כולסטזיס - טיפול

טיפול תרופתי בכולסטזיס

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

טיפול בגירוד

ניקוז דרכי המרה. גירוד בחולים עם חסימה דרכי המרה נעלם או מופחת משמעותית 24-48 שעות לאחר ניקוז חיצוני או פנימי של דרכי המרה.

כולסטיראמין. כאשר משתמשים בשרף חילוף יונים זה בחולים עם חסימה חלקית של מערכת המרה, הגירוד נעלם לאחר 4-5 ימים. ההנחה היא שכולסטיראמין מפחית גירוד על ידי קשירת מלחי מרה בלומן המעי וסילוקם עם הצואה, אך מנגנון פעולה זה הוא היפותטי בלבד, מכיוון שסיבת הגירוד בכולסטזיס נותרה לא ברורה. כאשר נוטלים כולסטיראמין במינון של 4 גרם (שקית אחת) לפני ואחרי ארוחת הבוקר, הופעת התרופה בתריסריון עולה בקנה אחד עם התכווצויות כיס המרה. במידת הצורך, ניתן להגדיל עוד יותר את המינון (4 גרם לפני ארוחת הצהריים והערב). מינון התחזוקה הוא בדרך כלל 12 גרם ליום. התרופה עלולה לגרום לבחילות ולסלידה ממנה. השימוש בתרופה יעיל במיוחד במאבק בגירוד בחולים עם שחמת מרה ראשונית, דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית, אטרזיה והיצרות של צינורות המרה. נצפית ירידה ברמת חומצות המרה והכולסטרול בסרום, ירידה או היעלמות של קסנתומות.

כולסטירמין מגביר את תכולת השומן בצואה אפילו אצל אנשים בריאים. יש צורך להשתמש בתרופה במינונים יעילים מינימליים. היפופרותרומבינמיה עלולה להתפתח עקב הידרדרות בספיגת ויטמין K, וזוהי אינדיקציה למתן תוך שרירי.

כולסטיראמין עשוי להיקשר לסידן, ויטמינים מסיסים בשומן אחרים ותרופות המעורבות במחזור הדם האנטרוהפטי, במיוחד דיגיטוקסין. יש ליטול כולסטיראמין ותרופות אחרות בנפרד.

חומצה אורסודאוקסיכולית (13-15 מ"ג/ק"ג ליום) עשויה להפחית גירוד בחולים עם שחמת מרה ראשונית עקב השפעתה הכולרטית או ירידה בייצור חומצות מרה רעילות. השימוש בחומצה אורסודאוקסיכולית קשור לשיפור בפרמטרים ביוכימיים בכולסטזיס המושרה על ידי תרופות, אך ההשפעה נוגדת הגירוד של התרופה במצבים כולסטטיים שונים לא הוכחה.

טיפול תרופתי בגירוד

מָסוֹרתִי	כולסטירמין
ההשפעה אינה קבועה.	אנטי-היסטמינים; חומצה אורסודאוקסיכולית; פנוברביטל
דורש זהירות	ריפמפיצין
יעילות נחקרת	נלוקסון, נלמפן; אונדנסטרון;

S-אדנוזילמתיונין; פרופופול

אנטי-היסטמינים משמשים אך ורק בשל השפעתם המרדימה.

פנוברביטל עשוי להפחית גירוד בחולים עמידים לטיפולים אחרים.

האנטגוניסט האופיואידי נלוקסון הוכח כמפחית גירוד בניסוי מבוקר אקראי כאשר הוא ניתן דרך הווריד, אך אינו מתאים לשימוש ארוך טווח. האנטגוניסט האופיואידי הניתן דרך הפה נלמפן הראה תוצאות מעודדות. תוצאות מניסויים מבוקרים נוספים צפויות; נכון לעכשיו, אין פורמולציה מסחרית זמינה.

האנטגוניסט מסוג 3 של קולטן 5-הידרוקסיטריפטמין , אונדנסטרון, הפחית גירוד בניסוי אקראי. תופעות הלוואי כוללות עצירות ושינויים בבדיקות תפקודי כבד. יש צורך במחקרים נוספים על תרופה זו.

פרופופול, שניתן תוך ורידי, הפחית גירוד אצל 80% מהחולים. ההשפעה נחקרה רק בשימוש לטווח קצר.

S-אדנוזיל-L-מתיונין, אשר משפר את נזילות הממברנה ובעל השפעות נוגדות חמצון והשפעות רבות אחרות, משמש לטיפול בכולסטזיס. תוצאות הטיפול סותרות, והשימוש בתרופה כיום אינו חורג ממחקרים ניסיוניים.

ריפמפיצין (300-450 מ"ג/יום) מפחית גירוד למשך 5-7 ימים, דבר שעשוי לנבוע מהשראת אנזימים או עיכוב ספיגת חומצות מרה. תופעות לוואי אפשריות כוללות היווצרות אבני מרה, ירידה ברמות 25-OH-כולקלציפרול, השפעות על חילוף החומרים של התרופה והופעת מיקרופלורה עמידה לאנטיביוטיקה. בטיחות השימוש ארוך הטווח בריפמפיצין טרם נקבעה, לכן יש צורך בבחירה קפדנית ומעקב אחר מטופלים לטיפול בתרופה זו.

סטרואידים: גלוקוקורטיקואידים מפחיתים גירוד, אך הם גם מחמירים משמעותית את רקמת העצם, במיוחד אצל נשים לאחר גיל המעבר.

מתיל-טסטוסטרון 25 מ"ג/יום, הניתן תת-לשוני, מפחית גירוד למשך 7 ימים ומשמש לגברים. סטרואידים אנבוליים כמו סטנזולול (5 מ"ג/יום) בעלי השפעה פחות מגברית עם אותה יעילות. תרופות אלו מגבירות צהבת ויכולות לגרום לכולסטזיס תוך-כבדי אצל אנשים בריאים. הן אינן משפיעות על תפקוד הכבד, אך יש להשתמש בהן רק עבור גירוד עמיד ובמינונים היעילים הנמוכים ביותר.

פלסמפרזיס משמשת לטיפול בגירוד עמיד הקשור להיפרכולסטרולמיה ונוירופתיה קסנטומטית. ההליך מספק אפקט זמני, הוא יקר ודורש עבודה רבה.

פוטותרפיה: קרינת UV למשך 9-12 דקות מדי יום יכולה להפחית גירוד ופיגמנטציה.

השתלת כבד עשויה להיות הטיפול היחיד עבור חלק מהחולים הסובלים מגירוד עמיד.

דקומפרסיה בילארית

האינדיקציות לטיפול כירורגי או שמרני נקבעות על פי סיבת החסימה ומצבו של המטופל. במקרה של כולדוכוליטיאזיס, נעשה שימוש בפפילוספינקטרוטומיה אנדוסקופית והסרת אבנים. במקרה של חסימה של דרכי המרה על ידי גידול ממאיר בחולים ניתנים לניתוח, נבדקת יכולת הכריתה שלה. אם טיפול כירורגי והסרת הגידול אינם אפשריים, מנוקזים צינורות המרה באמצעות אנדופרותזה המותקנת באופן אנדוסקופי, או, אם לא צלח, דרך העור. חלופה היא הטלת אנסטומוזות ביליודיגסטיביות. בחירת שיטת הטיפול תלויה במצבו של המטופל וביכולותיו הטכניות.

הכנת המטופל לכל אחד מהטיפולים הללו חשובה למניעת סיבוכים, כולל אי ספיקת כליות, המופיעה ב-5-10% מהמטופלים, וספסיס. הפרעות קרישת דם מתוקנות באמצעות ויטמין K פרנטרלי. כדי למנוע התייבשות ויתר לחץ דם עורקי, העלולים להוביל לנמק צינורי חריף, ניתנים נוזלים תוך ורידיים (בדרך כלל תמיסת נתרן כלורי 0.9%), ומאזן הנוזלים מנוטר. מניטול משמש לשמירה על תפקוד הכליות, אך אין להתייבש המטופל לפני השימוש בו. מחקרים אחרונים הטילו ספק ביעילותו של מניטול. תפקוד כלייתי לקוי לאחר ניתוח עשוי לנבוע בחלקו מאנדוטוקסין במחזור הדם, הנספג באופן אינטנסיבי מהמעי. כדי להפחית את ספיגת האנדוטוקסין, חומצה דאוקסיכולית או לקטולוז ניתנים דרך הפה, אשר ככל הנראה מונעים נזק כלייתי בתקופה שלאחר הניתוח. תרופות אלו אינן יעילות במקרים בהם הייתה אי ספיקת כליות לפני הניתוח.

כדי להפחית את הסיכון לסיבוכי ספיגה לאחר ניתוחים, טיפולים ומניפולציות אבחון, אנטיביוטיקה נקבעת מראש. משך הטיפול לאחר המניפולציות תלוי במידת הבולטים של הסימנים לסיבוכים ספטייים ובמידת ההצלחה של שחרור הלחץ של המרה.

גורמים חשובים הקובעים שיעורי תמותה וסיבוכים גבוהים לאחר הניתוח כוללים המטוקריט בסיסי של 30% או פחות, רמות בילירובין גבוהות מ-200 מיקרומול/ליטר (12 מ"ג%), וחסימה בדרכי המרה על ידי גידול ממאיר. ניתן להפחית צהבת חמורה לפני הניתוח על ידי ניקוז מרה חיצוני דרך העור או אנדופרוסטטיקה אנדוסקופית, אך יעילותם של הליכים אלה לא אושרה בניסויים מבוקרים אקראיים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

דיאטה לכולסטזיס

בעיה נפרדת היא מחסור במלחי מרה בלומן המעי. המלצות תזונתיות כוללות צריכת חלבון נאותה ושמירה על תכולת הקלוריות הנדרשת במזון. בנוכחות סטיאטוריאה, צריכת שומנים ניטרליים, אשר נסבלים בצורה גרועה, נספגים לא מספיק ופוגעים בספיגת הסידן, מוגבלת ל-40 גרם ליום. מקור נוסף לשומנים יכול להיות טריגליצרידים בעלי שרשרת בינונית (MCT) בצורת אמולסיה (למשל, מילקשייק). MCT מתעכלים ונספגים כחומצות שומן חופשיות גם בהיעדר חומצות מרה בלומן המעי. כמות משמעותית של MCT נמצאת בתרופה "Liquigen" (Scientific Hospital Supplies Ltd, בריטניה) ובשמן קוקוס לטיגון ולסלטים. צריכת סידן נוספת גם היא הכרחית.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

טיפול בכולסטזיס כרוני

• שומנים תזונתיים (אם קיימת סטיאטוריאה)
• הגבלת שומנים ניטרליים (40 גרם/יום)
• צריכה נוספת של MCTs (עד 40 גרם/יום)
• ויטמינים מסיסים בשומן*
  • דרך הפה: K (10 מ"ג/יום), A (25,000 יחב"ל/יום), D (400-4000 יחב"ל/יום).
  • תוך שרירית: K (10 מ"ג פעם בחודש), A (100,000 יחב"ל 3 פעמים בחודש), D (100,000 יחב"ל פעם בחודש).
• סידן: חלב רזה, סידן לנטילה דרך הפה.

* המינונים הראשוניים ודרך מתן התרופה תלויים בחומרת ההיפווויטמינוזיס, בחומרת כולסטזיס ובנוכחות תלונות; מינוני תחזוקה - ביעילות הטיפול.

בכולסטזיס חריף, עלייה בזמן פרותרומבין עשויה להצביע על נוכחות של היפווויטמינוזיס K. מומלץ מתן פרנטרלי של ויטמין K במינון של 10 מ"ג/יום למשך 2-3 ימים; זמן פרותרומבין בדרך כלל מתנורמל תוך 1-2 ימים.

בכולסטזיס כרוני, יש לנטר את זמן הפרותרומבין ואת רמות ויטמין A ו-D בסרום. במידת הצורך, יש לתת טיפול חלופי בוויטמין A, D ו-K דרך הפה או דרך הפה, בהתאם לחומרת ההיפווויטמינוזיס, נוכחות צהבת וסטאטוריאה ויעילות הטיפול. אם לא ניתן לקבוע את רמות הוויטמין בסרום, ניתן טיפול חלופי באופן אמפירי, במיוחד בנוכחות צהבת. חבורות קלות מצביעות על מחסור בפרותרומבין וויטמין K.

ראייה לקויה בדמדומים מתוקנת טוב יותר על ידי מתן פומי של ויטמין A מאשר על ידי מתן תוך שרירי. ויטמין E אינו נספג, לכן ילדים עם כולסטזיס כרוני זקוקים למתן פרנטרלי של טוקופרול אצטט במינון של 10 מ"ג/יום. במקרים אחרים, מתן פומי במינון של 200 מ"ג/יום אפשרי.

טיפול בנגעים בעצמות בכולסטזיס

אוסטאופניה במחלות כולסטטיות מתבטאת בעיקר באוסטאופורוזיס. ספיגה לקויה של ויטמין D עם התפתחות אוסטאומלציה פחות אופיינית. יש צורך במעקב אחר רמת 25-הידרוקסי-ויטמין D בסרום ובבדיקת דנסיטומטריה, לקביעת מידת האוסטאופניה.

אם מתגלה היפווויטמינוזיס D, ניתן טיפול חלופי במינון של 50,000 יחידות בינלאומיות של ויטמין D דרך הפה 3 פעמים בשבוע או 100,000 יחידות בינלאומיות דרך השריר פעם בחודש. אם רמת ויטמין D בסרום אינה מתנורמלת במתן פומי, יש צורך בהגדלת המינון או במתן ויטמין דרך הפה. בנוכחות צהבת או מהלך ארוך של כולסטזיס ללא צהבת, מומלץ מתן פרופילקטי של ויטמין D; אם לא ניתן לקבוע את ריכוז הוויטמין בסרום, נקבע טיפול פרופילקטי באופן אמפירי. במצבים בהם רמת ויטמין D בסרום אינה מבוקרת, דרך מתן פרנטרלית עדיפה על דרך הפה.

בטיפול באוסטאומלציה סימפטומטית, הטיפול המועדף הוא מתן פומי או פרנטרלי של 1,25-דיהידרוקסי-ויטמין D3 _, מטבוליט פעיל ביותר מבחינה ביולוגית של ויטמין D עם זמן מחצית חיים קצר. חלופה היא 1A-ויטמין D3 _, אך פעילותו המטבולית ניכרת רק לאחר 25-הידרוקסילציה בכבד.

בעיית מניעת אוסטאופורוזיס בכולסטזיס כרוני נחקרה במספר קטן של מחקרים. יש לאזן את התזונה עם תוספי סידן. המינון היומי של סידן צריך להיות לפחות 1.5 גרם בצורת סידן מסיס או סידן גלוקונאט. מומלץ לחולים לשתות חלב רזה, ולהיות חשופים במידה לשמש או לקרינת UV. יש צורך להגביר את הפעילות הגופנית, גם באוסטאופניה חמורה (במקרים אלה, מומלץ עומסים מתונים ותוכניות אימונים מיוחדות).

יש להימנע משימוש בקורטיקוסטרואידים, המחמירים אוסטאופורוזיס. אצל נשים לאחר גיל המעבר, מומלץ טיפול חלופי באסטרוגן. בקבוצה קטנה של חולות עם שחמת מרה ראשונית, טיפול באסטרוגן לא הגביר את כולסטזיס, והייתה נטייה להפחית את אובדן העצם.

אין תועלת מבוססת של ביספוספונטים וקלציטונין בטיפול במחלות עצם בחולים עם כולסטזיס. בחולים עם שחמת מרה ראשונית, מחקר קטן הראה עלייה בצפיפות העצם עם טיפול בפלואוריד, אך מחקרים גדולים יותר לא הראו ירידה בשברים באוסטאופורוזיס לאחר גיל המעבר, ויעילותן של תרופות אלו נותרה שנויה במחלוקת.

עבור כאבי עצמות חמורים, מתן סידן תוך ורידי (15 מ"ג/ק"ג ליום כסידן גלוקונאט ב-500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% במשך 4 שעות) מדי יום במשך כ-7 ימים יעיל. במידת הצורך, ניתן לחזור על מהלך הטיפול.

לאחר השתלת כבד, הנזק לרקמת העצם מחמיר, ולכן יש צורך להמשיך את הטיפול בתכשירים של סידן וויטמין D.

נכון לעכשיו, אין טיפול ספציפי לכאב עקב תגובה פריאוסטאלית. משככי כאבים משמשים בדרך כלל. פיזיותרפיה עשויה להיות יעילה במקרים של ארתרופתיה.