כולסטזיס

Cholestasis הוא קיפאון וירידה בצריכה של המרה ב 12 תריסריון כתוצאה של הפרת הפרשת שלה בשל תהליך פתולוגי בכל אתר מן hepatocyte לפטמת האב. ממושך cholestasis מוביל להתפתחות של שחמת המרה של הכבד במשך מספר חודשים או שנים. היווצרות שחמת הכבד אינה מלווה בשינויים חדים בתמונה הקלינית. האבחנה של שחמת שחפת היא מורפולוגית, היא הוקמה בנוכחות צמתים התחדשות בכבד סימנים כאלה של שחמת כמו אנצפלופתיה hepatic או שימור נוזלים בגוף.

פונקציונלית, cholestasis פירושו ירידה זרימת המרה הצינורי, הפרשת כבד של אניונים אורגניים (bilirubin, חומצות מרה).

מורפולוגית, cholestasis פירושו הצטברות של מרה bpatocytes ואת צינורות המרה.

מבחינה קלינית, cholestasis פירושו עיכוב בדם של רכיבים בדרך כלל מופרשים מרה. מגביר את הריכוז של חומצות מרה בסרום הדם. סימנים קליניים הם עור מגרד (לא תמיד), עלייה ברמת phosphatase אלקליין (איסואנזים מרה), GGTP בסרום.

[1], [2], [3], [4],

גורם של cholestasis

הפרה של המעבר של מרה ניתן לצפות בכל רמה, מן צינורות intrahepatic כדי אמפול של הפטמה של Fater. הסיבות של כולסטרזי intrahepatic כוללים הפטיטיס, השפעות רעילות של סמים ואלכוהול מחלת כבד. סיבות נדירות יותר כוללות שחמת המרה ראשונית, cholestasis בהריון וסרטן גרורתי.

גורמים אקסטרהפאטיים של כולסטזיס כוללים את הצטברות של צינור המרה המשותף וסרטן הלבלב. פחות שכיחות הן מגבלות של צינור המרה המשותף (בדרך כלל קשור לפעולה קודמת), סרטן סרטני, דלקת לבלב, psereatic pseudocyst ו cholangitis sclerosing.

גורם של cholestasis

[5], [6]

כיצד מתפתח cholestasis?

מנגנוני התפתחות של כולסטזיס הם מורכבים, אפילו עם חסימה מכנית. מנגנונים פתופיזיולוגיים משקפים את היעדרם של מרכיבים מרהיבים (בעיקר - בילירובין, מלחי מרה ושומנים) במעיים ובספיגה לאחור, מה שמוביל לכניסתם למערכת הדם. הכיסא הוא לעתים קרובות דהוי בגלל צריכת קטנה של bilirubin לתוך המעי. היעדר מלחים מרה יכול להוביל ספיגה, גרימת steatoreju וחסר של ויטמינים מסיסים בשומן (במיוחד A, K ו- D); מחסור בוויטמין K עלול להוביל לירידה ברמת הפרוטומבין. עם ממושך של כולסטזיס, ספיגה מלווה של ויטמין D וסידן יכול לגרום אוסטאופורוזיס או osteomalacia.

הפרת המעבר של bilirubin מוביל להתפתחות של hyperbilirubinemia מעורבת. כמות מסוימת של bilirubin מצומדות נכנס השתן ונותן לו צבע כהה. עם רמה גבוהה של מלחי חומצה מרה במחזור הדם, את המראה של pruritus קשורה כנראה. הגדלת רמת הכולסטרול פוספוליפידים מוביל היפרליפידמיה, למרות ספיגה שומן (זה תורם לעלייה סינתזה של הכולסטרול בכבד וירידה בפלסמה של הדם esterification); שינוי משמעותי ברמת הטריגליצרידים אינו מתרחש. ליפידים מסתובבים בדם כמו ליפופרוטאין מיוחד, לא צבוע, צפיפות נמוכה, שנקרא ליפופרוטאין X.

Pathogenesis cholestasis

היפרלבירובינמיה נוילקטרית מצומדת

הפרעות של מטבוליזם bilirubin הגורמות hyperbilirubinemia מצומדות ללא cholestasis להתרחש ללא תסמינים קליניים וסיבוכים, למעט צהבת. שלא כמו hyperbilirubinemia unugugated בתסמונת גילברט, bilirubin יכול להופיע בשתן. רמות aminotransferases ו phosphatase אלקליין להישאר בתוך גבולות רגילים. אין צורך בטיפול.

תסמינים של כולסטרזי

תסמונת דובין-ג'ונסון

מחלה אוטוזומלית נדירה זו גורמת לפגיעה בהפרשת גלוקורוניד של הבילירובין. המחלה מאובחנת בדרך כלל עם ביופסיה של הכבד; בעוד הכבד הוא פיגמנט משמעותי כתוצאה של הצטברות תאיים של חומר כמו מלנין, אבל אחרת המבנה ההיסטולוגית של הכבד הוא נורמלי.

[7], [8], [9], [10], [11]

תסמונת הרוטור

זוהי מחלה נדירה המתקדמת קלינית כמו תסמונת דובין-ג'ונסון, אך פיגמנטציה בכבד אינה מצוינת, למרות שיש הבדלים מטבוליים מתוחכמים אחרים.

Hyperbilirubinemia Uncharugugated היא הפרה של מטבוליזם bilirubin, אשר מורכב סינתזה מוגברת שלה או הפרעה של הצמידה.

המוליזה

המוליזה של אריתרוציטים היא הסיבה השכיחה ביותר מבחינה קלינית לסינתזה מוגברת של הבילירובין. למרות העובדה כי כבד בריא יכול להכפיף עודף bilirubin, המוליזה עלולה להוביל לעלייה בלתי מבוקרת שלה. עם זאת, אפילו עם hemolysis אינטנסיבי, bilirubin בסרום מגיע לעתים רחוקות ערכים גדול מ 5 mg / dl (> 86 μmol / L). יחד עם זאת, המוליזה נגד מחלת כבד עלולה לגרום לעלייה משמעותית ברמת הבילירובין; במקרים אלה, הפרשת מרה ductal נפגעת גם, המוביל במקרים מסוימים hyperbilirubinemia מצומדות.

תסמונת גילברט

התסמונת של גילברט היא כנראה מחלה עם מהלך אסימפטומטי ו hyperbilirubinemia מתון בכל החיים; זה יכול להילקח עבור הפטיטיס כרונית או מחלות כבד אחרות. תסמונת גילברט מתרחשת ב -5% מהאוכלוסייה. היסטוריה משפחתית, אך קשה לקבוע תמונה ברורה של ירושה.

פתוגנזה כוללת קומפלקס של הפרעות מורכבות בחילוף החומרים של הבילירובין בכבד. במקביל, הפעילות של glucuronyltransferase מצטמצם, אם כי לא באופן משמעותי כמו סוג II של תסמונת קריגלר Nayar. חולים רבים גם האיצו מעט את הרס תאי הדם האדומים, אבל זה לא מסביר היפרבילרובינמיה. המבנה ההיסטולוגי של הכבד נמצא בגבולות הנורמליים.

לעתים קרובות תסמונת גילברט זוהה צירוף מקרים בקרב צעירים התגלו רמות גבוהות של בילירובין, אשר בדרך כלל נע בין 2 ו 5 מ"ג / ד"ל (34-86 mumol / L) ואת נוטה להגדיל במהלך צום ומתח.

יש להבדיל בין תסמונת גילברט לבין הפטיטיס על ידי בחינת שברים של הבילירובין, אשר מראים את הדומיננטיות של הבילירובין לא מאוגד, מדדים נורמליים של בדיקות הכבד תפקודית ואת היעדר bilirubin בשתן. היעדר אנמיה reticulocytosis מאפשר להוציא המוליזה. אין צורך בטיפול מיוחד.

תסמונת קריגלר-נייאר

זוהי תסמונת נדירה, בירושה, קשורה בחסר של אנזים glucuronyltransferase. בחולים עם אוטוזומלית רצסיבית אני סוג (מחלה) מלאה, hyperbilirubinemia מובהק הוא ציין. הם בדרך כלל מתים מתוך אנצפלופתיה בילירובין בגיל שנה, אבל יכול לחיות לבגרות. הטיפול כולל UFO השתלת כבד. בחולים עם מחלה אוטוזומלית דומיננטית מסוג II (חלקית) (עם חדירה משתנה), היפרבילירובינמיה מתבטאת פחות (<20 mg / dL (<342 μmol / L)]. הם נוטים לחיות לבגרות ללא הפרעות נוירולוגיות. Phenobarbital (1.5-2.0 מ"ג / ק"ג בעל פה 3 פעמים ביום) יכול להיות יעיל, גרימת אנזימים microsomal של hepatocytes.

עקוף ראשי giperbilirubinemia. זהו מצב נדיר משפחה שפיר קשור hyperproduction של bilirubin שכותרתו מוקדם.

סיווג של cholestasis

Cholestasis מחולק ליתר ו intrahepatic, כמו גם חריפה וכרונית.

Cholestasis חריג מתפתח עם חסימה מכנית של צינורות המרה, בדרך כלל מחוץ לכבד; באותו הזמן, חסימה של cholangiocarcinoma של שערי הכבד כי לנבוט את צינורות intrahepatic הראשי יכול להיות גם לייחס לקבוצה זו. הסיבה השכיחה ביותר של cholestasis extrahepatic הוא אבן של צינור המרה המשותף; סיבות אחרות כוללות סרטן הלבלב פטמה קטלנית, צינורות שפירים בנגיף cholangiocarcinoma.

[12], [13],

אבחון cholestasis

ההערכה מבוססת על אנמנזה, בדיקה גופנית ומבחני אבחון. זה נראה מאוד חשוב אבחנה דיפרנציאלית בין intra hepatic ו extrahepatic גורם.

Cholestasis מוביל לצהבת, כהה של שתן, שינוי צבע של הצואה ואת גירוד העור בכלל. אם cholestasis יש כמובן כרונית, דימום מוגבר עלול להתרחש (בשל ספיגה של ויטמין K) או כאבי עצמות (עקב אוסטאופורוזיס בשל ספיגה של ויטמין D וסידן). כאבי בטן ותסמינים כלליים (למשל, אנורקסיה, הקאה, חום) משקפים את הסיבה הבסיסית, ואינם מתבטאים באופן ישיר כמו כולסטזיס. סימנים של הפטיטיס עקב שימוש לרעה באלכוהול או נטילת סיכון פוטנציאלי מנקודת המבט של התפתחות תרופות cholestasis להניח נוכחות של cholestasis intrahepatic. כאבים בכבד או כאב, אופייני למחלות הלבלב (כגון סרטן הלבלב), כולל cholestasis חריגה.

[14], [15], [16], [17]

בדיקה גופנית

במהלך הכרוני של cholestasis, פיגמנטציה של עור כהה, excoriation (עקב גירוד) או עור הפקדות של שומנים (xantoma או xanthoma) ניתן לראות. סימפטומים של מחלות כרוניות hepatocellular (למשל, ורידים עכביש, splenomegaly, מיימת) מצביעים על נוכחות של cholestasis intrahepatic. הסימפטומים של cholecystitis ממליצים cholestasis extrahepatic.

מחקר מעבדה

ללא קשר לאטיולוגיה, עלייה אופיינית ברמת phosphatase אלקליין היא יותר רפלקטיבית של סינתזה מוגברת שלה מאשר מופחת הפרשה. רמות הזרקה של אמינוטרנספראז בדרך כלל גדלות באופן מתון. רמת הבילירובין משתנה. על מנת להבהיר את הגורם של רמות phosphatase אלקליין מוגבר, ובלבד בדיקות בכבד אחרים הם בתוך גבולות רגילים, יש צורך לקבוע את רמת gamma-glutamyltranspeptidase (GGT). אם יש חשד של כשל בכבד, יש צורך להגדיר PV (MHO משמש בדרך כלל). למרבה הצער, לא את רמת phosphatase אלקליין ו GGT ולא את רמת bilirubin אינו משקף את הגורם cholestasis.

לפעמים בדיקות מעבדה אחרות מסייעות בבירור הגורם cholestasis. עלייה ברמת aminotransferases מציע הפרעות hepatocellular, אך הגידול שלהם נצפתה לעתים קרובות גם עם cholestasis חריגה, במיוחד במקרים של חסימה חריפה של צינור המרה המשותף עם אבן. רמה גבוהה של עמילאז בסרום הוא מדד לא ספציפי, אך מציע חסימה מלאה של צינור המרה המשותף. תיקון של PV ממושך או MHO לאחר צריכת ויטמין K מציע חסימת יתר, אבל זה ניתן לראות בהפרעות hepatocellular. איתור נוגדנים אנטי-מיטוכונדריים מציין באופן ספציפי שחמת שחפת ראשונית של הכבד.

Instrumental מחקרים של דרכי המרה הם חובה. Ultrasonography, CT ו- MRI חושפים את התרחבות של צינור המרה המשותף, אשר בדרך כלל מתרחשת כמה שעות לאחר הופעת הסימפטומים של חסימה מכנית. תוצאות מחקרים אלה יכולות לקבוע את הגורם העיקרי לחסימה; באופן כללי, אבני מרה מאובחנים היטב באולטראסאונד, וכן נזק לבלב - עם CT. אולטראסאונד הוא בדרך כלל המועדף יותר בגלל עלות נמוכה יותר ואת חוסר קרינה מיננת. אם אולטרסאונד מוגדר חסימה extrahepatic, אבל זה גרם סיבה לראות בחינה אינפורמטיבי יותר, בדרך כלל אנדוסקופיה או cholangiopancreatography תהודה מגנטית (ERCP, MRCP). אבחון לפרוסקופי או laparotomy משמש רק לעתים רחוקות, רק במקרה של התקדמות חסימה מחוץ לתחום ואם לא ניתן לקבוע את הסיבה על ידי שיטות אינסטרומנטליות אחרות. ביופסיה של הכבד מסומנת אם יש חשד של כולסטרזי תוך-אפתי אם האבחנה אינה מבוססת על שיטות אבחון לא פולשניות. מאז מניפולציה זו כרוכה נזק לעץ המרה, אשר יכול להוביל דלקת הצפק, ביופסיה צריכה להיות קדמה על ידי הרחבת דרכי המרה (ultrasonography או CT).

אבחון cholestasis

טיפול cholestasis

חסימת מרה מרהיבה דורשת לחץ מכני. במקרים אחרים יש צורך לטפל בגורם, בביטויים ובסיבוכים (למשל, ספיגה של ויטמינים).

לחץ הדם של דרכי המרה בדרך כלל דורש laparotomy, אנדוסקופיה (למשל, להסרת אבני צינור) או התקנה של קירות ניקוז עם חסימה קפדנית חלקית. כאשר neoplasm ממאיר unoperable הוא נחסם, סטנט מותקן בדרך כלל transhepatically או endoscopically כדי להבטיח ניקוז נאות.

טיפול cholestasis

גירוד עורית נעלם בדרך כלל לאחר חיסול הגורם העיקרי של cholestasis או כאשר לוקחים cholestyramine במינון של 2-8 גרם בעל פה 2 פעמים ביום. Cholestyramine נקשר מלחי מרה במעי. עם זאת, cholestyramine אינו יעיל עם חסימת מרה מלאה. אם ההפרעות hepatocellular שאינם באים לידי ביטוי בדרך כלל hypoprothrombinemia פיצוי באמצעות ההכנות של ויטמין K. תוספת של סידן וויטמין D, עם או בלי בביספוספונטים, רק מעט להאט את התקדמות אוסטאופורוזיס ארוך ובלתי הפיך במהלך cholestasis. תוספת של ויטמין A מונעת את החסר שלה, ואת הסימפטומים של סטאטוריאה חמורה יכול להיות ממוזער על ידי החלפת שומן מאכל (שרשרת בינונית) טריגליצרידים.