הפרעות מערכתיות במחלות כבד

מחלות כבד מתבטאות לעיתים קרובות בתסמינים כלליים והפרעות.

הפרעות במחזור הדם

תת לחץ דם עורקי עם אי ספיקת כבד מתקדמת עשוי לתרום לתפקוד כלייתי לקוי. הפתוגנזה של מחזור הדם ההיפר-דינמי (עלייה בתפוקת הלב ובקצב הלב) ותת לחץ דם עורקי המתפתחים עם אי ספיקת כבד מתקדמת או שחמת הכבד אינה מובנת במלואה. עם זאת, הפרעות אלו עלולות להיגרם כתוצאה מהרחבת כלי דם עורקיים היקפיים. הפרעות ספציפיות במחזור הדם בכבד (למשל, תסמונת באד-קיארי).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

הפרעות אנדוקריניות

אי סבילות לגלוקוז, היפר-אינסוליניזם, עמידות לאינסולין והיפרגלוקגונמיה שכיחים בחולים עם שחמת הכבד; רמות אינסולין גבוהות משקפות ירידה בקצב פירוק האינסולין בכבד ולא עלייה בהפרשה, בעוד שההפך אופייני יותר להיפרגלוקגונמיה. שינויים בפרמטרים של תפקוד בלוטת התריס משקפים הפרעות במטבוליזם של הורמוני בלוטת התריס בכבד והפרעות בקישור ההורמונים לחלבוני פלזמה ולא הפרעות בתפקוד בלוטת התריס עצמה.

מחלת כבד כרונית גורמת לעיתים קרובות להפרעות במחזור החודשי ובפוריות. גברים עם שחמת, במיוחד אלו עם אלכוהוליזם, סובלים לעיתים קרובות מהיפוגונדיזם (כולל ניוון אשכים, הפרעות זיקפה, ירידה ביצירת זרע) ופמיניזציה (גינקומסטיה, נשיות). המנגנונים הביוכימיים לשינויים אלה אינם מובנים היטב. עתודת הגונדוטרופינים בהיפותלמוס-יותרת המוח יורדת לעיתים קרובות. רמות הטסטוסטרון במחזור הדם יורדות בעיקר בגלל ירידה בסינתזה אך גם בגלל עלייה בהמרה היקפית לאסטרוגנים. רמות האסטרוגנים שאינם אסטרדיול בדרך כלל מוגברות, אך הקשר בין אסטרוגנמיה לפמיניזציה הוא מורכב. הפרעות אלה בולטות יותר במחלת כבד אלכוהולית מאשר בשחמת מסיבות אחרות. ההנחה היא שאלכוהול עצמו, ולא מחלת כבד, הוא הגורם לשינויים אלה. אלכוהול עצמו הוכח כרעיל לאשכים.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

הפרעות המטולוגיות

אנמיה שכיחה בקרב חולים עם מחלת כבד. היא מתבטאת בדימום, מחסור בחומצה פולית, המוליזה, דיכוי המטופויזה הנגרם על ידי אלכוהול, וההשפעה הישירה של מחלת כבד כרונית. לויקופניה ותרומבוציטופניה קשורות לעיתים קרובות לספלנומגליה ככל שיתר לחץ דם פורטלי מתקדם.

הפרעות קרישה הן אופייניות, מנגנון הופעתן מורכב. תפקוד לקוי של תאי הכבד וספיגה מופחתת של ויטמין K משבשים את הסינתזה של גורמי קרישה בכבד. בהתאם לשינויים בערכי PT או INR וחומרת תפקוד לקוי של תאי הכבד, עשויה להיות תגובה שונה למתן פרנטרלי של פיטונדיון (ויטמין K 5-10 מ"ג פעם ביום למשך 2-3 ימים). תרומבוציטופניה, קרישה תוך-וסקולרית מפושטת ורמות פיברינוגן משפיעות גם הן על המוסטאזיס אצל רוב החולים.

הפרעות כליות ואלקטרוליטים

הפרעות בכליות ובאלקטרוליטים שכיחות, במיוחד בחולים עם מיימת.

היפוקלמיה עלולה לנבוע מאובדן אשלגן בשתן עקב רמות גבוהות של אלדוסטרון בדם, אצירת יוני אמוניום בכליות בתמורה לאשלגן, חמצת צינורית משנית בכליות, או טיפול משתן. הטיפול כולל אשלגן כלורי ומשתנים חוסכי אשלגן.

היפונתרמיה שכיחה גם כאשר תפקוד אגירת נתרן בכליות נשמר; היפונתרמיה נצפית בדרך כלל בהפרעות הפטוצלולריות מתקדמות וקשה לתקן אותה. היא נובעת מעודף מים יחסי ולא מאובדן כולל של נתרן; גם דלדול אשלגן חשוב. הגבלת נוזלים ותוספי אשלגן עשויים להיות יעילים; השימוש בתרופות משתנות, המגבירות את פינוי המים החופשיים, שנוי במחלוקת. מתן תמיסת מלח תוך ורידית מותווה רק כאשר ההיפונתרמיה חמורה מספיק כדי לגרום להתקפי דם או אם יש חשד לדלדול כולל של נתרן; יש להימנע ממנה בחולים עם שחמת הכבד עם אגירת נוזלים מכיוון שהיא מחמירה את המיימת ומעלה את רמת הנתרן בסרום באופן זמני בלבד.

אי ספיקת כבד מתקדמת עלולה לשנות את מאזן החומצה-בסיס, מה שגורם בדרך כלל לאלקלוזה מטבולית. ריכוזי האוריאה בדם נמוכים בדרך כלל עקב סינתזה לקויה בכבד; דימום במערכת העיכול קשור לעומס אנטרלי מוגבר ולא להידרדרות בתפקוד הכליות. במקרה האחרון, ריכוזי קריאטינין תקינים מאשרים תפקוד כלייתי תקין.

אי ספיקת כליות במחלת כבד עשויה לשקף הפרעות נדירות המשפיעות ישירות הן על הכליה והן על הכבד (למשל, הרעלת פחמן טטרכלוריד); אי ספיקת דם עם ירידה בפרפוזיה הכלייתית, עם או בלי נמק צינורי חריף נראה לעין; או אי ספיקת כליות תפקודית, המכונה לעתים קרובות תסמונת הכבד. תסמונת הכבד מורכבת מאוליגוריה ואזוטמיה מתקדמת בהיעדר נזק כלייתי מבני; היא מופיעה בדרך כלל בחולים עם דלקת כבד פולמיננטית או שחמת מתקדמת עם מיימת. המנגנון כרוך כנראה בהרחבת כלי דם ניכרת של כלי הדם העורקיים הספלנקניים, וכתוצאה מכך ירידה בזרימת הדם העורקית האפקטיבית. יש ירידה בוויסות הנוירוגני או ההומוראלי של זרימת הדם הרנוקורטיקלית, מה שמוביל לירידה בסינון גלומרולרי. ריכוז נתרן נמוך בשתן ומשקע שתן תקין בדרך כלל מבדילים אותו מנמק צינורי, אך קשה להבדיל מצב זה מאזוטמיה פרה-כלייתית; במקרים חד משמעיים, ניתן להעריך את תגובת הכליות לעומס נוזלים. אי ספיקת כליות עקב תסמונת הכבד היא בדרך כלל מתקדמת במהירות וקטלנית (תסמונת הכבד מסוג 1), אך ישנם מקרים חיוביים יותר, עם אי ספיקת כליות יציבה (סוג 2). השתלת כבד היא הטיפול היחיד לחולים עם תסמונת הכבד מסוג 1; שאנט פורטוסיסטמי תוך-כבדי טרנס-ג'וגולרי (TIPS) ומכשירי צריכת כלי דם הראו תוצאות מעודדות אך דורשים מעקב נוסף.

מהלך אסימפטומטי עם שינויים בתוצאות בדיקות מעבדה

מכיוון שאמינוטרנספראזות ופוספטאז אלקלי הן בדיקות מעבדה שגרתיות, אנומליות נצפות לעיתים קרובות אצל חולים ללא סימנים או תסמינים של מחלת כבד. במקרים כאלה, על הרופא להשיג מידע על רעילות אפשרית בכבד, כולל צריכת אלכוהול; שימוש בתרופות מרשם וללא מרשם, מוצרים צמחיים ותרופות ביתיות; וחשיפה לכימיקלים תעשייתיים או אחרים. עלייה מתונה ב-ALT או AST (פחות מפי 2 מעלות ממוצעת) דורשת רק בדיקה חוזרת; היא מתרחשת בכשליש מהמקרים. אם אנומליות נצפות בבדיקות מעבדה אחרות והן משמעותיות או נמשכות בבדיקה חוזרת, יש צורך בהערכה נוספת.

אם רמות האמינוטרנספראז גבוהות, יש לשלול מחלת כבד שומני, שלעתים קרובות עולה החשד בבדיקה קלינית. אם נשללה מחלת כבד שומני, יש לבצע סקר להפטיטיס B ו-C. יש לבדוק חולים מעל גיל 40 להמוכרומטוזיס; חולים מתחת לגיל 30, למחלת וילסון. רוב החולים, במיוחד נשים צעירות או בגיל העמידה, צריכים להיבדק למחלות אוטואימוניות. יש לבדוק קבוצות מסוימות של חולים (קבוצות סיכון) למלריה וסכיסטוזומיאזיס. אם התוצאות שליליות במקרים כאלה, נדרשת בדיקה לחוסר באלפא-אנטיטריפסין. אם לא נקבעה הסיבה, מומלצת ביופסיה של הכבד.

במקרה של עלייה מבודדת ואסימפטומטית ברמות פוספטאז אלקליין, יש צורך לאשר את מקור התופעה בכבד (דבר זה מאושש על ידי רמות גבוהות של 5'-נוקלאוטידאז או גמא-גלוטמיל טרנספפטידאז). אם מאושרת נוכחות של פתולוגיה בכבד, נדרשת בדיקה אינסטרומנטלית של הכבד, בדרך כלל באמצעות אולטרסאונד או כולנגיופנקריאטוגרפיה בתהודה מגנטית. אם לא מתגלים חריגות מבניות, ניתן לשקול כולסטזיס תוך-כבדי ולהניח השפעות רעילות של תרופות או רעלים הפטוטוקסיים. שינויים חודרים וגרורות לכבד (למשל, סרטן המעי הגס) דורשים בירור.

אצל נשים, יש צורך בקביעת נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאלים. עלייה מתמדת בלתי מוסברת באינדיקטורים או חשד לכולסטזיס תוך-כבדי הם אינדיקציות לביופסיה של הכבד.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]