשה מהפפילה הוא בעל חשיבות רבה לזיהוי פתולוגיה של מערכת המרה: מוגלה, דם, מרק, גרגרי חול, טפילים.

במהלך בדיקה אנדוסקופית של התריסריון, ניתן למצוא את הפפילה על הדופן הפנימית של החלק היורד של המעי במבט מלמעלה. סקירה מפורטת של הפפילה קשה עם פריסטלטיקה בולטת והיצרות של חלק זה הנגרמים מסרטן ראש הלבלב, סרטן ראשוני של התריסריון, לבלב מוגדל בדלקת לבלב כרונית. חשיבות מעשית רבה היא גילוי שתי פפילות של התריסריון - גדולות וקטנות. ניתן להבדיל ביניהן לפי מיקום, גודל ואופי ההפרשה. הפפילה הגדולה ממוקמת דיסטלית, גובה וקוטר בסיסה משתנים בין 5 ל-10 מ"מ, מרה מופרשת דרך הפתח בקודקוד. הפפילה הקטנה ממוקמת כ-2 ס"מ פרוקסימלית וקרוב יותר לחזית, גודלה אינו עולה על 5 מ"מ, הפתח אינו מעוצב וההפרשה אינה נראית לעין. לעיתים רחוקות, שתי הפפילות ממוקמות זו ליד זו. במקרים כאלה, פנקריאטוגרפיה בטוחה יותר ולעתים קרובות יותר מוצלחת, שכן אם הניגודיות דרך הפפילה הגדולה נכשלת, ניתן לבצע אותה דרך הפפילה הקטנה.

בתחילת הבדיקה, נבדקים התריסריון והפטמה הגדולה של התריסריון כאשר המטופל שוכב על צד שמאל. עם זאת, בתנוחה זו, הפפילה נראית לעתים קרובות יותר בהשלכה הצידית ולא רק הקנולציה, אלא גם בדיקה מפורטת שלה קשה, במיוחד בחולים שעברו ניתוח בצינורות המרה. מיקום קדמי נוח של הפפילה הגדולה של התריסריון לצורך קנולציה ורנטגן ניתן לעתים קרובות רק כאשר המטופל שוכב על הבטן. במקרים מסוימים (בנוכחות דיוורטיקולום, בחולים לאחר ניתוח בצינורות המרה החוץ-כבדיים), ניתן להביא את הפפילה הגדולה של התריסריון למצב נוח לקנולציה רק בתנוחה בצד ימין.

קנולציה של הפפילה התריסריון העיקרית ומתן ניסיון של חומר ניגוד.הצלחת הקנולה של האמפולה של הפפילה הגדולה בתריסריון ויצירת ניגודיות סלקטיבית של מערכת הצינורות המתאימה תלויה בגורמים רבים: הרפיה טובה של התריסריון, ניסיונו של החוקר, אופי השינויים המורפולוגיים בפפילה וכו'. גורם חשוב הוא מיקום הפפילה הגדולה בתריסריון. ניתן לבצע קנולציה רק אם היא ממוקמת במישור הקדמי וקצה האנדוסקופ מוכנס מתחת לפפילה כך שניתן לראות אותה מלמטה למעלה ופתח האמפולה נראה בבירור. במצב זה, כיוון צינור המרה המשותף יהיה מלמטה למעלה בזווית של 90°, וצינור הלבלב - מלמטה למעלה וקדימה בזווית של 45°. פעולות החוקר ויעילות הקנולה הסלקטיבית נקבעות על ידי אופי איחוי מערכות הצינורות ועומק החדרת הקנולה. הקטטר ממולא מראש בחומר ניגוד כדי למנוע טעויות אבחון. יש להחדירו באיטיות, תוך קביעת מדויקת של פתיחת האמפולה על ידי המראה האופייני שלה וזרימת המרה החוצה. קנולציה חפוזה עלולה לא להצליח עקב טראומה לפפילה ועווית של הסוגר שלה.

כאשר פתחי מערכות צינורות המרה והלבלב ממוקמים בנפרד על הפפילה, כדי ליצור ניגוד בין הראשונה, מוחדר הקטטר לפינה העליונה של הפתח דמוי החריץ, ולמילוי השנייה - לפינה התחתונה, מה שנותן לקטטר את הכיוון המצוין לעיל. עם הגרסה האמפולרית של BDS, כדי להגיע לפתח צינור המרה, יש צורך להכניס את הקטטר מלמטה למעלה על ידי כיפוף הקצה הדיסטלי של האנדוסקופ והזזת המעלית. היא תחליק לאורך המשטח הפנימי של "גג הפפילה הגדולה של התריסריון" ויעלה אותה מעט, דבר המורגש בבירור, במיוחד כאשר צינור המרה והתריסריון מתמזגים בזווית חדה ויש קטע תוך-ורי ארוך של צינור המרה המשותף. כדי להגיע לפתח צינור הלבלב, הקטטר המוחדר לפתח האמפולה מתקדם קדימה, לאחר שהחדר קודם לכן חומר ניגוד. באמצעות הטכניקות המצוינות, ניתן ליצור ניגוד סלקטיבי או בו זמנית בין צינורות המרה והלבלב.

בחולים שעברו ניתוח (בפרט, כולדוכודואודנוסטומיה), לעיתים קרובות יש צורך לבצע ניגודיות סלקטיבית של הצינורות לא רק דרך פתח הפפילה הגדולה של התריסריון, אלא גם דרך פתח האנסטומוזה. רק מחקר מורכב שכזה מאפשר לנו לזהות את הגורם למצבים כואבים.

בקרת רנטגן של מיקום הקטטר אפשרית כבר עם החדרת 0.5-1 מ"ל של חומר ניגוד. אם עומק הקנולה אינו מספיק (פחות מ-5 מ"מ) ומערכת הצינורות חסומה נמוך (קרוב לאמפולה) על ידי אבן או גידול, כולאנגיוגרפיה עלולה לא להצליח. כאשר הקנולה ממוקמת באמפולה של הפפילה הגדולה של התריסריון, ניתן לבצע ניגודיות בין שתי מערכות הצינורות, ועם החדרה עמוקה (10-20 מ"מ) - רק אחת.

אם מתבצעת בדיקת ניגוד רק על צינור הלבלב, יש לנסות לקבל תמונה של צינורות המרה על ידי החדרת חומר הניגוד בעת הוצאת הקטטר וביצוע קנולציה רדודה חוזרת (3-5 מ"מ) של האמפולה של פפילת התריסריון הגדולה, תוך כיוון הקטטר כלפי מעלה ושמאלה. אם הקנולה מוכנסת 10-20 מ"מ וחומר הניגוד אינו נראה בצינורות, משמעות הדבר היא שהיא נשען על דופן הצינור.

כמות חומר הניגוד הנדרשת לכולנגיוגרפיה משתנה ותלויה בגודל צינורות המרה, אופי הפתולוגיה, ניתוחים קודמים וכו'. בדרך כלל, מספיק להכניס 20-40 מ"ל של חומר ניגוד. הוא מופרש באיטיות, ונסיבות אלה מאפשרות צילום רנטגן בהקרנות הנוחות ביותר שהרופא בוחר מבחינה ויזואלית. ריכוז החלקים הראשונים של חומר הניגוד המוכנס במהלך כולנגיופנקריאטוגרפיה רטרוגרדית אנדוסקופית לא יעלה על 25-30%. זה עוזר למנוע טעויות באבחון כולדוכוליטיאזיס כתוצאה מ"סתימה" של אבנים בחומרי ניגוד מרוכזים מאוד.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]