דימום תת-עכבישי.

דימום תת-עכבישי הוא דימום פתאומי לחלל התת-עכבישי. הסיבה הנפוצה ביותר לדימום ספונטני היא מפרצת קרועה. דימום תת-עכבישי מאופיין בכאב ראש פתאומי חריף, בדרך כלל עם אובדן או פגיעה בהכרה. לעיתים קרובות נצפים עוויתות כלי דם משנית (הגורמת לאיסכמיה מוחית מוקדית), קרום המוח והידרוצפלוס (המוביל לכאב ראש מתמשך ועייפות). האבחון מבוסס על ניתוח CT ו-CSF. טיפול רפואי - נוירוכירורגיה וטיפול סימפטומטי - ניתן במרכזים ייעודיים.

דימום תת-עכבישי מתרחש כאשר דם דולף ממפרצת קרועה אל החלל שבין העכביש לפיה מאטר. הסיבה הנפוצה ביותר לדימום תת-עכבישי היא טראומה מוחית, אך דימום תת-עכבישי טראומטי נחשב לנוסולוגיה עצמאית. דימום תת-עכבישי ספונטני (ראשוני) בכ-85% מהמקרים נגרם כתוצאה מקרע של מפרצות תוך-גולגולתיות, לרוב שקיות מולדות או דמויות ענבים. הדימום עלול להיפסק באופן ספונטני. קרע במפרצת יכול להתרחש בכל גיל, אך לרוב מתרחש בין הגילאים 40 ל-65. סיבות פחות שכיחות הן מפרצות מיקוטיות, מומים עורקיים-ורידיים ומחלות עם תסמונת דימומית.

דם הנכנס לחלל התת-עכבישי גורם לגירוי של קרומי המוח, דלקת קרום המוח אספטית ולחץ תוך-גולגולתי מוגבר במשך מספר ימים או שבועות. עווית כלי דם משנית עלולה להוביל לאיסכמיה מוחית מוקדית; כ-25% מהחולים מפתחים תסמינים של TIA או שבץ איסכמי. בצקת המוח המרבית והסיכון לעווית כלי דם עם היווצרות אזורי אוטם (נפיחות במוח) נצפים בין 72 שעות ל-10 ימים לאחר הדימום. הידרוצפלוס חריף משני מתפתח לעיתים קרובות. לעיתים המפרצת נקרעת שוב והדימום חוזר, לרוב במהלך השבוע הראשון של המחלה.

קודי ICD-10:

I60.0-I60.9. דימום תת-עכבישי.

על פי רישומי שבץ במדינות שונות, שכיחות הדימום התת-עכבישי היא 14-20 לכל 100,000 תושבים בשנה. חלקם של דימום תת-עכבישי בקרב סוגים אחרים של שבץ אינו עולה על 5%. דימום תת-עכבישי יכול להתרחש בכל גיל, אך לרוב הוא מתרחש בגילאי 40-60.

[ 1 ]

מה גורם לדימום תת-עכבישי?

הגורמים לדימום תת-עכבישי מגוונים, אך לרוב מדובר בתוצאה של מפרצת מוחית קרועה, המהווה 70-80% מכלל הדימומים התת-עכבישיים. מחלות שעלולות לגרום לדימום תת-עכבישי מפורטות להלן.

• מחלות כלי דם ראשוניות של מערכת העצבים המרכזית:
  • מפרצות עורקיות של כלי דם מוחיים;
  • מומים בכלי הדם של מערכת העצבים המרכזית (מומים עורקיים-ורידיים, קברנומות, פיסטולות עורקיות-ורידיות);
  • אנומליות של מערכת כלי הדם המוחית (מחלת נישימוטו, ניתוח מפרצות של כלי דם מוחיים).
• פתולוגיה וסקולרית משנית של מערכת העצבים המרכזית:
  • יתר לחץ דם עורקי;
  • דלקת כלי דם;
  • מחלות דם;
  • הפרה של מערכת קרישת הדם בעת נטילת נוגדי קרישה, חומרים נוגדי טסיות דם, אמצעי מניעה ותרופות אחרות.

כאשר לא ניתן לקבוע את הגורם האטיולוגי לדימום תת-עכבישי, משתמשים במונח "דימום תת-עכבישי מגזע לא ידוע". דימומים כאלה מהווים כ-15%.

תסמינים של דימום תת-עכבישי

כאב ראש חריף ועוצמתי מגיע לשיאו תוך מספר שניות. ברגע קרע המפרצת או מיד לאחריה, לעיתים קרובות יש אובדן הכרה לטווח קצר; לפעמים זה קורה לאחר מספר שעות. המטופלים מתנהגים בחוסר שקט רב, עוויתות אפשריות. לעיתים מצטרפים לתמונה של הנגע תסמינים נוירולוגיים מוקדיים, שיכולים להפוך לבלתי הפיכים תוך מספר דקות או שעות. בשעות הראשונות של המחלה, בהיעדר בצקת בולטת ותסמונת של פריצת שקדים במוח הקטן, נוקשות שרירי הצוואר אינה באה לידי ביטוי. אך במהלך 24 השעות הראשונות, עם התפתחות דלקת קרום המוח הכימית וגירוי גובר של קרומי המוח, מופיעים תסמינים בינוניים או בולטים של קרום המוח, הקאות, רפלקסים פתולוגיים דו-צדדיים של הפלנטר, שינויים בקצב הדופק ובנשימה. חום גבוה, כאבי ראש ממושכים ובלבול עשויים להימשך 5-10 ימים. הידרוצפלוס משני יכול לגרום לכאבי ראש, בלבול ופגיעה מוטורית הנמשכים שבועות. דימום חוזר יכול להחמיר תסמינים קיימים ולהוסיף חדשים.

דימום תת-עכבישי מתפתח בצורה חריפה, ללא סימנים מוקדמים, ומאופיין בהופעת כאב ראש מפושט פתאומי ועז מסוג "מכה", "התפשטות נוזל חם בראש", בחילות והקאות. אובדן הכרה לטווח קצר והתפתחות מהירה של תסמונת קרום המוח בהיעדר הפרעות נוירולוגיות מוקדיות אופייניים. אובדן הכרה לטווח ארוך מצביע על דימום חמור, בדרך כלל עם פריצת דם למערכת החדרים, והוספה מהירה של תסמינים מוקדיים מצביעה על דימום תת-עכבישי-פרנכימטי.

תסמיני קרום המוח ותסמונת קרום המוח הם הסימן האבחנתי המבדיל העיקרי לדימום תת-עכבישי. בהתאם לגודל הדימום התת-עכבישי, הם יכולים לבוא לידי ביטוי בדרגות שונות ולהימשך בין מספר ימים ל-3-4 שבועות.

יחד עם התפתחות תסמינים נוירולוגיים, דימום תת-עכבישי עשוי להיות מלווה בהפרעות אוטונומיות ויסצרליות שונות.

לרוב, עלייה בלחץ הדם נרשמת בזמן הדימום. עלייה בלחץ הדם היא תגובה למצב מלחיץ, אשר בו זמנית בעלת אופי מפצה, שכן היא מבטיחה את שמירה על לחץ הפרפוזיה המוחי במצבים של יתר לחץ דם תוך גולגולתי המתרחש בזמן דימום תת-עכבישי. לחץ דם גבוה בזמן הדימום, במיוחד בחולים הסובלים מיתר לחץ דם עורקי, יכול לגרום לפרשנות שגויה של מצב אקוטי כמשבר יתר לחץ דם.

במקרים של דימום תת-עכבישי חמור, עלולות להתרחש בעיות לב ונשימה.

בשלב החריף של דימום תת-עכבישי, לעיתים קרובות נצפית עלייה בטמפרטורת הגוף עד למספרים קדחתניים, כמו גם התפתחות של לויקוציטוזה. תסמינים אלה עלולים להתפרש בטעות כסימנים למחלה זיהומית.

חומרת מצבו של המטופל בזמן דימום תת-עכבישי ומהלך המחלה לאחר מכן תלויים בעיקר בגודל הדימום ובאטיולוגיה שלו. דימומים תת-עכבישיים חמורים ביותר כאשר מפרצות של כלי הדם במוח נקרעות.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

סיווג של דימום תת-עכבישי

דימומים תת-עכבישיים מסווגים לפי גורם אטיולוגי ושכיחות. האחרון אפשרי רק על סמך נתוני CT או MRI. במקרה זה, נלקחים בחשבון הן גודל הדימום והן שילובו עם מרכיבים אחרים של דימום תוך-גולגולתי - פרנכימטי וחדרי. בהתאם לגורם זה, נבדלים דימום תת-עכבישי מבודד, דימום תת-עכבישי-פרנכימטי, דימום תת-עכבישי-חדרי ודימום תת-עכבישי-פרנכימטי-חדרי. בפועל העולמי, הסיווג של דימומים תת-עכבישיים שהוצע על ידי מ. פישר (1980) הפך נפוץ. הוא מאפיין את שכיחות הדימום התת-עכבישי על סמך תוצאות CT.

סיווג דימום לפי מ. פישר (1980)

הַדרָגָתִיוּת	בדיקת דם ב-CT
1	אין סימני דם
2	קרישים מפוזרים או אנכיים בעובי של פחות מ-1 מ"מ
3	קריש מקומי או שכבות אנכיות עובי של יותר מ-1 מ"מ
4	קריש תוך-מוחי או תוך-חדרי עם או בלי דימום תת-עכבישי מפושט

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אבחון דימום תת-עכבישי

האבחנה הקלינית של דימום תת-עכבישי חייבת להיות מאושרת על ידי מחקרים אינסטרומנטליים. השיטה האמינה והנגישה ביותר לאבחון דימום תת-עכבישי עד כה נותרה ניקור מותני. נוזל השדרה בדימום תת-עכבישי צבוע בעוצמה רבה בדם. תערובת הדם בנוזל השדרה, שיורדת בהדרגה, נשארת במשך 1-2 שבועות מתחילת המחלה. בהמשך, נוזל השדרה מקבל צבע קסנטוכרומי.

בחולים מחוסרי הכרה, יש לבצע ניקור מותני בזהירות רבה עקב הסיכון לפריקת מוח.

האבחון מבוסס על תסמינים אופייניים ומאושר על ידי טומוגרפיה ממוחשבת המבוצעת במהירות האפשרית לפני שהנזק הופך לבלתי הפיך. רגישות ה-CT ללא חומר ניגוד בגילוי דימום תת-עכבישי עולה על 90%. תוצאות שליליות שגויות אפשריות רק עם נפח קטן של דם שנשפך. אם תוצאת בדיקת ה-CT שלילית או שלא ניתן לבצעה בחולה עם אבחנה קלינית של דימום תת-עכבישי, מבוצע ניקור מותני. עם זאת, ניקור מותני הוא התווית נגד אם יש חשד ללחץ תוך-גולגולתי מוגבר, מכיוון שירידה פתאומית בלחץ ה-CSF יכולה לנטרל את השפעת הטמפונדה של הפקקת על המפרצת הקרועה, ולגרום לדימום.

במקרים של דימום תת-עכבישי, ה-CSF דולף תחת לחץ מוגבר, מכיל מספר רב של תאי דם אדומים, או בעל צבע קסנטוכרומי. תאי דם אדומים עשויים גם הם להיכנס ל-CSF לאחר ניקור מותני טראומטי, כפי שמעידים ירידה הדרגתית בעוצמת הצבע בכל צינור עוקב עם CSF המתקבל במהלך ניקור מותני יחיד. שש שעות או יותר לאחר הדימום, תאי הדם האדומים נהרסים, וכתוצאה מכך ה-CSF מקבל צבע קסנטוכרומי, ובדיקה מיקרוסקופית של צנטריפוגת ה-CSF מגלה תאי דם אדומים משוננים. אם התוצאות אינן חד משמעיות, יש לחזור על ניקור מותני לאחר 8 עד 12 שעות, בהנחה שאירע דימום. אם מאומת דימום תת-עכבישי, נדרשת אנגיוגרפיה מוחית מיידית כדי להעריך את כל 4 כלי הדם העורקיים העיקריים של המוח, מכיוון שמפרצות מרובות אפשריות.

דימום תת-עכבישי עלול לגרום לשינויים באק"ג (עלייה או דיכוי של מקטע ST) המחקים אוטם שריר הלב, דבר שמקל על המטופל עקב עילפון. וריאנטים אחרים של שינויים נוירוגניים באק"ג עשויים לכלול הארכת מרווחי QRS או QT והיפוך סימטרי של גלי T עמוקים או שיא.

דופלרוגרפיה טרנסגולגולתית משמשת לאבחון אנגיוספזם, אחד הסיבוכים של דימום תת-עכבישי. מחקר זה מאפשר לנו לזהות אנגיוספזם בכלי הדם של בסיס המוח, ולקבוע את שכיחותו וחומרתו.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

טיפול בדימום תת-עכבישי

יש לטפל בדימום תת-עכבישי במרכז ייעודי במידת האפשר. לחולה נקבעת מנוחה קפדנית במיטה, טיפול סימפטומטי בתסיסה וכאבי ראש. לחץ דם גבוה נשלט אם הערך הממוצע עולה על 130 מ"מ כספית; כמות נוזלים מספקת דרך הפה או דרך הווריד כדי לשמור על אוולמיה. ניקארדיפין מותנה כמו בשבץ איסכמי. עצירות מונעת כדי להימנע מכל מאמץ ומאמץ פיזי. השימוש בנוגדי קרישה ותרופות נוגדות טסיות הוא התווית נגד.

כדי למנוע התכווצות כלי דם ולמנוע נזק איסכמי, נימודיפין נלקח דרך הפה במינון של 60 מ"ג 6 פעמים ביום למשך 21 ימים, תוך שמירה על לחץ דם ברמה הרצויה. סימנים קליניים של הידרוצפלוס חריף הם אינדיקציה לניקוז חדרי.

מחיקת המפרצת מפחיתה את הסיכון לדימום חוזר, כך שאם יש גישה למפרצת, מומלצת התערבות כירורגית. השיטה המועדפת היא קיצוץ המפרצת, אך משתמשים גם בשיטה אחרת, כגון מתן זרימת דם מעקפת בחולים עם הידרוצפלוס חריף או עם המטומות שניתן לרוקן. אם המטופל בהכרה, רוב הנוירוכירורגים מעדיפים לבצע ניתוח ביום הראשון כדי למזער את הסיכון לדימום חוזר, עווית כלי דם לאחר הניתוח, אוטם מוחי וסיבוכים משניים אחרים. אם היום הראשון מוחמצ, הניתוח מתבצע 10 ימים או מאוחר יותר, מה שמפחית את הסיכונים הניתוחיים, אך מגביר את הסיכון לדימום חוזר, המתרחש בתדירות גבוהה יותר, מה שבסופו של דבר מגביר את התמותה הכוללת. אמבוליזציה תוך-וסקולרית אנגיוגרפית של המפרצת באמצעות סלילים משמשת כהתערבות חלופית, במיוחד כאשר המפרצת ממוקמת באגן עורק המוח הקדמי או באגן כלי הדם האחורי.

אשפוז ראשוני של חולים עם תמונה קלינית של דימום תת-עכבישי מתבצע בדחיפות בבית חולים נוירולוגי. במקרה של פרשנות שגויה של התסמינים או במקרה של תמונה קלינית נמחקת או לא טיפוסית של דימום תת-עכבישי, חולים מאושפזים לעיתים בטעות במחלקות טיפוליות, זיהומיות, נוירו-טראומטיות, טוקסיקולוגיות ופסיכיאטריות.

בבית חולים, יש צורך לבצע CT (MRI) של המוח כדי לאמת דימום תת-עכבישי ולקבוע את הצורה האנטומית של הדימום, ואם אפשר, מחקר חד פעמי לא פולשני של מערכת כלי הדם של המוח (CT, MRI אנגיוגרפיה). בהיעדר סימני דימום ב-CT (MRI) או אם שיטות אלו אינן זמינות, יש לבצע ניקור מותני.

לאחר אישור אינסטרומנטלי של אבחון דימום תת-עכבישי, יש צורך בייעוץ דחוף עם נוירוכירורג כדי לפתור את הבעיות הבאות:

• הצורך בבדיקה אנגיוגרפית כדי לקבוע את מקור הדימום;
• אינדיקציות להעברה לבית חולים נוירוכירורגי.

טקטיקות טיפול לדימום תת-עכבישי

טקטיקות הטיפול בחולים עם דימום תת-עכבישי תלויות בתוצאות הבדיקה האנגיוגרפית.

כאשר מתגלות מפרצות מוחיות (הסיבה הנפוצה והמסוכנת ביותר לדימום תת-עכבישי) או פתולוגיה וסקולרית אחרת הדורשת התערבות נוירוכירורגית, ההחלטה על עיתוי ושיטות הניתוח מתקבלת באופן אינדיבידואלי בהתאם לסוג הפתולוגיה, מצבו הכללי של המטופל, גילו, חומרת הגירעון הנוירולוגי הקיים, שכיחות הדימום, חומרת האנגיוספזם המלווה את הדימום, הציוד והניסיון של מומחי בית החולים.

בהיעדר אינדיקציות לניתוח, ניתן טיפול תרופתי. המשימות העיקריות הן לייצב את מצבו של המטופל, לשמור על הומאוסטזיס, למנוע הישנות של דימום תת-עכבישי, למנוע ולטפל בעוויתות כלי דם ואיסכמיה מוחית, ולספק טיפול ספציפי למחלה שגרמה לדימום.

כמות הטיפול תלויה בחומרת מצבו של המטופל.

המלצות

• משטר מגן.
• הרם את קצה הראש של המיטה ב-30 מעלות.
• משככי כאבים והרגעה במהלך עוררות וכל המניפולציות.
• שמירה על נורמותרמיה.
• החדרת צינור קיבה לחולים הנמצאים במצב של קהות או תרדמת עקב סיכון לשאיפה אפשרית.
• החדרת קטטר שתן לחולים הנמצאים במצב של קהות או תרדמת.
• מרשם תרופות נוגדות פרכוסים במקרים של התקף אפילפטי בזמן דימום.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

נורמליזציה של נשימה וחילוף גזים

בחולים ללא הכרה לקויה, אינטובציה ואוורור מכני עזר מבוצעים בנוכחות סימנים קליניים של אי ספיקת נשימה: ציאנוזיס, טכיפניאה מעל 40 לדקה, עם ערכי paO2 _{נמוכים מ-70 מ"מ כספית.} חולים עם הכרה לקויה (קהות, תרדמת) צריכים לעבור אינטובציה ולהעבירם לאוורור מכני עקב הסיכון להיפוקסיה ושאיפה. רמת לחץ הדם הסיסטולי המומלצת היא 120-150 מ"מ כספית. ביתר לחץ דם עורקי, משתמשים בתרופות להורדת לחץ דם דרך הפה ובוריד. אם מופיע לחץ דם עורקי, יש צורך לשמור על מצב נורמובולמי או היפרוולמי בינוני (לחץ ורידי מרכזי 6-12 ס"מ H2O), זאת מושג על ידי עירוי של תמיסות קולואידליות וקריסטלואידיות.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

טיפול בבצקת מוחית

במקרה של סימנים קליניים וסימני CT של בצקת מוחית גוברת המאיימת על התפתחות תסמונת פריקה, יחד עם האמצעים הנ"ל, מומלץ להשתמש במשתנים אוסמוטיים (15% מניטול) בשילוב עם סלורטיקה (פורוסמיד). הטיפול צריך להתבצע תחת שליטה על הרכב האלקטרוליטים של הדם (לפחות פעמיים ביום). הטיפול בבצקת מוחית, במיוחד בחולים קשים, רצוי להתבצע בתנאים של בקרת לחץ תוך גולגולתי באמצעות חיישנים חדריים או תת-דוראליים.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

מניעה וטיפול באנגיוספזם מוחי ואיסכמיה מוחית

נכון לעכשיו, אין שיטות מוכחות לטיפול באנגיוספזם. למניעתו, מומלץ להשתמש בחוסמי תעלות סידן (נימודיפין) בצורת טבליות במינון של 60 מ"ג כל 4 שעות דרך הפה. יש להתחיל את הטיפול לפני הופעת סימנים אינסטרומנטליים או קליניים של אנגיוספזם, מכיוון שהתרופה אינה יעילה אם העווית כבר התפתחה. בטיפול באנגיוספזם ובהשלכותיו, יש חשיבות רבה לשמירה על פרפוזיה נאותה של רקמת המוח. ניתן להשיג זאת באמצעות שיטת ZN-therapy (יתר לחץ דם עורקי, היפרוולמיה, דילול דם) או אלמנטים שלה. בהתפתחות של עווית סימפטומטית מקטעית, ניתן להשיג השפעה חיובית באמצעות אנגיופלסטיה בלון בשילוב עם מתן תוך-עורקי של פפאברין.

האינדיקציות לשימוש בנוגדי חמצון ובנוירו-פרוטקטורים למניעה וטיפול בסיבוכים איסכמיים של דימום תת-עכבישי סותרות, שכן ההשפעה הקלינית של תרופות בקבוצות אלו לא הוכחה.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של חולים עם דימום תת-עכבישי תלויה בגורמים רבים. שיעור התמותה מדימום מפרצת ראשון הוא כ-35%, ועוד 15% מהחולים מתים מקרע שני בשבועות שלאחר מכן. לאחר 6 חודשים, ההסתברות לקרע שני היא כ-3% בשנה. באופן כללי, הפרוגנוזה עבור מפרצות מוחיות היא חמורה למדי, טובה יותר במקצת עבור מפרצות מוחיות מסוג AVM, וטובה ביותר במקרים בהם אנגיוגרפיה של ארבעה כלי דם אינה מגלה פתולוגיה, כנראה משום שמקור הדימום היה קטן והצליח להיסגר מעצמו. לחולים ששרדו לעיתים קרובות יש פגם נוירולוגי שיורי, גם לאחר טיפול אופטימלי בתקופה האקוטית.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]