דופלרוגרפיה של כלי דם מוחיים

אולטרסאונד של המוח נחשב לאחת השיטות הבטוחות והיעילות ביותר בו זמנית. הליך זה מבוצע הן עבור ילדים והן עבור מבוגרים. בעזרת אבחון אולטרסאונד ניתן לזהות מחלות קשות למדי בשלב הראשוני של ההתפתחות ולקבוע את הטיפול בהן.

המטרה העיקרית של בדיקת כלי דם מוחיים באמצעות סונוגרפיה דופלקס צבעונית היא לקבוע ולכמת את מידת ההיצרות הנגרמת משינויים טרשתיים בחולים עם תלונות והיסטוריה של התקף איסכמי חולף או שבץ מוחי. הבדיקה צריכה לקבוע את מידת ההיצרות ואת היקף מקטע כלי הדם הפגוע. יש להעריך את מערכת כלי הדם הקולטרלית לצורך קביעת הסיכון לסיבוכים לפני ניתוח או לפני התערבות. הבדיקה דורשת ידע באנטומיה של כלי דם מוחיים והדמיית אולטרסאונד תקינה, אשר יידונו בפרק זה לפני הצגת הסמיוטיקה של מחלת כלי דם מוחיים באגני עורקי הקרוטיד והחוליה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

אנטומיה של מערכת עורק התרדמה באמצעות אולטרסאונד, שיטות מחקר

רופאים רבים מעדיפים לשבת מאחורי ראשו של המטופל בזמן שהמטופל שוכב. ניתן להתחיל את הסריקה גם מקדימה, כאשר המתמר ממוקם ליד קו האמצע ומציג חתך של עורק התרדמה המשותף. כלי דם זה נמצא אחורי ומדיאלי לווריד הצוואר הפנימי. ניתן להגדיל את קוטר וריד הצוואר על ידי ביצוע תמרון Valsalva, שבדרך כלל מביא להדמיה מיידית של כלי הדם במצב B. החתך מוצג כפי שמוצג להלן, כאשר הצד הימני והשמאלי הפוכים.

כאשר מסובבים את המתמר ב-90 מעלות לאורך הציר האורכי, הצד הימני של התמונה נמצא בתחתית והצד השמאלי נמצא למעלה, בדיוק כמו באולטרסאונד בטני. שימו לב להיפרדות הפיזיולוגית של קפלי העין המתרחשת בגובה ההתפצלות של עורק התרדמה המשותף והמעבר לבולם התרדמה של עורק התרדמה הפנימי. התרחבות פתאומית זו יוצרת מערבולת מעוגלת שאין לטעות בה ולחשוב שהיא זרימה פתולוגית פוסט-סטנוטית, טורבולנציה או טשטוש.

ספקטרום הדופלר מעורק התרדמה המשותף מראה בדרך כלל עלייה קלה במהירות הסיסטולית השיאית בהשוואה לעורק התרדמה הפנימי עקב התנגדות היקפית תוך-גולגולתית נמוכה יחסית. דפוס זה שונה מעורק התרדמה החיצוני, אשר עשוי להראות אות שמע "שורק" עם מהירויות סיסטוליות ודיאסטוליות גבוהות יחסית. ניתן לקבל ספקטרום תלת-פאזי מעורק התרדמה החיצוני הכולל רכיב של זרימה הפוכה. עורק התריס העליון נראה כאן במצב צבע.

אוריינטציה אנטומית

כאשר מוצגים בציר האורכי, עורק התרדמה הפנימי ממוקם בדרך כלל אחורי ולטרלי למתמר, בעוד שעורק התרדמה החיצוני נשאר קרוב אליו למרחק רב. אם יש ספק לגבי כלי הדם, דחיסה חוזרת ונשנית של העורק הטמפורלי השטחי מובילה לתנודות בספקטרום עורק התרדמה החיצוני. וריד הצוואר הפנימי ניתן להבחין בקלות מעורק התרדמה הפנימי על ידי כיוון זרימת הדם ועקבה ספקטרלית שטוחה.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

נגע סטנוטי של עורק התרדמה הפנימי

משקעים טרשתיים לא תמיד מכילים הסתיידויות עם הצללה. "פלאקים רכים" מופיעים כחללים היפואקוטיים, בצורת סהר או עגול בלומן הצבעוני לאורך דופן כלי הדם. בעזרת סונוגרפיה דופלקס צבעונית, ניתן לקבוע במדויק את היקף הפלאק הקרניו-קאודלי. לעיתים קרובות ניתן לראות זרימת דם מוגברת אקסצנטרית.

ריבוד דופן כלי הדם

ניתוח דופן כלי דם עם דם בין השכבות הוא מצב מיוחד המתרחש בדרך כלל באופן ספונטני, אך יכול להיות קשור גם לטראומה בצוואר או לעומס יתר פיזי בכל גיל. הוא מאופיין בנוכחות של המטומה תוך-מורלית היפואקואית, הגורמת להפרעות משמעותיות בזרימת הדם.

מפרצת בדופן מתפתחת בדרך כלל כסיבוך. מתלה האינטימה עלול לחסום את לומן כלי הדם המקורי, אשר באולטרסאונד נראה כמסתיים בזווית חדה. תיקון כלי דם עשוי להתרחש לאחר מספר שבועות וניתן לתעד זאת במדויק באמצעות סונוגרפיה דופלקס צבעונית.

אנטומיה של מערכת עורקי החוליות באולטרסאונד, מתודולוגיית מחקר

עורק החוליות נסרק בחתך אורכי מגישה קדמית-צדדית כאשר המטופל שוכב על הגב, החל מנקודת מוצאו (V0 _{), והבדיקה נמשכת עד לנקודה באזור לולאת החוליות C1(} כולל מקטע V2 ₎. עדיף להשתמש במתמר ליניארי בתדר משתנה (5.0-7.5 מגה-הרץ). המקטע התוך-פורמינלי V2 _של פתחי החוליות נגיש בצורה הטובה ביותר לסריקה דו-צדדית. ניתן לראותו בבירור יחד עם הווריד הנלווה בין הצללים האקוסטיים של גופי החוליות הצוואריות.

בעורק חוליות היפופלסטי, לרוב אחד העורקים (בדרך כלל הימני) בקוטר של פחות מ-2.5 מ"מ, בעוד שהעורק הנגדי מורחב ליותר מ-4 מ"מ בקוטר (הפער גדול מ-1:1.7). הקוטר התקין של עורק החוליות הוא כ-3.8 ± 0.5 מ"מ. בעורק חוליות היפופלסטי, נצפית ירידה ברכיב הקצה-דיאסטולי של זרימת הדם (Vdiast). לעיתים קשה להבחין בין עורק חוליות היפופלסטי לבין היצרות או חסימה דיסטלית, מכיוון שבכל המקרים יש ירידה ב-Vdiast. מיקומים מועדפים להיצרות הם מקור עורק החוליות מהעורק התת-בריחי, כמו גם האזור בגובה חוליית C1, הנסרק מגישה אחורית מאחורי תהליך המסטואיד. עדיף להשתמש במתמר 5.0 מגה-הרץ, להציבו מיד מתחת לתהליך המסטואיד ואחורית, להטות אותו לכיוון המסלול הנגדי עם סיבוב קל של הראש לצד השני.

מקטע V4 נסרק באמצעות מתמר סקטורי בתדר 2.5 או 2.0 מגה-הרץ, הממוקם מתחת לבליטה העורפית ומופנה לכיוון ארובת העין.

יש לציין כי אין קריטריונים משמעותיים לקביעת מידת היצרות עורק החוליות, בניגוד לעורק התרדמה.

עם פטנטיות תקינה של עורק החוליות, יש ספקטרום דו-פאזי עם חלון ספקטרלי ברור, בעוד שהיצרות מאופיינת בעלייה משמעותית בזרימת הדם ומילוי החלון הספקטרלי.

דיסקציה של עורק החוליות לאחר טראומה יכולה להוביל לאיסכמיה מוחית אמבולית, המסתיימת בשבץ מוחי. תוצאות סונוגרפיה דו-צדדית צבעונית יכולות להיות מגוונות מאוד - החל מנוכחות של המטומה תוך-מורלית ועד לחסימה של המקטע הפגוע של העורק. לעיתים ניתן לראות את מתלה האינטימה עצמו המנותק.

החלק הקשקשי הדק של עצם הטמפורלית מספק את חלון האקוסטי הטוב ביותר לסריקת מעגל וויליס באמצעות מתמר 2.0 מגה-הרץ.

בדיקה טרנס-צווארית של עורק הבסיס

ניתן לבצע סריקה טרנס-צווארית כאשר המטופל יושב עם ראש מוטה קדימה או כאשר המטופל שוכב על הגב עם ראש מופנה הצידה. זה מאפשר לראות את שני מקטעי V4 במקום בו הם מתמזגים לעורק הבזילרי.

אנטומיה של כלי הדם המוחיים

מעגל וויליס נוצר בדרך כלל על ידי עורקי התרדמה (האגן הקדמי) ועורקי החוליות (האגן האחורי). רובד טרשתי נוצר לעיתים רחוקות במקום בו עורק התרדמה המשותף מתחיל מקשת אבי העורקים מימין ומהגזע הברכיוצפלי משמאל. היצרות מתפתחת בדרך כלל בהסתעפות של עורק התרדמה המשותף לעורק התרדמה הפנימי ועורק התרדמה החיצוני. הענף התוך-גולגולתי הראשון של עורק התרדמה הפנימי הוא עורק העין. מיד אחריו, עורק התרדמה הפנימי מתחלק לעורק המוח האמצעי ועורק המוח הקדמי.

עורקי החוליות נובעים מקשת אבי העורקים ב-4% מהמקרים, אך מקורם הוא בדרך כלל עורק התת-בריחי. עורק החוליות השמאלי מתחיל לעתים קרובות יותר באופן פרוקסימלי מהימני. כל עורק חוליות מחולק ל-5 מקטעים. המקטע הפרוקסימלי מהמקור נקרא Vo. מקטע Vi ממשיך לזוז הרוחבי של חוליית C6, אך לעיתים העורק נכנס לפתח בגובה Cs. מקטע V2 נגיש ביותר לבדיקה באמצע הצוואר. הלולאה של עורק החוליות בגובה החוליה הצווארית הראשונה מתאימה למקטע V3. מקטע V4 ממוקם בתוך הגולגולת, ומהמקטע הדיסטלי שלו נובע עורק המוח הקטן התחתון האחורי. במקטעים מסוימים או לאורך כל מהלכו, עורק החוליות עשוי להיות היפופלסטי. עורקי החוליות הימניים והשמאליים מתמזגים ויוצרים את עורק הבזילריות, המתחלק לעורקי מוח אחוריים ימינים ושמאליים.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

מסלולי בטחונות

1. היצרות חמורה או חסימה של עורק התרדמה הפנימי. עם המסלול הצדדי העיקרי מהעורק התרדמה החיצוני לאגן עורק התרדמה הפנימי, הדם נכנס למוח בצורה רטרוגרדית דרך העורקים הסופרטרוכלאריים והאופתלמולוגיים. דרך נוספת לפצות על היצרות בדרגה גבוהה של עורק התרדמה הפנימי היא זרימה צולבת דרך העורק המתקשר הקדמי. כדי להימנע מסיכון במהלך הניתוח, על המנתח להיות מודע לאפשרות של היפופלזיה או אפלזיה של מקטע A1 הפרוקסימלי של עורק המוח הקדמי. מערכת עורקי החוליות עשויה לקבל זרימת דם צדדית דרך עורק התקשורת האחורי אם מקטע P1 של עורק המוח האחורי בצד המתאים אינו מפותח מספיק.
2. היצרות חמורה או חסימה של עורק החוליות. מעברי צד בהיצרות פרוקסימלית של עורק החוליות עשויים להיות העורק העמוק של הצוואר, היוצא מגזע התירוצ'רווילי או הענף של עורק העורף מאגן עורק התרדמה החיצוני. בהיצרות של עורק הבסיס, המסלולים המשניים היחידים הם העורקים המתקשרים האחוריים או אנסטומוזות לפטומנינגיאליות מאגן עורק המוח האמצעי. במקרים כאלה, לאפלזיה של מקטע P, עורק המוח האחורי שמקורו הישיר של עורק המוח האחורי מעורק התרדמה הפנימי, יש צד חיובי.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

הערכה כמותית של היצרות עורק התרדמה הפנימי

ניתן לחשב את דרגת ההיצרות המקומית באופן חתך-רוחב על ידי מדידת לומן הצבע השיורי התוך-הסטנוטי (Ag) וקישורו לקוטר הרוחבי המקורי של כלי הדם באזור הפגוע (AN) באמצעות נוסחת הפחתת שטח חתך-רוחב. מצב דופלר בהספק רגיש יותר משמש לקביעה מדויקת של שטח החתך של לומן הפרפוזיה השיורי.

בשתי התמונות, הפלאק ההיפואקואי בתוך לומן מובחן בבירור מהסתיידויות היפראקואיות.

ניתן להעריך את מידת ההיצרות גם באמצעות סריקה אורכית על ידי מדידת מהירויות שיא הזרימה עם תיקון הזווית שלהן. אנגיוגרפיה חיסור דיגיטלי, לדוגמה, אינה יכולה להעריך את מהירות הזרימה. השיטה ששימשה במחקר הרב-מרכזי הגדול ביותר עד כה (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: NASCET) מדדה היצרות של הקרוטיד על ידי קביעת היחס בין קוטר החלל בחלק הצר ביותר של ההיצרות (ds) לקוטר הקרוטיד התקין דיסטלי להיצרות.

כאשר שוקלים את השימוש באונטוגרפיה דופלקס צבעונית להערכת היצרות, הוכח כי ניתן לקבוע את דרגת ההיצרות בדיוק גבוה באמצעות טכניקה זו. חשוב להבדיל בין "פסאודו-חסימה" טרום-חסימה לבין חסימה אמיתית לצורך תכנון טיפול מתאים. לעיתים ניתן לזהות לומן שיורי דמוי חוט, שאינו נראה בתמונות מקוריות, באמצעות חומר ניגוד תוך ורידי. יש לזכור שלעיתים ניתן לקבוע מהירות זרימת דם שיא גבוהה יותר לאחר מתן חומר ניגוד. סונטוגרפיה דופלקס צבעונית מאפשרת גם ניטור לא פולשני לאחר תרומאנדרטרקטומיה של עורק התרדמה או השתלת סטנט כדי לשלול היצרות חוזרת. מספר מחקרים רב-מרכזיים הראו כי תרומאנדרטרקטומיה מפחיתה את הסיכון האישי לשבץ בחולים עם היצרות גבוהה (>70%) בעורק התרדמה הפנימי.

עובי האינטימה-מדיה במערכת עורק התרדמה

מחקרים אפידמיולוגיים ארוכי טווח הראו שעובי האינטימה-מדיה של הקרוטיד הוא גורם פרוגנוסטי לשבץ מוחי או אוטם שריר הלב לאחר שכל גורמי הסיכון האחרים (היפרכולסטרולמיה, יתר לחץ דם, עישון וכו') נלקחים בחשבון. כיצד נקבע הדבר?

הבדיקה מבוצעת באמצעות מתמר ליניארי בתדר של יותר מ-7.5 מגה-הרץ, תוך הקלטת תמונות בדחיסה של 60 dB, ומדידת כלי דם בסיסטולה. לא נעשה שימוש ברכיבים הרמוניים ובחומרי ניגוד מלאכותיים. אם הבדיקה מתחילה מלומן עורק התרדמה, השכבה הראשונה שנקבעה סונוגרפית היא הצומת האקוגני של דם ואינטימה, לאחר מכן תמונה היפואקואית של האינטימה-מדיה, ולבסוף המדיה והאדווענטיטיה. מסיבות פיזיקליות, ניתן למדוד את עובי האינטימה-מדיה בצורה מדויקת יותר בדופן הרחוקה (4=) מאשר בדופן הקרובה, שם המעבר מוגדר פחות בבירור. עובי האינטימה-מדיה בדופן הרחוקה נמדד כעובי הכולל של כל הקומפלקס הזה, מכיוון שמדידה מדויקת ונפרדת של שתי השכבות אינה אפשרית.

במחקרים, מקובל לבצע 5-10 מדידות בשלושה מקטעים של עורק התרדמה - עורק התרדמה המשותף, אזור הביפורקציה ועורק התרדמה הפנימי - ולחשב את הערך הממוצע עבור שלושת המקטעים. מחקרים אלה משתמשים לעתים קרובות במודולי עיבוד חצי אוטומטיים אשר מקליטים ברצף ערכי IMT מרובים באמצעות סולם אפור, מה שמשפר את שחזור המדידות.

לצורך יישום מעשי של טכניקה זו, יש צורך להגביל את הבדיקה לקטע של עורק התרדמה המשותף. פרוטוקול אחד מורכב ממדידת קטע באורך 10 מ"מ שניתן לראותו היטב, 5 עד 10 מדידות אישיות, וחישוב הערך הממוצע. הנתונים המתקבלים תלויים בגיל ומתואמים עם גורמי סיכון קבועים. נמצא כי התערבות יעילה של גורמי סיכון קרדיווסקולריים במשך שנה עד שנתיים מפחיתה את עובי האינטימה-מדיה.

סמיוטיקה של אולטרסאונד של נגעים וסקולריים תוך גולגולתיים

בחולים עם היצרות גבוהה של עורק התרדמה הפנימי או חסימה חד-צדדית, חשוב לקבוע את נוכחותה של זרימת דם קולטרלית רטרוגרדית דרך עורק האופטלמולוגיה מאגן עורק התרדמה החיצוני, הפוכה מאפס או תקינה. ניתן להעריך את תמונת הקולטרליזציה התוך-גולגולתית על ידי השוואת ספקטרום דופלר מהעורקים.

בחסימה דו-צדדית של עורקי התרדמה הפנימיים, זרימת הדם הקולטיארדרית מגיעה ממערכת העורקים החוליות דרך מעגל וויליס השלם או דרך עורקי הקולטיארדרית האורביטלית. כדי למנוע פרשנות שגויה, יש תמיד צורך לבדוק את כל העורקים העיקריים של מעגל וויליס הנגישים לאולטרסאונד דופלר.

זרימת דם מוגברת יכולה להתרחש מסיבות שאינן היצרות. לדוגמה, אנמיה יכולה לגרום לעלייה תפקודית בזרימת דם בעורק התרדמה הפנימי, כפי שמוצג אצל מטופל זה עם רמת המוגלובין של 6.2 גרם/ליטר בלבד. זרימת דם מוגברת יכולה להתרחש גם עם מפרצות, אותן ניתן לזהות באמצעות סונוגרפיה דופלקס צבעונית כאשר הן גדולות מ-5-10 מ"מ וממוקמות באזורים נגישים לסריקה.

הערכה ביקורתית

עורקי התרדמה, בשל מיקומם השטחי ואפשרות הסריקה ברזולוציה טובה בתדרים גבוהים, אידיאליים לבדיקה באמצעות סונוגרפיה דופלקס צבעונית לא פולשנית. במידה מסוימת, הדבר נכון גם לגבי עורקי החוליות. קשה למדי לדמיין באמצעות סונוגרפיה דופלקס צבעונית את מקור עורק החוליות השמאלי, שלעתים קרובות ממוקם ברמה נמוכה למדי. בעיה דומה קיימת גם ב-4% מהמקרים של מקור עורק החוליות מקשת אבי העורקים. טכניקת בדיקה חלופית לא פולשנית כאשר שוללת דיסקציה של עורק החוליות או עורק התרדמה היא אנגיוגרפיה MR (MRA), שניתן לבצע אותה במצב זמן טיסה או עם החדרת חומר ניגוד.

שיטה נוספת, פולשנית יותר, היא אנגיוגרפיה דיגיטלית עם חיסור. יתרונותיה העיקריים הם היכולת לזהות זרימת דם איטית בהיצרות עם לומן צר מאוד ולזהות את לומן כלי הדם התוך-גולגולתיים הקטנים. במקרה זה, זוהתה מפרצת קטנה. אנגיוגרפיה דיגיטלית עם חיסור יכולה גם לקבוע ניקוז ורידי וקולטרים כאשר טרומבוז סינוס ורידי נשלל.

ב-15% מהמקרים, חדירת אולטרסאונד במהלך בדיקת דופלר כה קשה (לדוגמה, עם עצמות עבות של הקמרון) עד כי יש להשתמש בחומרי ניגוד.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]