לוקמיה חריפה

לוקמיה חריפה מתרחשת כאשר תא גזע המטופויאטי עובר טרנספורמציה ממאירה לתא פרימיטיבי ולא ממוין בעל תוחלת חיים לא תקינה.

לימפובלסטים (ALL) או מיאלובלסטים (AML) מפגינים יכולת התרבות חריגה, דוחקים מח עצם ותאים המטופויאטיים תקינים, וגורמים לאנמיה, טרומבוציטופניה וגרנולוציטופניה. לאחר שהם בדם, הם יכולים לחדור לאיברים ורקמות שונים, כולל הכבד, הטחול, בלוטות הלימפה, מערכת העצבים המרכזית, הכליות והגונדות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

תסמינים של לוקמיה חריפה

התסמינים בדרך כלל אינם מתחילים עד ימים או שבועות לפני האבחון. פגיעה בהמטופויזה גורמת לתסמינים הנפוצים ביותר (אנמיה, זיהומים, חבורות ודימום). תסמינים ותלונות אחרים אינם ספציפיים (למשל, חיוורון, חולשה, חולשה, ירידה במשקל, טכיקרדיה, כאבים בחזה) ונובעים מאנמיה ומצב היפרמטבולי. הגורם לחום בדרך כלל אינו ידוע, אם כי גרנולוציטופניה עלולה להוביל לזיהומים חיידקיים המתקדמים במהירות ועלולים לסכן חיים. דימום מתבטא לרוב כפטכיות, נטייה לחבורות, אפיסטקסיס, דימום בחניכיים או וסת לא סדירה. המטוריה ודימום במערכת העיכול שכיחים פחות. הסתננות של מח העצם והפריאוסטאום עלולה לגרום לאוסלגיה ולכאבי מפרקים, במיוחד אצל ילדים עם לוקמיה לימפובלסטית חריפה. מעורבות ראשונית של מערכת העצבים המרכזית או דלקת קרום המוח הלוקמית (המתבטאת בכאבי ראש, בחילות, עצבנות, שיתוק עצבי גולגולת, התקפים ובצקת פפילמה) היא נדירה. חדירת תאי לוקמיה מחוץ לשדיים עלולה לגרום ללימפדנופתיה, ספלנומגליה, הפטומגליה ולוקמידות (אזורים של עור מורם או פריחה עורית שאינה מגרדת).

אבחון לוקמיה חריפה

הבדיקות הראשונות שיש לבצע הן ספירת דם מלאה ומשטח דם היקפי. נוכחות של פנציטופניה ותאי בלסט בדם מעידה על לוקמיה חריפה. רמת צורות הבלסט בדם יכולה להגיע ל-90% על רקע ירידה ניכרת במספר הכולל של לויקוציטים. למרות שלעתים קרובות ניתן לבצע את האבחנה ממשטח דם היקפי, יש לבצע בדיקת מח עצם (שאיבה או ביופסיה במחט דקה). בלסטים במח העצם מהווים בין 30 ל-95%. באבחנה המבדלת של פנציטופניה חמורה, יש לזכור הפרעות כגון אנמיה אפלסטית, מחסור בוויטמין B12 _וחומצה פולית, זיהומים ויראליים (כגון מונונוקלאוזיס זיהומית) ותגובות לוקמואידיות במחלות זיהומיות (כגון שחפת), אשר יכולות להתבטא במספר מוגבר של צורות בלסט.

מחקרים היסטוכימיים, ציטוגנטיים, אימונופנוטיפינג ומחקרים ביולוגיים מולקולריים מסייעים להבדיל בין בלסטים בלוקמיה לימפובלסטית חריפה לבין לוקמיה מיאלובלסטית חריפה או תהליכים פתולוגיים אחרים. ציטומטריית זרימה עם ניתוח נוגדנים חד שבטיים ספציפיים ללימפוציטים מסוג B ו-T ותאי מיאלואידים מסייעת בהבחנה בין לוקמיות, וזו הנקודה העיקרית בבחירת טיפול.

אנומליות מעבדתיות אחרות עשויות לכלול היפר-אוריקמיה, היפרפוספטמיה, היפרקלמיה או היפוקלמיה, רמות גבוהות של טרנסאמינזות בכבד או לקטט דהידרוגנאז בסרום, היפוגליקמיה והיפוקסיה. ניקור מותני וטומוגרפיה ממוחשבת של הראש מבוצעים בחולים עם תסמינים של מעורבות מערכת העצבים המרכזית, לוקמיה לימפובלסטית חריפה של תאי B, ספירת תאי דם לבנים גבוהה או ספירת לקטט דהידרוגנאז גבוהה. צילום רנטגן של בית החזה מבוצע אם קיים נגע גושי במדיאסטינום, וניתן לבצע טומוגרפיה ממוחשבת בנוסף. ניתן להשתמש בדימות תהודה מגנטית, טומוגרפיה ממוחשבת ואולטרסאונד כדי להעריך את מידת המעורבות של הטחול והחדירה הלוקמית לאיברים אחרים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

טיפול בלוקמיה חריפה

מטרת הטיפול היא להשיג רמיסיה מלאה, כולל פתרון התסמינים הקליניים, נורמליזציה של ספירת תאי הדם, נורמליזציה של ההמטופויזה עם ספירת בלסטים של פחות מ-5%, וחיסול השיבוט הלוקמי. למרות שעקרונות הטיפול הבסיסיים בלוקמיה לימפובלסטית חריפה ובלוקמיה מיאלובלסטית חריפה דומים, משטרי כימותרפיה שונים. הצורך בגישה מקיפה שלוקחת בחשבון את המאפיינים הקליניים של המטופל ואת פרוטוקולי הטיפול הקיימים מחייב השתתפות של מומחים מנוסים בטיפול. הטיפול, במיוחד בתקופות קריטיות (למשל, אינדוקציה של רמיסיה), צריך להתבצע במרכז רפואי ייעודי.

טיפול תחזוקתי בלוקמיה חריפה

דימום הוא לעיתים קרובות תוצאה של טרומבוציטופניה ובדרך כלל חולף עם עירוי טסיות דם. עירויי טסיות דם פרופילקטיים ניתנים כאשר ספירת הטסיות יורדת מתחת ל-10,000/μl; סף גבוה יותר של פחות מ-20,000/μl משמש בחולים עם משולש תסמינים הכוללים חום, קרישה תוך-וסקולרית מפושטת ודלקת מוקוזיס לאחר כימותרפיה. אנמיה (רמת המוגלובין מתחת ל-80 גרם/ליטר) מטופלת באמצעות עירויי תאי דם אדומים.

לחולים עם נויטרופניה וחיסון מדוכא סובלים מזיהומים חמורים שעלולים להתקדם במהירות ללא המאפיינים הקליניים הרגילים. לאחר בדיקות ותרביות מתאימות, יש לטפל בחולים עם או בלי חום וספירת נויטרופילים נמוכה מ-500/mm3 באנטיביוטיקה רחבת טווח המכסה הן אורגניזמים גרם-חיוביים והן אורגניזמים גרם-שליליים (למשל, צפטזידים, אימיפנם, צילאסטטין). זיהומים פטרייתיים, במיוחד דלקות ריאות, הם שכיחים וקשים לאבחון, ולכן אם אנטיביוטיקה אינה יעילה תוך 72 שעות, יש להתחיל טיפול אנטי-פטרייתי אמפירי. בחולים עם דלקת ריאות עמידה, יש לשקול Pneumocystis jiroveci (לשעבר P. carinii) או זיהום ויראלי ולבצע ברונכוסקופיה, שטיפה ברונכו-אלוואולרית וטיפול מתאים. טיפול אמפירי עם טרימתופרים-סולפמתוקסאזול (TMP-SMX), אמפוטריצין ואציקלוביר או אנלוגים שלהם, לעיתים קרובות עם עירויי גרנולוציטים, הוא לעיתים קרובות הכרחי. עירויי גרנולוציטים עשויים להיות שימושיים בחולים עם נויטרופניה וספסיס גרם-שלילי או אלח דם חמור אחר, אך יעילותם כטיפול מונע לא נקבעה. בחולים עם דיכוי חיסוני מושרה על ידי תרופות וסיכון לזיהום אופורטוניסטי, יש לתת TMP-SMX כטיפול מונע נגד דלקת ריאות הנגרמת על ידי P. jiroveci.

ליזיס מהיר של תאי לוקמיה בשלב מוקדם של הטיפול (במיוחד בלוקמיה לימפובלסטית חריפה) עלול לגרום להיפרוריקמיה, היפרפוספטמיה והיפרקלמיה (תסמונת ליזיס של הגידול). מניעת תסמונת זו כוללת הידרציה מוגברת (הכפלת נפח הנוזלים היומי הנצרך), בסיסיות של השתן (pH 7-8) וניטור אלקטרוליטים. ניתן להפחית היפרוריקמיה על ידי מתן אלופורינול (מעכב קסנטין אוקסידאז) או רסבוריקאז (אוקסידאז אוראט רקומביננטי) לפני כימותרפיה כדי להפחית את ההמרה של קסנטין לחומצת שתן.

תמיכה פסיכולוגית יכולה לעזור לחולים ולמשפחותיהם להתמודד עם הלם המחלה ועם האתגרים הכרוכים בטיפול במחלה שעלולה להיות מסכנת חיים.

פרוגנוזה ללוקמיה חריפה

ריפוי הוא מטרה ריאלית בלוקמיה לימפובלסטית ומיאלואידית חריפה, במיוחד בחולים צעירים. אצל תינוקות וחולים מבוגרים יותר, כמו גם בחולים עם תפקוד לקוי של כבד או כליות, מעורבות של מערכת העצבים המרכזית, מיאלודיספלזיה או לויקוציטוזיס גבוה (> 25,000/μL), הפרוגנוזה גרועה. ההישרדות בחולים שלא טופלו היא בדרך כלל 3 עד 6 חודשים. הפרוגנוזה משתנה בהתאם לקריוטיפ.