לימפומה של הודג'קין (מחלת הודג'קין)

לימפומה ע"ש הודג'קין (מחלת הודג'קין) היא מערכת lymphoreticular התפשטות תאי ממאירים מקומית או disseminirovannoi, המשפיע בלוטות לימפה בד בעיקר, טחול, כבד ומח עצם.

תסמינים של המחלה כוללים לימפדנופתיה ללא כאבים, לפעמים עם חום, הזעות לילה, ירידה במשקל מתקדם, pruritus, splenomegaly ו hepatomegaly. האבחנה מבוססת על ביופסיה של בלוטות הלימפה. הטיפול ב 75% מהמקרים מוביל להתאוששות ומורכב כימותרפיה ו / או הקרנות.

בארה"ב, כ -75,000 מקרים חדשים של לימפומה של הודג'קין מאובחנים מדי שנה. יחס הגברים והנשים הוא 1.4: 1. לימפומה של הודג'קין היא נדירה עד 10 שנים ולעתים קרובות בין 15 ל 40 שנה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

גורם ו פתופיזיולוגיה של לימפומה של הודג'קין

לימפומה ע"ש הודג'קין היא תוצאה של שינוי B-cell המשובט, אשר מוביל להיווצרות של תאי ריד-שטרנברג binucleate. הסיבות של המחלה אינה ידועה, אך קיים קשר עם תורשה וגורמים סביבתיים (למשל, עובד במקצוע, כגון עץ, טיפול פניטואין, הקרנות או כימותרפיה, זיהום על ידי וירוס אפשטיין-בר, שחפת Mycobacterium וירוס מסוג 6, HIV, הרפס). הסיכון עולה בחולים עם סוג מסוים של דיכוי המערכת החיסונית (למשל, חולים, השתלות, כשמה כן היא מקבלת), בחולים עם כשל חיסוני מולד (למשל, אטקסיה-telangiectasia תסמונת קליינפלטר, Chediak-היגאשי, תסמונת Wiskott אולדריץ), בחולים עם מסוימים מחלות אוטואימוניות (דלקת מפרקים שגרונית, לא טרופי sprue, Sogogrome של תסמונת, SLE).

ברוב החולים, קיימת ירידה איטית בקצב החוסן הסלולרי (תפקוד תאי T), המקדם את התפתחותם של זיהומים פטרייתיים, ויראליים ופרוטוזואליים בלתי פטריאליים. חסינות הומוראלית (ייצור נוגדנים) נפגעת גם בחולים עם התקדמות המחלה. סיבת המוות היא לעתים קרובות אלח דם.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

סימפטומים של מחלת הודג'קין

רוב החולים ללכת לרופא עם בלוטות הלימפה צוואר הרחם מוגדל. עם זאת, כאב באזור של אזורים מושפעים יכול להתרחש לאחר שתיית אלכוהול, שהוא אחד הסימנים המוקדמים של המחלה, אם כי מנגנון של התרחשות של כאב אינו ברור. ביטוי נוסף של המחלה מתפתח כאשר הגידול מתפשט דרך מערכת reticuloendothelial לתוך רקמות סמוכות. זה מאופיין על ידי הופעה מוקדמת של גירוד אינטנסיבי. התסמינים השכיחים הם עליית הטמפרטורה, הזעות לילה, ירידה במשקל ספונטנית (> 10% ממשקל הגוף עבור 6 חודשים), עשויים להציג סימנים של נגעים של צמתים פנימיים (mediastinapnyh או retroperitoneal), איברים הקרביים (כבד) או מוח עצם. לעתים קרובות יש splenomegaly, hepatomegaly יכול לפתח. לפעמים יש קדחת פל-אבשטיין (החלפה של טמפרטורת גוף מוגברת ונורמלית, הופעת טמפרטורת הגוף הגבוהה למשך מספר ימים, ולאחר מכן שינוי לטמפרטורה נורמלית או נמוכה יותר בימים הקרובים או בשבועות הקרובים). עם התקדמות המחלה, cachexia מתרחשת.

מעורבות העצם מתרחשת לעיתים קרובות ללא תסמינים, אך נגעים אוסטאובלאסטיים של חוליות (חוליות פיל) ופחות כאב עלולים להתרחש עקב נגעים אוסטאוליטיים ושברים בדחיסה. נגעים תוך גולגולתיים, כמו גם נגעים של הבטן ואת העור הם נדירים ולהציע נוכחות של HIV- הקשורים לימפומה של הודג 'קין.

דחיסות מקומיות של גידולים סרטניים גורמות לעיתים קרובות לסימפטומים, כגון צהבת הנגרמת על ידי חסימה מרה או תוך-רחמית תוך-רחמית; הרגל נפיחות עקב חסימה של צינורות הלימפה באזור המפשעה או האגן; קוצר נשימה ו צפצופים, עם דחיסה tracheobronchial; ריאות ריאות או חללים עקב חדירת פרנכימה ריאתי, אשר יכול לדמות איחוד חלקי או ברונכופומוניה. פלישת אפידורל יכולה להוביל לדחיסת חוט השדרה ולגרום לפאראפלגיה. תסמונת הורנר ושיתוק הגרון יכולים להיגרם על ידי דחיסה של בלוטות לימפה מוגדלות של עצבי הצוואר הרחם והצוואר. Neuralgia עשוי להיות תוצאה של דחיסה של שורש העצב.

בימוי מחלת הודג'קין

לאחר האבחנה, בחירת הטיפול נקבעת על ידי שלב המחלה. בדרך כלל, מערכת ההיערכות שאומצה ב- Ann Arbor משמשת ומבוססת על הנתונים הבאים: בדיקה רפואית חיצונית; תוצאות של מחקרים אינסטרומנטליים, כולל CT של החזה, הבטן, אגני האגן; ביופסיה של מח עצם. Laparotomy היא לא תנאי מוקדם. בדיקות אחרות כדי לקבוע את השלב של המחלה עשוי להיות סריקה PET, בדיקות תפקוד לב וכלי דם פונקציונלי.

Cotswold- שינוי של מערכת NN RBOR עבור בימוי של לימפומה הודג 'קין של לימפומות שאינם הודג'קין

שלב	קריטריונים
אני	התבוסה של אזור לימפה אחד
II	תבוסה של 2 או יותר אזורי לימפה בצד אחד של הסרעפת
III	הנגע של בלוטות הלימפה, הטחול או שניהם על שני הצדדים של הסרעפת
IV	נגעי עצם, ריאות, כבד)

E משנה מציינת אזורי מעורבות לבלוטה סמוכים הלימפה (לדוגמא, התבוסה של בלוטות לימפה mediastinal, שורשי ריאות עם חדירה של אזורים סמוכים רקמת ריאה המסווגת תדרכי). קטגוריה מסווגת "A" מצביע על היעדר סימפטומים מערכתיים, "B" מציין את נוכחותם של סימפטומים מערכתית (ירידה במשקל, חום או הזעות לילה). תסמינים סיסטמיים מתרחשים בדרך כלל בשלבים III או IV (20-30% מהחולים); "X" משמש כדי לציין את גודל הנגע כי הוא גדול מ 10 ס"מ בממד המרבי או יותר מ 1/3קוטר החזה על רונטגנוגרם.

האות א בכל שלב מעידה על היעדר התופעות הקליניות המערכיות של המטופל. האות B מציינת שלמטופל יש אנמנסיס עם סימפטום סיסטמי אחד לפחות. נוכחות סימפטומים סיסטמיים תואמת את התגובה לטיפול.

אבחון לימפומה של הודג'קין

לימפומה של הודג'קין חשודה בחולים עם לימפדנופתיה ללא כאבים או אדנופתיה במיאסטינלית, שנמצאה בבדיקה שגרתית של רנטגן. לימפדנופתיה כזו יכולה לנבוע מונונוקלאוזיס מדבקת, טוקסופלזמוזיס, זיהום ציטומגלווירוס, לימפומה שאינה לוקג'ומה או לוקמיה שאינה הודג'קין. צילום רנטגן של איברים בחזה דומה לסרטן ריאות, סרקואידוזיס או שחפת.

רדיוגרפיה בחזה הוא בדרך כלל ואחריו ביופסיה של בלוטת הלימפה, אם הנתונים אושרו על CT או PET. עם הגדלת בלוטות לימפה mediastinal רק מבוצע מדיאסטינוסקופיה או הליך צ'מברליין (מוגבל פתיחת בית החזה השמאלי העליון, מאפשר לכם לקחת ביופסיה של בלוטת לימפה mediastinal באמצעות medianoskopa). כדי לאבחן לימפומה, ביופסיה יכולה גם להיות מומלץ תחת בקרת CT.

יש צורך לבצע בדיקת דם כללית, ESR, phosphatase אלקליין, בדיקות תפקוד הכבד וכליות. ביצוע בדיקות אחרות תלוי באינדיקציות (לדוגמה, MRI עם סימפטומים של פגיעה בעמוד השדרה, סריקה עצם עם ossalgies).

ביופסיה מגלה תא ריד-שטרנברג (תאים משקפים גדולים) בתוך חודרים לתוך הסלולר הטרוגנית טיפוסיים מורכב היסטיוציטים, לימפוציטים, מונוציטים, תאי פלזמה ו אאוזינופילים. לימפומה קלאסית של הודג'קין יש 4 תת סוגים היסטולוגיים; יש גם סוג של שכיחות לימפוציטים. אנטיגנים מסוימים על תאי ריד-שטרנברג עשויים לעזור להבדיל לימפומה הודג'קין לבין NHL עם לימפומה ע"ש הודג'קין קלסי עם סוג דומיננטיות הלימפוציטים.

יכולות להיות סטיות בתוצאות של שיטות מחקר אחרות, אך אין להן ערך אבחוני גדול. בבדיקת דם כללית, עשוי להיות leukocytosis polymorphonuclear קטן. לפעמים בשלב מוקדם, לימפוציטופניה מתפתח, אשר, עם התפתחות המחלה, הופך להיות עמוק יותר. שמונים אחוזים מהחולים עשויים להיות eosinophilia ו thrombocytosis. אנמיה, לעתים קרובות microcytic, בדרך כלל מתפתח עם התקדמות המחלה. אנמיה מאופיינת על ידי הפרה של reutilization ברזל ורמות ברזל נמוכות בסרום, קיבולת ברזל נמוכה ותוכן ברזל מוגבר במוח העצם. עם חדירת מח עצם, האופיינית לסוג של דלדול הלימפה, pancytopenia מתפתח. היפרפלניזם עלול להתרחש בחולים עם ספלנומגליה חמורה. ניתן לראות עלייה ברמות ה- phalatase בסרום אלקליין, אך זה לא תמיד מצביע על פגיעה בכבד או במח העצם. עלייה ברמת הלוקוציטים אלקליין פוספטז, haptoglobin בסרום, ESR ופרמטרים אחרים שלב חריף משקף בדרך כלל את הפעילות של המחלה.

תת-היסטולוגית של הלימפומה של הודג'קין (מיון WHO)

סוג היסטולוגית	תכונות מורפולוגיות	אימונו פנוטיפ	מראה
קלאסי
טרשת נפוצה	רקמה סיבית צפופה סביב הגושים של הרקמה של הודג'קין	CD15, CD30	67%
תא מעורב	מספר מתון של תאים ריד-שטרנברג עם הסתננות מעורבת	CD30	25%
שכיחות לימפואידית	כמה תאים של ריד-שטרנברג, תאי B רבים, טרשת נפוצה	CD30
דילול הלימפה	מספר רב של תאים ריד-סטרנברג ופיברוזיס אינטנסיבי	CD30	לעתים נדירות
סוג נוודולוגי של שכיחות לימפואידית
	מעט תאים ניאופלסטיים (תאי L & H), תאי B קטנים רבים, שלטים	CD30-EMA

[20], [21], [22], [23], [24]

טיפול בלימפומה של הודג'קין

הטיפול בחולים עם שלבי IA, IIA, IB או IIB של המחלה מתבצע בדרך כלל באמצעות כימותרפיה בשילוב עם הקרנות. טיפול כזה מוביל להחלמה של 80% מהחולים. בחולים עם נוכחות המסה הראשית של הגידול במדיאסטינום, התזמון של הכימותרפיה עשוי להיות ארוך יותר ולפני תחילת הקרנות, נעשה שימוש במשטרי כימותרפיה שונים.

בשלב IIIA, בשילוב כימותרפיה משמש בדרך כלל בשילוב עם הקרנות או ללא אזור הנגע העיקרי. השחזור מושגת ב 75-80% מהמקרים.

בשלב IIIB, יש צורך בטיפול בפוליכותרפיה, לעיתים בשילוב עם הקרנות. השימוש בהקרנות לבד אינו מוביל לריפוי. השחזור מושגת ב 70-80% מהמקרים.

כאשר בשלבים IVA או IVB משמש כימותרפיה ערכת ABVD [דוקסורוביצין (Adriamycin), בליאומיצין, vinblastine, dacarbazine], וכתוצאה מכך הפוגה מלאה של 70-80% מהחולים, עם 10-15 שנים ההישרדות ללא מחלה ב 50% מהחולים. ערכת מופ [mechlorethamine, vincristine (Oncovin), procarbazine, פרדניזון] לא ישמש בגלל תופעות לוואי, כולל אנמיה משנית. אפקטיבי התרופות הבאות: nitrosoureas, ifosfamide, ציספלטין או קרבופלטין, etoposide. האם הכנות שילוב מבטיחות סטנפורד V, המייצגים משטר 12 שבועות של טיפול כימותרפי. חולים שלא השיגו הפוגה מלאה או שהיה לו התקף של המחלה תוך 12 חודשים, יש פרוגנוזה גרועה. חולים עם מחלה ישנה או עקשנית אם קיים בתגובת כימותרפיה יכולה להיות בהשתלה עצמית יעילה של תאי גזע hematopoietic.

סיבוכים בטיפול במחלת הודג'קין

כימותרפיה עם משטרי כמו MEPP מגדילה את הסיכון של לוקמיה משנית, אשר בדרך כלל מתפתח לאחר 3 שנים. טיפולי כימותרפיה והקרנות מגבירים את הסיכון לגידולים מוצקים ממאירים (לדוגמה, שד, GI, ריאות, סרקומה של רקמות רכות). הקרנה של mediastinum מגביר את הסיכון לפתח טרשת עורקים כלילית. הסיכון לסרטן השד עולה אצל נשים 7 שנים לאחר השלמת הקרנות עבור בלוטות הלימפה הקרובות.

לימפומה של הודג'קין. מעקב אחרי הטיפול

הערכה	התוכנית
בדיקה רפואית, בדיקת דם כללית, טסיות דם, ESR, בדיקת דם ביוכימית	הראשון 2 שנים - ב 3-4 חודשים, 3-5 שנים - ב 6 חודשים,> 5 שנים - ב 12 חודשים
רדיוגרפיה של איברים בחזה בכל ביקור, אם CT החזה לא בוצע	הראשון 2 שנים - ב 3 חודשים, 3-5 שנים - ב 6 חודשים,> 5 שנים - ב 12 חודשים
CT של איברים בחזה	הראשון 2 שנים - ב 6-8 חודשים, 3-5 שנים - ב 12 חודשים,> 5 שנים אם יש הפרות על רדיוגרפיה
ק"ג של חלל הבטן של אגן קטן	שלבים I ו- II: 5 השנים הראשונות בשנה, בשלבים אחרים: 2 השנים הראשונות כל 6 חודשים, בין 3 ל -5 שנים - מדי שנה
רמת הורמוני בלוטת התריס	כל 6 חודשים לאחר הקרנה בצוואר
ממוגרפיה שנתית לאחר 7 שנים לאחר הטיפול	כאשר מוקרן מעל הסרעפת בחולים מתחת לגיל 30
ממוגרפיה שנתית מאז גיל 37	כאשר מוקרן מעל הסרעפת בחולים מעל גיל 30 שנים

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

פרוגנוזה לימפומה של הודג'קין

עם לימפומה של הודג'קין, היעדרות הישנות המחלה במשך 5 שנים נחשבת להחלמה; את התרחשות של הישנות לאחר 5 שנים הוא מקרה נדיר ביותר. כימותרפיה עם הקרנות או בלי זה מאפשר להשיג התאוששות ביותר מ 75% של חולים שאובחנו לאחרונה. הבחירה של הטיפול היא מורכבת למדי, תלוי בשלב המחלה.