דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית - אבחון

מחקר מעבדתי

בדיקת סרום דם מגלה סימנים של כולסטזיס עם עלייה בפעילות פוספטאז אלקליין פי 3 מהרגיל. רמות הבילירובין משתנות באופן משמעותי ולעתים רחוקות עולות על 10 מ"ג% (170 מיקרומול/ליטר). כמו בכל החולים עם כולסטזיס, תכולת הנחושת בסרום הדם והצרולופלזמין, כמו גם הנחושת בכבד, עולה. רמות ה-γ-גלובולינים וה-IgM עולות ב-40-50% מהמקרים.

ניתן לזהות רמות נמוכות של נוגדנים נגד שריר חלק ונוגדנים אנטי-גרעיניים בסרום, אך נעדרים נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאלים.

אאוזינופיליה נצפית לעיתים.

שינויים היסטולוגיים בכבד

בדיקת פרפוזיה של צינורות המרה מהכבד שהוסרו במהלך ההשתלה מגלה התרחבות צינורית ושקית של הצינורות התוך-כבדיים, הפיכתם לגדילים סיביים עד להיעלמות מוחלטת.

מבחינה היסטולוגית, אזורי הפורטל חדורים בלימפוציטים קטנים וגדולים, נויטרופילים, לעיתים מקרופאגים ואאוזינופילים. דלקת פרידוקטלית נמצאה סביב צינורות המרה הבין-אונתיים, במקרים מסוימים מלווה בקילוף אפיתל. ניתן לראות הסתננות דלקתית בתוך האונות, תאי קופפר נפוחים ובולטים לתוך לומן הסינוסואידים. כולסטזיס מורגש רק עם צהבת חמורה.

עם הזמן, מתפתח פיברוזיס בדרכי הפורטל, מה שגורם להיווצרות צרורות של רקמת חיבור סביב הצינורות הקטנים בצורת קליפות בצל. את שרידי צינורות המרה ניתן לזהות רק כטבעות סיביות. אזורי הפורטל מקבלים מראה בצורת כוכב.

שינויים היסטולוגיים אינם ספציפיים, אך ירידה בספירת צינורות המרה, התפשטות צינוריות ומשקעי נחושת משמעותיים יחד עם נמק מדורג מצביעים על דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית ומצדיקים כולנגיוגרפיה.

בדיקה היסטולוגית של צינור המרה המשותף מגלה פיברוזיס ודלקת, שאין להם ערך אבחוני.

כולנגיוגרפיה

כולנגיופנקריאטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית היא השיטה המועדפת, אם כי ניתן להשתמש בהצלחה בכולנגיוגרפיה טרנס-כבדית. קריטריון האבחון הוא גילוי אזורים של היצרות והתרחבות לא אחידות (חרוזים) של צינורות המרה התוך-כבדיים והחוץ-כבדיים.

היצרויות קצרות (0.5-2 ס"מ), גורמות לכיפוף של הצינורות ומתחלפות עם חלקים ללא שינוי או מורחבים מעט של צינורות המרה. בליטות הדומות לדיוורטיקולות עשויות להימצא לאורך צינור המרה המשותף.

במהלך כולנגיוגרפיה, הנגע עשוי להיות מוגבל רק לצינורות תוך-כבדיים, רק לצינורות חוץ-כבדיים, או אפילו רק לצינור כבדי אחד.

כאשר צינורות קטנים מושפעים, אין שינויים בכולנגיוגרפיות.

שיטות אבחון חזותיות

בדיקת אולטרסאונד מגלה עיבוי של דפנות צינורות המרה, וטומוגרפיה ממוחשבת מגלה אזורים מורחבים מינימלית לאורך צינורות המרה; תמונה דומה נצפית בכולנגיוקרצינומה מפושטת נדירה.

כולנגיוקרצינומה

כולנגיוקרצינומה מופיעה בכ-10% מהחולים עם דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית. היא עלולה לסבך מעורבות של צינורות קטנים וגדולים כאחד, ונראית בדרך כלל בחולים עם קוליטיס כיבית. ממוצע ההישרדות הוא 12 חודשים.

כולנגיוקרצינומה קשה מאוד לאבחון. ניתן לחשוד בה אם לחולה יש צהבת מתקדמת. כולנגיוגרפיה מצביעה על כולנגיוקרצינומה עקב הרחבה מקומית של צינורות המרה, היצרות מתקדמת ופוליפים תוך-צינוריים. ניתן לשקול את האפשרות של כולנגיוקרצינומה בנוכחות טרומבופלביטיס של הוורידים השטחיים ודיספלזיה של אפיתל צינור המרה באזורים בהם הגידול נעדר. כולנגיוגרפיה עם בדיקה ציטולוגית של מרה וגירוד, כמו גם ביופסיה של צינור המרה, הן חובה. קביעת סמני גידול בסרום, כגון CA 19/9, גם היא שימושית. דיוק האבחון עם שילוב של CA 19/9 ואנטיגן קרצינו-אמבריוני מגיע ל-86%.

אבחון

קריטריונים לאבחון

• נוכחות של צהבת חסימתית מסוג מתקדם;
• היעדר אבנים בצינורות המרה (לא בוצעו ניתוחים קודמים באזור הכבד והמרה);
• גילוי של עיבויים נרחבים והיצרות של צינורות המרה החוץ-כבדיים במהלך לפרוטומיה; אישור הפטנטיות של החלקים התוך-כבדיים שלהם על ידי כולנגיוגרפיה כירורגית;
• היעדר גידולים ממאירים;
• שלילת שחמת מרה ראשונית של הכבד על סמך בדיקה מורפולוגית של ביופסיה של הכבד.

ניתן להבדיל בין דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית לבין שחמת מרה ראשונית באמצעות כולאנגיוגרפיה והיעדר נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאלים. התפתחות דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית עשויה להידמות לדלקת כבד כרונית, במיוחד אצל ילדים, או לשחמת קריפטוגנית. המפתח לאבחון הוא עלייה בפעילות פוספטאז אלקליין; האבחנה מאומתת באמצעות כולאנגיוגרפיה.

אם יש היסטוריה של ניתוחים בצינורות המרה או מתגלות אבני מרה, יש לשלול דלקת כולנגיטיס טרשתית משנית, המתפתחת כתוצאה מהיצרות לאחר ניתוח של צינורות המרה או כולדוכוליטיאזיס.

בנוסף, יש להבדיל בין דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית לבין פגיעה איסכמית בצינורות המרה כתוצאה מהחדרת פלוקסורידין לעורק הכבד, אנומליות מולדות של צינורות המרה, כולאנגיופתיה זיהומית בחולים עם איידס או שעברו השתלת כבד, כמו גם גידולים בצינורות המרה והיסטיוציטוזיס X.

נתוני מעבדה

1. ספירת דם מלאה: עלייה ב-ESR, סימני אנמיה, לויקוציטוזיס.
2. בדיקת שתן - תגובה חיובית לבילירובין.
3. בדיקת דם ביוכימית: רמות מוגברות של פוספטאז אלקליין, בילירובין (בעיקר מצומד), אלנין אמינוטרנספראז בדם, ייתכן שרמות מוגברות של נחושת.

נתונים אינסטרומנטליים

1. לפרוסקופיה: הכבד עשוי להיראות ללא שינוי בשלבים הראשונים, ובהמשך להתפתח לשחמת. צבעו נע בין דובדבן כהה לירוק, אך בעוצמה פחותה מאשר בכולסטזיס תת-כבדי. על פני הכבד מתגלות נסיגות בצורת כוכב, בשילוב עם פיברוזיס בולט, צמתים קטנים בצבע סגול-אדום או שחור, הדומים לגרורות. בשלבים מתקדמים, נצפה "כבד ירוק גדול" באופן מקרוסקופי, הנגרם על ידי כולסטזיס כרוני, אך על פניו אין נימים מורחבים של מרה, האופייניים לצהבת חסימתית.
2. כולנגיופנקריאטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית: סוג הבדיקה הפשוט והנוח ביותר לאישור האבחנה. כולנגיוגרמות חושפות שינויים דמויי חרוזים בצינורות מרה תוך-כבדיים גדולים, בשילוב עם דלדול צינורות תוך-כבדיים קטנים (תמונה הדומה לעץ "מת"). מתוארות היצרויות אופייניות, מפוזרות באופן כאוטי, קצרות דמויות אצבעות, המוחלפות בצינורות מרה בגודל רגיל ומשולבות עם היצרויות נרחבות, בליטות דמויות דיוורטיקול ומיקרו-גזים, הגורמות לחוסר אחידות של דפנות הצינור. בנוסף לצינורות מרה תוך-כבדיים, גם צינורות מרה חוץ-כבדיים מושפעים. היעדר התרחבות סופרסטנוטית היא סימן חשוב לכולנגיטיס ראשונית היצרותית, המבדילה אותה מכולנגיטיס משנית.
3. ביופסיה של כבד: דלקת פיברוטית של צינורות המרה, ייתכן רמות נחושת מוגברות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]