כולסטזיס: תסמינים

הסימפטומים המובילים של כולסטזיס (אקוטי וכרוני) הם גירוד בעור וחוסר ספיגה. בשנת cholestasis כרוני נצפתה מחלת העצם (osteodystrophy בכבד), פיקדונות כולסטרול (xanthomas, קסנתלסמה) ופיגמנטציה של העור עקב הצטברות של מלנין. שלא כמו חולים עם מחלה hepatocellular, חולשה ועייפות הם לא אופייניים. במחקר אובייקטיבי הכבד, ככלל, הוא גדל, עם קצה חלק, מתוח, ללא כאבים. Splenomegaly הוא לא אופייני אם אין שחמת המרה ואת לחץ יתר של הפורטל. הצואה דהויה.

[1], [2], [3], [4], [5]

גירוד של העור וצהבת

עור מגרד ו צהבת מופיעים כאשר מאוד בולט פרה של פונקציית ההפרשה של hepatocytes.

גירוד של העור עם תסמונת cholestatic נגרמת על ידי pruritogens מסונתז בכבד, כמו גם תרכובות אופיום אנדוגני המשפיעים על מנגנוני נוירוטרנסמיטר מרכזי. ככל הנראה, תפקיד מסוים במראה של גירוד בעור הוא הצטברות של חומצות מרה בדם וגירוי של קצות העצבים של העור. עם זאת, אין מתאם ישיר קפדני בין עוצמת גירוד העור לבין רמת חומצות מרה בדם. גירוד של העור בתסמונת של כולסטזיס יכול להיות בולט מאוד, אפילו כואב, עושה את המטופלים עצבני, מפריע לישון, גורם לך כל הזמן שריטה. העור נקבעת על ידי מספר רב של גירוד, שחיקה, אשר יכול להיות נגוע, העור מתעבה, הופך יבש (אשר הקל על ידי חוסר של ויטמין מסיס בשומן, ספיגה של אשר משבש במקרה של cholestasis).

הנחה היא כי גרד בתרכובות גרימת cholestasis מופרש בדרך כלל בקיבה וניתן מסונתז בכבד (זה מצוין על ידי היעלמותם של גירוד על כישלון מסוף שלב כבד). השימוש cholestyramine יעיל, אבל התרופה יש את היכולת לקשור תרכובות רבות, אשר אינו מאפשר את הבידוד של סוכן מסוים אחראי לפיתוח של pruritus.

תשומת לב מוגברת נמשכת לתרכובות שעלולות לגרום לגירוד בעור על ידי השפעה על מנגנוני נוירוטרנסמיטר מרכזיים. נתונים ממחקרים בבעלי חיים ניסויים ותוצאות בדיקות סמים מציעים את התפקיד של פפטידים אופיואידים אנדוגניים בפיתוח של pruritus. אצל בעלי חיים עם cholestasis, מצב של כאבים מתפתח עקב הצטברות של opiates אנדוגני, אשר ניתן לבטל על ידי naloxone. חומרת גירוד בחולים עם כולסטזיס מופחתת כאשר מטופלים עם נלוקסון. אנטגוניסט של 5-HT3-serotonin קולטנים ondansetron גם מקטין גירוד בחולים עם cholestasis. נדרשת בדיקה נוספת של הפתוגנזה של גירוד בעור והחיפוש אחר שיטות יעילות ובטיחותיות כדי להילחם בתסמין הכואב הזה, לפעמים מתיש, של כולסטזיס.

צהבת יכולה להופיע בו זמנית עם cholestasis, ולפעמים מצטרף מאוחר יותר. הסיבה העיקרית לצהבת היא הפרה של הפרשת בילירובין והכניסה לדם. עודף בילירובין בדם גורם מכתים מתאימים של העור. עם תסמונת ממושכת של צהבת cholestasis יכול לרכוש גוון ירקרק כהה או כהה. ככלל, צהבת ניכרת של העור וקרום רירי גלוי מופיע ברמה של bilirubin בדם של 50 μmol / l ומעלה.

במקרים נדירים, עם מה שנקרא cholestasis ניתק, הפרשת הבילירובין לא יכול להיות מופרע, ואין צהבת.

עור Xanthoma

Xanthoma של העור - סמן די שכיח ומאפיין של cholestasis. Xanthomas שטוחים או מורמים מעט מעל העור של היווצרות של עקביות רכה צהוב. הם ממוקמים בדרך כלל סביב העיניים (בעפעף העליון - xanthelasm), את הקמטים palmar, תחת בלוטות החלב, על הצוואר, החזה, הגב. Xanthoma בצורה של פקעות ניתן למצוא על פני extensor של המפרקים הגדולים, בישבן. אולי אפילו תבוסה של עצבים, פגזים של גידים, עצמות. Xanthomas נגרמות על ידי עיכוב של שומנים בגוף, hyperlipidemia ותצהיר השומנים בעור. בדרך כלל xanthomas להופיע עם hypercholesterolemia עולה על 11 mmol / l וקיים במשך 3 חודשים או יותר. כאשר מסיר את הגורם cholestasis מנרמל את רמת הכולסטרול, xanthomas יכול להיעלם.

Xanthoma של העור מתפתח ביחס לרמת ליפידים בסרום. המראה של xanthom הוא קדמו על ידי ממושך (יותר מ 3 חודשים) עלייה ברמת כולסטרול בסרום של יותר מ 11.7 μmol / l (450 מ"ג%). Xanthomas להיעלם ברזולוציה של cholestasis ונורמליזציה של רמת הכולסטרול או בשלב סופני של אי ספיקת כבד.

אהיה קאלה וסטאטורה

קאל cholestasis התסמונת הופך דהוי, לבן (acholia), בשל העדר בה sterkobilinogena אשר נוצר במעי הגס עקב ההיעדרות של 12-תריסריון נכנסת המרה. יחד עם זאת, ספיגת השומנים במעי הדק (בשל מחסור בחומצות מרה) נפגעת גם היא, מה שמוביל לסטאטוריאה ("שומן").

Stethorrhea נגרמת על ידי תוכן מספיק של מלחי מרה ב לומן של המעי, הכרחי לקליטה של שומנים וויטמינים מסיסים בשומן A, D, K, E, ו תואמת את חומרת צהבת. אין מספיק micellar פירוק של שומנים. הכיסא הופך לנוזל, מעט צבעוני, רחב, פוגע. לפי צבע הצואה ניתן לשפוט את הדינמיקה של חסימה של דרכי המרה (מלאה, לסירוגין, פתרון).

הפרה בולטת לאורך זמן של ספיגת השומן תורמת להתפתחות של ירידה במשקל.

[6], [7]

מחסור של ויטמינים מסיסים בשומן

בתסמונת של כולסטזיס, הקליטה של ויטמינים מסיסים בשומן A, D, E, K נפגעת, וסימנים קליניים של hypovitaminosis המקביל מופיעים.

מחסור של ויטמין D מוביל להתפתחות של מה שנקרא osteodystrophy הכבד. זה גם הקל על ידי הפחתה בו זמנית של קליטת הסידן במעי. נגעי עצם כבדיה לידי ביטוי osteodystrophy, פיתוח מפוזר של אוסטאופורוזיס, המאופיינת בכאב בעצמות של עמוד השדרה, מופיעים עצמות שבורות בקלות, במיוחד בצלעות, שברי דחיסה בחוליות.

התפתחות אוסטאופורוזיס כרוך לא רק מחסור של ויטמין D הפרה של ספיגת הסידן במעי, אלא גם גורמים כגון ייצור יתר של הורמון יותרת התריס, הפרשת מספקת של קלציטונין, ירידה של התפשטות אוסטאובלסטים תחת השפעת עודף של בילירובין.

מחסור בוויטמין K מתבטא בירידה ברמת הפרוטומבין בתסמונת הדם והמורח.

מחסור בוויטמין E מתבטא בתפקוד של המוח הקטן (אטקסיה מוח קטנה), נוירופתיה היקפית (חוסר תחושה, תחושת שריפה ברגליים, חולשה של שרירי רגליים, רגישות מופחתת ברפלקסים), ניוון של הרשתית.

סימנים קליניים של מחסור בוויטמין E נצפים לעיתים קרובות אצל ילדים, ובמקרים רבים פחות אצל מבוגרים.

מחסור בוויטמין A מתבטא ביובש ובגודל העור (במיוחד בכף היד) ובליקוי ראייה בחושך (הפחתת הסתגלות כהה - עיוורון לילה).

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

היווצרות אבנים בדרכי המרה

היווצרות אבנים בדרכי המרה ניתן להבחין עם קיום ממושך של כולסטזיס. אבחון קליני ואינסטרומנטלי. סיבוכים אפשריים של cholelithiasis עם cholangitis חיידקי, הסימפטומים העיקריים שבהם הם כאב ברבע הימני העליון, חום עם צמרמורת, הגדלת הכבד).

אוסטיודיסטרופי כבד

התבוסה של העצמות היא סיבוך של מחלות כרוניות בכבד, במיוחד cholestatic, שבו הוא למד באופן יסודי ביותר. יש כאבים בעצמות ובשברים. סיבות אפשריות לכך הן רככת ו אוסטאופורוזיס. מחקרים עם שחמת מרה ראשונית ו cholangitis chlorangitis העיקרית הראו כי ברוב המקרים נזק לעצם נגרמת על ידי אוסטאופורוזיס, אם כי osteomalacia יש גם ערך מסוים.

פצע העצם מתבטא בכאב בגב (בדרך כלל בעמוד השדרה או בצוואר המותני), ירידה בצמיחה, דחיסה של גופים בחוליות, שברים עם פציעות מינימליות, במיוחד צלעות. רדיוגרפיה של עמוד השדרה מאפשרת לנו לזהות ירידה בצפיפות ושברי דחיסה של גופים חוליות.

צפיפות המינרלים של רקמת העצם ניתן לקבוע על ידי השיטה של photometry קליטה כפולה. ב -31% מ -123 נשים עם שחמת שחפת ראשונית, שיטה זו שימשה לאיתור נזק מוחי חמור. בעתיד, 7% הראו שברים. צמצום צפיפות המינרלים של העצם התגלה גם בחולים עם cholangitis מרחיק לכת ראשוני עם scelosing עם רמה מוגברת של bilirubin.

הפתוגנזה של נזק העצם אינו מוגדר לחלוטין. כמה גורמים מעורבים. המבנה הרגיל של רקמת העצם נשמר על ידי האיזון של שני תהליכים מכוונים אחרת: ספיגת עצם בעזרת אוסטאוקלסטים ויצירת עצם חדשה על ידי אוסטאובלסטים. שחזור רקמה עצם מתחיל עם ירידה במספר תאים עצמות אזורי עצם. אוסטאוקלסטים, החזרת עצמות, צורה של לאקונה. מאוחר יותר תאים אלה מעורבים עם osteoblasts, אשר ממלאים את lacuna עם עצם חדשה (אוסטיאידים), קולגן וחלבונים מטריקס אחרים. אז סידן תלוי, ולכן ויטמין D תלוי, מינרליזציה של אוסטיאיד מתרחשת. הפרעות עצם מטבוליות כוללות שתי צורות עיקריות: אוסטאומלציה ואוסטיאופורוזיס. ב אוסטאופורוזיס, אובדן של רקמת העצם (מטריקס ואלמנטים מינרליים) הוא ציין. Osteomalacia משפיע על מינרליזציה של אוסטיאוד. אימות של הפרעות העצם ב cholestasis כרונית בוצעה בעזרת ביופסיה וללמוד רקמות עצם באמצעות טכניקות מיוחדות.

מחקרים הראו כי ברוב המקרים, אוסטיודיסטרופי כבד הוא מיוצג על ידי אוסטאופורוזיס. במחלות כרוניות כרוניות, חלה ירידה ביצירת עצם חדשה וגידול בזיהום רקמת העצמות. הוא הציע כי בשלב מוקדם, מראש טרום של הנגע, יש הפרעה בתהליך היווצרות העצם, ואילו שחמת, עלייה resorption מתרחשת. אצל נשים שאין להן מחלת כבד, התהליכים של היווצרות עצם חדשה וזיהוי של רקמות עצם עם דומיננטיות של האחרונים מתחזקים בגיל המעבר. זה יכול לשחק תפקיד הנזק בעצמות שחמת המרה העיקרית בנשים בגיל המעבר.

הגורם לאוסטיאופורוזיס במחלות כבד כרוניות כרוניות לא הוקם במלואו. המשמעות הפאתוגנטית יכולה להיות גורמת לגורמים רבים במטבוליזם של רקמת העצם: ויטמין D, calcitonin, הורמון הפרתיהרואיד, הורמון גדילה, הורמוני מין. מצב העצמות בחולים עם cholestasis כרונית מושפע מגורמים חיצוניים כגון ניידות מוגבלת, תת תזונה, ירידה במסת שריר. רמת ויטמין D מצטמצם עקב הפרה של קליטה, צריכת מספקת של מזון, חשיפה לשמש מספיק. עם זאת, הטיפול בוויטמין D אינו משפיע על מצבו של רקמת העצם. תהליכים של הפעלת ויטמין D בכבד (25-hydroxylation) ובכליות (1-hydroxylation) לא מופרות.

במחקרים שנעשו לאחרונה, חלה ירידה בשכיחות אוסטיאובלסטים על ידי פלסמה הנובעת מחולי צהבת; עם ההשפעה המעכבת של הבילירובין הבלתי משוחזר, אך לא חומצות מרה. נתונים אלה מאפשרים לנו להסביר את ההפרעות ביצירת רקמת העצם cholestasis כרונית, אך דורשים אישור נוסף.

טיפול בחומצה ursodeoxycholic אינו מפסיק את אובדן מסת העצם בחולים עם שחמת שחפת ראשונית. לאחר השתלת כבד, צפיפות העצם עולה רק לאחר 1-5 שנים. במהלך השנה הראשונה, שברים ספונטניים נצפים לעיתים קרובות ב -35% מהחולים עם cholangitis chlorangitis הראשוני. אולי אחת הסיבות לשכיחות הגבוהה של השברים היא השימוש בקורטיקוסטרואידים לצורך דיכוי חיסוני. רמת ויטמין D אינה חוזרת לנורמה במשך מספר חודשים לאחר ההשתלה. בהקשר זה מומלץ טיפול חלופי.

קביעת רמת ויטמין D בחולים עם cholestasis כרונית הוא בעל חשיבות רבה, שכן osteomalacia, למרות הנדיר, ניתן לטפל בקלות. במחקר של isoenzymes של phosphatase אלקליין בסרום, בנוסף הכבד, חלק העצם של האנזים ניתן להגדיל. לפי רמת סידן וזרחן בסרום זה בלתי אפשרי לחזות את התפתחות השינויים העצם. רדיוגרפיה מגלה שינויים האופייניים לאוסטאומלציה: שברים מדומה, אזורי לוזר. רדיוגרפיה של הידיים מגלה את הנפיחות של רקמת העצם. כאשר ביופסיות עצם, מזוהים רחב unstecified אוסטיאידים המקיפים את trabeculae מזוהים. הסיבות לירידה ברמות ויטמין D רבות. חולים עם cholestasis כרונית לא מבלה מספיק זמן באוויר תחת קרני השמש, להתבונן תזונה לקויה. סטטריה, קליטה לקויה עלולה להחריף עקב שימוש ממושך ב- cholestyramine.

ביטוי נוסף של פתולוגיה של העצם הוא osteoarthropathy כואב של הקרסוליים ופרקי הידיים - סיבוך לא ספציפי של מחלות כרוניות בכבד.

הפרעות מטבוליות של נחושת

כ 80% של נחושת נספג מופרש בדרך כלל עם מרה והוא מוסר עם צואה. בכל הצורות של cholestasis, אך במיוחד כרונית (לדוגמה, שחמת ראשונית של המרה, מחלת כבד כרונית חסימתית, atresia המרה), יש הצטברות של נחושת בכבד כמו ריכוזים אופייניים למחלת וילסון או אפילו יעלה אותם. במקרים נדירים ניתן למצוא טבעת קרנית פיגמנטלית הדומה לזירת הקיסר-פליישר.

נחושת הפקדות בכבד מתגלות במהלך בדיקה היסטוכימית (צבע עם rhodanin) וניתן לכמת על ידי ביופסיה. נחושת מחייב חלבון נמצא במהלך צביעה עם אוסיין. שיטות אלה מאשרות בעקיפין את האבחנה של כולסטזיס. נחושת, הצטברות ב cholestasis, כנראה אין אפקט hepatotoxic. מיקרוסקופ אלקטרונים מזהה נחושת בליזוזום צפוף אלקטרון, אך שינויים באברונים הקשורים לפעולת נחושת ציטוזולית אינם אופייניים למחלת וילסון. עם cholestasis, נחושת מצטבר בתוך hepatocyte בצורה לא רעילים.

פיתוח של אי ספיקת כבד

אי ספיקת כבד בכבד מתפתחת לאט, תפקוד הכבד עם cholestasis נשאר במשך זמן רב. אי ספיקת כבד קשורה עם משך של צהבת 3-5 שנים; עדות לכך היא עלייה מהירה בצהבת, הופעת מיימת, בצקת, ירידה ברמת האלבומין בסרום. גירוד עורקי יורד, דימום לא יכול להיות מטופלים עם ניהול פרמנטלי של ויטמין K. בשלב הטרמינל, אנצפלופתיה hepatic מתפתח.

חימצון מיקרוסקומלי של תרופות. בחולים עם cholestasis intrahepatic, ירידה בתוכן של ציטוכרום P450 הוא יחסי לחומרת כולסטזיס.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

תסמינים חריגים של כולסטזיס

בנוסף סימנים מבריקים כמו צהבת גירוד בעור, עם cholestasis יש ביטויים אחרים, בולט פחות, למד בעיקר חסימה של צינורות המרה. סיבוכים חמורים יכולים להתרחש אם החולה נחלש (התייבשות, איבוד דם, ניתוחים, מניפולציות רפואיות). הפעילות של מערכת הלב וכלי הדם שינויים, תגובות כלי הדם מופרות בתגובה לחץ דם עורק (vasoconstriction). הרגישות של הכליות להשפעה המזיקה של לחץ דם עורקי והיפוקסיה עולה. הפרה את התגובות של הגוף להגנה על אלח דם, ריפוי פצעים. הגידול בזמן פרותרומבין מתוקן על ידי הקדמה של ויטמין K, אבל הגורם להפרעות קרישה יכול להיות תפקוד לקוי של טסיות. הקרום הרירי של הבטן הופך נוטה יותר לכיבים. הסיבות לשינויים כאלה הן מגוונות. חומצות גלאנדיות ובילירובין משבשות את חילוף החומרים והתפקוד של התאים. השינוי בהרכב ליפידים בסרום משפיע על המבנה והתפקוד של הממברנות. אנדוטוקסמיה עשויה להיות השפעה מזיקה. לפיכך, מטבולית ופונקציונלית הפרעות בחולים עם צהבת חמורה cholestasis, בתנאים מסוימים (ניתוח, מניפולצית אבחון רפואית) יכולות לגרום לכשל כלייתי אקוטי, דימום, מלווה ריפוי פצע עני בסיכון גבוה לפתח אלח דם.

לצורות תורשתיות נדירות של כולסטזיס הן תסמונת סומרסקיל וחולי (תסמונת) של ביילר.

תסמונת סאמרסיל היא תסמונת כולסטרסטית חוזרת ונשנית, המאופיינת בפרקים חוזרים ונשנים של צהבת הוסתטית, המתחילה בילדות מוקדמת, ובקורס חיובי (ללא תוצאה של שחמת הכבד).

המחלות (תסמונת) Baylera - cholestasis intrahepatic המשפחתי מתקדם, עקב פתולוגיה של הגן על XVIII כרומוזום, מאופיין כמובן קטלני עם היווצרות מוקדמת של שחמת ומוות מרים.

Cholestasis intrahepatic של נשים הרות היא מחלה שפירה המתפתחת במהלך ההריון, המתבטאת על ידי תסמונת של כולסטזיס.

הפתוגנזה של המחלה נגרמת על ידי הפרשת מוגברת של פרוגסטרון, אסטרוגנים, הורמונים שליה וסינתזה של כולסטרול גבוה בכבד. יתכן כי הריון נוטה להופעת מומים גנטיים קיימים של הפרשת מרה. Intolhepatic cholestasis של נשים בהריון מתפתח בחודשים האחרונים של ההריון והוא מתבטא על ידי צהבת, גירוד בעור וסימני מעבדה של כולסטזיס. 

בדיקה היסטולוגית של הכבד מגלה cholestasis centrolobular ללא נמק של hepatocytes.

בשנים האחרונות, את התסמונת של " צינורות מרה בסכנת הכחדה " הוא דנו . הוא כולל מחלות המאופיינות על ידי הפחתת צינורות המרה:

• שחמת המרה העיקרית של הכבד;
• ראשוני cholangitis;
• אוטואימונית cholangitis (מתאים קלינית ומורפולוגית לשחמת המרה העיקרית, אבל שונה ממנה בהעדר נוגדנים antititondrial);
• Cholangitis של אטיולוגיה ידוע (עם זיהום cytomegalovirus, cryptosporidiosis, נגד מדינות חיסוני, כולל איידס);
• דלקת כרונית של חיידקים חוזרים עם זיהום של הציסטות של צינוריות תוך-רחמיות (עם מחלת קרולי);
• אפרסיה מולדת או היפופלאזיה של צינור המרה;
• Cholestasis של primovicrosis ו isarcoidosis.

[20], [21], [22]