Choledocholithiasis: גורם, סימפטומים, אבחון, טיפול

Choledocholithiasis היא היווצרות או נוכחות של אבנים בדרכי המרה. Choledocholithiasis עלולה לגרום להתקף של כאבי בטן המרה, חסימת דרכי המרה, דלקת בלבלב מרה, או זיהום של דרכי המרה ( cholangitis ).

אבחון choledocholithiasis בדרך כלל דורש אימות באמצעות תהודה מגנטית cholangiopancreatography או ERCP. מדידת לחץ אנדוסקופית או כירורגית מסומנת.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

מה גורם choledocholithiasis?

אבנים ראשוניות (בדרך כלל פיגמנט) יכולים להיווצר בדרכי המרה. אבנים משניות (בדרך כלל כולסטרול) נוצרות בכיס המרה, ולאחר מכן נודדות אל דרכי המרה. אבנים נשכחות לא נמצא במהלך כריתת כיס מרה. אבנים חוזרות נוצרות בצינורות יותר מ -3 שנים לאחר הניתוח. במדינות מפותחות, יותר מ 85% של אבנים choledoch הם משניים; cholelithiasis אובחנה גם חולים אלה. יחד עם זאת, 10% מהחולים סובלים מסימפטומים cholelithic הקשורים באבני choledoch. לאחר cholecystectomy, אבנים פיגמנט חום יכול להיווצר עקב קיפאון של מרה (למשל, לאחר הניתוח), זיהומים. יש מתאם ישיר בין היווצרות של צינור פיגמנט חצץ עם עלייה בזמן לאחר cholecystectomy.

גורם לחסימה מרה (למעט אבנים וגידולים):

• נזק לצינורות במהלך הניתוח (לרוב)
• צלקות כתוצאה מדלקת לבלב כרונית
• חסימת צינור עקב דחיסה חיצונית על ידי הציסטה של צינור המרה המשותף (choledochocele) או pancreatic (לעתים רחוקות) pseudocyst
• אכזריות יתר או intrahepatic כתוצאה של cholangitis הראשוני sclerosing
• איידס המושרה cholangiopathy או cholangitis; ישיר cholangiography עשוי להראות תמונה דומה cholangitis chlerangitis העיקרית או היצרות papillary; אפשרי אטיולוגיה זיהומיות, קרוב לוודאי זיהום cytomegalovirus, Cryptosporidium או Microsporidia
• Clonorchis sinensis יכול לגרום לצהבת חסימתית עם דלקת צינורית תוך-רחמית, קיפאון פרוקסימלי, היווצרות חצץ ודלקת כלאנגיטיס (בדרום מזרח אסיה)
• הגירה של אסקריס lumbricoides אל צינור המרה המשותף (נדיר)

תסמינים של choledocholithiasis

אבנים של דרכי המרה עשויות לעבור לתריסריון ללא תסמינים. המעי הגס מפתחת במקרה של הפרת ההתקדמות שלהם חסימה חלקית. הקליטה מלאה יותר גורם התרחבות של choledochus, צהבת, ובסופו של דבר, התפתחות של זיהום חיידקי (cholangitis). אבנים חוסמות את faterov papov יכול לגרום לבלב מרה. בחלק מהחולים (בדרך כלל קשישים), חסימה מרה של אבנים עשויה להתפתח ללא סימפטומים מוקדמים.

Cholangitis חריפה של נגעים חסימתית של דרכי המרה היא ביוזמת microfora duodenal. למרות שרובם (85%) מהמקרים נגרמים כתוצאה מהצטברות של דרכי המרה, חסימת דרכי המרה יכולה להיגרם על ידי גידולים או גורמים אחרים. Microflora מיוצגת בעיקר על ידי מיקרואורגניזמים שלילי של גראם (לדוגמה, Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); לעתים נדירות יותר, מיקרואורגניזמים חיוביים של גראם (לדוגמה, אנטרוקוקוס) ומיקרופלורה אנאירובית מעורבת (לדוגמה, Bacteroides Clostridia). הסימפטומים כוללים כאבי בטן, צהבת, חום וצמרמורות (Charcot triad). על מישוש, כאב בבטן, כבד מוגדל וכואב (אבצסים נוצרים לעיתים קרובות) נקבעים. בלבול ולחץ דם הם גילויים של הזנחה של התהליך, והתמותה היא כ 50%.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

אבחון של choledocholithiasis

אבנים Choledoch צריך להיות חשוד בחולים עם צהבת ומעי הגס. בדיקות הכבד תפקודי בדיקות אינסטרומנטלי צריך להתבצע. הערך האבחוני של רמות מוגברות של bilirubin, phosphatase אלקליין, ALT ו gammaglutamyltransferase, אופייני חסימת יתר, במיוחד בחולים עם סימנים של cholecystitis חריפה.

אולטראסאונד והוא יכול לאמת אבנים בכיס המרה ולפעמים בצינור המרה המשותף. Choledoch מורחבת (> 6 מ"מ קוטר אם כיס המרה לא הוסר;> 10 מ"מ לאחר כריתת כיס מרה). אם התרחבות choledoch נעדר (למשל, ביום הראשון), אז האבנים כנראה היגרו. אם נשאר ספק, תהודה מגנטית אינפורמטיבית יותר cholangiopancreatography (MRCP) צריך להתבצע כדי לאבחן שיורי calculi. ERCP מבוצע במקרה של uninformativity של MRCP; מחקר זה יכול להיות טיפולי ואבחון. CT הוא פחות אינפורמטיבי מאשר אולטרסאונד.

אם חשוד cholangitis חריפה, ספירת דם מלאה תרבות הדם צריך גם להתבצע. ליקוציטוזיס אופייני, ועלייה של aminotransferases ל 1000 IU / L מרמז על נמק חריף של הכבד, בעיקר בשל microabsorption. בעת בחירת אנטיביוטיקה, אחד צריך להיות מונחה על ידי תוצאות של תרבות הדם.

[14]

טיפול choledocholithiasis

כאשר חסימת המרה זוהה, ERCP חייב להתבצע עם צואה ו sphincterotomy. ניתוח cholcystectomy לפרוסקופי, אשר אינו מתאים לחלוטין אם יש צורך לבצע cholangiography intraoperative או בכלל עבור המחקר של צינור המרה המשותף, ניתן לבצע באופן פרטני לאחר ERCP ו sphincterotomy. כריתת כיס מרה פתוחה עם המחקר של צינור המרה המשותף נושאת עם זה שיעור תמותה גבוה יותר קורס שלאחר הניתוח החמור. עבור חולים עם סיכון כירורגי גבוה של cholecystectomy, למשל עבור קשישים, sphincterotomy היא האלטרנטיבה היחידה.

אקוטי cholangitis היא מחלה הדורשת טיפול חירום, טיפול מורכב פעיל הסרת אבנים דחוף באמצעות אנדוסקופית או כירורגי אמצעים. אנטיביוטיקה נקבעו כמו cholecystitis חריפה. תרופות אלטרנטיביות מועדפות יותר הן imipenem ו ciprofloxacin; Metronidazole נרשם לחולים חמורים מאוד לחשיפה לזיהום אנאירובי.