כולנגיטיס טרשתית ראשונית.

דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית היא תסמונת כולסטטית כרונית המאופיינת בדלקת שטחית, פיברוזיס והיצרות תוך-כבדית וחוץ-כבדית של דרכי המרה. שמונים אחוז מהחולים סובלים ממחלת מעי דלקתית, לרוב קוליטיס כיבית. תסמיני עייפות וגירוד מתפתחים מאוחר. האבחון מבוסס על כולנגיוגרפיה עם חומר ניגוד (ERCP) או כולנגיופנקריאטוגרפיה בתהודה מגנטית. המחלה מובילה בסופו של דבר למחיקה של צינורות המרה עם התפתחות שחמת הכבד, אי ספיקת כבד ולעיתים כולנגיוקרצינומה. אם המחלה מתקדמת, מומלץ לבצע השתלת כבד.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מה גורם לדלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית?

הסיבה אינה ידועה. עם זאת, דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית (PSC) קשורה קשר הדוק למחלת מעי דלקתית; כ-5% מהחולים סובלים מקוליטיס כיבית וכ-1% סובלים ממחלת קרוהן. קשר זה ונוכחותם של נוגדנים עצמיים מסוימים [למשל, נוגדנים נגד שריר חלק ונוגדנים נגד נויטרופילים פרינוקלריים (pANCA)] מצביעים על מנגנונים בתיווך מערכת החיסון. נראה כי תאי T מעורבים בפגיעה בצינור המרה, דבר המצביע על הפרעה חיסונית תאית. היסטוריה משפחתית ושכיחות גבוהה יותר בקרב אנשים עם HLA B8 ו-HLA DR3, שלעתים קרובות קשורות למחלות אוטואימוניות, מצביעה על נטייה גנטית. גורמים לא מוכחים (למשל, זיהום חיידקי או פגיעה בצינור איסכמי) כנראה גורמים להתפתחות של דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית אצל אנשים רגישים גנטית. דלקת כולנגיטיס טרשתית בחולי HIV עשויה להיות קריפטוגנית או נגרמת על ידי ציטומגלווירוס.

גורמים לדלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית

תסמינים של דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית

הגיל הממוצע באבחון הוא 40 שנים; 70% מהחולים הם גברים. הופעת המחלה היא בדרך כלל הדרגתית, ללא תסמינים קליניים ברורים, עם חולשה מתקדמת וגירוד. צהבת מתפתחת בדרך כלל מאוחר יותר. אירועים חוזרים של כאבי בטן וחום בצד ימין, אולי עקב זיהום חיידקי עולה של דרכי המרה, מופיעים ב-10-15% מהחולים בתסמונת הקלינית, כאשר כאב בצד ימין הוא אופייני. סטיאטוריאה וסימנים של מחסור בוויטמינים מסיסים בשומן עשויים להופיע. סימנים קודמים מתמשכים של צהבת מאפיינים את התקדמות המחלה. אבני מרה וכולדוכוליטיאזיס המתבטאים קלינית מתפתחים בדרך כלל בכשליש מהחולים. אצל חלק מהחולים, המחלה היא אסימפטומטית במשך זמן רב, ומתבטאת בתחילה ככבד כבד או שחמת. השלב הסופי של המחלה כולל שחמת כבד לא מפוצה, יתר לחץ דם פורטלי, מיימת ואי ספיקת כבד.

למרות הקשר בין דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית למחלת מעי דלקתית, שתי המחלות מופיעות בדרך כלל בנפרד. קוליטיס כיבית עשויה להתבטא מספר שנים לפני דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית, אך היא בדרך כלל קשורה למהלך קל יותר של דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית. נוכחות שתי המחלות מגבירה את הסיכון לסרטן המעי הגס, ללא קשר לשאלה האם בוצעה השתלת כבד עבור דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית. באופן דומה, כריתת מעי גס מלאה אינה משנה את מהלך דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית. כולנגיוקרצינומה מתפתחת ב-10-15% מהחולים עם דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית.

תסמינים של דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית

אבחון של דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית

דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית חשודה בחולים עם בדיקות תפקודי כבד חריגות בלתי מוסברות; אם לחולה יש מחלת מעי דלקתית, החשד לדלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית מוגבר. אנומליות ביוכימיות של כולסטזיס בכבד אופייניות, כאשר רמות פוספטאז אלקליין וגמא-גלוטמיל טרנספראז בדרך כלל גבוהות יותר מרמות אמינוטרנספראז. רמות IgG ו-IgM בדרך כלל גבוהות, ונוגדנים נגד שריר חלק ובדיקות pANCA בדרך כלל חיוביות. נוגדנים אנטי-מיטוכונדריה, החיוביים לשחמת מרה ראשונית, הם שליליים.

הערכה של מערכת הכבד והכיס מתחילה בדרך כלל באולטרסאונד כדי לשלול חסימה חוץ-כבדית של מערכת המרה. אבחון של דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית דורש זיהוי של היצרויות והרחבות מרובות הכוללות את צינורות המרה התוך-כבדיים והחוץ-כבדיים - פעולה זו נעשית באמצעות כולנגיוגרפיה (אולטרסאונד יכול רק להצביע על נוכחותם). כולנגיוגרפיה ישירה (למשל, ERCP) היא "סטנדרט הזהב"; עם זאת, כולנגיופנקריאטוגרפיה בתהודה מגנטית (MRCP) מספקת תמונות טובות יותר והופכת לשיטת האבחון הלא פולשנית האלטרנטיבית העיקרית. ביופסיה של הכבד בדרך כלל אינה נדרשת כדי לאמת את האבחנה. אם ביופסיה מבוצעת עבור אינדיקציות אחרות, היא מדגימה התפשטות צינורות מרה, פיברוזיס פרידוקטלי, דלקת ומחיקה של צינורות המרה. ככל שהמחלה מתקדמת, הפיברוזיס מתפשט מאזורי הפורטל ובסופו של דבר מוביל לשחמת מרה של הכבד.

בדיקה דינמית באמצעות ERCP ומברשת ביופסיה ציטולוגית תסייע בחיזוי התפתחות כולנגיוקרצינומה.

אבחון של דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

טיפול בדלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית

אצל חלק מהחולים, המחלה עשויה להיות אסימפטומטית במשך מספר שנים למרות שינויים מתקדמים. מרווח הזמן מאימות האבחון ועד להתפתחות אי ספיקת כבד עשוי להיות כ-12 שנים.

מהלך אסימפטומטי דורש בדרך כלל רק מעקב וניטור (למשל בדיקה גופנית ובדיקות תפקודי כבד פעמיים בשנה). חומצה אורסודאוקסיכולית יכולה להפחית גירוד בעור ולשפר סמנים ביוכימיים. כולסטזיס כרוני ושחמת הכבד דורשות טיפול. במקרה של דלקת כולנגיטיס חיידקית חוזרת, מבוצעים טיפול אנטיבקטריאלי ו-ERCP בהתאם לצורך.

טיפול בדלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית

פרוגנוזה של דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית

אם מתגלה היצרות דומיננטית (כ-20%), יש צורך בהרחבה אנדוסקופית כדי להקל על התסמינים ובציטולוגיה כדי לשלול גידול. יש לטפל בכל זיהום (למשל, קריפטוספורידיוזיס, ציטומגלווירוס).

השתלת כבד, הטיפול היחיד שמגדיל את ההישרדות בדלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית אידיופטית, יכול להוביל לריפוי. דלקת כולנגיטיס חיידקית חוזרת או סיבוכים של מחלת כבד בשלב סופי כגון מיימת חמורה, אנצפלופתיה פורטוסיסטמית ודימום מדליות בוושט הם אינדיקציות להשתלת כבד.

פרוגנוזה של דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית