כולדוכוליטיאזיס: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

כולדוכוליטיאזיס היא היווצרות או נוכחות של אבנים בדרכי המרה. כולדוכוליטיאזיס עלולה לגרום להתקפים של כאבי בטן מרה, חסימת דרכי המרה, דלקת לבלב כתוצאה מאבני מרה או דלקת בדרכי המרה ( כולנגיטיס ).

אבחון של כולדוכוליטיאזיס דורש בדרך כלל אימות באמצעות כולנגיופנקריאטוגרפיה בתהודה מגנטית או ERCP. מומלץ לבצע דקומפרסיה אנדוסקופית או כירורגית בזמן.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מה גורם לכולדוכוליטיאזיס?

אבנים ראשוניות (בדרך כלל אבני פיגמנט) עשויות להיווצר בדרכי המרה. אבנים משניות (בדרך כלל אבני כולסטרול) נוצרות בכיס המרה ולאחר מכן נודדות לדרכי המרה. אבנים נשכחות הן אבנים שלא התגלו במהלך כריתת כיס מרה. אבנים חוזרות נוצרות בצינורות יותר מ-3 שנים לאחר הניתוח. במדינות מפותחות, יותר מ-85% מאבני צינור המרה המשותף הן משניות; חולים אלו אובחנו גם עם כיס מרה משותף. יחד עם זאת, ב-10% מהחולים, תסמיני אבני מרה קשורים לאבנים בצינור המרה המשותף. לאחר כריתת כיס מרה, אבני פיגמנט חומות עשויות להיווצר עקב סטזיס של מרה (למשל, היצרות לאחר הניתוח) וזיהום. קיים קשר ישיר בין היווצרות אבני פיגמנט צינוריות לבין העלייה בזמן לאחר כריתת כיס מרה.

גורמים לחסימת דרכי המרה (למעט אבנים וגידולים):

• נזק לצינורות במהלך התערבויות כירורגיות (הכי נפוץ)
• צלקות עקב דלקת לבלב כרונית
• חסימה של צינור המרה עקב דחיסה חיצונית על ידי ציסטה של צינור המרה המשותף (כולדוכוצלה) או פסאודוציסטה בלבלב (נדיר)
• היצרות חוץ-כבדית או תוך-כבדית כתוצאה מדלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית
• כולאנגיופתיה או כולנגיטיס הנגרמת על ידי איידס; כולאנגיוגרפיה ישירה עשויה להראות מאפיינים דומים לכולנגיטיס טרשתית ראשונית או היצרות פפילרית; אטיולוגיה זיהומית אפשרית, ככל הנראה זיהום ציטומגלווירוס, קריפטוספורידיום או מיקרוספורידיה
• Clonorchis sinensis יכול לגרום לצהבת חסימתית עם דלקת בצינור התוך-כבדי, סטזיס פרוקסימלי, היווצרות אבנים ודלקת כולנגיטיס (בדרום מזרח אסיה).
• נדידת Ascaris lumbricoides אל צינור המרה המשותף (נדיר)

תסמינים של כולדוכוליטיאזיס

אבנים בדרכי המרה עלולות לנדוד לתריסריון ללא תסמינים. כאבי בטן מרה מתפתחים כאשר תנועתם נפגעת והם נחסמים חלקית. חסימה מלאה יותר גורמת להרחבת צינור המרה המשותף, צהבת ובסופו של דבר לזיהום חיידקי (כולנגיטיס). אבנים החוסמות את אמפולת ואטר עלולות לגרום ללבלב כתוצאה מאבני מרה. אצל חלק מהחולים (בדרך כלל קשישים), חסימה בדרכי המרה על ידי אבנים עלולה להתפתח ללא תסמינים מוקדמים.

דלקת כולנגיטיס חריפה עקב נגעים חסימתיים של דרכי המרה מתחילה על ידי הפלורה של התריסריון. למרות שרוב המקרים (85%) נובעים מאבנים בדרכי המרה, חסימה של דרכי המרה עשויה להיגרם על ידי גידולים או סיבות אחרות. הפלורה מורכבת בעיקר מאורגניזמים גרם-שליליים (למשל, Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); בתדירות נמוכה יותר, מאורגניזמים גרם-חיוביים (למשל, Enterococcus) ופלורה אנאירובית מעורבת (למשל, Bacteroides Clostridia). התסמינים כוללים כאבי בטן, צהבת, חום וצמרמורות (שלישיית Charcot). מישוש מגלה רגישות בבטן וכבד מוגדל וכואב (לעתים קרובות נוצרות אבצסות). בלבול ויתר לחץ דם הם ביטויים של מחלה מתקדמת, ושיעור התמותה הוא כ-50%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

אבחון של כולדוכוליטיאזיס

יש לחשוד באבנים בצינור המרה המשותף בחולים עם צהבת וקוליק בילארי. יש לבצע בדיקות תפקודי כבד ובדיקה אינסטרומנטלית. רמות מוגברות של בילירובין, פוספטאז אלקליין, ALT וגמא-גלוטמיל טרנספראז, האופייניות לחסימה חוץ-כבדית, הן בעלות ערך אבחוני, במיוחד בחולים עם סימנים של דלקת כיס מרה חריפה.

אולטרסאונד יכול לאמת אבנים בכיס המרה ולעיתים גם בצינור המרה המשותף. צינור המרה המשותף מורחב (קוטר של מעל 6 מ"מ אם כיס המרה לא הוסר; קוטר של מעל 10 מ"מ לאחר כריתת כיס מרה). אם אין הרחבה של צינור המרה המשותף (למשל ביום הראשון), כנראה שהאבנים נדדו. אם נותר ספק, יש לבצע כולנגיופנקריאטוגרפיה בתהודה מגנטית (MRCP) אינפורמטיבית יותר כדי לאבחן אבנים שיוריות. ERCP מבוצע אם MRCP אינו אינפורמטיבי; מחקר זה יכול להיות גם טיפולי וגם אבחוני. CT פחות אינפורמטיבי מאולטרסאונד.

אם יש חשד לדלקת חריפה של הכולנגיטיס, יש לבצע גם ספירת דם מלאה ותרבית דם. לויקוציטוזיס אופיינית, ועלייה באמינוטרנספראזות ל-1000 IU/L מצביעה על נמק כבד חריף, בעיקר עקב היווצרות מיקרומורסה. בחירת האנטיביוטיקה צריכה להיות מונחית על ידי תוצאות תרבית הדם.

[ 10 ]

טיפול בכולדוכוליטיאזיס

אם מתגלה חסימה בדרכי המרה, יש לבצע ניתוח ERCP עם הוצאת אבנים וניתוח ספינקטרוטומיה. כריתת כיס מרה לפרוסקופית, שאינה מתאימה לחלוטין במקרים בהם נדרשת כולאנגיוגרפיה תוך ניתוחית או לבדיקת צינור המרה המשותף באופן כללי, יכולה להתבצע באופן פרטני אך ורק לאחר ERCP וניתוח ספינקטרוטומיה. כריתת כיס מרה פתוחה עם בדיקת צינור המרה המשותף נושאת שיעור תמותה גבוה יותר ומהלך לאחר הניתוח חמור יותר. עבור חולים עם סיכון כירורגי גבוה לכריתת כיס מרה, כמו קשישים, ניתוח ספינקטרוטומיה הוא האלטרנטיבה היחידה.

דלקת כיס מרה חריפה היא מחלה הדורשת טיפול חירום, טיפול מורכב אקטיבי והסרת אבנים בדחיפות באמצעים אנדוסקופיים או כירורגיים. אנטיביוטיקה נקבעת כמו בדלקת כיס מרה חריפה. תרופות חלופיות עדיפות יותר הן אימיפנם וציפרופלוקסצין; מטרונידזול נקבע לחולים קשים מאוד כדי להשפיע על זיהום אנאירובי.