כולסטזיס - אבחון

אבחון מעבדתי של כולסטזיס

תסמונת כולסטזיס מאופיינת בעלייה בתכולת כל מרכיבי המרה בדם.

תכולת הבילירובין בדם עולה בהדרגה, בדרך כלל במהלך 3 השבועות הראשונים של כולסטזיס, בעיקר בשל החלק המצומד. ככל שחומרת הכולסטזיס יורדת, רמת הבילירובין בדם מתחילה לרדת לאט למדי בשל העובדה שבמהלך קיום כולסטזיס, נוצר בדם בילירובין (בילירובין הקשור לאלבומין).

עלייה בתכולת פוספטאז אלקליין בדם היא אופיינית ביותר. עם זאת, כאשר מעריכים את רמתו בסרום הדם, יש לקחת בחשבון שהיא יכולה להיות מוגברת לא רק במקרה של פתולוגיה של מערכת הכבד והמרה. פוספטאז אלקליין נכנס לדם מארבעה מקורות: הכבד, רקמת העצם, המעיים והשליה.

עלייה ברמת הפוספטאז האלקלי בדם אפשרית במצבים הפיזיולוגיים הבאים:

• הריון (טרימסטר 2-3), בעיקר עקב כניסת האנזים לדם מהשליה;
• עירוי אלבומין שליה;
• גיל ההתבגרות - עקב גדילת עצם מהירה באורך

רמת הפוספטאז האלקלי בדם עולה גם עם נזק לרקמת העצם הקשור ל:

• מחלת פאג'ט;
• רַכֶּכֶת;
• אוסטאומלציה צינורית כלייתית;
• אי ספיקת כליות כרונית;
• היפרפאראתירואידיזם;
• אוסטאוסרקומה;
• גרורות של גידולים ממאירים לעצמות;
• מחלת מיאלומה;
• שברים בעצמות;
• נמק עצם אספטי.

פעילות מוגברת של פוספטאז אלקליין בסרום הדם נצפית גם באקרומגליה (פוספטאז אלקליין בעצם), אדנומה של הלבלב, אי ספיקת לב (עם תפקוד כבד לקוי), קוליטיס איסכמית וכיבתית (פוספטאז אלקליין במעיים), לימפומות ולוקמיה (עקב נזק לכבד ולעצמות).

חשוב לדעת שעלייה בפעילות של פוספטאז אלקליין בדם היא בדיקה רגישה ביותר לא רק לכולסטזיס, אלא גם למחלות כבד גרנולומטוטיות: סרקואידוזיס, שחפת, כמו גם מורסות וגידולי כבד.

5-נוקלאוטידאז ממוקם בעיקר בנימי מרה, ממברנות של אברוני הפטוציטים וממברנות של סינוסואידים. בהשוואה לפוספטאז אלקליין, 5-נוקלאוטידאז הוא אנזים ספציפי יותר, מכיוון שרמתו אינה משתנה במחלות עצמות ובהריון תקין.

לאוצין אמינופפטידאז הוא אנזים פרוטאוליטי המפרק חומצות אמינו, קיים ברקמות רבות, אך הכמות הגדולה ביותר נמצאת בכבד, באפיתל המרה. לאוצין אמינופפטידאז נחשב לסמן אופייני לתסמונת כולסטזיס, רמתו בדם אינה עולה במחלות עצמות, אלא עולה בהדרגה ככל שתקופת ההריון מתארכת.

y-גלוטמיל טרנספפטידאז (GGTP) הוא אנזים רגיש ביותר המשקף כולסטזיס. יש לקחת בחשבון שאנזים זה נמצא בכבד, בכליות ובלבלב. פעילותו עולה גם עם נזק אלכוהולי לכבד וסרטן הכבד. פעילות GGTP אינה עולה במהלך הריון תקין.

רמות מוגברות של שומנים בדם הן סימן אופייני לכולסטזיס. הדם מכיל רמות מוגברות של כולסטרול, טריגליצרידים (בעיקר עקב חלק הליפופרוטאין בצפיפות נמוכה) ופוספוליפידים. יש לקחת בחשבון שבנזק כבד חמור ביותר, סינתזת הכולסטרול בכבד נפגעת ולכן היפרכולסטרולמיה עלולה לא להתרחש.

אבחון אינסטרומנטלי של כולסטזיס

• אולטרסאונד של הכבד ודרכי המרה: שיטת הבדיקה הראשונה לתסמונת כולסטזיס, מגלה סימן אופייני לחסימת דרכי המרה - התרחבות צינורות המרה מעל מקום החסימה לזרימת המרה (אבן או היצרות). אם יש אבן או גידול באזור צינור המרה המשותף, רוחבו מעל מקום החסימה - יותר מ-6 מ"מ.
• כולנגיוכרופתיה אנדוסקופית רטרוגרדית (ERCP): משמשת לאחר גילוי התרחבות צינורות באמצעות אולטרסאונד. שלבי ה-ERCP כוללים פיברודואודנוסקופיה, החדרת פפילת התריסריון הגדולה, מתן חומר ניגוד (ורוגרפין) לצינורות המרה והלבלב, ולאחר מכן צילום רנטגן. ERCP מאפשר אבחון גידולים ואבנים בצינורות המרה החוץ-כבדיים והתוך-כבדיים, כולנגיטיס טרשתית ראשונית, המאופיינת בהיצרות של הצינורות התוך-כבדיים והחוץ-כבדיים, לסירוגין עם אזורים של צינורות תקינים או מורחבים מעט.
• כולאנגיוגרפיה טרנס-כבדית דרך העור מבוצעת כאשר מילוי רטרוגרדי של צינורות המרה אינו אפשרי. באמצעות שיטה זו, צינורות המרה מזוהים בכיוון הזרימה הפיזיולוגית של המרה ולכן ניתן לראות את מקום החסימה של צינורות המרה.
• כולסצינטיגרפיה עם חומצה המידינואצטית המסומנת בטכנציום 99Tc: מאפשרת לוקליזציה של רמת הנזק - תוך-כבדית או חוץ-כבדית.
• ביופסיה של הכבד: ניתן לבצע לאחר שלילת כולסטזיס חסימתית חוץ-כבדית, וכן לאחר שלילת נוכחות אבנים בצינורות הכבד באמצעות אולטרסאונד וכולנגיוגרפיה. באמצעות ביופסיה של הכבד ניתן לאבחן סוגים שונים של דלקת כבד כבדית, כולנגיטיס (בפרט, כולנגיטיס טרשתית ראשונית).
• כולנגיוגרפיה בתהודה מגנטית: נכנסה לשימוש בשנים האחרונות, ערכה האבחוני דומה לזה של כולנגיוגרפיה עם רדיוקונטראסט.

הקשיים האבחנתיים המבדלים הגדולים ביותר מתעוררים עם כולסטזיס תוך-כבדי. בעלי החשיבות המעשית הגדולה ביותר בקבוצה זו הם דלקת כבד חריפה וכרונית, המופיעה עם תסמונת כולסטטית, שחמת מרה ראשונית של הכבד, כולנגיטיס טרשתית ראשונית, כולסטזיס המושרה על ידי תרופות (מאובחנת על סמך הקשר בין התפתחות כולסטזיס ונטילת תרופות, שיפור לאחר הפסקת תרופות אלו).