לוקמיה לימפובלסטית חריפה (לימפולויקמיה חריפה)

לוקמיה לימפובלסטית חריפה (ALL), הסרטן הנפוץ ביותר בילדים, משפיעה גם על מבוגרים בכל הגילאים. טרנספורמציה ממאירה וריבוי בלתי מבוקר של תאי אב המטופויאטיים בעלי חיים ארוכי טווח, ממוינים באופן חריג, גורמות ללימפוציטים במחזור הדם, להחלפת מח עצם תקין בתאים ממאירים, ולאפשרות לחדור לוקמיה למערכת העצבים המרכזית ולאיברי הבטן. התסמינים כוללים עייפות, חיוורון, זיהומים, נטייה לדימום ודימום תת עורי. בדיקת משטח דם היקפי ומח עצם מספיקה בדרך כלל לאבחון. הטיפול כולל כימותרפיה משולבת להשגת רמיסיה, כימותרפיה תוך-תקלית למניעת מעורבות של מערכת העצבים המרכזית ו/או הקרנות לראש לצורך חדירה לוקמית תוך-מוחית, כימותרפיה קונסולידטיבית עם או בלי השתלת תאי גזע, וטיפול תחזוקתי למשך 1-3 שנים למניעת הישנות המחלה.

שני שלישים מכלל מקרי הלוקמיה לימפובלסטית חריפה נרשמים בילדים. שיא השכיחות הוא בין הגילאים שנתיים ל-10 שנים. לוקמיה לימפובלסטית חריפה היא סוג הסרטן הנפוץ ביותר בילדים וגורם המוות השני בקרב ילדים מתחת לגיל 15. שיא השכיחות השני הוא מעל גיל 45.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

התקפים חוזרים של לוקמיה לימפובלסטית חריפה

תאי לוקמיה עלולים לחזור במח העצם, במערכת העצבים המרכזית או באשכים. הישנות מח עצם היא המסוכנת ביותר. למרות שכימותרפיה קו שני יכולה לגרום להפוגה חוזרת ב-80-90% מהילדים (30-40% מהמבוגרים), ההפוגות הבאות הן בדרך כלל קצרות מועד. רק חלק קטן מהחולים עם הישנות מאוחרת של מח עצם משיגים הפוגה חוזרת ללא מחלה או ריפוי לטווח ארוך. בנוכחות אח או אחות תואם ל-HLA, השתלת תאי גזע מציעה את הסיכוי הטוב ביותר להפוגה או ריפוי לטווח ארוך.

אם מתרחשת הישנות במערכת העצבים המרכזית, הטיפול כולל מתוטרקסט תוך-תקלי (עם או בלי ציטראבין וגלוקוקורטיקואידים) פעמיים בשבוע עד שכל התסמינים חולפים. בשל הסבירות הגבוהה להפצה מערכתית של תאי בלאסט, רוב משטרי הטיפול כוללים כימותרפיה חוזרת מערכתית. תפקידו של טיפול תוך-תקלי ארוך טווח או הקרנות למערכת העצבים המרכזית אינו ברור.

הישנות אשכים יכולה להתבטא כהגדלה יציבה וללא כאבים של האשך או שניתן לזהות אותה באמצעות ביופסיה. אם קיימת מעורבות אשכים חד-צדדית ניכרת קלינית, יש לבצע ביופסיה של האשך השני. הטיפול כולל טיפול בקרינה לאשכים הפגועים וטיפול סיסטמי מחודש, כמו בהישנות מבודדת של מערכת העצבים המרכזית.

טיפול בלוקמיה לימפובלסטית חריפה

פרוטוקול הטיפול בלוקמיה לימפובלסטית חריפה כולל 4 שלבים: אינדוקציה של רמיסיה, מניעת נזק למערכת העצבים המרכזית, קונסולידציה או התעצמות (לאחר רמיסיה) ותחזוקה של רמיסיה.

מספר משטרי טיפול מדגישים שימוש מוקדם בטיפול רב-תרופתי אינטנסיבי. משטרי טיפול להרגעת הפוגה כוללים פרדניזון יומי, וינקריסטין שבועי, ותוספת של אנתרציקלין או אספרטאז. תרופות ושילובים אחרים המשמשים בשלב מוקדם של הטיפול כוללים ציטראבין ואטופוסיד, וציקלופוספמיד. חלק מהמשטרי טיפול מכילים מתוטרקסט תוך ורידי במינון בינוני או גבוה עם לוקובורין המשמש להפחתת רעילות. שילובי ומינונים של תרופות עשויים להשתנות בהתאם לנוכחות גורמי סיכון. השתלת תאי גזע אלוגניים מומלצת לאיחוד לוקמיה לימפובלסטית חריפה בעלת Ph חיובי או להישנות או הפוגה שנייה או לאחר מכן.

קרומי המוח הם אתר חשוב של מעורבות בלוקמיה לימפובלסטית חריפה; טיפול מונע וטיפול עשויים לכלול מתוטרקסט במינון גבוה תוך-תקלי, ציטראבין וגלוקוקורטיקואידים. ייתכן שיידרש הקרנה של עצב הגולגולת או של כל המוח; טכניקות אלו משמשות לעיתים קרובות בחולים עם מעורבות מערכת העצבים המרכזית בסיכון גבוה (למשל, ספירת תאי דם לבנים גבוהה, רמות גבוהות של לקטט דהידרוגנאז בסרום, פנוטיפ של תאי B), אך שכיחותן ירדה בשנים האחרונות.

רוב משטרי הטיפול כוללים טיפול תחזוקתי עם מתוטרקסט ומרקפטופורין. משך הטיפול הוא בדרך כלל 2.5-3 שנים, אך עשוי להיות קצר יותר עם משטרי טיפול אינטנסיביים יותר בשלבים המוקדמים ובלוקמיה לימפובלסטית חריפה של תאי B (L3). בחולים עם משך רמיסיה של 2.5 שנים, הסיכון להישנות לאחר הפסקת הטיפול הוא פחות מ-20%. הישנות מתועדת בדרך כלל תוך שנה. לכן, אם ניתן להפסיק את הטיפול, רוב החולים נרפאים.

פרוגנוזה של לוקמיה לימפובלסטית חריפה

גורמים פרוגנוסטיים מסייעים לקבוע בצורה מדויקת יותר את פרוטוקול הטיפול ואת עוצמתו. גורמים פרוגנוסטיים חיוביים הם גיל 3 עד 7 שנים, ספירת תאי דם לבנים נמוכה מ-25,000/μl, גרסה FAB L1 של לוקמיה לימפובלסטית חריפה, קריוטיפ של תאי לוקמיה עם יותר מ-50 כרומוזומים ו-t(12;21), היעדר מעורבות של מערכת העצבים המרכזית באבחון. גורמים שליליים הם קריוטיפ של תאי לוקמיה עם מספר כרומוזומים תקין אך מורפולוגיה חריגה (פסאודודיפלואיד) או נוכחות של כרומוזום פילדלפיה t(9;22); גיל מתקדם במבוגרים ואימונופנוטיפ של תאי B עם אימונוגלובולין שטחי או ציטופלזמי.

למרות גורמי הסיכון, ההסתברות להשגת רמיסיה ראשונית בילדים היא מעל 95% ובמבוגרים 70-90%. לכשלושה רבעים מהילדים יש תקופה משמעותית ללא מחלה של 5 שנים והם נחשבים נרפאים. רוב הפרוטוקולים שנחקרו בוחרים חולים עם פרוגנוזה גרועה לטיפול אינטנסיבי יותר מכיוון שהסיכון המוגבר לכישלון הטיפול ומוות לאחר מכן עולה על הסיכון המוגבר והרעילות של הטיפול.